第七节扳机点疗法

肌筋膜扳机点是指局部代谢产物、钙离子和水聚集在肌腹的神经一肌肉接头处。压迫扳机点时可引发同一块肌肉其它部位的牵涉痛或是向其它肌肉放散，因而可限制肌肉的运动。通过触诊可以确定骨骼肌上的扳机点，触诊时可以触及呈条索状的肌束上有局限性深部压痛点。在压及疼痛最明显的部位时，患者可出现躲闪，即躲闪征阳性，同时可观察到受压部位的肌肉收缩。引发出躲闪征是最有效的诊断方法，必须用轻柔的被动拉伸和单个手指轻快地按摩以松弛紧张的肌肉（图3 一45 ）。

日3 一朽扳机点治疗

一般认为各种创伤或异常应力可导致肌筋膜扳机点，这些损伤可使肌浆网撕裂引起钙离子外流。钙离子和三磷酸腺营继续激活局部肌纤维的收缩，这种不受大脑控制的收缩使得肌肉进一步短缩，使受到影响的肌束处于紧张状态。引起代谢活动的增强。当肌肉处于较高的代谢水平时，就会产生代谢产物蓄积，使局部感觉神经末梢的兴奋性升高．出现局部感觉过敏症状。
压痛点和牵涉痛的出现很可能是由于血管收缩，造成肌肉内血液循环障碍所致。为了恢复正常的肌肉活动，机体就必须修复肌浆网。由于晓十泵属于能量依赖性离子泵，如果岛＋泵发生功能障碍，那么过多的钙离子可造成受影响的肌肉持续地收缩。临床上为了恢复肌肉的正常功能，很重要的一点就是要充分地牵拉肌动蛋白和肌凝蛋白的纤丝，以阻断不受控制的肌肉收缩。恢复正常的血液供应使得三磷酸腺巷的合成增加，从而祛除代谢产物，促进肌浆网的修复。
扳机点可分为活动性和潜在性两种，其中活动性扳机

点总是有压痛，以阻止肌肉被完全拉伸。在直接压迫肌肉时会产生牵涉痛，当肌纤维受到刺激时可出现局部刺痛感。另一方面，潜在性扳机点不会产生痛感，这就给临床提出了更多的难题。潜在性扳机点也是活动性扳机点对痛觉刺激逐渐适应而形成的，其结果是缺乏痛感。潜在性扳机点可使肌肉的耐受能力降低，而后造成肌肉僵硬、容易疲劳、关节活动受限和非肌性无力等。

对扳机点的治疗方法众多，这里简要地介绍其中最常用的几种方法。块血性按压是脊柱推拿最常用的治疗手法，Ni ～感受器紧张术就是用于扳机点的治疗。在使用这些按摩手法时，既可持续地按压，也可缓慢地按压；可以固定按压，也可以滑动按压。对扳机点采用大力地、持续地指压可降低扳机点的兴奋性。有些推拿师按压的时间超过l 分钟，但普遍认为压迫7 一10 秒钟后逐渐放松就可以起到治疗效果（图3 一46 ）。一些推拿师运用橡皮棒或T 形棒来作为辅助的按压工具。
对扳机点的N 佃们。手法治疗是基于脊柱推拿专业对扳机点的认识。很多医生将这种推拿手法应用于临床，在手法按摩中还配合使用一些外用药物以提高疗效。其中最简单的方法是使用局部皮肤冷冻喷雾剂，常用的有抓乙烷和固体甲烷。与抓乙烷相比，固体

困3 一46 脚锁乳突肌扳机点

的手指按．法

甲烷的毒性较小且制冷性弱，使用时可以避免因操作失误而导致的皮肤冻伤。这种雾化剂配合牵拉手法被称之为喷雾剂牵拉疗法。有人认为喷雾剂牵拉疗法起效快，舒适，优于缺血按压法或注射疗法（图3 一47 ）。
圈3 一47 背阔肌上扳机点的喷．扮牵拉疗法

圈3 一48 板机点的注射疗法

Travel 认为对于扳机点位置较深、顽固性或喷雾剂牵拉疗法效果不佳者，可采用普鲁卡因局部封闭或手法按压（图3 一48 ）。其它一些治疗扳机点的方法有超声疗法、肌肉刺激法以及热疗等。
各种治疗扳机点疗法的作用机制都是为了消除代谢产物、增加肌肉的代谢活动、加速肌肉组织血液循环、促进肌浆网修复。推拿手法的作用机制还包括有重要的神经生理机制，这就是推拿可缓解肌肉痉挛，恢复了肌肉的牵拉功能。而冷冻雾化疗法的作用机制主要是由于冷冻剂的突然作用，阻断了感受器向脊髓后角发出的冲动，对疼痛和肌肉痉挛反射产生抑制作用，因而恢复了肌肉的牵拉性质。缺血性压迫手法同样是通过对损伤局部机械感受器的刺激作用，反射性地抑制痛觉的传导，而起到解痉止痛的作用（图3 一49 ）。

通过对扳机点的简要概述，得出以下结论：肌肉组织的功能障碍，包括扳机点很可能是脊椎功能异常的重要组成部分。应当认识到对扳机点的治疗有助于提高手法的疗效。但是，当患者的躯体姿势不当时，使不平衡的异常作用力持续性地作用于肌肉，使得某些肌群过度兴奋，这是扳机点形成和顽固不治的根本原因。Travel 也研究了锻炼和牵拉对扳机点的疗效。她认为对有活动性扳机点的患者来讲，锻炼可能是禁忌证，而被动的牵拉可能有一定的治疗作用。相反，对潜在性扳机点而言，锻炼则非常有益。因此，脊柱推拿专业医生应当认识到锻炼在矫正脊柱中起着非常重要的作用。正确认识扳机点将有助于医生帮助患者制定合理的锻炼方案。

一、横向摩擦法
横向摩擦手法最早是由Jalnesq 石ax 创立的。这种推拿手法主要是松解肌肉和韧带组织的纤维化组织。按摩时，应与肌纤维走行的方向进行垂直摩擦。横向摩擦法具有许多治疗作用，如横向摩擦可以松解纤维间的粘连，因此，使形成的瘫痕组织更具有柔韧性。横向摩擦法可

改善未成熟胶原纤维的走行，有利于损伤软组织的康复。根据W 沙e 的研究，我们知道，推拿手法以及所有的治疗方法都可以激活机械感受器。机械感受器在脊髓后角内抑制伤害性感觉的传人，因此可以减轻病变部位的疼痛觉。横向摩擦法对肌腹、肌肉与肌健的联合处、韧带和肌健骨膜处的纤维粘连具有治疗作用。图3 一50 图示的是对颈夹肌创伤后枕部肌肉纤维化的横向摩擦法。

二、阮替键器和肌梭按摩法
这种按摩手法是通过刺激或抑制Golgi 健器和肌梭来治疗肌肉的张力过高或张力过低。C 沁I - 91 健器主要分布在肌肉一肌键结合处，它能感受肌肉组织的张力变化，是控制肌肉张力的重要感受器之一。当肠峥键器受到牵拉时，由于传人冲动的增加，可以反射性抑制主动肌与协同肌的收缩．而增加拮抗肌的兴奋性，它的主要生理作用是防止剧烈的牵拉使肌肉和肌键组织受到损伤。相反，当肌肉一肌健结合处的张力下降，呈松弛状态时，C 司91 键器受到抑制，使得主动肌和协同肌的张力升高、拮抗肌的张力下降（图3 一51 ）。肌梭细胞分布于整个肌纤维上，但主要在肌腹卜

张力的变化率异常敏感（加速或减速）。肌纤维受到牵拉时可激活肌梭细胞，使主动肌和协同肌产生易化作用，而拮抗肌受到抑制。对肌纤维的牵拉减少时，可对肌梭细胞产生抑制作用，导致主动肌和协同肌的张力降低。很多因素可以引起肌梭细胞的功能障碍，如直接损伤、过度收缩或过度牵拉所造成的微创伤、因肌肉内部纤维化或挛缩造成的持续性牵拉等（图3 一52 ）。圈3 一叙O 电亩胜姗牵拉术
圈3 一公肌桩牵拉术

三、本体感受器神经肌肉易化作用的按摩手法

本体感觉性神经肌肉按摩术（PNF ）是由He ～在20 世纪30 年代早期提出的，后来经过许多学者的不断完善与发展，派生出许多按摩手法如早期的“神经肌肉康复术”以及后来出现的后等张放松法（PIR ）、肌肉能量按摩术（州玉T ）等。神经肌肉康复术可以更准确地描述本手法的治疗目的；后等张放松法是指肌肉在等张收缩后进行的放松手法，属于PN 下整体的一部分；而M 五T 与PNF 在名称叫法上存在差别外．其手法操作的本质是一致的。通过对关节及其附属结构的按摩治疗，来达到使异常软组织结构恢复正常的目的。所使用的手法包括收缩、放松和牵拉肌肉以及在特定的范围内活动关节。为了对此进行讨论，以牵拉按摩手法为例进行介绍，因为这种手法是临床上最为常用的按摩手法。
牵拉手法主要是通过牵拉特殊的肌肉影响不同肌肉感受器的功能而发挥其治疗作用的。在骨骼肌内具有两种本体感受器反射系统，即肌梭和励馆i 健器，其中肌梭主要参与肌肉的收缩反射，刺激主动肌收缩。可收缩组织，即肌梭内肌纤维对肌肉长度的变化发生反应。当肌梭受到牵拉时，可引起主动肌和协同肌的反射性收缩，反射性地抑制拮抗肌的收缩。由于感受器在肌肉组织内平行有序的分布，因此当肌肉受到牵拉时，肌梭间兴奋变化具有同步性，可反射性引起肌肉强烈的多纤维收缩，通常称之为动力性反射；而将缓慢牵拉所引发的慢性收缩称之为静力性反射。
伽堪i 键器参与抑制性反射，兴奋时可引起主动肌松弛。阮地i 胭器对肌健的张力变化敏感，其作用为保证肌腿的安全，并参与和调节肌梭细胞的反应机制，但兴奋性较慢。在肌肉受到牵拉时，Golgi 艘器的冲动频率增加。肌肉收缩也可使Go 辱艘器的兴奋性增强。另外，主动肌松弛时，C 司g 王健器起着抑制协同肌的收缩．加强拮抗肌收缩的作用。由于其兴奋性变化呈非同步性，因此正常状态下伽猫感受器可以持续性地产生神经冲动发放，随着肌肉收缩状态的改变，腆器的传人冲动频率发生变化。由此可知，份坛i 感受器与肌梭之间具有相互拮抗的作用。保证了肌肉运动的稳定性，也具有防止肌肉由于过度运动而导致损伤的生理保护作用。

四、牵拉法
快速牵拉手法具有一定的疗效，但有潜在性的危险，它易使肌梭的牵张反射出现疲劳，引起神经的兴奋性持续增高，导致肌肉或肌健的损伤。如果继续牵拉使得C 以91 胜器也出现疲劳，则可造成更严重的损伤，可能会造成肌肉附着点处的撕裂。
静态持续性牵引与快速牵拉相比较为安全，缓慢地持续牵引15 一20 秒足以克服动力性的牵张反射。对肌梭的影响较小，引发的是静态性反射收缩，使伽卿胜器的松弛作用降低。本体感受器神经肌肉按摩术中有3 种基本的牵拉手法：
1 ．收缩放松牵拉法（自发性抑制）
( [ ）首先使主动肌保持一定的张力（牵拉）;
( 2 ）主动肌维持加％一30 ％的收缩力，维持10 一15 秒，通常需要助手的帮助。治疗时，指导者可以在收缩8 一10 秒后，通过触摸来检查肌肉收缩的效果。如果没有变