第五节脊柱推拿或松动疗法的临床疗效
本章目的不是详细地介绍有关脊柱推拿疗效的文献，但简要地介绍一些从临床实验研究所得出的脊柱推拿手法的结论，将有助于我们明确脊柱推拿手法在脊柱疾患治疗中的重要性。从1930 年到1983 年间，有50 多篇关于脊柱推拿的临床实验研究报道。当然，在评价脊柱推拿的疗效上困难各异，主要困难如下：
( l ）对各种腰痛病理学变化的认识仍不明确，而且研究中所涉及的病理学改变各种各样，所以引发腰痛症状的原因不可能是同一原因；
( 2 ）需要客观的标准来评价脊柱推拿手法的临床疗效，疼痛程度的评价以及疗效标准都很难进行客观的检测；
( 3 ）实验中需要双盲法的对照研究；
( 4 ）文章中对推拿师的水平和受教育情况都未给予明确地介绍。
尽管在脊柱推拿手法疗效的临床实验研究中存在这些不足，但从这些研究中我们也能得出一些有价值的结论，总结如下：
( 1 ）脊柱推拿治疗可以很快地缓解愚者的腰痛症状；
( 2 ）推拿对偏头痛也有抬疗作用；
( 3 ）在那些超过3 个月的随访研究中发现，热疗、腰围和止痛药等对照组与推拿治疗组之间的疗效有差异；
从这些研究结果我们可以发现，推拿手法的最佳疗效是在治疗的初期和早期连续推拿治疗2 一6 周内。3 一12 个月后，推拿的疗效减至最小。
第六节软组织推拿手法
为了讨论软组织推拿手法，首先要明确什么是软组织推拿手法，软组织推拿和骨关节推拿有什么差别？最初，骨关节推拿是用于描述关节推拿手法的，但正如我们以前所指出的这种提法既不恰当又不准确。骨关节推拿不仅仅作用于骨骼，更准确地讲它是利用骨杠杆的原理将各种力传至关节周围的软组织，并由此引发许多以前介绍过的复杂的生理学反应。因此，骨关节推拿手法应当包括软组织推拿手法，软组织推拿手法是骨关节推拿手法作用的一部分。本文所讨论的目的是明确软组织推拿手法，软组织推拿主要是涉及直接将作用力施加于软组织结构上的各种技术和方法，软组织推拿主要应用于软组织愈合或病理生理过程中的某一特殊阶段。
一、软组织损伤分期
各种软组织推拿手法在许多方面都有相同之处。然而，由于有关推拿的理论众说纷纭，所以造成了软组织推拿手法的种类繁多。推拿手法主要是针对特定的组织病理学变化过程的。在对人体的科学研究中，为了更好的了解和研究不同疾病的病理过程，需要对推拿手法的治疗机制进行细致的分析和分类。组织损伤修复的确切机制尚不清楚，在组织修复过程中根据各种细胞的反应，可将组织的修复过程分成不同的阶段。本节对此不做深人的探讨，只是根据以- 72 -
往的材料简单的对组织修复期以及软组织修复做一介绍，并以此了解脊椎关节半脱位时软组织的病理变化（图3 一39 ）。组织修复主要分为3 个时期，即急性炎症期、组织修复期和重塑形期。
创伤～
l
引起化学物质如缓激肚、前列腺家和组织胺等的释放
创伤部位有粒细胞、肥大细胞和巨噬细胞的聚集
成纤维细胞开始合成胶原
胶原内基质增加．形成最终形式的胶原
期期症复期炎修形性织塑急洛组毒重
田3 一甜组织的愈合过理
（一，急性炎症期
这是组织损伤的初期，对损伤的反应可持续72 小时左右。更准确一点，又可将急性炎症期再划分为主动充血期和被动充血期。前者一般主要出现在损伤后24 一48 小时内，最早是细胞反应，局部组织表现出红、肿、热、痛等典型的急性炎症征象。这一时期的治疗主要是直接消除局部组织的炎症反应，常采用局部制动（休息）、冰袋加压和患处抬高等方法。因为早期组织炎症扩散的程度与后期病变部位纤维化的范围有密切的关系，因此，早期消炎处理可以直接减轻损伤后期组织的纤维化。被动充血期常在组织损伤后第24 一72 小时出现。此时，细胞膜的渗透性开始恢复正常，但炎症水肿与疼痛持续存在。此阶段治疗主要是以促进损伤局部血液循环，以去除局部组织的代谢产物。常用的治疗方法包括交替使用热敷或冷敷、轻手法按摩、冰块按摩和轻微的活动等方法。认识到急性损伤炎性征象的典型临床表现非常重要，而在慢性劳损中即使有炎性过程，可能也不会出现这些征象。
（二）组织修复期
此期从损伤后72 小时至伤后6 周左右，在这一时期胶原不断地合成和沉积以使损伤部位
的组织再生。白细胞清除损伤区内的细胞碎片，然后毛细血管逐渐长人，由此带来组织修复所必须的氧气与营养物质。A 纤维母细胞在氧气和营养物质的刺激下被激活，开始分泌胶原。在形成胶原纤维时，首先形成3 肤链结构，再相互联结成三链结构的原胶原，许多原胶原纤维B 通过3 肤链间以及原胶原间的不断相互联结，使胶原结构逐渐伸长形成胶原纤维（图3 一40 ）。在组织修复期，我们可以观察到胶原的量不断增多，尽管这种新生纤维的排列与应力作用的方向不完
圈3 一4O 玻原纤维的构成A ．胶原的三链结构；B ．三链结构的相互胶联
全一致。另外，再生胶原纤维的生物力学性质也不如原有的胶原纤维。
（三）直塑形期
此期多从发病第3 周开始持续到1 年或更长时间，胶原纤维在这段时间内不断的重新塑性以增强组织的功能。重塑型期中在应力的作用下胶原纤维的质量、排列方向、抗张力特性均得到改善，胶原纤维的重塑型与活动密切相关。
了解组织修复各期不仅仅是要明确最佳的治疗方法，而且对指导医生制定患者不同时期的康复治疗方案至关重要。下面我们将常用的软组织推拿手法简要的做介绍。
二、常用的软组织按摩手法
现代的按摩术不仅仅指按和摩两种手法，它所包括的技术相当广泛，可以说，所有的软组织治疗手法都属于推拿的范畴。我们将重点讨论一些传统的按摩手法，对其它一些相关的手法技术也将作一简要的介绍。
（一）轻抚法
这种按摩手法是在患处皮肤卜做扣击或按揉，既可用于浅表，也可用于深部组织，但主要是用于体表的操作，而不作用于深部的肌肉组织。深部按摩一般是用于治疗开始阶段的浅部
组织按摩之后，或用于治疗结束阶段的浅部按摩之前。轻抚法具有促进局部血液和淋巴液回流、使皮肤毛孔舒张、放松和温暖局部组织等功效。按摩手法的方向通常为向心性，这样有利于静脉的回流（图3 一41 ）。
图3 一41 轻抚法
图3 一42 拿捏法
（二）拿捏法
这种方法是通过手指和手掌不断对患处皮肤和肌肉组织进行提、揉、捏、拿，使局部皮肤和肌肉组织与探部筋膜组织分离。手法力度较抚摩法重，常在深部轻抚法之后进行，操作方向是远离心脏。它不仅具有促进血液循环，放松组织紧张度的作用，而且可以减轻组织间的粘连，增加肌肉组织的活动能力（图3 一42 ）。
（三）击打法
是用双手反复交替快速地拍打、扣击或叩击肌肉的肌腹。这种方法最早用于促进支气管阻塞患者的排痰，通过背部击打法可促使痰液稀松利于排出。但现在主要用于骨骼肌的治疗。一74 -
交替的击打肌腹不仅可刺激肌肉的运动，同时也具有使肌肉镇静松弛的作用。横向推拿肌肉可产生刺激作用，同时纵向的推拿具有镇定肌肉的作用（图
（四｝揉擦法
是指用术者的拇指、指尖、指间关节和肘部等部位用力地按压患者的病患部位，同时做小幅度的环形运动，作用力深至肌肉组织。摩擦时作用点与患处皮肤不产生相对滑动。摩擦法
孰落
户户了级
具有促进血液循环、增加组织细胞的新陈代谢、松解纤维粘连，去除代谢产物和恢复组织括动以及提高组织延展性的作用（图3 一44 ）。
（五）振抖按康法
这种按摩手法是一种振动作用，概括地讲就是类似于机械振动器。虽然推拿师操作时容易控制手法的力量和方向，但它也可用按摩仪来完成。振动按摩手法的作用就是它可以激活体内机械感受器，刺激这些感受器产生松弛作用。临床上有机械振动法和手法振动法。振动按摩法在临床上常与牵引配合使用。《六）间歇压迫法
圈3 一“操镶法
这种方法又被称作导引按摩法，对消退水肿非常有效。手法操作中按摩的方向应由近端向远部进行，然后再向近端按摩。按摩时先从水肿的近端开始，再返回，使组织内过多的液体转移消散。间歇性按摩法可以每天操作1 次。
（七）提捏法
这种手法是将患处的皮肤提拉滚动，松解患处的某些粘连。Mennel 提出皮肤的营养性改变可引起棘突部皮肤的粘连。
【 八）关节运动手法
关节运动手法可以挤压被推拿部位组织毛细血管床，从而达到促进局部组织血掖和淋巴- 75 -
液循环的目的。这种按摩手法主要是用于疼痛明显，而不能直接按压的水肿关节。脊柱推拿界的一个主要问题之一是强迫绝大多数的推拿师认为将治疗的焦点集中在处理脊柱功能障碍的某一方面就可以解决所有的临床问题。这是使用各种推拿手法的证据，在解决一个多系统的疾病时，所使用的这些推拿手法只有一些轻微的差别。治疗脊柱功能障碍时的软组织推拿手法众多，其中很多手法都很片面，但也有不少推拿手法具有科学性，是患者疾病整体治疗的一部分。每一种推拿手法的使用者都认为自己的手法最佳，而排斥其它的推拿手法。事实上正如前面所介绍的，许多软组织推拿术所采用的手法和原理都属于按摩一类，这些手法的临床作用大同小异。但有一些推拿手法值得重视，应当进行研究。在脊柱推拿专业使用许多不同种类的软组织按摩手法，有些是属于从属地位，而对有些病例则是主要的治疗。我们将讨论这样一些治疗软组织损伤的推拿手法（可能是有效，可能是无效）。很明显，这里不是对这个题目进行理解性的综述，而是提供给读者更加理性地来研究脊柱推拿手法。在讨论部分我们不是赞同或反对某一特殊推拿手法，目的是提供给读者一个思路，对某些感兴趣的推拿手法进行评价研究。
第七节扳机点疗法
肌筋膜扳机点是指局部代谢产物、钙离子和水聚集在肌腹的神经一肌肉接头处。压迫扳机点时可引发同一块肌肉其它部位的牵涉痛或是向其它肌肉放散，因而可限制肌肉的运动。通过触诊可以确定骨骼肌上的扳机点，触诊时可以触及呈条索状的肌束上有局限性深部压痛点。在压及疼痛最明显的部位时，患者可出现躲闪，即躲闪征阳性，同时可观察到受压部位的肌肉收缩。引发出躲闪征是最有效的诊断方法，必须用轻柔的被动拉伸和单个手指轻快地按摩以松弛紧张的肌肉（图3 一45 ）。
日3 一朽扳机点治疗
一般认为各种创伤或异常应力可导致肌筋膜扳机点，这些损伤可使肌浆网撕裂引起钙离子外流。钙离子和三磷酸腺营继续激活局部肌纤维的收缩，这种不受大脑控制的收缩使得肌肉进一步短缩，使受到影响的肌束处于紧张状态。引起代谢活动的增强。当肌肉处于较高的代谢水平时，就会产生代谢产物蓄积，使局部感觉神经末梢的兴奋性升高．出现局部感觉过敏症状。
压痛点和牵涉痛的出现很可能是由于血管收缩，造成肌肉内血液循环障碍所致。为了恢复正常的肌肉活动，机体就必须修复肌浆网。由于晓十泵属于能量依赖性离子泵，如果岛＋泵发生功能障碍，那么过多的钙离子可造成受影响的肌肉持续地收缩。临床上为了恢复肌肉的正常功能，很重要的一点就是要充分地牵拉肌动蛋白和肌凝蛋白的纤丝，以阻断不受控制的肌肉收缩。恢复正常的血液供应使得三磷酸腺巷的合成增加，从而祛除代谢产物，促进肌浆网的修复。
扳机点可分为活动性和潜在性两种，其中活动性扳机
点总是有压痛，以阻止肌肉被完全拉伸。在直接压迫肌肉时会产生牵涉痛，当肌纤维受到刺激时可出现局部刺痛感。另一方面，潜在性扳机点不会产生痛感，这就给临床提出了更多的难题。潜在性扳机点也是活动性扳机点对痛觉刺激逐渐适应而形成的，其结果是缺乏痛感。潜在性扳机点可使肌肉的耐受能力降低，而后造成肌肉僵硬、容易疲劳、关节活动受限和非肌性无力等。
对扳机点的治疗方法众多，这里简要地介绍其中最常用的几种方法。块血性按压是脊柱推拿最常用的治疗手法，Ni ～感受器紧张术就是用于扳机点的治疗。在使用这些按摩手法时，既可持续地按压，也可缓慢地按压；可以固定按压，也可以滑动按压。对扳机点采用大力地、持续地指压可降低扳机点的兴奋性。有些推拿师按压的时间超过l 分钟，但普遍认为压迫7 一10 秒钟后逐渐放松就可以起到治疗效果（图3 一46 ）。一些推拿师运用橡皮棒或T 形棒来作为辅助的按压工具。
对扳机点的N 佃们。手法治疗是基于脊柱推拿专业对扳机点的认识。很多医生将这种推拿手法应用于临床，在手法按摩中还配合使用一些外用药物以提高疗效。其中最简单的方法是使用局部皮肤冷冻喷雾剂，常用的有抓乙烷和固体甲烷。与抓乙烷相比，固体
困3 一46 脚锁乳突肌扳机点
的手指按．法
甲烷的毒性较小且制冷性弱，使用时可以避免因操作失误而导致的皮肤冻伤。这种雾化剂配合牵拉手法被称之为喷雾剂牵拉疗法。有人认为喷雾剂牵拉疗法起效快，舒适，优于缺血按压法或注射疗法（图3 一47 ）。
圈3 一47 背阔肌上扳机点的喷．扮牵拉疗法
圈3 一48 板机点的注射疗法
Travel 认为对于扳机点位置较深、顽固性或喷雾剂牵拉疗法效果不佳者，可采用普鲁卡因局部封闭或手法按压（图3 一48 ）。其它一些治疗扳机点的方法有超声疗法、肌肉刺激法以及热疗等。
各种治疗扳机点疗法的作用机制都是为了消除代谢产物、增加肌肉的代谢活动、加速肌肉组织血液循环、促进肌浆网修复。推拿手法的作用机制还包括有重要的神经生理机制，这就是推拿可缓解肌肉痉挛，恢复了肌肉的牵拉功能。而冷冻雾化疗法的作用机制主要是由于冷冻剂的突然作用，阻断了感受器向脊髓后角发出的冲动，对疼痛和肌肉痉挛反射产生抑制作用，因而恢复了肌肉的牵拉性质。缺血性压迫手法同样是通过对损伤局部机械感受器的刺激作用，反射性地抑制痛觉的传导，而起到解痉止痛的作用（图3 一49 ）。
通过对扳机点的简要概述，得出以下结论：肌肉组织的功能障碍，包括扳机点很可能是脊椎功能异常的重要组成部分。应当认识到对扳机点的治疗有助于提高手法的疗效。但是，当患者的躯体姿势不当时，使不平衡的异常作用力持续性地作用于肌肉，使得某些肌群过度兴奋，这是扳机点形成和顽固不治的根本原因。Travel 也研究了锻炼和牵拉对扳机点的疗效。她认为对有活动性扳机点的患者来讲，锻炼可能是禁忌证，而被动的牵拉可能有一定的治疗作用。相反，对潜在性扳机点而言，锻炼则非常有益。因此，脊柱推拿专业医生应当认识到锻炼在矫正脊柱中起着非常重要的作用。正确认识扳机点将有助于医生帮助患者制定合理的锻炼方案。
一、横向摩擦法
横向摩擦手法最早是由Jalnesq 石ax 创立的。这种推拿手法主要是松解肌肉和韧带组织的纤维化组织。按摩时，应与肌纤维走行的方向进行垂直摩擦。横向摩擦法具有许多治疗作用，如横向摩擦可以松解纤维间的粘连，因此，使形成的瘫痕组织更具有柔韧性。横向摩擦法可
改善未成熟胶原纤维的走行，有利于损伤软组织的康复。根据W 沙e 的研究，我们知道，推拿手法以及所有的治疗方法都可以激活机械感受器。机械感受器在脊髓后角内抑制伤害性感觉的传人，因此可以减轻病变部位的疼痛觉。横向摩擦法对肌腹、肌肉与肌健的联合处、韧带和肌健骨膜处的纤维粘连具有治疗作用。图3 一50 图示的是对颈夹肌创伤后枕部肌肉纤维化的横向摩擦法。
二、阮替键器和肌梭按摩法
这种按摩手法是通过刺激或抑制Golgi 健器和肌梭来治疗肌肉的张力过高或张力过低。C 沁I - 91 健器主要分布在肌肉一肌键结合处，它能感受肌肉组织的张力变化，是控制肌肉张力的重要感受器之一。当肠峥键器受到牵拉时，由于传人冲动的增加，可以反射性抑制主动肌与协同肌的收缩．而增加拮抗肌的兴奋性，它的主要生理作用是防止剧烈的牵拉使肌肉和肌键组织受到损伤。相反，当肌肉一肌健结合处的张力下降，呈松弛状态时，C 司91 键器受到抑制，使得主动肌和协同肌的张力升高、拮抗肌的张力下降（图3 一51 ）。肌梭细胞分布于整个肌纤维上，但主要在肌腹卜
张力的变化率异常敏感（加速或减速）。肌纤维受到牵拉时可激活肌梭细胞，使主动肌和协同肌产生易化作用，而拮抗肌受到抑制。对肌纤维的牵拉减少时，可对肌梭细胞产生抑制作用，导致主动肌和协同肌的张力降低。很多因素可以引起肌梭细胞的功能障碍，如直接损伤、过度收缩或过度牵拉所造成的微创伤、因肌肉内部纤维化或挛缩造成的持续性牵拉等（图3 一52 ）。圈3 一叙O 电亩胜姗牵拉术
圈3 一公肌桩牵拉术
三、本体感受器神经肌肉易化作用的按摩手法
本体感觉性神经肌肉按摩术（PNF ）是由He ～在20 世纪30 年代早期提出的，后来经过许多学者的不断完善与发展，派生出许多按摩手法如早期的“神经肌肉康复术”以及后来出现的后等张放松法（PIR ）、肌肉能量按摩术（州玉T ）等。神经肌肉康复术可以更准确地描述本手法的治疗目的；后等张放松法是指肌肉在等张收缩后进行的放松手法，属于PN 下整体的一部分；而M 五T 与PNF 在名称叫法上存在差别外．其手法操作的本质是一致的。通过对关节及其附属结构的按摩治疗，来达到使异常软组织结构恢复正常的目的。所使用的手法包括收缩、放松和牵拉肌肉以及在特定的范围内活动关节。为了对此进行讨论，以牵拉按摩手法为例进行介绍，因为这种手法是临床上最为常用的按摩手法。
牵拉手法主要是通过牵拉特殊的肌肉影响不同肌肉感受器的功能而发挥其治疗作用的。在骨骼肌内具有两种本体感受器反射系统，即肌梭和励馆i 健器，其中肌梭主要参与肌肉的收缩反射，刺激主动肌收缩。可收缩组织，即肌梭内肌纤维对肌肉长度的变化发生反应。当肌梭受到牵拉时，可引起主动肌和协同肌的反射性收缩，反射性地抑制拮抗肌的收缩。由于感受器在肌肉组织内平行有序的分布，因此当肌肉受到牵拉时，肌梭间兴奋变化具有同步性，可反射性引起肌肉强烈的多纤维收缩，通常称之为动力性反射；而将缓慢牵拉所引发的慢性收缩称之为静力性反射。
伽堪i 键器参与抑制性反射，兴奋时可引起主动肌松弛。阮地i 胭器对肌健的张力变化敏感，其作用为保证肌腿的安全，并参与和调节肌梭细胞的反应机制，但兴奋性较慢。在肌肉受到牵拉时，Golgi 艘器的冲动频率增加。肌肉收缩也可使Go 辱艘器的兴奋性增强。另外，主动肌松弛时，C 司g 王健器起着抑制协同肌的收缩．加强拮抗肌收缩的作用。由于其兴奋性变化呈非同步性，因此正常状态下伽猫感受器可以持续性地产生神经冲动发放，随着肌肉收缩状态的改变，腆器的传人冲动频率发生变化。由此可知，份坛i 感受器与肌梭之间具有相互拮抗的作用。保证了肌肉运动的稳定性，也具有防止肌肉由于过度运动而导致损伤的生理保护作用。
四、牵拉法
快速牵拉手法具有一定的疗效，但有潜在性的危险，它易使肌梭的牵张反射出现疲劳，引起神经的兴奋性持续增高，导致肌肉或肌健的损伤。如果继续牵拉使得C 以91 胜器也出现疲劳，则可造成更严重的损伤，可能会造成肌肉附着点处的撕裂。
静态持续性牵引与快速牵拉相比较为安全，缓慢地持续牵引15 一20 秒足以克服动力性的牵张反射。对肌梭的影响较小，引发的是静态性反射收缩，使伽卿胜器的松弛作用降低。本体感受器神经肌肉按摩术中有3 种基本的牵拉手法：
1 ．收缩放松牵拉法（自发性抑制）
( [ ）首先使主动肌保持一定的张力（牵拉）;
( 2 ）主动肌维持加％一30 ％的收缩力，维持10 一15 秒，通常需要助手的帮助。治疗时，指导者可以在收缩8 一10 秒后，通过触摸来检查肌肉收缩的效果。如果没有变化可以在1S 秒后再次检查；
( 3 ）放松肌肉慢慢地回位；
一阳一
( 4 ）重复上述动作3 一5 次。
本体感受器在上述牵拉运动中会产生自发性的抑制作用。
2 ．强力收缩一放松法（相互抑制）
( 1 ）使主动肌处于最大牵张位；
( 2 ）拮抗肌用力收缩10 秒钟，患者可能需要帮助；
( 3 ）放松肌肉，慢慢地复位；
( 4 ）重复操作。
在此套动作中，肌梭将对主动肌产生微弱的收缩作用，同时Golgi 胞器的抑制性反射作用也非常微弱，但这两种反射作用都很重要。拮抗肌可以通过感受器的抑制作用使主动肌得到放松，这种抑制性反射在全身主动肌一拮抗肌之间都存在。一般情况下收缩放松法常常与牵拉放松法交替使用，可
( 1 ）肌肉首先保持一定的张力；( 2 ）收缩肌肉；
< 3 ）放松肌肉复位；
( 4 ）再次牵拉肌肉使之产生一定张力，收缩拮抗肌，即强力收缩一放松法；
( 5 ）放松肌肉，复位；
( 6 ）重复上述动作。
这种运动锻炼可以调整脊柱生物力学结构，纠正脊椎关节半脱位，对软组织损伤修复也有重要的意义。
五、神经肌肉按摩术
神经肌肉按摩术属于软组织推拿术的一种，最早在20 世纪的20 年代由Stanley 以ef 创立。30 年代中期，E 匕州吕Ch 幻tow 丰富了这一治疗方法。然而现代所使用的按摩手法是由口刃n Chaitow 创建的。这种推拿手法具有诊断和治疗的双重作用，它吸收了许多软组织按摩术的特点，包括我们前面所介绍的基本按摩手法。例如扳机点按摩手法和应变一抗应变按摩手法等。Cl 面tow 也提出侧田T 可作为神经肌肉按摩的补充治疗手段。为了避免象以前那样对每一种按摩手法的概念都作详细的讨论，本文只是粗略的对一些按摩手法做一介绍。六、筋膜牵拉法
这种按摩手法主要是用于治疗筋膜炎以及筋膜和肌筋膜间的粘连。术者用手指或手掌根部在患处做局部用力按压并作小范围的滑动，以检查筋膜和肌肉的情况，主要是探察肌肉和筋膜在纵向、横向和旋转方向上的延伸情况。如果发现所检查的局部肌肉和筋膜有异常，则可采用拉伸筋膜的方法进行治疗。本按摩手法的生理作用机制包括有力学和神经肌肉两方面，通过对机械感受器的刺激，减轻静脉淤滞和水肿，缓解疼痛，促进淋巴液回流和血管舒张收缩反应，消除组织结构中的乳酸和其它代谢产物的堆积。
七、放松按摩手法
这种手法主要用于治疗肌肉痉挛、肌筋膜粘连和肌肉弹性障碍。这种手法的治疗方法与
圈3 一54 软组织固定和放松按康
筋膜牵拉法相似。但这种按摩手法不是拉伸病变组织，而是以一系列高速、低频的刺激手法直接作用于肌肉僵硬的部位。应用这种放松手法使肌肉僵硬的组织得到松解，直至肌肉在各个方向上自由活动，最后应用快速的推刺手法（T 详男le 手法）对病变局部进行治疗（图3 一54 ）。这种按摩手法的作用机制与筋膜牵拉法相似，但有两点不一样。首先，在手法作用下，肌肉是受到刺激而不是处于一种静止状态；第二，脉冲按摩手法对紧张的组织结构没有什么
作用，但对松解粘连有效。因此一般认为这种手法适用于慢性病变时的纤维粘连。牵拉或放松按摩手法均可阻止粘连的形成。
八、拔伸与对抗拔伸手法
应变一抗应变手法最早是由J ～提出的，又被称作“痛点按摩”手法，主要用于治疗肌性的关节固定。J ～认为应变与抗应变手法治疗疼痛的生理作用机制是通过减少或抑制异常的本体感受器活动来完成的。通过轻柔地拔伸肌抗肌使含有异常功能肌梭的肌肉收缩。换句话说，通过对抗拔伸来抑制异常的应变反射。为了更好地了解Jone ＄的观点，有必要简要地回顾一下肌梭在关节功能障碍中的作用。在讨论关节功能障碍时，JQn 。主要介绍了Korr 的有关概念。K 启rr 认为在关节功能障碍时，虽然肌梭内两种感受器在受到刺激时其兴奋性或多或少都会增强，但主要的肌梭感受器（螺旋状感受器）除了对肌肉被拉伸的长度敏感外，而且还对肌肉张力的频率敏感，两者的关系成正比。附属的感受器对肌肉的长度敏感。可以说，主要的感受器对肌肉被拉伸的速度（可以感受关节的运动）和长度（可以感受关节的位置）敏感。因此，螺旋状感受器可以预测或预报向神经系统发出的传入冲动。
当关节周围的肌肉伸展时，关节对侧的拮抗肌往往处于短缩状态。因此，相应的本体感觉传人冲动明显的减少。而且，被拉伸的肌肉会引起反射性的抑制效应，更进一步降低短缩肌肉本体感受器的兴奋性。此时如果突然强力地拉伸关节，机体对这种过度的牵拉（应变）会产生一系列的反应，包括先前短缩的肌肉被迅速地拉伸。JQ 爬5 认为这种作用可以造成肌肉本体感受器的反馈，使肌肉应变快于其正常静止时的长度。最初发出的异常应变信息可导致肌肉的保护性痉孪，造成关节固定。应当认识到中枢神经系统通过减少下运动神经元的传出冲动使梭内肌松弛到足以使主要的感受器恢复到正常的频率状态下。Korr 提出了一个假设，即中枢神经系统感受过于短缩肌肉和静止状态下主要感受器的刺激，在快速牵拉时可产生异常的冲动，造成了运动神经过度兴奋，使得机体无法恢复到正常。
临床上发现敏感点常与肌肉功能障碍有关，它不是应变本身造成的，而是组织对应变的反应。Jo 做s 认为“敏感点”与扳机点以及中医学上的阿是穴密切相关。
对这种肌肉功能异常的怡疗，通常在组织最初应变的部位上进行，以使病变关节的活动功能得到最大限度的恢复。采用手指在特定关节的敏感点上按压有助于确定原发性的组织应变部位，在关节处于正常体位时，敏感点上的痛感较轻。这种现象的意义在于一旦肌肉再次短缩，出现机能障碍，则可造成主要和附属的本体感受器兴奋性降低。
Korr 认为：尽管缩短肌梭继续发出冲动信号，大部分的肌肉松弛，但中枢神经系统具有降低下运动神经元兴奋性的能力，使肌肉恢复至正常中立位时的长度。医生的作用是指导患者反复做类似引起损伤的动作，但这与损伤有两点本质上的不同。第一是这种动作缓慢，而且肌肉是轻柔地收缩；第二是使中枢神经系统熟悉这种刺激，在整个过程中肌梭一直处于兴奋状态。
根据Jon 巴的说法，必须在这种体位上保持约90 秒，才可使“敏感点”的兴奋性进一步降低，从而解除肌肉痉挛。之后使患者的关节缓慢恢复正常体位。有人认为治疗过程中不断按压敏感点也具有一定的治疗作用，最早只是把敏感点按压看作是一种诊断手段。根据以上所讨论的内容，下面的结论似乎是有道理的，即躯体姿势的不平衡（半脱位）可引起持续性的反馈机制，造成单侧或双侧肌肉的持续性收缩以及其它各种软组织的功能障碍。所以那种不全面分析患者的病情，只注重治疗局部病变的做法是错误的。
第八节结论
本文回顾了与脊柱推拿相关的文献资料。为了全面的介绍脊柱推拿的作用机制，如推拿在增加脊柱活动度、促进损伤愈合、缓解疼痛和恢复脊柱正常生理功能中的作用等，都一一作了简要的回顾。然而也有可能是因为我们粗心，有些与脊柱推拿相关的内容没有被收录进来。在脊柱推拿中含有一些哲学的内容。从这个哲学上来说，脊柱推拿治疗的目的是纠正脊椎关节半脱位，从而解除神经干扰。H 别汀i 咖等许多学者对脊椎关节半脱位作了大量的研究。这些研究工作证实：脊柱力学结构的改变〔半脱位）可以用数学语言来描述。同时研究了脊柱力学结构的变化是如何引起脊柱和脊神经生理和病理学改变的。
学者们一直想要知道外力，甚至是各种生理作用力对生物组织的影响。随着研究的不断深入，生物力学在研究脊柱推拿手法方面越发显得重要，将对推拿手法的临床使用起着重要的指导意义。通过现有的知识我们对脊柱推拿手法进行了许多改进，如目前已广泛运用在临床上的“悬吊牵引法”、“颈椎整复器械”、“封闭疗法”、机械牵引和锻炼以及调整手法等都受到广泛的认可。从生物物理学角度来说，这些疗效较好的非手术疗法都对脊柱结构有调整作用。然而，在使用各种治疗手段的同时，必须始终清醒地认识到治疗的目的：即恢复脊柱原有的平衡状态，减轻或消除脊柱半脱位，改善脊柱的运动生理功能。
临床证实多种治疗手段的联合应用可以提高临床疗效。如果患者表现有头颅相对于胸廓的侧弯移位《 十／一由），那么采用单侧PNF 手法拉伸同侧颈部肌肉可能有助于复位。当合并有软组织损伤（粘连或瘫痕形成等）时，可影响治疗效果。这时配合使用Ni ～或横向摩擦按摩等手法可能有助于恢复肌肉和韧带纤维的长度，有利于恢复其生理功能。
应认识到，所谓的骨性推拿手法可能在矫正或调整手法中只起着附属作用。正如以前所提到的，脊柱推拿手法具有拉伸和解除枯连、减轻疼痛和促进损伤愈合的作用。然而脊柱推拿师不应忘记，脊柱推拿治疗的目的是使患者异常的躯体姿势（半脱位）恢复正常。对于本章所介绍的推拿手法，读者很容易被手法在治疗或缓解疼痛中的神奇疗效所吸弓！, 因而极易忽视脊柱推拿疗法的最终治疗目的。必须记住，患者疼痛症状的改善仅是治疗的一部分。如果就此停止治疗，而忽视对患者脊柱力学结构异常的纠正，也许短期内患者可能会有症状减轻，但从长远来看，这样有可能加重患者脊柱功能的异常。这些只注重改善患者症状的做法，有可能会延误患者的治疗。必须认识到脊柱推拿师的作用不仅仅是缓解患者的疼痛症状。
对于从事推拿专业的医师来说，治疗中要时刻牢记脊柱推拿的治疗目的。要认真学习和掌握脊往生物力学以及有关人体肌肉、骨骼、神经生理等方面的相关知识，只有这样才能更好地认识疾病的发生和发展过程，由此提高脊柱推拿手法的准确性、有效性和安全性。
