半月板病损是指半月板损伤、盘状软骨和半月板囊肿。传统的治疗方法是半月板全切除术，但常后遗膝关节不稳和继发骨关节病。对这些晚期并发症的病因是近几年来通过生物力学关于半月板功能重要性的研究才被认识，所以最新文献均提出对全切除术应采取慎重态度。但是，我科自1960 年3 月一1986 年11 月问应用半月板全切除术治疗438 病例，其中多数根据殡下脂肪垫殡尖粗面附着处压痛点的阳性体征加行膜下脂肪垫松解术〔厂称半月板一腆下脂肪垫联合手术）却取得满意的远期疗效，实践证明这些晚期并发症与全切除术并无因果关系，现报告如下。

一、临床资料

（一）一般资料
男242 例，女196 例。工人245 例，农民43 例，运动员26 例，干部28 例，职员26 例，教师15 例，学生4 。例，医务人员10 例，家务5 例。年龄7 一67 岁，平均30 . 5 岁。病程3 个月一2 。年以上。患膝左外侧167 例，左内侧29 例，右外侧161 例，右内侧26 例，左内外侧18 例，右内外侧8 例，双外侧26 例，双内侧2 例，双内外侧1 例，计467 个膝关节，共495 个半月板或盘状软骨。有外伤史可联系者265 例（60 . 50 % ) ，无外伤史者173 例（3 9 . 50 % ）。（二）症象和体征
本组4 斜个患膝均有关节痛和功能障碍，不少病例伴关节积液（57 个，占12 . 21 % ) ，多数病例伴关节弹响（阳性233 个，阴性102 个，无记录132 个）和关节交锁〔阳性135 个，阴性140 个，无记录192 个）等症象，并有股四头肌萎缩、关节间隙压痛（阳性斗19 个，阴性3 个，无记录45 个）和McM 盯ray 试验阳性（阳性393 个，阴性33 个，无记录41 个）等体征。每一病例均作X 线摄片和实验室检查，以排除膝关节的骨折、游离体、骨肿瘤、类风湿、痛风等。早期曾有弱病例采用碘水造影检查，发现6 例假阴性，因诊断正确率低于临床检查遂予放弃。鉴于膝关节的骨骼、软骨、滑膜、关节囊、韧带、肌键包括半月板在内等病损经久不愈常合并膜下脂肪垫损害，其原发性膝前下方痛、膝盖痛、伸膝痛、半蹲痛、下蹲痛、上下楼梯痛、走高低不平路面痛、膝关节不稳、打软腿等症象会混淆半月板病损的症象；再因膝痛经久不愈，其同侧骸或躁关节周围软组织也常催得损害性病变，这两处的原发性痛常间下、向上传导至患膝，形成继发性痛或继发性损害，又可增重膝部症象。因此每一病例应作常规的膜下脂肪垫损害性压痛点检查以及腰、臀、大腿根部和躁关节周围软组织损害性压痛点检查，进一步与半月板病损作出鉴别。然后根据上述的症象和体征作出本病的诊断。

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（三）治疗
本组438 例依据殡下脂肪垫损害性压痛点情况分两组进行不同方式的手术治疗：第一组150 例的殡下脂肪垫摈尖粗面附着处压痛不明显或痛度极轻，仅施行半月板全切除术二第三组288 病例膜尖粗面压痛极为敏感，则施行作者创用的半月板一胺下脂肪垫联合手术口手术方法本书另文介绍。所治4 外个半月板全切除术中发现：
1 ．半月板损伤共355 个（71 . 17 % ) ，计外侧281 个（79 . 15 % ) ，内侧74 个（20 . 85 % ）二其破损情况的分类：边缘型45 个，前角型87 个，后角型49 个，横型托个，桶柄型1 遵个，水平劈裂型16 个，纵裂型13 个，内缘型28 个，松弛型29 个（以上按毛宾尧等王编《膝关节外科》 分类）以及磨损破裂型（半月板胫骨面磨损或合并破裂）5 个，肥大变性型3 个和混合型（横型加边缘型或前角型加边缘型或前角型加后角型）10 个（以上为我科分类）。2 ．盘状软骨或损伤共117 个（2 3 . 6 峨％) ，计外侧108 个（9 2 . 31 ％〕 ，内侧，个（7 ．的％）。我们也按破损部位作下列分类，前缘型23 个，后缘型15 个，外缘型9 个，内缘型执个，桶柄型19 个，磨损破裂型（盘状软骨胫骨面磨损或合并破裂）16 个，水平劈裂型1lj 个，完整未破型3 个以及混合型（桶柄型加前角型或桶柄型加后角型或前角型加后角型或俑柄型加水平劈裂型）n 个（我科分类）口
3 ．半月板囊肿19 个（3 . 84 % ）计外侧14 个（73 . 68 % ) ，内侧5 个（26 . 32 % ）。4 ．盘状软骨合并囊肿4 个印．80 肠），均为外侧。
5 ．半数以上病例的滑膜属正常或接近正常。部分病例的滑膜有下列的病理改变，如充血、水肿、增厚、色泽暗红。少数病例的滑膜呈细长绒毛或薄膜样绒毛变。滑膜炎症严重者伴有淡黄色粘性关节积液，多时可渗出达6oml 。我们只对肉眼能见的57 例严重病变者作活组织检查，其结果均符合慢性滑膜炎病变。
6 ．某些年龄较高的病例多伴轻重不等的膝关节退行性改变。
（四）疗效
本组438 病例的手术巾，对上述滑膜病变或骨质增生不作处理，近期疗效也相当满意。部分病例后遗膝痛，对症象严重者根据压痛点分布部位施行同侧的腆下脂肪垫松解术、臀部或腰臀部及大腿根部的软组织松解术以及踩关节周围软组织松解术再度缓解症象。（五）随访
1988 年l 一6 月间复查372 病例。第一组130 病例中，疗效属治愈27 例（20 . 77 % ）、显效51 例（39 . 23 % ）、有效43 例（33 . 08 % ）、无效g 例（6 . 92 % ) ，治愈显效率为弓。洲。治愈组中未发现腆下脂肪垫或髓、跺关节周围软组织的损害存在，故临床上无后遗症。显效组中因腆下脂肪垫损害影响疗效者35 例；因耽或躁关节周围软组织损害影响疗效者各1 例；｝村髓关节周围软组织或髓、踩关节周围软组织合并腆下脂肪垫损害影响疗效者14 例。其临床表现多为劳累后或气候改变时略感患膝酸胀、乏力，但休息后很快恢复口我们在病变部位作压痛点强刺激推拿验证，又可使症象立即缓解。有效组中有膜尖粗面附着处压痛者23 例，其中］0 例经胺下脂肪垫松解术疗效提高为治愈；髓或踩关节周围软组织和腆尖粗面附着处压痛者16 例，其中6 例经臀部、大腿根部或躁关节周围软组织结合殡下脂肪垫松解术疗效提高为治愈；其余4 例虽未手术补课；但通过压痛点强刺激推拿或银质针针刺均缓解了症象，从而进一步明确了这些后遗症的发病原因。无效组中有5 例殡尖粗面压痛者，其中4 例补行殡下脂肪垫松解术疗效提高为治愈；有3 例髓关节周围软组织合并腹下脂肪垫损害者，经臀部或大腿根

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郎软组织结合槟下脂肪垫松解术疗效也提高为优；仅1 例后期出现关节内游离体，病人不接受再手术治疗。通过上述的有效和无效组中23 病例的手术补课使第一组的疗效提高为治愈弓0 例（38 . 46 % ）、显效51 例（39 . 23 % ）、有效27 例（20 . 77 % ）、无效2 例（1 . 54 疥），治愈显效率提高为77 . 69 % ．这说明所谓的半月板全切除术晚期并发症实际上与所合并的摈下脂肪垫损害的原发痛或同侧髓、躁关节周围软组织损害的继发传导痛有不可分割的联系。第二组复查到242 例的疗效属治愈160 例（66 . 12 % ）、显效58 例（23 . 97 % ）、有效21 例( 8 . 68 肠）、无效3 例（1 · 23 写），治愈显效率达90 . 09 ％。这种半月板一殡下脂肪垫联合手术的疗效远胜于第一组的单纯半月板全切除术。治愈组中有n 例均在术前分别施行腰臀、大腿根部、踩部等软组织松解术消除了间下、向上的传导痛，其中1 例术后14 年出现关节内游离体，经手术摘除疗效又恢复为治愈。其余149 例复查中也未检得上述部位的压痛点，故两者的远期疗效始终是卓越的。显效组中有馥或躁关节周围软组织损害者56 例，也在劳累后或气候改变时出现患膝酸胀、乏力感，其中2 例经踩关节周围软组织松解术疗效提高为治愈；其余病例也通过压痛．点强刺激推拿或银质针针刺缓解症象而明确了后遗症的病因。有效组中因髓、踩关节周围软组织损害影响疗效者15 例，其中2 例补行臀部结合大腿根部软组织松解术疗效提高为治愈；其余病例中合并膝内侧副韧带损伤的后遗痛影响疗效者2 例；后期出现进行性肌营养不良症2 例和类风湿性膝关节炎l 例，这些病例术后的疼痛也明显改善。无效组「扣后期发生多发性类风湿性关节炎1 例和坐骨神经痛2 例，均明显影响疗效。上述的显效、有效两组中通过髓、蹂部手术补课，就使第二组的疗效提高为治愈164 例（67 . 78 % ）、显效56 例犯3 . 14 % ）、有效19 例（7 . 85 % ）、无效3 例（l . 23 % ) ，治愈显效率提高为90 . 92 ％。本组实践证明，半月板一膜下脂肪垫联合手术的疗效和同侧髓，踩关节周围软组织损害性传导痛是有密切的联系。
本组中23 病例的24 个膝，因内外侧半月板同时病损各作全切除结合腆下脂肪垫松解术，止疗效属治愈17 例（70 . 83 % ）、显效7 例（29 . 17 % ) ，远期治愈显效率达100 ％。从而说明本手术对病损最重的半月板也具有卓越的治疗作用。
本组病例手术无并发症，无切口感染血，无死亡率．后期复查到膝关节内游离体2 例( 0 . 43 写）．再无其它骨关节病发现。观察时间最长者28 年，最短2 年，平均观察为14 . 19 年。远期疗效满意。
疗效评定标准治愈：疼痛完全消失，功能好，未复发，无后遗症，从事原工作。显效：疼痛消失，平时无症象，仅在劳累后或气候改变时出现膝酸胀、乏力等感觉，功能佳，能从笋原工作。有效：经常性痛，但较术前减轻或疼痛时发时好，功能尚可，能坚持原工作。无效：症象和功能均无改善，与术前相同。

二、典型病例

例1 ：钱义清，女，15 岁，上海舞蹈学校学生。左膝酸痛，无外伤史。伸屈活动弹响，关节不稳，易打软腿2 年多，影响练功和演出，转来我院。检查；左殡下脂肪垫压痛，股四头肌萎缩，外侧关节间隙压痛和Mc Mur : ay 试验阳性．诊断．左外侧盘状软骨损伤合并殡下脂肪垫损害。1962 年12 月10 日行左外侧盘状软骨一胺下脂肪垫联合手术，见盘状软骨破损。术后症象消失。25 年半来胜任舞蹈和教练工作，未复发，无后遗症。
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例2 ．俞火，男，17 岁，插队知青。几年来时感左膝隐痛，无外伤史。近4 个月出现剧痛，失却生活和劳动能力。黑龙江转回上海。本市4 个教学医院诊断为左膝关节结核或类风湿性关节炎．经抗雳和抗风湿等中西药物治疗，因症象加重转来我院。检查：左下肢肌萎缩，左膝功能受限，仅能屈成120 ”角，膜下脂肪垫压痛，内侧关节间隙压痛，因痛不能承受M 。MuTray 试验检查。诊断：左内侧半月板损伤合并殡下脂肪垫损害。1971 年4 月7 日行左内侧半月板一膜下脂肪垫联合手术，见半月板变性，前1 / 2 段增厚和前角破裂。术后症象消失。17 年3 个月来从事司法工作，常强体力劳动，未复发，无后遗症．
例3 ：张x 明，男，39 ，工人。左膝外伤后遗持续性痛，乏力，关节不稳，易跌倒，影响生活和工作。由沦州转来我院。检查：左膜下脂肪垫压痛，外侧关节间隙压痛和Mo Murray 试验阳性。诊断：左外侧半月板损伤合并殡下脂肪垫损害。1 973 年1 月5 日行左外侧半月板一缤下脂肪垫联合手术，见外侧半月板后角破损。术后症象消失。15 年3 个月后随访，术后2 个月恢复携2 。。kg 重物工作和每天坚持万米长跑锻炼。14 年来疗效属优。但以后的1 年半常感患膝交锁逐渐发展为严重膝痛，功能受限仅能屈成14 。，角，又失却生活和工作能力。X 线片证明关节内游离体。1988 年3 月22 日再行摘除术，取出lxl . sxlcm 游离体1 颗。半年后再复查，疼痛消失．患膝可屈成80 。角，又恢复满意功能。
例4 ：谢火，女．23 岁，运动员。外伤后左膝痛5 年多，乏力，走路不稳，易打软腿，影响生活和工作。检查：左膝内外侧关节间隙压痛，MC Murray 试验阳性，腆下脂肪垫压痛。诊断：左内外侧半月板损伤合并殡下脂肪垫损害。1973 年10 月8 日行左内、外侧半月板一殡下脂肪垫联合手术，见外侧半月板边缘撕裂和内侧半月板前角破裂。术后症象消失。14 年8 个月来经常参加篮球比赛，未复发，无后遗症。
例占：朴X 俊，男，翻岁，工人。外伤后双腰腿痛4 年。曾行2 次腰椎间盘切徐术无效，症象反而加重，两小腿外侧知觉减退，两伸拇肌力消失．需双拐支撑行走。北京、夭津、南京、广州等有关医院均诊断腰神经根粘连，多种疗法医治无效，由哈尔滨转来我院。根据压痛点分布诊断为双腰臀部、双大腿根部和双内外蹂后下方软组织损害以及双膜下脂肪垫损害合并右外侧半月板损伤。1977 年5 月～1982 年7 月间曾行左右腰臀部结合大腿根部、左右内外蹂后下方、左骼峪部等软组织松解术，并于1978 年1 月17 日行右外侧半月板一双膜下脂肪垫联合手术，症象消失。1985 年秋复查，虽则前后共施行10 次手术，下半身共15 个大小不等皮肤切口，但恢复良好。术后半年即任延吉市足球队队长．1984 年超龄退役改任老年足球队队长，参加全省比赛荣获冠军．当时病人连续9 场任后卫，和健康运动员一样。1988 年6 月通信联系．疗效同前。

三、讨论

（一）发病机理
因外伤引起半月板破损的机理早已明确。近几年来通过生物力学的研究使之益臻完善。但对无外伤史而出现半月板病损的机理仍属模糊。传统概念是，其发生原因与矿工那样长期处于屈膝位引起后角的胫骨面磨损有关。但在本组39 . 50 ％无外伤史病例的调查中，十有其九均非从事长期屈膝工作的职业；而且这些半月板破损各型俱全，不局限于后角一处。因此，上述的传统概念的论证不符合客观实际。我们认为，人体各组织随着年龄增长或其它原因均会

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发生退行性变，即所谓“老化”现象，半月板也不例外。当退变的半月板在膝活动中长期承受着传导负荷的垂直压力、向周缘移位的水平推移力和旋转时的剪式应力等作用，均有机会发生各种类型的半月板破损而不伤及滑膜组织，故临床上不出现损伤症象，病人就自觉无外伤史可联系。这样的推论应该说比传统概念更合乎客观实际。
虽则半月板切除术已有百年历史，．但对其引起疼痛的机理仍未清楚。基于半月板的内2 侣部分无神经末梢存在，该处病损不会惹起疼痛。于是有人猜测这可能与半月板损伤后牵扯滑膜，或创伤性炎性肿胀刺激滑膜有关，或半月板外缘1 23 有神经末梢伴随血管也可能是致痛原因。我们认为，急性半月板破裂合并滑膜损伤引起急性膝关节痛，或处理不当后遗创伤性无菌性炎症的病变基础导致慢性膝关节痛，这是众所周知的C 对上述无外伤史的慢性半月板病损的膝痛恐需结合机械力学去研究。虽则这种半月板病损早期不会引起疼痛，但破损半月板高低不平的裂隙，在膝活动中会惹起弹响、交锁等机械性障碍而影响膝功能；长期的机械性刺激必然导致滑膜无菌性炎症病变，特别在半月板外缘与滑膜连接处经常性扯拉所继发的无菌性炎症病变就引起膝痛，也局限于病损侧的关节间隙部位。这种无菌性炎症致痛的机理通过病侧膝关节滑膜内注射氢泼尼松消除炎症可暂时性缓解疼痛获得证实。因此上述的探讨对单纯半月板病损而无膜阿脂肪垫损害的原发痛或骸、踩关节周围软组织损害的传导痛者也是比较合理的。
〔 二）诊断和鉴别诊断
单纯半月板病损的诊断并不复杂，根据关节间隙压痛，Mo Murray 试验阳性等体征结合关节弹响和关节交锁等临床表现，可明确诊断。本文统计证明，关节间隙压痛要比Mc Murray 试验更有正确性。但它们必须与下歹血方面相鉴别。
1 ．骸关节周围软组织损害时，髓内侧大腿根部耻骨附着的股内收肌群损害的传导痛可至膝内侧，并形成内侧关节间隙压痛，常误诊为内侧半月板病损。骸外侧骼翼外面附着的阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌损害的传导痛可至膝外侧，也在外侧关节间隙形成压痛，常误诊为外侧半月板病损口鉴别方法：检查者拇指尖杳得膝关节内侧间隙的压痛点紧压不放松，再用另一拇指尖按压股骨内上裸股内收大肌附着处引出压痛而使关节间隙压痛立即消失者；以及再按压耻骨部股内收肌群附着处也出现压痛而使上述两处压痛立即消失者，这是大腿根部软组织损害的传导痛。以相同方法检查外侧关节间隙压痛点也紧压不放松，当用另一拇指尖按压骼翼外面三肌附着处引出压痛而使关节间隙压痛立即消失者，这是髓部软组织损害的传导痛。如果髓内（外〕侧按压丽无膝内（外）间隙痛减轻者，则有半月板病损的可能性。2 ．胶下脂肪垫损害时，其殡尖粗面侧缘的无菌性炎症病变严重者常会向膝关节侧方传导引起膝眼痛和关节前缘间隙压痛．常误诊为半月板前角病损。其鉴别方法可在缤尖侧缘压痛时而使关节前缘间隙压痛立即消失者，则为缤下脂肪垫损害的传导痛，反之则有半月板前角病损的可能性。
3 ．殡尖粗面附着处的疼痛常向后传导引起胭窝痛。如果殡尖粗面的病变稍偏NlJ 方，其后方传导痛也会偏向侧方，引起关节后缘侧方间隙痛和压痛；同样，躁关节后方软组织损害性疼痛也会向上传导引起胭窝痛或关节后缘侧方间隙痛和压痛，两者常误诊为半月板后角病损，也以相同方法作出鉴别。
4 ．腆下脂肪垫损害的诊断标准为膝前下方痛、半蹲痛、下蹲痛、上下楼梯痛、走高低不平的路面痛、膝关节不稳、打软腿等临床表现。凡有半月板病损者常合并胶下脂肪垫损害。因

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此每尸半月板病损必须作肢尖粗面胶下脂肪热附着处压痛点检查；对合并缤I ‘脂肪垫报害的半月板病损还常合井髓关节周围软组织损害，其内外侧向下的传导痛汇集于膝前「方，引起与腆卜脂肪垫损害完全一样的继发痛和胶尖粗面压痛，为此也应作骸关节周围软组织损害的压痛．点检查。只有进一步明确本病的诊断和鉴别i 会断，在治疗土做到有的放欠，才是提高医疗质量的可靠保证。
（三）治疗原则和手术指证
半月板病损的治疗［1 前还无有效的非手术疗法可以件代仁月板切除术出护生物力字的研究结果朗确了全切除术是继发膝关节不稳或骨关节病的重要原因，因此有下少学吝对某些破损类型改用半月板部分切除或缝合术，如对纵裂、桶柄样裂的半月板只切除撕裂部分而保留其与关节囊相连的部分．横裂者也可作局部切除等等。这种保留部分十月板的手术方式且然在理论上为半月板在机械力学上带来有利因素，但其裂隙边缘高低不平的机械性刺激仍公惹起滑膜的继发症象；在保留的部分半月板外缘与滑膜连接处不无炎症基础存在，也有机会后遗疼痛。我们曾遇到外院施行半月板部分切除仍后遗疼痛2 个病例，经切除其保留部分获得治愈口因此对部分切除手术是有听顾虑的。少数学者对干前后角附着点完好而半月板边缘游离（不论是新鲜和陈旧）者或裂隙通至边缘者均考虑缝合，任有获得愈合的报道J 但有无上述相同的后遗痛和功能影响，令人怀疑C 为此，我们仍主张采用半月板全切除术这传统方法，主要是它可以达到既消除膝关节内的机械性障碍，又消除半月板边缘与滑膜连接处的无菌性炎症基础这两个治疗目的。至于半月板全切除术会后遗膝关节不稳和骨关l 了病的间题，需重新探讨。我们认为，本文的临床实践证明，两者的发生与其合并的殡下脂肪垫损害有密切关系。因为膝关节不稳本身就是殡下脂肪垫损害的临床表现之一，如今全切除术解除厂病损半月板机械性障碍所引起的膝关节不稳以后，这种后遗症不该再归咎于全切除术二槟尖粗面附着处的疼痛会引起股四头肌机能不个，导致殡股关节软骨面产生非生理性磨擦以及疼痛还会影响膝关节的血循环，两者均会惹起或增重膝关节哥关节病或退行性变化。所以在半月板切除时对腆尖粗面附着处压痛敏感者加行殡下脂肪垫松解术．就可非常显著地降低这种晚期并发症的发土率尽管半月板全切除禾从生物力学研究的论证会给膝关节带来不利因素，丫泣考虑到机体有自行修复、调节、补偿的能力，当疼痛消除后恢复了膝部的正常血循环以及恢夏了股四头肌正常功能，解除摈股关节软骨面的非生理性磨擦，上述的不利因素是有可能避兔的。本文第仗组病例中卿．9 工％优良组的远期疗效就是有力的例证。所以临床验证，这种机械力对膝关节的影响并不明显。不可否认的是生物力学研究对人体活动与运动系统损伤具有秉要的临床意刃，但必须对研究对象树立整体概念的认识。以膝关节而论，除认识骨骼、韧带、滑膜、关节囊、肌肉等病损以外．还需对殡下脂肪垫和同侧砒、跺关节周｝祠软组织损吉的认识。如果对客观事物没有全面了解，单凭机械力学对半月板病损进行研究，其结果常会背离客观实际。但是生物力学是一门处于萌芽状态的新科学．呢需要大家对它作进一步研究，以实事求是的科学态度纠JJi 其错误部分，使之更好地发育成长。作者建议，把生物力学与祖国医学整体概念和软组织外科学说有机地结合起来，将会给生物力学研究工作本身带来迅速发展和提高。这个研究方向应该引起有关同道的重视。基于上述认识，我们对半月板病损提出如下的3 点治疗原则：① 对单纯半月板病损而无腹下脂肪垫损害者，采用半月板全切除术；珍对合并胺！祖旨肪垫损害者，采用半月板一膜卜脂肪垫联合手术；③ 对上述手术后仍残留漆部症象者，按术前计划根据髓、躁关节周围软组织损害性压痛点分布区域进行有效的治疗，

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