12 肋下至骼骨棘包绕了腰方肌，中层向内附着于腰推横突尖上，前层则附着于腰稚横突前

。前层向上增厚与来自隔的纤维形成侧方弓形韧带

，向下增厚与来自腰方肌的纤维形成骼一93 -

第方

腰韧带。互相融合的筋膜层向前分为两层，是腹内斜肌和腹横肌的起点。这两块肌肉和腹外斜肌起于骨盆和肋骨，向前的腰膜形成腹直肌鞘并插人腹白线，从而形成了1 个纤维肌柱。筋膜、腰膜和肌肉共同保护腹内容物，从功能意义上看似一个“柱”。筋膜不仅可以有效地提高椎后肌和腰方肌的收缩效率，而且在受到脊外肌拉伸力作用时．筋膜内的胶原纤维也可以为脊柱承受一部分拉伸力。
（二）肌肉
脊柱周围的肌肉可发动和控制脊柱运动，增强脊柱的稳定性和承受作用于躯干的外力。脊柱周围的肌肉分为两大组，一组直接起止于脊柱骨骼并作用于其上，包括椎旁肌、腰大肌及腰方肌等。另一组起止于脊柱以外的骨骼，间接作用于脊柱，包括胸、腹肌。
1 ．稚旁肌
（约腰背部浅层肌：这层肌肉可分为3 层，第1 层有斜方肌和背阔肌，第2 层有肩脚提肌和菱形肌，第3 层有L 、下后锯肌。斜方肌为三角形阔肌，两侧相合呈斜方形。此肌起自上项线、枕外隆突、项韧带、第7 颈椎和第l 一12 胸椎的棘突。斜方肌上部纤维向下外，止于锁骨外侧端；中部纤维横行向外，止于肩峰和肩脚冈上缘；下部纤维斜向上外，止于肩脚冈下缘的内侧部。斜方肌收缩可使肩脚骨向脊柱靠拢。它受副神经的支配。背阔肌呈扁平三角形，位于背部下半和侧胸部，背阔肌以健膜起自铭峙外缘后三分之一、下6 个胸椎和全部腰椎棘突、能正中峪以及腰背筋膜后层，纤维向上外聚合为一扁平脏，止于肚骨小结节蜡。背阔肌由胸背动脉供血，受胸背神经支配。背阔肌能内收、内旋和后伸脓骨，起止点易位时，可上提躯干如引体向上。当单侧上肢固定时，背阔肌可以提升同侧骨盆并侧弯脊柱，这是上位胸椎损伤后用于康复洽疗的一个动作。斜方肌下是将肩押骨固定于脊柱上的肩脚提肌和大、小菱形肌。第3 层包括了上、下后锯肌，这两块肌肉均由肋间神经支配，作用分别为上提或下降肋骨，但上、下锯肌无论是上提肋骨或下降肋骨，均能使胸腔纵径加大，在吸气时有一定的作用。所有这3 层肌肉均由脊神经前支的分支支配。
( 2 ）腰背部深层肌：可分为三层，第1 层为夹肌和竖脊肌，夹肌分为头夹肌和项夹肌，起自项韧带的下半、第7 颈椎棘突上部胸椎棘突及棘上韧带，纤维向上向外，头夹肌止于颗骨乳突后缘及枕骨上项线，项夹肌止于上3 个颈椎横突后结节。竖脊肌（能棘肌）是一纵行肌群，位于脊推棘突和肋角之间的沟内。行程中成为3 个肌柱，外侧柱为骼肋肌，中间柱为最长柱，内侧柱为棘肌。骼肋肌管理腰部的侧屈，最长肌是伸肌，腰部扭伤后，竖脊肌起保护作用而痉挛。第2 层为横突棘肌，包括半棘肌，多裂肌和回旋肌，第3 层为节段性小肌，有横突间肌和棘间肌。
2 ．推骨侧方肌肉
( l ）腰大肌：位于腰推椎体和横突之间，起自第12 胸椎和第1 一4 腰稚椎体的侧面、椎间盘、横突根和拱过腰动脉的键弓，肌纤维向下外与骼肌共同组成坚强的骼腰肌健，经腹股沟韧带的肌腔隙人股骨，止于股骨小转子。骼肌和腰大肌合成的骼腰肌，是一个强有力的屈髓肌，如果下肢固定，则可使脊柱前屈。一侧腰大肌瘫痪，则可使腰段脊柱发生后凸。( 2 ）腰方肌：位于腰大肌的外侧，方形，起于骼腰韧带及毗连的骼蜡与下2 一3 个腰椎横突尖．向上内止子第12 肋下缘。吸气时腰方肌能固定末节肋骨，使隔肌收缩下抑，加大胸腔纵径。
另外，3 对腹部的扁肌腹内、外斜肌、腹横肌均附着于骨盆带和胸廓上。其中，腹内斜肌和一94 一

腹横肌藉胸腰筋膜连于脊柱上。腹外斜肌与对侧腹内斜肌同时收缩可使下腰椎产生旋转运动。
所有这些肌肉问的平衡运动在维持脊柱止常生理曲线、维持正常姿势和运动中均有作用。而由于瘫痪所导致的肌肉间失衡则可能导致肉眼可见的骨变形。
神经支配肌肉的失衡被认为是脊柱侧弯的病因学因素之一。由于肌肉的功能不同，因此不同肌肉含有不同比例的快肌纤维和慢肌纤维。在脊柱侧弯病人中发现快肌纤维和慢肌纤维的比例不对称，在侧弯的凸侧面，肌肉主要有慢肌纤维组成。这一结论提示增加凸侧的紧张肌纤维可以矫正侧弯所形成的不正常的曲线。有实验发现，老年人肌肉中的快肌纤维减少。五、脊柱的神经支配
脊柱部深组肌肉绝大部分皆由脊神经后支供应。胸下部及腰部的外侧横突间肌则由脊神

经前支供应。颈部前、后横突间肌亦皆由脊神经前支供应。枕下部4 肌皆由第1 颈神经后支供应。所有脊柱前肌肉皆由脊神经前支供应。脊神经后支含有感觉及运动纤维。若干神经供应肌肉以后再分支供应脊柱部皮肤。上2 颈神经不分内外支。由第3 颈神经到第3 抵神经后支皆再分为内外支，向下斜行，供应低于神经穿出平面l 一2 节处的肌肉，内支供应内侧的肌肉，外支供应外侧的肌肉。内外两支之一，供应肌肉以后再供应皮肤（图4 一2 ）。
下腰痛与脊柱的关系密切，随着大家对脊神经的认识的深人，越来越认识到脊神经后支、脊神经根以及脊神经节与下腰痛有着重要的关系。早在一个世纪以前，人们已经认

脊识到脊神经背支的内侧支分布于脊柱的外骨膜、关节面及稚弓间的韧带连接，脊膜神经返支的一般分支则分布到椎管的相关结构。腰神经在推间孔外侧分为前后两支。前支较粗，构成腰、骸神经丛。后支较细，向后行经骨纤维孔（又称脊神经后支骨纤维孔）的外侧界分为内外侧支。内侧支较细，直径＜1 ? ，自后支发出，紧贴横突根部骨纤维孔下降，然后沿下位椎骨的上关节突外缘下行，进人乳突与副突之间的骨纤维管。该支进人骨纤维管后，行程类似“S ”形，先行向上外，爬过骨坡，翻越骨峙，转向内下，然后出管道的内口，随即发出分支至小关节，孤棘肌内侧束及回旋肌、多裂肌、棘间韧带和棘突。主千继续向下、内背侧走行，约下降3 个推骨平面，由后正中线附近穿出深筋膜至皮下＜图4 一3 ）。
外侧支较粗，直径）l 扭nl ，发出后沿横突背面下行，自能棘肌深面向下、外背侧穿行。在进入能棘肌前，也有向同位和下位小关节发出关节分支。主干在能棘肌中间束和外侧束之间-穿出腰背筋膜，然后在骸棘肌外侧束表面继续下降2 个椎骨平面至皮下。各种外侧支在皮下行程长，供应范围广，Ll 外侧支至骼晴外侧下方；蝇、蜿外侧支跨骼蜡行臂部到股后；场可延伸到胭窝上方、场、场外侧支经骼峙、弧铭关节至弧后。臀上皮神经由Ll 一场后外侧组成，行经腰部，穿胸腰筋膜浅出，越骼分布至臀区。腰脊神经后支、后内侧支及全外侧支在其各自的行程中，分别通过骨纤维孔、骨纤维管或腰背筋膜裂隙，尤其是腰神经后内侧支在骨纤维管内特殊的“S ”形行程。正常情况下，这些孔道或裂隙是经其内穿过坚韧组织或攀越骨性突起的血管神经的保护性结构，其内径比所通过的血管神经大得多，且有疏松结缔组织充填，以保护血管神经通过时不受挤压。但是，构成孔道的肌键或筋膜组织坚韧，缺乏弹性，当其受到损伤，发生出血、炎症改变、肿胀或出现瘫痕等病变时，孔道周围的组织因缺乏弹性而容易被撕裂，进而使孔道变形、缩窄甚至紧锁而挤压通过的神经。由于下位骨纤维孔内有横向的纤维束分隔，所以走行于腰背筋膜夹层中的神经纤维受压的可能性更大。而从结构上看，神经根包裹在一层薄膜中，无神经外膜抵御机械应力，故极易损伤。神经根受机械压迫后，可以造成神经内毛细血管通透性增高，导致水肿形成；从而使神经内压升高，影响神经根的营养榆送，造成痕血或缺血。据研究，静脉寮血是造成神经根疼痛的一个重要因素，缺血对神经根的传导功能的影响更甚于压力本身。腰神经后支与前支共同组成腰神经根，所有对后支神经的激惹，均可通过神经反射引起腰腿痛等临床症状的出现。
在一些腰腿痛的手术中发现在一些病人身上存在着腰能神经根变异（1 另NRA ) ，表现为在后根的起点、出孔、共根、紧靠、分裂、复根、吻合（交通支）、增粗及发育不全（变细或缺如）等方面。LSNRA 是先天形成的解剖变异，其本身并不影响其正常和生理功能，原因为：① LSNRA 为生来即有的，而病人的腰腿痛是成年以后才有的，两者并不同步。② 根据尸解资料，变异的综合发现率远比所有报道的手术发现率高，说明有神经根变异者并不一定会引发腰痛病。③ 根据尸解的观察，神经根的变异多见于颈部，而引起病痛的部位多见于腰骸部，其中以场、民为最多见。由上可见LSNRA 不是引发腰腿痛的直接原因，变异本身不会产生症状。但是，由一96 一

于神经根（硬膜外段）本身位置固定，纤维胶原含量少，缺乏退让性和伸展性，被膜表面感受器丰富，动脉吻合不稳定及静脉数量少管壁薄等特点，对牵拉和压迫特别敏感，故在周围毗邻结构如椎间盘突出、椎管狭窄等病变影响下，比正常更容易引起腰腿痛。基于．上述认识，对由此变异引起的腰腿痛的治疗或手术关键在于解除引起神经根受压的因素，改善周围环境，而无需干扰变异的神经根。
腰能神经节变异（I 另NGA ）也可以引起腰腿痛。LSNGA 主要表现在体积增大和位置内移两方面。据手术所见，受压的神经节多数位于侧隐窝内（71 . 43 % ) ，少数位于根管的始端( 2859 % ）。后根的体积膨大、位置内移，同时受到退变增生的关节突、椎间盘、黄韧带或侧隐窝狭窄等压迫，才会出现腰腿痛。由于后根节本身具有丰富感受器和缺乏有效的血一神经屏障，对机械压迫非常敏感，使得变异的神经节更容易受压而致痛。由于此种病痛的临床表现与典型的椎间盘突出症相似，术前很难予以鉴别，当临床遇到此病而造影或Cf 检查不予支持时，应考虑到有腰能神经节异位卡压的可能。
另外铃上皮神经与腰腿痛也有一定的关系，臀上皮神经由Ll 一姚神经后外侧支组成，行经腰部，穿胸腰筋膜浅出，越骼峙分布在臀区。该神经在骼晴上缘腰部区域浅出时，有一比较集中通过的部位，此部位在弧棘肌外侧缘内ZcTn 范围内。当腰部急扭转时，在上述部位此神经易被拉伤是导致腰腿痛的常见原因之一。

六、脊柱的血供

（一）概述
在当今的解剖教科书里，关于脊柱营养血管的描述和命名多不一致。教科书仅对典型的胸腰椎的血管进行了描述，而对椎体是否接受前方血供这类基本问题尚缺乏统一认识，此外对非典型区（枕颈区、颈区和骼区）脊柱血供的探讨也很肤浅或完全没有。本节中的描述和命名来自于Parke 的调查与观察结果。每个脊椎均有来自节段动脉的几根营养血管供养，包括前、后中央支、推板前支和椎板后支。前中央支和椎板后支起自脊柱外的血管，而后中央支和椎板前支起于脊柱支并进人椎间孔营养神经、硬脊膜及硬膜外组织，在脊柱中央区的内动脉（后中央支和椎板前支）主要营养椎体和椎弓，特别是在颈区。
在第2 胸椎至第5 腰椎间的动脉较为典型，在此节段动脉成对直接起于主动脉上，每根节段动脉均起于这动脉后面，沿推体向侧方走行，在横突附近分为1 个侧支（肋间支或腰支）和l 个背支。背支穿过两个横突间沿椎间孔及关节突旁向后，最终进人后部肌肉。由于节段动脉靠近椎体的前侧面，因此它首先发出两条或更多的前中央支直接穿过椎体皮质骨进人松质骨。节段动脉还发出前纵动脉至前纵韧带。
节段动脉分为背支和侧支。背支从椎孔旁通过发出脊柱支营养构成椎管的骨及椎管内容物。脊柱支可以是1 条单独进人椎孔，也可以是数支均直接起于背支上。无论是何种分支情况最终均分为后中央支、椎板前支和神经内支。后中央支跨过椎间盘后侧面，分为头侧和尾侧2 支，供养邻近的两个推体，在通过后纵韧带平面时分支供养该韧带，最终在进人椎