第四章脊柱脊髓的临床解剖学
第一节脊柱的解剖
脊柱是由椎骨组成的节段性的中轴骨架。它是身体的支柱，不仅负荷重力，缓冲振荡，而且参与组成胸，腹、盆壁，保护脊髓及神经根，也保护胸、腹、盆壁脏器。脊柱由32 一33 个脊椎骨组成，其中颈椎7 块，胸椎12 块，腰椎5 块，能椎5 块和尾椎3 一4 块。由于在成年后能、尾段各椎骨相互融合成1 块低骨和1 块尾骨，故脊柱也可以说由26 块脊椎骨组成。一、推骨
（一）椎骨的一般形态
在脊柱的运动中，涉及到97 个动关节和许多微动关节的运动。每个椎骨的突起和表面附着有韧带和肌膜。尽管椎骨的特征从一个区域到另一个区域有很大的变化，类似的节段起源表明除了最上部和最下部的椎骨外．所有的椎骨具有共同的形态学特征。
典型的椎骨包括椎体和椎弓两个部分。椎体在前，是椎骨的负重部分，推体由上至下负重逐渐增加，椎体的体积也逐渐增大。推体呈圆柱，主要由骨松质构成，表面覆有薄层骨密质。椎体后方呈弓状的部分叫椎弓。椎弓和椎体之间共同围成的孔叫椎孔。各个椎体的椎孔相连就形成椎管，其中容纳脊靛及其被膜，在脊椎骨骨折或脱位时可损伤脊髓。椎弓与椎体相连的那部分较窄称为椎弓根，其上下方各有1 个椎上切迹和椎下切迹。相邻椎弓根上下切迹共尾围成椎间孔，孔内有脊神经及血管通过。椎弓根向后的扁平部分称椎弓板，两侧的椎弓板在后部中线处融合构成了椎管后壁的主要部分。
每个椎弓上有7 个突起，即4 个关节突、2 个横突及1 个棘突。关节突位于椎弓根和椎板相连处，相邻上、下关节突构成稚间关节。横突自椎弓根和椎弓板会合处向两侧突出，位于上、下关节突之间，有很多肌肉附着在其上。胸椎的横突尚通过肋横突关节与肋骨相连。棘突自左、右椎弓板会合处向后突出，彼此借棘间韧带和棘上韧带相连，棘突也是肌肉的附着点，肌肉过度收缩或脊柱极度后伸可导致棘突骨折。
（二）各部推骨的形态特点
除能骨和尾骨外的24 个椎骨分为3 个不同的区域，每个区域的椎骨的形态有1 个或2 个区域特征，也有从上向下逐渐变化的过程。
1 ．领推由于颈椎承载重量较小，故其椎体的体积也相应的较小。相对于椎体，椎孔较大，其横径较矢状径大。颈推的最大的特征就是位于横突上的横突孔，其中第l 一6 顶椎的横突孔内有推动脉通过，第7 颐推的横突孔内有椎静脉通过。横突的前部代表了起于椎体两侧的融合的肋单元。横突上有两个结节，前结节为颈前肌的起始，后结节为颈后肌的起始和附着。结节间的深沟有颈脊神经通过。棘突除第7 颈椎外末端均分叉。椎体的上面两侧向上峙样隆起，称为钩突或椎体钩，与上位颈椎下面侧方的斜坡相应钝面构成了钩椎关节，也叫- 87 一
Lu 义hka 关节
颈稚中第1 、第2 和第7 颈稚的形态比较特殊，其中第1 颈椎称寰椎，无椎体，代之以前弓。寰椎有前后两弓以及夹在中间的两个侧块，前弓较短，它的正中后面有1 齿突凹，与齿突相关节，称为褒齿关节。前结节甚为突出，朝下，前纵韧带和左右头长肌从其前方越过。后弓较长，后弓相当于棘突的部分只留有1 个小结节，朝上、后，作为左、右头后小直肌的附着点。紧邻侧块的后弓上有1 沟，为椎动脉沟．有稚动脉通过。侧块位于前后弓之间，上面有上关节凹，呈扁椭圆形，下面有下关节面：，呈圆形。第2 颈椎称枢椎，枢椎下部与一般颈椎相似，但其上部有独特的形态一齿突。齿突可视为寰椎的推体，其根部有襄椎横韧带通过，显得较细，前面有一关节面，与衰椎前弓正中后面的齿突凹相关节。枢椎横突短小，朝下。棘突有众多肌肉附着，特别粗大。第7 颈椎称隆椎，棘突很长，末端不分叉，在活体上易摸到，为常用的骨性标志。上、下关节突的关节面较其它颈椎更倾斜，具有典型胸稚的结构特征。通常椎动脉不穿过第7 颈椎的横突孔。
2 甲胸推12 个胸椎参与胸廓的构成。胸椎上有关节面与肋组成微动关节，其中第1 和末4 个胸椎的肋关节独特，而第2 至第8 胸椎的结构典型。中段胸椎的椎体呈心形，其椎体的长、宽介于颈椎和腰推之间。椎体左侧扁平为与降主动脉接触所致。上位稚体的下肋凹和下位椎体的上肋凹共同与肋骨头相关节，并跨越其间的推间盘。因此，典型的胸椎稚体的两侧有上、下肋凹。
胸椎椎孔呈圆形，较小，其容积不大于示指粗细。由于胸椎椎弓根与推体间向上的成角比颈椎的大，其椎间孔更多地由椎下切迹围成。上关节突关节面呈卵圆形，冠状位，朝向背侧和少许的上外侧。双侧的上关节突关节面构成的画弧的中心位于椎体的前线，节段以此为中心作轴向旋转运动。下关节突为椎板下线的突起，其关节面朝向与上关节面相反。在胸椎横突端部的腹侧，有与肋结节关节的凹形关节面为横突肋凹。胸椎棘突长，其截面呈三角形。上4 个胸稚的棘突似刀片状，朝向后，与水平面成40 ’。中部4 个胸椎的棘突更长，指向下，与水平面成60 . ，呈叠瓦状覆盖下位胸椎。下4 个胸椎棘突的朝向和形状与上4 个胸椎棘突的相似。第1 胸椎上肋凹单独与第1 肋肋头相关节．而下肋凹和第2 胸推上肋凹共同与第2 肋肋头相关节。
3 ．腰椎旗椎的特征是肥大。很容易与其它推骨相区别，表现为既无横突孔，也没有肋凹。椎体尺寸较大，呈肾形，其宽度大于前后径，前高大于后高。腰椎的椎弓根伸向后外，椎上切迹较小，自腰1 向下矢状径顺序下降，而椎下切迹较大．上下区别不大。椎弓板较厚，并略向后下倾斜。椎孔呈三角形，较小。腰椎的上关节突由椎弓根发出，向内，与上一节腰椎的下关节突相接，后者向外，因此椎间关节的方向为矢状位，但向下逐渐变为斜位，至第5 腰椎，几乎呈冠状位。横突由椎弓根与椎弓板会合处向外突出。腰椎关节突间部亦称峡部，其前外侧及后内侧皮质骨之间只有少量骨小梁，较坚固。第3 腰推横突最长，附于第3 腰椎横突上的肌肉如强烈收缩，可产生撕脱性骨折，合并广泛性肌肉、筋膜、艘膜撕脱伤，造成出血和浆液性渗出。急性损伤如处理不当或慢性劳损，可引起横突周围瘫痕粘连、筋膜增厚和肌睦挛缩，引进腰痛。穿过肌筋膜的血管神经束受到卡压也可引起腰、臀部疼痛，此即第3 腰椎横突综合征。横突根部的后下侧有工小结节，称为副突。在上关节突的后缘有1 卵圆形隆起，称为乳突。腰椎乳突与副突之间可形成浅沟、切迹、孔或管。腰椎的棘突呈板状，水平伸向后方。
4 ．抵骨能骨由5 个孤椎融合而成，呈倒三角形，组成骨盆后壁矿低骨弯曲，向后倾斜，与一88 -
第5 腰椎之间有1 个明显的成角，称为腰能角。既骨的腹面平滑，凹向前，背面粗糙，有典型的能椎的节段性特征。上3 个能椎的前部和后部的横突融合成粗大的外侧突起，即能骨翼，其上有与魄骨关节的耳状面。耳状面的后方有1 个粗糙的骨面为能粗隆，它通过韧带与铭骨的落粗隆相连接，增加骨盆的稳固性。4 对能前孔比对应的能后孔大，能脊神经的前、后支分别从能前、后孔通过。髓骨腹面有4 条横行的能椎融合线，为能椎间盘的遗迹。第2 一4 抵椎的能前孔外侧的骨蜻是梨状肌的起始。
能骨背面呈凸形，起伏不平，有5 条纵行骨靖。融合的能椎棘突构成能正中蜻。靓正中蜻外侧为1 对由融合能椎的关节突构成的孤中间晴，其上端是第1 能椎的功能性上关节突，它与第5 腰椎下关节突关节。该上关节突粗大，其关节面朝向背侧，阻止第5 腰椎在倾斜的能骨上面的滑移。能中间岭的下端终止于能角，两侧孤角之间为能管裂孔。最外侧的1 对骨蜻是孤外侧崎，有背侧能骼韧带附着。
5 ．尾骨通常尾骨由4 个退化的尾推融合而成。第1 尾椎相对较大，与低骨下端关节，上端的尾骨角可能是上关节突的遗迹。下3 个孤椎仅有椎体和横突的融合，而没有椎弓部分的融合。虽然尾骨对脊柱无支持作用，但为后部臀大肌和前部盆隔肌提供附着。
二、脊柱的连结
脊柱的连结，或脊柱的关节主要有不动关节、微动关节和动关节等3 类。典型的不动关节存在于人的头10 年内，如在椎弓与椎体相连处有一薄软骨板，称为椎弓舫板，通常在人2O 岁前消失．又如早期能椎关节突间的连结也属暂时的不动关节。微动关节允许被连结的骨之间有微小的运动，包括两种类型。一种是纤维软骨联合，如椎间盘的纤维软骨；另一种是韧带联合，如连于椎体间和椎弓间的韧带。
动关节属滑膜关节，主要包括关节突关节、肋椎关节、寰枢关节及孤骼关节。除交枢正中关节是枢轴关节外，所有的动关节均为滑动关节。
（一）推弓的连接
1 一般推弓关节关节突关节属于滑膜关节，由上下相邻的关节面构成。有完整的关节囊，它薄而松弛，包绕上、下关节突的基底部，限制关节突间的滑动。须推的关节面向上约成45 ’倾斜，颈2 一3 之间的倾斜度常有变化。由于不同脊柱区域的节段运动特征取决于关节突的关节面取向，可以预料颈椎的关节囊纤维最长和最松弛，外伤时容易引起半脱位。胸椎及上腰推的关节面近似矢状位，腰孤部则近似冠状位。关节囊甚松，借薄弱的纤维束加强。在上腰部，关节囊附着线在关节突边缘的内侧1 一2 ～处，越向下越靠内，至腰能部几至其内侧13 ～。在下腰部，关节囊下部有坚强纤维性结构至椎弓板，并部分为棘间韧带所代替，前部
几乎全为黄韧带构成。在椎间孔上可出现上关节韧带。带、横突间韧带、棘间韧带和单一的棘上韧带。从第2 颈椎至腰能间有黄韧带桥接于相邻的推板间
椎弓间的韧带连结包括成对的黄韧
，它始绕于关节突的基底部，于棘突根
部与对饵黄韧带相续。黄韧带的纤维与椎板垂直，向上附着于椎板的腹侧面，向下连于下位椎
板的上缘。由于上位椎板的重叠，黄韧带也呈叠瓦状的排布，这一形态可从它的腹面观上看
到。黄韧带含有大量的弹性纤维，有很好的延伸能力。黄韧带的弹性在一定程度上有助于人
体的直立，然而更重要的是保持韧带的紧张度
神经结构。
，尤其是在后伸状态下，可避免韧带的折叠压迫
横突间韧带是横突问的韧带连结，它很难与附着的肌键区别。横突间韧带在颈段是较坚韧的细纤维，在胸段与肋间韧带混杂，而在腰段最为明显。
棘间韧带是连结于相邻棘突间的纤维膜，位于1 对棘突rrt ］肌的内侧，该肌为在棘突尖部起止的薄肌。棘间韧带的纤维斜行排布，起于上位棘突的基底，止于下位棘突的骨蜻和尖部。两侧的棘间韧带之间有明显的可分离裂隙。
棘上韧带是连于棘突尖部的连续的纤维性脊索，见于从第7 颈椎到能正中峪的下端。像椎体的长韧带一样，棘上韧带的浅层为长纤维，跨越数个节段，深层为短纤维，分布2 一3 个节段。腰椎的棘上韧带较发达，十中线相接而附着于棘突末端的后方及两侧，能控制脊柱过度前屈。
2 ．特殊推弓关节寰枕关节包括由寰椎侧块与枕骨辞组成的滑膜关节和纤维连结的寰枕膜，是左右侧两个关节的联合关节。属椭圆状单纯滑膜关节，关节囊薄且松弛，允许枕骨裸与侧块间有较大的滑动。这个关节借寰枕前、后膜加强稳定，这两个膜正好将寰椎和枕骨间的裂隙封闭。寰枕前膜宽而致密，张于寰椎前弓上缘和枕骨大孔前缘之间，正中线有1 自枕骨底部至寰推前结节的圆形韧带所加强，和前纵韧带的上端愈合。寰枕后膜张于寰椎后弓上缘和枕骨大孔后缘之间，椎动脉由此穿过人颅，第1 颈神经由此穿出。寰枕后膜远侧部分可以钙化，在椎动脉及第l 颈神经的后方形成1 个骨弓。黄韧带连接寰椎后弓的内面及枢椎椎板的上缘．可防止头和寰椎在枢椎上向前移位，对脊髓也有保护作用。
寰枢正中关节由枢椎齿突和寰椎前弓的内面组成，横韧带限制两者之间的移动。寰椎前弓和横韧带与齿突间都有滑液囊与之分隔。横韧带的翼状扩展附着于枕骨大孔外侧缘的结节，齿突尖韧带连于齿突尖和枕骨大孔前缘。整个寰枢关节被由后纵韧带向上延续的后覆膜所遮盖。由于齿突是限制寰、枢椎间移动的基本结构，当横韧带断裂，甚至齿突骨折时，寰一枢一枕关节处于非常不稳定的状态。
（二）推体间的关节
椎体间关节包括两类微动关节连结：一类为纤维软骨连结，即椎间盘；另一类为纤维韧带连结，即前、后纵韧带。
1 ．稚间盘椎间盘是纤维软骨复合体，连于椎体间，它提供了非常牢固的连结，仅允许椎体间少许度数的弯曲，以完成生理活动和维持推管的排列。不同区域的椎间盘的尺寸不同，但其结构是相同的。每个椎间盘包括髓该和纤维环两个部分。
( l ）髓核：髓核是一种富有弹韧性的、半流体的胶状物质，约占椎间盘切面的50 ％一60 ％。典型的髓核由纤维环包绕，处于偏心位置，一般靠近椎间盘的后缀。但颈推的髓核多在中部稍前，颈段脊柱的运动轴线由此通过。由于髓核内的液压作用，髓核向外挤压纤维环。髓核是胚胎时期脊索组织的遗留物，由松散、蟠曲的纤维团线交织的网构成。它们在中心处没有明显的取向，仅在靠近椎体终板处呈现一定的取向并以一定的角度插入终板软骨。髓核与纤维环之间并没有明显的界限，这两种组织的混合物是不易分辨的，故在1 个切开的新鲜椎间盘上分离整个髓核是困难的。
( 2 ）纤维环：纤维环以一系列同心的纤维层包绕髓核，并与椎体紧密相连。髓核的基本功能是抵抗脊柱内的压力并使之再分布，纤维环的主要作用是承受拉伸载荷，而受压越核向外的扩张、脊柱的轴向旋转和弯曲都可使纤维环处于拉伸状态。在椎间盘的水平切面上，每一纤维层围绕着推体纵轴，其纤维斜行或螺旋环绕。由于椎间盘在水平切面上为肾形或心形，髓核偏
后，后部纤维层被压缩在髓核与纤维环之间，相对较薄。椎间盘前l 乃的纤维最粗壮，容易分辨，在水平切面卜不同纤维层固定行不同而呈现不同的颜色。以上这种纤维排列具有生物力学意义。邱玉金等在《腰椎间盘与推体间连结弹力纤维超微结构观察》一文中指出弹力纤维存在于推间盘与椎体的连接组织内，纤维环弹力纤维分成多个细枝以不同的方向结合于软骨终板或以夏皮纤维形式结合于椎骨骨小梁上，而软骨终板和推体交界处不存在弹力纤维。软骨终板与椎体间弹力纤维的缺失是椎间盘发生退变突出的重要解剖学基础。
椎间盘的厚度稚间盘的厚薄，在脊柱不同部位有所不同，一般说，凡是运动较多的部位如颈、腰部，椎间盘较厚；相反，在作成骨性廓、腔的部位，如胸、能部则较薄，特别在能椎部，椎间盘骨化，使原来分离的5 节能椎完全融合。推间盘在下腰部最厚，而在第2 一6 胸椎最薄。颈椎椎间盘前缘高度约为后缘的2 一3 倍，这样可使椎间盘适合于上、下位椎体的形状并维持颈段的生理前屈。腰椎椎间盘从矢状切面看，中部膨出，前后两端较大，稍内有一缩窄。椎间盘的血管供应在胎儿及幼儿，有血管分别从椎体的前、后面中点，行向软骨椎体的中心，背内侧椎体动脉注人背侧血管湖，向上、下各发出1 支至椎间盘的中心。腹内侧椎体动脉注人腹侧血管湖，与前者分布相同。发生中的椎间盘有3 支上要动脉供应其上、下面，即背狈！、腹侧及轴向椎间盘动脉。成人推间盘几乎完全没有血管，仅纤维环周围有些小血管伸人，其营养主要靠椎体内血管经软骨板而来。
椎间盘的神经支配分布于椎管的窦椎神经，发支至椎间盘，窦椎神经在脊神经干分为前后支之前发出，与脊神经的交通支邻近，经椎间孔返回椎管，向上围绕椎弓根基底，行向椎管前面中线。在行程中，发支至后纵韧带、骨膜、硬膜外间隙的血管及硬脊膜，并发支行向相邻的椎间盘。窦推神经受刺激时可引起腰部及股后肌群反射性痉挛及腰腿痛。切断窦椎神经可使椎间盘、后纵韧带、硬脊膜的本体感觉丧失。
椎间盘的功能及生理特点椎间盘不但是椎体间主要的坚强联系与支持结构，同时也是脊柱运动和吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，能承受身体的重力，将施加于椎体的力吸收井重新分布，有平衡缓冲外力的作用。
稚间盘病变的解剖基础① 椎间盘突出椎间盘由于外伤或本身变性，可使髓核或纤维环，或两者向椎管或椎间孔突出。椎间盘突出均伴有纤维环的破裂，突出部分挤压神经根引起充血、水肿或变性等变化。时日较久，突出的椎间盘纤维化或钙化，引起椎间隙变窄，也可引起神经根压迫症状。髓核可通过破损的软骨板朝椎体中心突出，形成许莫氏结节（Schalorl n 闭e ）。如储核物质逸出不是突人毗邻的椎体，而是使椎间盘其余部分变薄，邻近椎体硬化，连缘产生唇形突起。椎间盘后外侧部，为椎间孔所在位置，比较薄弱，突出多在此处发生。髓核亦可经后纵韧带从前方突人稚管，形成中央型突出，引起马尾神经综合征。② 椎间盘钙化椎间盘钙化较常发生于髓核，且多见于小儿的颈椎椎间盘，可能因外伤、感染或无菌性坏死引起，多为暂时性，经过短时间可以完全吸收。成人的椎间盘钙化多发生于胸腰椎稚间盘的纤维环，为无症状的永久性钙化，系由于退行性变所致。③ 椎间盘退行性变推间盘随年龄增长可发生脱水和纤维化等退行性变，引起萎缩。表现为推间隙狭窄，椎体边缘不整和骨质密度增高。髓核后移，进一步退变可形成唇样变，椎间孔及侧隐窝变窄。④ 颈椎病主要由颈椎间盘退行性变引起。椎间盘发生退变后，椎间隙变窄，颈椎的稳定性下降，运动范围变小，上下相邻椎体唇形增生，突向椎间孔、横突孔或椎管，同时还可伴有椎间关节紊乱，脊柱曲度异常，椎体边缘或椎间孔骨刺形成以及椎间孔狭小，引起血管、神经根或脊髓等一系列受压症状。临床上常见的一91 一
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颈椎病类型有神经根型、椎动脉交感型及脊髓型，少见型还有食管型，可引起吞咽困难。2 ．前纵韧带前纵韧带是位于脊柱的腹侧面的强壮的纤维束，起自颅骨．止于骸骨。在上颈椎，前纵韧带最狭窄，呈索条状，附着于寰、枢椎和其间的关节囊。但它沿脊柱下行时变宽，如在卜腰椎处，前纵韧带覆盖了椎体前外侧大部和椎间盘，后与既前纤维混合。前纵韧带分为3 层，其深层纤维只跨越1 个节段，中层纤维分布于2 一3 个节段，而外层纤维连结4 一5 个椎体。前纵韧带与椎体前唇的骨膜紧密相连，但与纤维环的连结较为松散。
3 ．后纵韧带由于后纵韧带与椎间盘的关系，其临床意义与前纵韧带的有很大的不同。
圈4 一1 后纵韧带的背面观哎纺锤形）
后纵韧带位于椎体的后部，在椎管内，起于枢椎，止于散骨，中部纤维从上至下逐渐变窄，而椎管尺寸是增加的。后纵韧带最显著的特征是呈节段性的纺锤形外形（图4 一1 ）。在椎弓根之间，尤其在下胸椎和腰椎，后纵韧带为i 个厚连接带，且不与椎体后部粘连，而与椎体背侧的凹形相适应。在后纵韧带的深面有出人骨髓窦的大血管。
后纵韧带分为两层，浅层纤维较长，跨越几个椎体，深层纤维连结两个椎体，其外侧扩展沿椎间盘背侧走行，并穿过椎间孔。正是深层纤维的扩展与椎间盘有明显的关系。
研究发现深层纤维在外侧扩展处的附着牢靠，而在后纵韧带中央存在1 个呈菱形状的附着区，即在椎间盘的背侧相当尺寸的潜在性的筋膜裂隙。如
果在后纵韧带的椎间盘部插人1 个钝性探子，就可以找到这样一个筋膜裂隙，其边缘纤维固定牢靠，该结构与后侧或后外侧椎间盘髓核突出有关。当髓核欲从背侧正中突出时，后纵韧带的正中纤维可限制其突出。然而，髓核向后外侧膨出时，突出物可向两侧的潜在性筋膜裂隙扩张，侵人推管，压迫神经纤维。后纵韧带外侧扩张处最薄弱，髓核易由此突出。
三、稚管
各脊推的椎孔相连成椎管，椎管的弯曲与脊柱的弯曲一致，由枕骨大孔向下通至既孔，髓孔后壁有浅背侧髓尾韧带封闭。椎管在颈部最宽阔，在脊髓颈膨大以下变窄，在腰椎区又扩大，然后逐渐变窄。椎管截面在上2 位胸椎以上为三角形，以下近似为圆形，到胸腰结合以下又变为三角形。椎管的前壁为椎体、椎间盘及后纵韧带，后壁为椎弓板及黄韧带，侧壁为椎弓根，后外侧为推间关节。椎管可分为中央椎管及侧椎管，前者主要指硬膜囊占据的部位，后者为神经根通道，即神经根管，经椎间孔（管）与外界相通。
在对127 例20 一79 岁尸体颈椎标本的调查中发现，110 例存在不同程度的椎间盘退行性变，且男性的退行性变出现较早。调查估计从中度退行性变发展到极严重的退行性变需要10 年时何。Wilkioson 的调查显示椎管前壁的严重骨赘可导致对脊髓和神经根的压迫。获得性椎管狭窄还可由黄韧带增厚向前突出造成，而后纵韧带钙化尽管少见，但也是造成椎管狭窄的原因之一。先天性椎管狭窄则多由先天畸形、短厚椎弓根的软骨发育不良造成。一92 一
椎管狭窄在临床上的严重程度取决于椎管壁及其它病理突起在椎管内占位程度及对神经的压迫情况。在某些特殊部位如下顷区和下腰区易于发生推管狭窄，且表现出各种神经结构受压引起功能障碍的症状。
由于椎管在第2 腰椎以下仅有腰骸神经根，在此发生下腰椎推管狭窄的主观症状则表现为神经根病的症状。在下腰椎的椎管横截面形态为腹侧为底的二角形，这一结构的腹外侧角形成侧隐窝。因此，纵向走行的腰散神经根背侧为黄韧带的关节下部分，腹侧面为椎间盘的背侧面。然而不幸的是腰稚间盘退行性变的纤维环破裂最常发生于侧隐窝的腹侧，后纵韧带的两侧，在这些部位，如果破裂的纤维环只是被膨出的髓核推向背侧（椎间盘突出）或纤维环完全破裂使髓核压迫硬脊膜（髓核突出），均导致椎管侧方狭窄而产生不同程度的神经根病。由于推间盘仅位于椎孔的下半，因此常见的背侧受压常常是下节段神经根的侧方而不是同一节段的神经根。
目前，对于椎间孔内和周围的脂肪分布引起人们的极大兴趣。而对其具体的解剖描述则极少报道，一般认为这些脂肪的作用为填充硬脊膜外及椎间隙。然而，下腰椎不同位置的截面形态表明脂肪有相当固定的特性，对出人椎管的结构形成1 个有力学支撑作用的袖套。脂肪体向外突出分布到每一对腰神经的腹侧面和下面，并伸人椎体、椎弓根外侧面与腰神经之间及椎间孔的下方。在脊柱和下肢运动时脂肪体可以明显避免神经受到的向腹侧和下方的牵拉。推间脂肪体的恒定性、一致性表明脂肪体不仅仅是代谢多余组织的沉积，而是一个具有生物力学作用的解剖结构。
出人椎间孔的结构包括脊神经、血管和分布于椎管内骨和软组织的神经。推间孔的上、下分别由相邻的椎弓根围成。椎间孔的腹、背侧分别与两个椎间连结相邻，腹侧大部为椎间盘背侧和覆盖其上的后纵韧带的侧向扩展部，而背侧大部为关节突、关节囊和黄韧带。椎间孔与其出人结构之问有少许的相对运动，其间的空隙由疏松的结缔组织和脂肪填充。腰推的椎间孔实际为一管道为椎间管，下部腰椎由于椎弓根增宽更为明显。腰神经通过椎间管，由内口斜向外口，愈向下愈倾斜，因此腰神经根在椎间管内的长度比椎间管要长，因此易受卡压。椎间管内不仅通过神经根，而且通过小动脉、静脉丛、淋巴管及窦推神经。任何与椎间孔相关的其它韧带结构都对椎间孔有很大影响，如在腰段常见的经椎间孔韧带就属这样的结构。它是强壮的、坚硬的胶原组织索带，5 ～宽，起于神经弓，止于相应椎体或相邻的椎骨。
四、作用在脊柱上的筋膜和肌肉
（一）筋膜
颈部和躯干部深筋膜的位置有很多不同。颈部的封套筋膜附着于颅骨、下领骨下缘、胸骨、锁骨、肩峰和肩脚冈，向后附着于项韧带和第7 颈椎棘突。封套筋膜在中间分为两层包绕胸锁乳突肌和斜方肌以提高这两块肌肉的收缩效率。
椎前筋膜由颅底伸展至第4 胸椎，包绕了椎前、椎旁、椎后的颈部内在肌，并向后附于项韧带上。
胸腰筋膜在骨盆和第12 肋间分为前、中、后3 层，后层由散骨向上伸展至第7 颈椎棘突连与项韧带，在胸部两侧向外附着于肋外角上。胸部以下则和另外两层相融合。中层和前层上起
12 肋下至骼骨棘包绕了腰方肌，中层向内附着于腰推横突尖上，前层则附着于腰稚横突前
。前层向上增厚与来自隔的纤维形成侧方弓形韧带
，向下增厚与来自腰方肌的纤维形成骼一93 -
第方
腰韧带。互相融合的筋膜层向前分为两层，是腹内斜肌和腹横肌的起点。这两块肌肉和腹外斜肌起于骨盆和肋骨，向前的腰膜形成腹直肌鞘并插人腹白线，从而形成了1 个纤维肌柱。筋膜、腰膜和肌肉共同保护腹内容物，从功能意义上看似一个“柱”。筋膜不仅可以有效地提高椎后肌和腰方肌的收缩效率，而且在受到脊外肌拉伸力作用时．筋膜内的胶原纤维也可以为脊柱承受一部分拉伸力。
（二）肌肉
脊柱周围的肌肉可发动和控制脊柱运动，增强脊柱的稳定性和承受作用于躯干的外力。脊柱周围的肌肉分为两大组，一组直接起止于脊柱骨骼并作用于其上，包括椎旁肌、腰大肌及腰方肌等。另一组起止于脊柱以外的骨骼，间接作用于脊柱，包括胸、腹肌。
1 ．稚旁肌
（约腰背部浅层肌：这层肌肉可分为3 层，第1 层有斜方肌和背阔肌，第2 层有肩脚提肌和菱形肌，第3 层有L 、下后锯肌。斜方肌为三角形阔肌，两侧相合呈斜方形。此肌起自上项线、枕外隆突、项韧带、第7 颈椎和第l 一12 胸椎的棘突。斜方肌上部纤维向下外，止于锁骨外侧端；中部纤维横行向外，止于肩峰和肩脚冈上缘；下部纤维斜向上外，止于肩脚冈下缘的内侧部。斜方肌收缩可使肩脚骨向脊柱靠拢。它受副神经的支配。背阔肌呈扁平三角形，位于背部下半和侧胸部，背阔肌以健膜起自铭峙外缘后三分之一、下6 个胸椎和全部腰椎棘突、能正中峪以及腰背筋膜后层，纤维向上外聚合为一扁平脏，止于肚骨小结节蜡。背阔肌由胸背动脉供血，受胸背神经支配。背阔肌能内收、内旋和后伸脓骨，起止点易位时，可上提躯干如引体向上。当单侧上肢固定时，背阔肌可以提升同侧骨盆并侧弯脊柱，这是上位胸椎损伤后用于康复洽疗的一个动作。斜方肌下是将肩押骨固定于脊柱上的肩脚提肌和大、小菱形肌。第3 层包括了上、下后锯肌，这两块肌肉均由肋间神经支配，作用分别为上提或下降肋骨，但上、下锯肌无论是上提肋骨或下降肋骨，均能使胸腔纵径加大，在吸气时有一定的作用。所有这3 层肌肉均由脊神经前支的分支支配。
( 2 ）腰背部深层肌：可分为三层，第1 层为夹肌和竖脊肌，夹肌分为头夹肌和项夹肌，起自项韧带的下半、第7 颈椎棘突上部胸椎棘突及棘上韧带，纤维向上向外，头夹肌止于颗骨乳突后缘及枕骨上项线，项夹肌止于上3 个颈椎横突后结节。竖脊肌（能棘肌）是一纵行肌群，位于脊推棘突和肋角之间的沟内。行程中成为3 个肌柱，外侧柱为骼肋肌，中间柱为最长柱，内侧柱为棘肌。骼肋肌管理腰部的侧屈，最长肌是伸肌，腰部扭伤后，竖脊肌起保护作用而痉挛。第2 层为横突棘肌，包括半棘肌，多裂肌和回旋肌，第3 层为节段性小肌，有横突间肌和棘间肌。
2 ．推骨侧方肌肉
( l ）腰大肌：位于腰推椎体和横突之间，起自第12 胸椎和第1 一4 腰稚椎体的侧面、椎间盘、横突根和拱过腰动脉的键弓，肌纤维向下外与骼肌共同组成坚强的骼腰肌健，经腹股沟韧带的肌腔隙人股骨，止于股骨小转子。骼肌和腰大肌合成的骼腰肌，是一个强有力的屈髓肌，如果下肢固定，则可使脊柱前屈。一侧腰大肌瘫痪，则可使腰段脊柱发生后凸。( 2 ）腰方肌：位于腰大肌的外侧，方形，起于骼腰韧带及毗连的骼蜡与下2 一3 个腰椎横突尖．向上内止子第12 肋下缘。吸气时腰方肌能固定末节肋骨，使隔肌收缩下抑，加大胸腔纵径。
另外，3 对腹部的扁肌腹内、外斜肌、腹横肌均附着于骨盆带和胸廓上。其中，腹内斜肌和一94 一
腹横肌藉胸腰筋膜连于脊柱上。腹外斜肌与对侧腹内斜肌同时收缩可使下腰椎产生旋转运动。
所有这些肌肉问的平衡运动在维持脊柱止常生理曲线、维持正常姿势和运动中均有作用。而由于瘫痪所导致的肌肉间失衡则可能导致肉眼可见的骨变形。
神经支配肌肉的失衡被认为是脊柱侧弯的病因学因素之一。由于肌肉的功能不同，因此不同肌肉含有不同比例的快肌纤维和慢肌纤维。在脊柱侧弯病人中发现快肌纤维和慢肌纤维的比例不对称，在侧弯的凸侧面，肌肉主要有慢肌纤维组成。这一结论提示增加凸侧的紧张肌纤维可以矫正侧弯所形成的不正常的曲线。有实验发现，老年人肌肉中的快肌纤维减少。五、脊柱的神经支配
脊柱部深组肌肉绝大部分皆由脊神经后支供应。胸下部及腰部的外侧横突间肌则由脊神
经前支供应。颈部前、后横突间肌亦皆由脊神经前支供应。枕下部4 肌皆由第1 颈神经后支供应。所有脊柱前肌肉皆由脊神经前支供应。脊神经后支含有感觉及运动纤维。若干神经供应肌肉以后再分支供应脊柱部皮肤。上2 颈神经不分内外支。由第3 颈神经到第3 抵神经后支皆再分为内外支，向下斜行，供应低于神经穿出平面l 一2 节处的肌肉，内支供应内侧的肌肉，外支供应外侧的肌肉。内外两支之一，供应肌肉以后再供应皮肤（图4 一2 ）。
下腰痛与脊柱的关系密切，随着大家对脊神经的认识的深人，越来越认识到脊神经后支、脊神经根以及脊神经节与下腰痛有着重要的关系。早在一个世纪以前，人们已经认
脊识到脊神经背支的内侧支分布于脊柱的外骨膜、关节面及稚弓间的韧带连接，脊膜神经返支的一般分支则分布到椎管的相关结构。腰神经在推间孔外侧分为前后两支。前支较粗，构成腰、骸神经丛。后支较细，向后行经骨纤维孔（又称脊神经后支骨纤维孔）的外侧界分为内外侧支。内侧支较细，直径＜1 ? ，自后支发出，紧贴横突根部骨纤维孔下降，然后沿下位椎骨的上关节突外缘下行，进人乳突与副突之间的骨纤维管。该支进人骨纤维管后，行程类似“S ”形，先行向上外，爬过骨坡，翻越骨峙，转向内下，然后出管道的内口，随即发出分支至小关节，孤棘肌内侧束及回旋肌、多裂肌、棘间韧带和棘突。主千继续向下、内背侧走行，约下降3 个推骨平面，由后正中线附近穿出深筋膜至皮下＜图4 一3 ）。
外侧支较粗，直径）l 扭nl ，发出后沿横突背面下行，自能棘肌深面向下、外背侧穿行。在进入能棘肌前，也有向同位和下位小关节发出关节分支。主干在能棘肌中间束和外侧束之间-穿出腰背筋膜，然后在骸棘肌外侧束表面继续下降2 个椎骨平面至皮下。各种外侧支在皮下行程长，供应范围广，Ll 外侧支至骼晴外侧下方；蝇、蜿外侧支跨骼蜡行臂部到股后；场可延伸到胭窝上方、场、场外侧支经骼峙、弧铭关节至弧后。臀上皮神经由Ll 一场后外侧组成，行经腰部，穿胸腰筋膜浅出，越骼分布至臀区。腰脊神经后支、后内侧支及全外侧支在其各自的行程中，分别通过骨纤维孔、骨纤维管或腰背筋膜裂隙，尤其是腰神经后内侧支在骨纤维管内特殊的“S ”形行程。正常情况下，这些孔道或裂隙是经其内穿过坚韧组织或攀越骨性突起的血管神经的保护性结构，其内径比所通过的血管神经大得多，且有疏松结缔组织充填，以保护血管神经通过时不受挤压。但是，构成孔道的肌键或筋膜组织坚韧，缺乏弹性，当其受到损伤，发生出血、炎症改变、肿胀或出现瘫痕等病变时，孔道周围的组织因缺乏弹性而容易被撕裂，进而使孔道变形、缩窄甚至紧锁而挤压通过的神经。由于下位骨纤维孔内有横向的纤维束分隔，所以走行于腰背筋膜夹层中的神经纤维受压的可能性更大。而从结构上看，神经根包裹在一层薄膜中，无神经外膜抵御机械应力，故极易损伤。神经根受机械压迫后，可以造成神经内毛细血管通透性增高，导致水肿形成；从而使神经内压升高，影响神经根的营养榆送，造成痕血或缺血。据研究，静脉寮血是造成神经根疼痛的一个重要因素，缺血对神经根的传导功能的影响更甚于压力本身。腰神经后支与前支共同组成腰神经根，所有对后支神经的激惹，均可通过神经反射引起腰腿痛等临床症状的出现。
在一些腰腿痛的手术中发现在一些病人身上存在着腰能神经根变异（1 另NRA ) ，表现为在后根的起点、出孔、共根、紧靠、分裂、复根、吻合（交通支）、增粗及发育不全（变细或缺如）等方面。LSNRA 是先天形成的解剖变异，其本身并不影响其正常和生理功能，原因为：① LSNRA 为生来即有的，而病人的腰腿痛是成年以后才有的，两者并不同步。② 根据尸解资料，变异的综合发现率远比所有报道的手术发现率高，说明有神经根变异者并不一定会引发腰痛病。③ 根据尸解的观察，神经根的变异多见于颈部，而引起病痛的部位多见于腰骸部，其中以场、民为最多见。由上可见LSNRA 不是引发腰腿痛的直接原因，变异本身不会产生症状。但是，由一96 一
于神经根（硬膜外段）本身位置固定，纤维胶原含量少，缺乏退让性和伸展性，被膜表面感受器丰富，动脉吻合不稳定及静脉数量少管壁薄等特点，对牵拉和压迫特别敏感，故在周围毗邻结构如椎间盘突出、椎管狭窄等病变影响下，比正常更容易引起腰腿痛。基于．上述认识，对由此变异引起的腰腿痛的治疗或手术关键在于解除引起神经根受压的因素，改善周围环境，而无需干扰变异的神经根。
腰能神经节变异（I 另NGA ）也可以引起腰腿痛。LSNGA 主要表现在体积增大和位置内移两方面。据手术所见，受压的神经节多数位于侧隐窝内（71 . 43 % ) ，少数位于根管的始端( 2859 % ）。后根的体积膨大、位置内移，同时受到退变增生的关节突、椎间盘、黄韧带或侧隐窝狭窄等压迫，才会出现腰腿痛。由于后根节本身具有丰富感受器和缺乏有效的血一神经屏障，对机械压迫非常敏感，使得变异的神经节更容易受压而致痛。由于此种病痛的临床表现与典型的椎间盘突出症相似，术前很难予以鉴别，当临床遇到此病而造影或Cf 检查不予支持时，应考虑到有腰能神经节异位卡压的可能。
另外铃上皮神经与腰腿痛也有一定的关系，臀上皮神经由Ll 一姚神经后外侧支组成，行经腰部，穿胸腰筋膜浅出，越骼峙分布在臀区。该神经在骼晴上缘腰部区域浅出时，有一比较集中通过的部位，此部位在弧棘肌外侧缘内ZcTn 范围内。当腰部急扭转时，在上述部位此神经易被拉伤是导致腰腿痛的常见原因之一。
六、脊柱的血供
（一）概述
在当今的解剖教科书里，关于脊柱营养血管的描述和命名多不一致。教科书仅对典型的胸腰椎的血管进行了描述，而对椎体是否接受前方血供这类基本问题尚缺乏统一认识，此外对非典型区（枕颈区、颈区和骼区）脊柱血供的探讨也很肤浅或完全没有。本节中的描述和命名来自于Parke 的调查与观察结果。每个脊椎均有来自节段动脉的几根营养血管供养，包括前、后中央支、推板前支和椎板后支。前中央支和椎板后支起自脊柱外的血管，而后中央支和椎板前支起于脊柱支并进人椎间孔营养神经、硬脊膜及硬膜外组织，在脊柱中央区的内动脉（后中央支和椎板前支）主要营养椎体和椎弓，特别是在颈区。
在第2 胸椎至第5 腰椎间的动脉较为典型，在此节段动脉成对直接起于主动脉上，每根节段动脉均起于这动脉后面，沿推体向侧方走行，在横突附近分为1 个侧支（肋间支或腰支）和l 个背支。背支穿过两个横突间沿椎间孔及关节突旁向后，最终进人后部肌肉。由于节段动脉靠近椎体的前侧面，因此它首先发出两条或更多的前中央支直接穿过椎体皮质骨进人松质骨。节段动脉还发出前纵动脉至前纵韧带。
节段动脉分为背支和侧支。背支从椎孔旁通过发出脊柱支营养构成椎管的骨及椎管内容物。脊柱支可以是1 条单独进人椎孔，也可以是数支均直接起于背支上。无论是何种分支情况最终均分为后中央支、椎板前支和神经内支。后中央支跨过椎间盘后侧面，分为头侧和尾侧2 支，供养邻近的两个推体，在通过后纵韧带平面时分支供养该韧带，最终在进人椎体背面中央的大凹陷前发支至硬脊膜。因此，每个椎体的背面均由来自两个节段的4 根动脉供养。这些血管均向椎体的背中央凹汇合，在此两侧互相对应的血管互相吻合，与上下椎体水平的血管连起来形成了一系列菱形的吻合环，构成了单个椎体的侧副循环。
椎板前支行于推弓内侧面，发出细的穿支营养推板、黄韧带，IriJ 时还营养局部的硬膜外及- 97 -
背侧组织。
神经支进人椎管后营养软蛛网膜和脊髓本身。在婴儿和成人神经支（神经根支）的大小或发生存在节段性差异。虽然所有脊神经均接受来自神经节和神经根的细支动脉，但营养脊髓的主要血管是不规则间断的。在颈区和上胸区可见儿条大的神经根动脉，但是最大的神经根动脉来自上位腰椎节段动脉之一的不对称支。该支动脉伴随腹侧神经根斜向上走行，在脊髓圆锥处与脊柱前动脉汇合，至背侧脊髓丛的神经根支多行程曲屈。
节段动脉的背支发出进人椎孔的血管后，穿过两个横突间后发出l 根细的关节支至关节突的关节囊。在此点的远侧．该支又分为背侧支和内侧支，较大的背侧支在竖脊肌内分支营养肌肉，而内侧支则沿推板、棘突的轮廓走行。椎板后动脉跨过椎板后立即分支营养肌肉，并同时发出小的营养支进人骨。这些支中最大的1 支由关节囊内侧的营养孔穿人椎板。（二）脊柱血管的局部变异
纵观脊柱的血供来源发现，只有直接靠近主动脉的椎体有直接的节段动脉营养，而在颈区、上胸区和低区的血供类型则不同，大部分颈区的血供来自椎动脉和颈深动脉。下两位颈椎和上两侧胸椎的血供来自锁骨下动脉的肋颈支，由于变异常常导致两侧不同。在能区，腹下动脉的能侧支和孤中支承担了该区域的血供。
1 ，颈区在颈区椎动脉向每个节段腹侧发出l 支前中央动脉，向后内侧发出1 支后中央
枕动脉齿突的顶端拱形动脉咽升动脉后升动脉前升动脉
前中央动脉后中央动脉
推前动脉丛
椎动脉的脊髓支
椎动脉
圈4 一4 上颈区椎动脉血供示意图
动脉。在颈区的椎前动脉丛特别发达，形成一些长方形的血瞥网孔，其中横向走行的血管由前中央动脉沿其相应的椎间盘腹侧上缘构成，该血管丛的位置明显反映出它同时供养颈前部肌肉。甲状颈干和肋颈干参与下颈区的椎前动脉丛，上颈区的椎前动脉丛则接受来自咽升动脉的血供（图4 一4 ）。
2 ．裹枢推复合体从寰枢椎的发生、发育史来看，其血供的组成是所有椎体中最不典型的一种类型，虽然齿突代表发育完全的第l 颈椎椎体，但是它作为一个轴性突起几乎被滑液关节腔与其余寰推部分完全隔离开来。与寰椎的旋转和椎动脉的邻近区域相比．齿突的固定位置使它不能形成l 条在其相应节段直接发支的主要血供血管。对于它的组织营养，很容易被假定为来自枢椎推体内松质骨的骨间动脉提供血供。骨内的血管
从发育过程来看，首先营养在无血供软骨基质内的原始骨化中心，最终软骨消失，而原始的血供类型则往往保留一生。代表早期寰枢椎间盘的透明软骨板在5 岁以后才开始钙化，有效地阻止了枢椎椎体和齿突间的有效血管交通。特殊情况下，有的成人可存有未钙化软骨板的部分残留物，虽然两部分间存在稳定的骨性联合，但X 线可透射区的存在则提示骨折不连或假性骨突起。
鉴于前面的事实，反hiff 和Parke 证实齿突血供来自在第3 颈神经孔水平起于椎动脉沿枢椎椎体表面上行的成对的前、后中央支。后升动脉是这两套血管的主要部分，常常单独起于各自的后内侧，在第2 、3 颈椎间孔人椎管，在枢推推体后分为3 支。典型的后中央穿支从内侧发出后进人枢椎松质骨，同时向下发1 小支血管与下节段的血管吻合。后升动脉的主要部位在一98 一
齿突颈突1 . 5 ～处跨过寰椎横韧带背面，上行到翼状韧带背侧，在韧带上缘发出前吻合支与前升动脉形成侧副连接。后升动脉内侧走行与对侧同名动脉吻合，于是形成横跨齿突尖的顶端拱形动脉。
较小的前升动脉起自椎动脉的前内侧并从腹侧跨过枢椎椎体。小的内侧支发出穿支进入椎体，然后与下颈区的前正中支形成正中吻合。前升动脉向口侧延续至寰椎的前弓，每根动脉发出几支细穿支进人齿突颈部的前侧面，最后分支供养正中寰枢椎关节滑液及关节囊。寰枢推关节及颅椎关节韧带连合的营养来自于前、后升动脉的细支．而寰枢椎关节的主要血供来自于椎动脉和枕动脉的复合血管丛。
Schi “和Parke 的原始观察表明，侧副血管在寰椎前弓的上面和下面分别与顶端拱形血管和升动脉吻合。对胎儿整个颈区的灌注标本的观察表明，这些血管并非如想象中来自颈外动脉系统，而是来自咽升动脉的分支。咽升动脉发出一个沿颈动脉鞘内侧至颅底，然后降至椎前筋膜深侧，营养上部的推前颈部肌肉并与稚前丛吻合。观察还表明，从枕骨大孔边上降下来许多小管径血管与顶端拱形血管吻合，这些血管来自经舌下神经管人颅的枕动脉的省膜支。3 ，骸落腰动脉系统从第2 胸椎至第4 腰椎，脊柱及其邻近结构区域有直接起于主动脉的成对的节段动脉营养，由于主动脉在第4 腰椎椎体腹侧分权，在此分权以下的椎体及邻近组织的血供来源于骼内动脉的一套动脉复合体（图4 一5 ) ，虽然这一能铭腰动脉系统包括第4 腰推动脉、铭腰动脉、能正中动脉和能侧动脉，均有相当大的功能意义，但在大多数解剖课本中仅粗略提及，在常规解剖中则很少见到。
右侧第2 腰帷动脉
一腹主动脉第3 腰椎动脉肌支一腹后壁肌支
右侧第4 腰惟动脉
般正中动脉骼总动今
卿蒸嫂里腰椎动脉“髓撇
起自髓侧动脉的骼腰动脉骼支一骼内动脉刊
骼内动脉前支”内蕃璧暴斋臀下动脉。
铭腰动脉的腰支穗腰动脉的胎支骼腰动脉左靓侧动脉
图4 一5 能、腰动脉系统示愈图
随着经皮人路下腰椎间盘手术开展的增多，这一主动脉下血管系统具有较大的外科意义。与上面的常规节段血供不同，其主要血管纵向走行于椎间盘背外侧表面，因此术者应注意到这
些血管的出现位置和变异。
4 ，第4 腰稚动脉通过与典型的主动脉节段血管分支比较可以较好地了解能骼腰系统的独特性。第4 腰椎动脉由于不仅仅是一般节段动脉分布的例子，而且时常发支与骼腰动脉一起营养下一个节段的椎体，因此，选取第4 腰椎动脉进行分析，具有较好的代表性。第4 腰椎动脉由于在广泛的肌肉和节段内分布，其管径常常为上一个节段同种动脉的2 倍。除了向下发出腰大肌和腰方肌的营养支外，第4 腰椎动脉与胸段血管非常相似。肌侧支（与胸肋间动脉对应）与其它腰椎相比在第4 腰椎水平很大，并从前方跨过腰方肌后至骼峙上缘，营养下后侧腹壁。其大小与铭腰动脉的骼支相当，且位于骼晴上，更易于被经皮下的器械所触及。
第4 腰椎动脉的背侧肌支与其它胸腰节段的动脉分布类似，它通常发出1 条内侧支供养小关节支外侧、神经弓内结构、脊横肌群和l 条侧支到竖脊肌的助横肌组。第4 腰椎动脉的脊髓支也与其它节段的类似，它们是一组各种管径的血管，一般可分为以下3 组：① 腹侧骨膜和骨支，营养后纵韧带、骨膜、椎体松质骨；② 脊髓脊神经根组发出不恒定的脊髓动脉和恒定的远侧神经根动脉；③ 背侧组供养小关节支到小关节深面和椎板骨膜深面及相应的韧带。前两组血管通常以1 条干起于节段动脉，营养椎弓根的外侧和背根神经节的腹侧，进人椎间孔。背侧组起于节段动脉肌皮支，在神经根背侧人椎孔，所有脊髓支均发细支至硬脊膜。主动脉节段动脉以最小的环形环绕各自的推体，且与邻近椎间盘的位置几乎相等，因此该区域的动脉分布对于从该部位导入器械进人椎间盘是安全的。
第4 腰椎动脉的一个主要特性为在推间孔水平向尾侧发出一个相当大的节段间支，并与骼腰动脉的腰支吻合。因此当后者很小或缺失时，第4 腰椎动脉降支可以完全有能力提供两个稚体节段的主要营养。
5 ．器腰动脉骼腰动脉与骼内动脉前群分支的大多数内脏分支相反，后群分支基本上为体壁动脉，发出臀支、铭腰支和抓侧支，骼腰动脉绝大多数情况下是背侧分支中的第1 支，且直接从背上方至第1 既淮节段的腹侧面，然后走行于闭孔神经背侧和腰能干腹侧之间。在推间盘下缘的侧方，骼腰动脉通常分为向内侧方走行的铭动脉和1 支上升的腰动脉，骼动脉跨过骸铭关节至骨盆的骼窝，它通常沿骼峰下走行并深人肌肉发出骼肌肌支至靛臼关节，最终与股动脉的旋股深支吻合。腰动脉沿后侧方上行至第5 腰椎到第l 骸椎椎间盘，位于闭孔神经和腰能干之间，向第5 腰椎到第1 髓推椎间孔发出脊髓支。在大多数情况下，该支血管继续上行与第4 腰椎动脉降支吻合。骼腰动脉的腰支供养腰大肌和腰方肌，它的功能与相同大小的第4 腰椎动脉和（或）骸正中动脉的第1 侧支功能互相补充。
6 ．孤动脉
( 1 ）能外侧动脉：这些血管常常构成能内动脉后组的第2 支，沿孤骨两侧下行。在箭孔对面发出内侧支从背侧入能前孔，发出典型的脊髓支后，肌支出能孔后营养竖脊肌的骼侧起点。( 2 ）髓正中动脉：这支单条的正中血管是主动脉的最后分支，常常起于分权隆凸的背正中面，沿第4 、第5 腰椎的前纵韧带腹侧面下降至能骨腹侧面。在无尾的哺乳动物中，它以血管球的形态终止于孤尾联合，而在有尾的哺乳动物则继续沿腹侧下行为尾动脉。在人类，该血管变异很大，可以完全缺失，也可以为能侧动脉的l 条分支代偿。作为骼骼腰动脉系统的一个重要组成部分，它在第5 腰椎腹侧面发出的第1 个侧支可么完全替代第4 腰椎动脉和骼腰动脉
供养第5 腰椎的骨、肌肉和脊髓。一100 一
在能区舰正中动脉还发脊髓支人髓前孔。当缺失时，能区腹侧的血供由能侧动脉的节段性内侧支代偿。
( 3 ）功能意义：散骼腰动脉系统非常复杂，血管间存在着各种的互相吻合与替代，营养脊柱的下腰骸椎、下半部分的腰能神经根和第4 腰椎水平以下的后部肌肉。它同时还要供养腰能神经丛的神经滋养血管。虽然分布到脊髓去的脊髓动脉支在第4 腰椎以下少见，但是它们的确存在，在行膀胧前列腺切除术时结扎双侧骼内动脉导致脊髓缺血，这一事实可以证实它们的存在。
（三）脊柱的静脉系统
外部静脉丛和内部静脉丛均与脊柱有关，且两个系统的分布大致与内、外动脉供养区域相一致。因此，外部静脉丛也包含有前、后两套静脉。小的前外丛是前中央动脉的延伸，且接受从前方和侧方穿椎体的血管；较大的后外丛引流节段动脉后支（肌肉和椎板后）营养的区域。后外静脉丛在两侧肋椎沟内形成基本的成对的静脉系统，两侧静脉在棘突间互相吻合。由无瓣静脉丛接受通过椎间孔的内静脉丛的节段引流，最终与腔静脉和奇静脉的腰支和肋间支相交通。在后项区的后外丛特别发达，它接受脊柱内分支及椎静脉并将之引流人颈深静脉和颈静脉。
内静脉丛具有更多的功能和解剖学意义，基本上是一系列不规则无瓣的硬膜外窦，从尾推一直延伸到枕骨大孔。血窦埋在硬膜外脂肪中，由其中的胶原纤维网支撑．但由于它们的壁极薄，其构造和范围在大体解剖中不能看到。
内静脉丛并非完全以任意形式盘绕硬脊膜，而是按照一系列互相交通、互相扩展在椎管内形成前后梯状结构，硬膜外丛的前部由两条纵向走行的连接静脉组成。该静脉沿稚体后面和椎弓根交界的内侧走行，两条静脉在每个椎体背中心区间向内侧交互吻合，且在椎间盘处最薄。在主要的前静脉窦互相交通处，它们接受大的单条的来自松质骨背中央凹的椎体内窦，引流骨内小房静脉窦的血液。直接向棘突的松质骨内注人不透X 线的造影剂可看到局部的硬膜外丛。许多椎体及其静脉窦断层图显示大的静脉通道直接通过松质骨连接椎体内静脉窦和前外静脉丛。
硬膜外丛的主要外部联合包括通过椎间孔的静脉和最终注人肋间静脉或腰静脉的节段静脉。由于这些静脉窦无瓣膜，因此不能确切地确定引流的方向，这些血管的最大的功能意义为它们具有可以依据腹内压和胸内压的变化来向任意方向传送血液的能力。Breschet 认为硬膜外丛为无瓣的腰静脉和奇静脉系统的侧副循环途径，在实验中结扎上腔静脉或下腔静脉均证实其这种能力，该丛显然可以传输大量血液而不发生静脉曲张，该性质与支撑这些静脉窦薄壁多年复杂的胶原纤维网有关。引流脊髓的神经根静脉具有小的静脉瓣，可以使脊髓免受被动压迫。这一事实在解剖学中是唯一的，因为在中枢神经系统内的静脉通道中均无瓣膜。硬膜外丛的一个附属作用为作为一个液体震荡吸收鞘，使脊柱运动过程中对脊髓起到缓冲的作用。
枕下和颈上区的推体窦最大，在此它接受来自椎旁神经许多神经末梢，并与小球状动脉－静脉吻合相联合。这一结构提示可能存在引流感受功能。这种吻合模式在胎儿上最易说明，向动脉内注人颜料可见上颈部硬膜外窦染色。类似地在向一个标本的尾推上的动脉注人颜料可直接进人下能区的硬膜外静脉。下骨盆内器官静脉的反流为骨盆内肿瘤转移到脊柱本身及通过无瓣膜静脉丛向与之相连的躯干转移提供了一个途径。Batson 声称，直接的肿瘤转移可一101 一
以从骨盆内器官经硬膜外途径直达大脑。
此外，脊柱内、外静脉交通涉及到咽脊柱静脉，也是病理转移的途径。这些静脉构成一个系统，经鼻咽区上方后侧部，并融合成2 到几支静脉穿寰枕前膜人寰枢关节内侧方周围的静脉丛。由于Gri * 1 综合征的寰枢椎半脱位与咽后感染有关，因此，咽椎静脉在咽部感染扩散中具有一定作用，从而导致了寰枢韧带充血、松弛。由于该静脉系统的存在也很容易解释咽上部肿瘤转移至颈上部硬膜外静脉的过程。
七、脊柱的畸形变异和临床意义
〔 一）第一颈推枕骨化（襄枕融合）
交枕融合（图4 一6 ）是寰推的骨环与枕骨基底发生部分或完全融合，出现率为l , 2 ％。融
外耳门
杜骨
茎突乳突
襄椎后弓
齿突
圈4 一6 斑枕融合
，即后颅诸脑神经受累，如声音嘶哑，
合不仅包括寰枕关节，也可能包括枢推齿突，寰枕前膜与寰枕后膜也可能骨化。前膜骨化可能从外侧部起始，逐渐向正中线扩展。后膜骨化可能从后弓上面稚动脉沟的后方或者从寰枕后膜的中部起始，尔后向前、后两方伸延。由于骨化延展的程度不同，两骨间可出现大小不等的孔和裂隙。枕骨偏移伴有旋转使两侧寰枕融合高度不等可致斜颈。当寰推后弓与枕骨大孔后线完全融合时，椎动脉可以经舌下神经管、推管、寰枕横突后方之沟或枕骨外侧人颅。寰枕部畸形的主要临床表现为枕大孔区综合吞咽障碍，言语不清，胸锁乳突肌无力或萎缩；小脑体
，如眼球震颤、共济失调；颈神经及颈髓受压症状；颅内压增加。寰椎横突推动脉孔可为2 孔
征征
或半孔，还可为1 个半孔1 沟、2 孔1 沟（沟指末闭锁）、2 孔1 道及3 孔1 道（道指已闭锁）等异常。
寰枢椎畸形常同时合并有枕骨畸形，包括颅底凹人、扁平颅底、颅后窝狭小、枕大孔狭小等，可借颅底X 线片确定诊断。寰枕关节的融合将增加颈推1 、2 之间关节的劳损，造成颈推不稳定，齿状突将逐渐向后挤压脊髓或延髓，或寰稚的后弓向前挤压脊髓。前屈的颈椎X 线片可显示齿状突与寰椎环之间有异常。
（二）齿突的先天性异常
可有3 种不同的发育不全〔 图4 一7 ) ：① 齿突完全缺如，头被动活动范围明显加大，寰椎活动增加，X 线显示寰椎有些向前移动；② 齿突发育不全，短小，不超过下关节突，可自寰椎横韧带滑出而引起变推自发性脱位；③ 孤立的齿突骨，自形1 块小骨，与枢椎间有一空隙，好像骨折不连接，随裂隙位置不同，分开的齿突尖部可与寰推横韧带相关节，遗留的远端不足以稳定寰椎，可使寰枢关节脱位；在婴儿，齿突与枢椎体之间可有1 个宽的软骨带，犹似原始的椎间盘，到5 岁以后，这齿突骨可与枢稚体融合成一体。不论齿突属何种异常，其症状和体征是相同的。
（三）衰椎后弓缺如
表现为寰推后弓的部分或全部缺如。寰椎后弓的部分缺如可分为两种形式，分别为有后结节残存和旁正中部残存，一般无临床症状（图4 一8 ）。
一102 -
图4 一，齿突崎形
A ．齿突不发育；11 齿突发育不良名C ．齿突分离
寰桂推弓后正中裂
游离后弓l
域多选
傀
图4 , 8 班椎后弓缺如
｛四）颈椎椎弓裂
颈椎椎弓裂比较少见，属先天性畸形，多数合并颈椎的其它先天性畸形。颈椎椎弓裂多发
生在第6 颈椎，滑脱甚少超过1 度，峡部不连可为两例或单侧，可同时伴有脊柱裂。罕见情祝下，峡部可变细长而非断裂，屈伸动态X 线像显示不稳。主要症状为疼痛，亦可表现为吞咽困难。
（五）颈椎半椎体
颈椎半椎体可有多种不同情况的结构形态改变。后半椎系因椎体前部未发育所致，椎体前2 乃缺如，呈楔形，局部后凸。侧半椎也表现为楔形，引起侧凸。有多个后半椎者，后凸严重，并常伴有枪体融合畸形（图4 一9 ）。患者颈部活动可能尚好，X 线显示寰椎朝向前下，后侧似顶于枕骨大孔，齿突呈锤状，颈3 一6 椎体前部缺如，有明显前后楔形变。
吼塑也；。。
，融合七7 _
图4 一9 颈推椎体及半椎体触合踌形一103 一
（六）颈椎2 、3 假性半脱位
发育不成熟的颈椎X 线片可有以下一些表现：
椎体形态不完全骨化可有1 个或数个骨筋和过度活动。常见的有颈椎2 、3 之间的假性半脱位。在屈曲时，第2 颈椎在第3 颈稚上向前移滑，表明椎体间韧带松弛。8 岁以下的儿童有半数可表现3 ～的前后移动。随着年龄的增长，移滑范围逐渐缩小，这是正常现象。若这现象发生于较大儿童，则是异常。另一现象是后伸时寰稚可骑跨于齿突之．[ ，见于20 ％的正常jL 童。
图4 一10 烦推融合蔺形
（七）颈椎先天性融合
两个或两个以上颈椎椎体互相融合，可为完全性（图4 一10 ) . 或仅限于椎体、椎弓的一部分，亦称为KlipPel 一Fei 上综合征。少数与遗传有关。属于常染色体显性遗传，发育异常的间叶组织，而非外胚层，亦非由于神经管过度扩张。本病主要特征有颈部缺如或短颈、颈部活动受限或消失及后发际变低。
颈椎先天性融合可同时伴有下列畸形：① 高肩肿症（23 ％一25 % ) ，多见于颈1 一2 融合并同时有个颈椎融合者，女性较多；② 颈肋（12 . 7 % ) ；③ 蹼状颈、T ? er 综合征（性腺发育不全、肘外翻、蹼状颈），缺少性染色体；④ 半椎体及脊柱侧凸（72 % ) ；⑤ 脊柱裂（后脊柱裂45 . 3 % ，前脊柱裂为2 . 2 % ，前后均有者3 . 8 % ) ，常累及颈椎，亦可同时累及颈、胸、腰骸椎；⑥ 无脑；⑦ 其它畸形( 52 % ) ，如肋骨融合、缺如，颅底凹人；⑧ 肠囊肿及重复畸形。
颈椎先大性融合畸形中有17 ％患者存在着颈椎分节不全。分节不全椎体本身处于稳定状态，但其与正常椎体相接的后上、下缘因活动量加大，在屈伸活动时承受的剪应力最大，使该节段椎间盘退变加速，促进骨唇形成，构成对脊髓的潜在威胁，颈部轻微外伤即可产生神经症
一伽
颈肋第一肋．
髓黔
图4 一n 颈肋
｛八）颈肋
颈肋为先天性颈部出现的肋骨（图4 一11 〕 ，连接于第7 颈椎推体的横突，大小及形状变化甚大，从小的突起到l 条完整的肋骨，小的游离端可连于纤维束或软骨，附着于第1 肋骨，一般颈肋前端下达胸骨，长达5 ～以上则出现症状。据统计颈肋发生率约为0 . 6 % , 55 ％的颈肋是X 线检查时偶然发现，女性较男性多1 倍，两侧同时有颈肋者占50 % , 如系单侧，左右侧之发病率大致相等。
Grubber 将颈肋分为4 类：① 颈肋短小刚超过横突；② 颈肋超过横突较多，末端游离，或与第1 胸肋相连；③ 颈肋几乎完整，并以纤维带与第1 胸肋的软骨相连；④ 颈肋完整，并以肋软骨与第l 胸肋的肋软骨相连。
颈肋往往引起与前斜角肌综合征类似病变，产生锁骨下动脉或臂丛受压症状。只有10 ％颈助患者可不出现症
颈肋的存在若将锁骨下动脉撑起104 一
，形成向上的弯曲，可出现高位搏动，易误诊为颈动脉瘤。
抵优
颈肋若版迫臂丛神经根千，可引起上胶麻木、感觉异常，甚至疼痛，该症状多沿臂和前臂内侧出现，日久往往引起手部肌软弱无力，以至萎缩；锁骨下动脉受压可出现挠动脉搏动减弱或消失，肢体苍白、贫血、肿胀等。
（九）腰椎能化及能椎腰化（移行椎）
腰椎能化为1 侧或两侧横突过长，与弧骨形成假关节或相融合（图4 一12 ）。骸椎腰化为第1 散椎外侧部游离，与低推椎弓板不联合或同时有椎间盘退行性变。这两种畸形均甚常见，但其变化程度有所不同，有时虽然第5 腰推推体与第1 骸椎椎体末融合，但后部的椎弓板却融合。第5 腰椎的大小也可有不同变化，一侧或两侧横突与能翼，甚至与骼晴相愈合，这是由于骼腰韧带骨化所引起的。在同一人，两侧不完全相同，可能伸展至骼后上棘之后，不过真正与骼骨相接触者并不多见。第1 骼椎可能未完全腰化，仍有椎弓及椎间盘，其横突也可能或多或少游离。
导号臀
图4 一12 腰椎能化和低椎腰化A ．正常服尾骨；B 第5 嫂椎左侧能化，第5 能推左侧尾化；C ．第5 腰推两侧能化，右侧形成假关节，第5 能推尾化；n 靓椎腰化
腰椎能化或骸椎腰化常引起下腰背部疼痛。其解剖学基础是：① 横突与髓骨间的组织可形成滑液囊；② 两侧不对称，造成关节或韧带损伤；③ 过大的横突顶于骼骨使该侧能骼关节发生分离；④ 椎间隙变窄，易使稚间孔内的神经受压。
单侧腰推能化较双侧者所造成的腰痛更为剧烈，因同侧运动较对侧大为增加，很快引起创伤性关节炎，使同侧疼痛；如同侧较为固定而对侧运动加多，则对侧疼痛。
腰椎能化常伴有脊柱侧凸，如为单侧，身体因维持平衡而增加其侧凸或扭转，一般仅在疼痛时发生；如侧凸经常存在，则有可能并发椎间盘突出。腰椎散化能使脊柱运动失去平衡，增加腰4 一5 椎间盘的负担，产生椎间盘及推间关节的退行性变。
《 十｝腰椎横突骨桥形成
多在相邻两横突或多个横突间形成。常为一侧性，如两侧同时存在，则很少在同一平面。骨桥的外形可光滑整齐，亦可不整，呈鹿角状或蝶状，其间常形成假关节。此种畸形常同时伴有第l 能推隐裂、腰椎骸化或第5 腰椎横突增大等。其病因有人认为系先天性，但很多有外伤史，很可能是横突骨折伴横突间肌骨化性肌炎所致。
‘十一）椎弓崩裂与脊椎滑脱
椎弓崩裂系指推弓峡部不连，发生在第5 腰椎者占86 ％。峡部缺损的原因，各学者意见- 105 -
不一致，主要认为有3 种：一种认为系先天性
峡部不
峡部不连
龟
另一种认为系外伤性，由骨折引起，第3 种则认为峡部原有发育障碍，以后再加外伤引起。了椎弓崩裂中有”发生不同程度的椎刁骨滑脱（又称椎体错位）。推弓崩裂如单独存在，则称为脊推滑脱前征。如脊推滑脱是由于椎弓崩裂所引起的椎体向前移位，则称为真性脊椎滑脱（图4 一13 ）。有时脊椎滑脱亦可向后移位，称为脊椎后滑脱。椎骨滑脱时，其上方为推体、椎弓根、
横突和上关节突；其下部为椎板、棘突和下图4 一13 腰椎峡部不连及滑脱关节突。在此情形下，腰椎不能很好地固定在能骨七，易因外力向前移位。在滑脱较重的患者，腰椎前凸显著增大，骨盆前倾，腰5 的棘突特别明显，X 线像显示腰5 横突重叠于能骨上部，整个椎体向前移位，推板与棘突成一定角度并显聚集现象，此处椎间盘因退化而使推间隙变窄，从侧位X 线照片上可将脊柱滑脱程度分为4 度：即将低骨面等分为4 份，每超出l 份即为1 度。
脊椎滑脱的病因除椎弓峡部不连外尚可以有：① 椎间关节发生病理改变，如假关节、缺血性坏死，边缘有厚的纤维组织或骨桥形成；② 支持组织软弱；③ 腰椎极度前凸；④ 应力骨折所致的不连接；⑤ 关节突间部分先天性软弱；⑥ 直立姿势引起（婴儿及其它灵长类骨骼标本从未发现椎弓峡部缺损）等。
脊椎滑脱除直接压迫神经外，常合并椎间盘突出、肌肉痉挛或韧带劳损，病变以腰4 、5 最为常见，占95 % ，而腰5 则占绝大部分，为82 ％一90 ％。颈椎也偶有报告，多发生在颈5 一6 , 椎弓缺如或变细延长，其后部结构可小而分权。临床上一般将脊椎滑脱分为先天性脊椎滑脱、峡部脊椎滑脱、崩裂性脊椎滑脱、创伤性脊椎滑脱和退行性脊推滑脱类。可根据滑脱的程度及临床症状选择治疗方案。如施行椎弓切除，应同时行植骨融合术。
《 十二）脊柱裂及脊膜膨出
脊柱裂是胚胎中胚叶发育不全，软骨化中心或骨化中心缺乏，或两侧推弓在后部不相愈合
图4 ? 14 誉柱裂
所形成的脊柱畸形。先天性脊柱裂及脑脊膜膨出发生率约为新生儿的1 / 1 仪心，其中脊柱裂的发生率约为1 / 10 （心一1 召。00 。脊柱裂多位于气或肠，亦有骸骨后部全部裂开者（图4 一14 ）。X 线片上显示的椎弓缺损，实际上仍有软骨或纤维组织相连，只是因X 线能透过所致。脊柱裂可以为一窄缝，亦可广泛敞开，整齐或不整齐。在此种畸形中，椎板变形，棘突短小飘浮，形成游离棘突，或缺如，或随分离的推弓偏向一侧。因棘突为肌肉韧带附着点，故使脊柱稳定性减弱。如髓1 、2 有脊柱裂，同时合并腰5 棘突过长，脊柱后伸时，棘突可向前压迫黄韧带及硬脊膜。
如脊柱裂只累及骨结构，称为隐性脊柱裂，其表面一106 一
覆盖有纤维组织而无脊膜或脊髓膨出，一般无症状，但有时亦可有尿失禁、下肢不全瘫痪及足内翻畸形。脊髓的生长不如脊柱迅速，随年龄增长，神经根可因慢性炎症与周围组织发生粘连，脊髓上移后即产生症状。遗尿的机制与马尾神经受压有关C 覆盖于隐性脊柱裂的皮肤，外观如同血管瘤或有色素沉着及毛发生长。据报告，脊柱裂约有1 / 14 的患者覆盖有脂肪瘤，因此在脊柱部位近中线的脂肪瘤在诊断上应考虑到隐性脊柱裂的可能。
脊柱裂最大者多位于腰5 纸1 ，其棘突与大部分椎板缺如，裂口宽约1 . 5 ? ，脊柱裂最小者仅在棘突L 有1 条裂缝。所有病例在脊柱裂缺损部位都为坚韧的纤维组织或软骨所填补并伸展人椎管内，形成1 条横行的纤维带，粘附在硬脊膜及神经根上，紧压马尾。纤维带中央部分最厚，可达l 二，两侧逐渐变薄，相当于病变部位。黄韧带变薄。腰部活动增加时，可见硬脊膜与神经很受压或牵扯，如有游离棘突，这种现象更为明显。此纤维带较，· 般结缔组织为脆，镜检下呈玻璃样变，纤维带尸经切除，硬脊膜搏动立即恢复。纤维带与硬脊膜之间常有一层较薄的硬脊膜外脂肪组织，两者较易分开。
先天性脊柱裂常伴有脊髓膜膨出，随膨出内容的不同可将其分为脊髓膨出、脊髓囊肿和脊髓膜膨出3 种类型（图4 一巧〕 。这种脊柱裂常有下肢瘫痪、营养性溃疡、内翻足及大小便失禁等。施行手术治疗时，选择显微外科技术，对神经根或脊髓与囊壁粘连或融合者仔细分离，彻底松解，有望取得较好的疗效。否则以后因神经组织的粘连有可能加重神经症状。
神经
脊神经
A 单纯脊翻膜渭当
日同时有神经根膨出
图4 一15 脊敬膜膨出
（十三）椎体冠状裂
椎体冠状裂是椎体腹侧和背侧骨化中心融合延迟所形成的椎骨畸形（图4 一16 ）。残余脊索亦可形成椎体冠状裂。病变可累及1 个至数个椎体，以腰椎最为常见，一般骨裂在生后数周即消失。侧位X 线片上，在推体中部可见纵行裂隙，将椎体分为前后两半。
( ＋四）先天性脊柱侧凸
脊柱畸形可表现为：① 一侧椎体部分形成失败（楔形椎）；② 一侧推体完全形成失败（半椎体）；③ 不平衡双半椎体；④ 平衡双半椎体；⑤ 对称性分节失败（先天性融合）；⑥ 非对称性分节失败（可为未分节骨条），或仅累及后部结构，椎间隙仍保持，或椎间盘及后部结构均累及．还可为多发性未分节骨条。先天性脊柱侧凸常合并其它畸形，如肋骨融合、高肩肿症、6 指、马蹄- 107 -
圈4 一16 颈椎椎体冠状裂
A 上面观B ．翻面观
足、胯裂及先天性心脏病等。（十五）关节突形状、大小及方向的改变
正常腰椎关节突的关节面呈矢状位，以增加其屈伸范围，倘1 个或多个、一侧或两侧的小关节面呈斜形或扭转时，容易使韧带遭受摄伤。关节突肥大向侧方隆突，可超过椎体的侧缘，关节小面也可发生缺损。常见腰能椎间关节两侧不对称，一侧呈额
状位，一侧呈矢状位，由于两侧小关节运动不协调，可引起退行性变，腰既关节的稳定亦随之减弱，容易引起创伤性关节炎或韧带劳损而造成脊柱不稳，活动受限及腰痛。
（十六）棘突异常
当骨化的棘突与椎弓之间只经软骨或韧带相连，在正位X 线片上呈“游离”状态，即所谓
圈4 一1 ，游离棘突
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