4 甲腰膨大动脉闭塞综合征腰膨大动脉系由下部肋间动脉或腰动脉分出。仅在其位于胸8 一10 椎节而发生闭塞时，方可引起脊髓缺血性损害；若其位置较低，纵然完全闭塞，一般也不引起明显的临床症状，因为尚可由其他神经根动脉供血。
三、腰骸部先天性畸形
（一）隐性脊椎裂
系指仅有椎板缺损而无脊膜或脊髓等椎管内容物膨出的一种发育异常性椎管关闭不全。其发生率相当高，可见于10 ％一12 ％的人类脊柱中。此畸形好发于腰能部，以能1 椎最常见，其次是腰5 推和能2 、3 椎，有时几个相邻的脊椎椎板都有裂隙。发生在脊椎的其他部位者很少见。
病理在胚胎发育时期，神经沟的两侧壁逐渐向背侧相互接近而合拢，遂形成推管。倘因发育不正常，椎管不能完全闭合并使两侧椎板间遗有裂缝，则形成脊椎裂。其中并无椎管内容由此裂隙向外膨出者，即为隐性脊椎裂。
由于隐性脊椎裂是一种脊椎结构上的缺损，则使该部脊椎薄弱而不稳定。日后，随着年龄的增长，体力活动逐渐增多，遂容易发生急、慢性损伤以及推间盘变性。因此，某些具有隐性脊椎裂者，即可由于上述的原因而使患推附近的黄韧带、关节囊、脊膜及硬膜外周围等组织逐渐产生反应性改变，并引起脊髓或神经根的压迫症状。在对此种畸形患者手术时，往往在椎板缺损处可发现一些病理性组织，如横行带状的坚硬纤维索、小软骨块、脂肪结缔组织增生以至形成团状的肿物等。此外，硬膜腔内还常见蛛网膜增厚、粘连或形成囊肿，神经根变性和相互枯连等改变。
【 二）椎弓峡部裂与脊椎滑脱症
椎弓峡部裂与脊推滑脱系指脊椎上下关节突之间的椎弓峡部有先天性不连畸形并发生分离，以致椎的椎体及其上面的脊柱向前移位的病理状态。
病理在胚胎发育时期，由于椎弓的峡部未能骨化融合而遗有裂隙并仅由纤维组织连接者，即为先天性椎弓峡部裂。此种畸形的发生率很高，据统计约占人类的4 ％一6 ％。其好发部位为第5 及第4 腰椎，其他部脊椎受累者少见。多数椎弓峡部裂为双侧性，但亦可发生于单侧，另外约20 ％尚可合并有隐性脊推裂。椎弓峡部裂大多为单纯的畸形，并不产生明显的临床症状，可终生不被发现。仅个别情况，由于外伤、劳损等外界因素而使原有的椎弓峡部裂隙发生分离、滑动，以致病椎的椎体连同其上面的脊柱向前移位，则形成所谓脊椎滑脱。由此即可因椎间孔与椎管腔变窄以及邻近的软组织发生反应性改变，而使马尾神经根受到刺激（牵拉或压迫）并出现相应的神经症状。绝大多数（约95 % ）的脊椎滑脱发生于第5 或第4 腰椎，其中第5 腰椎尤为常见，占82 ％一90 % ，其他部位则罕见。
（三）能椎能化与艇椎腰化
第5 腰椎在某种程度上类似既椎的形态并与之发生融合者，称为腰椎能化；若第1 能稚的一侧或两侧横突部分与其母体分离，以致其形态接近于腰椎者，则谓之箭椎腰化，以上两种畸形又称为过渡脊椎。
病理此种畸形的轻重程度不一，如在腰椎能化时，第5 腰椎可仅表现为一侧或双侧的横突呈飞翼状宽大变形；或过大的横突与能骨或铭骨发生接触，形成假关节，甚至与骸骨发生骨性融合。显然，两种畸形的病理改变主要是腰6 或能1 椎的一侧或两侧的横突变形、由于腰5 一146 一

推横突宽大，尤其是和能骨形成假关节或不对称的骨性结合，则使该处的椎间孔变窄，另外因存在畸形，亦可使椎间关节及假关节发生骨刺等继发性改变。这样，即可造成对神经根的刺激或压迫，并产生相应临床症状。
四、青椎与脊髓损伤
脊椎与脊髓损伤，在平时以闭合伤为主，多由间接暴力所致；战时则以开放伤居多，常为直接暴力所造成的火器伤。脊椎损伤包括骨折、脱位、椎间韧带披伤及椎间盘损伤几种。脊髓损伤则分为脊侧震荡、脊髓挫伤、脊髓受压、脊膜和神经根损伤以及脊髓内、蛛网膜下腔与硬脊膜外出血等。
较严重的脊椎骨折和脱位，常合并有脊髓或马尾神经损伤，称复杂型脊椎损伤。根据有明确的外伤史，伤后在损伤平面以下出现完全性或不完全性截瘫，以及大小便障碍等明显的神经症状，加上X 线摄片检查显示脊椎骨折和脱位，此型脊椎损伤的诊断一般并不困难。但某些单纯型脊推损伤，即损伤仅局限于脊椎、附件及周围软组织，未波及脊髓而无明显神经症状者，或虽无明显脊椎骨折和脱位，但有神经损伤表现者，在临床上往往被忽略而易误诊。因此，本节着重叙述此类损伤的疼痛症状及其他临床特征，以供鉴别腰弧神经痛病因时参考，另外对脊推与脊髓损伤后的疼痛综合征也作简要介绍。
（一）脊椎骨折和脱位
脊椎骨折常因由高处跌落时足部或臀部首先着地，或在弯腰工作时重物猛击肩背部，以致脊柱突然过度前屈而发生椎体压缩性或粉碎性骨折，及椎体后部附件骨折。此种脊椎骨折最常见，称屈曲型骨折，约占脊椎骨折全数的90 % ，且多发生于胸、腰稚交界处，即胸10 、n 、12 及腰1 、2 推。倘若作用力的方向与脊柱纵轴之间的角度较大，则可引起脊椎脱位，而且往往合并严重的脊髓损伤。由高处头朝下仰面跌落或其他情况使脊柱猛然过度后伸而致的伸直型骨折或脱位比较少见，大多发生于颈椎。
1 ．腰推体压缩骨折如属单纯型者，其主要表现为伤后立即出现剧烈的腰痛或神经根性痛；体检可见腰肌紧张、腰脊柱活动受限、生理曲度改变及患推棘突明显压痛等。此种骨折，偶尔可因乘坐汽车剧烈颠簸而造成，且往往易被忽略。伤后多有长期的持续性腰痛，体力活动或久站后加重。体检常见患椎棘突压痛、腰脊柱活动受限及椎旁肌肉萎缩等。腰椎X 线摄片检查可显示某一椎体有不同程度的楔形变。
2 ．腰推关节突骨折单独发生者少见，往往合并严重的椎体压缩骨折及韧带损伤。单纯关节突骨折主要见于下腰推，且多为一侧或双侧的上关节突骨折、骨折片可移位或不移位。若骨折片发生移位，则常压迫神经根。其主要表现为伤后立即或逐渐出现腰一坐骨神经痛的症状。腰椎X 线摄片检查可见关节突骨折、骨折片移位及后关节间隙变形等。
3 ，腰推横突骨折可能单独发生，且大多为间接暴力所致，如在某种激烈的运动时，由于腰脊柱突然用力侧屈使对侧的骼腰肌和腰方肌猛烈收缩而产生。以腰2 、3 、4 椎横突骨折最常见，且多发生于一侧。受累的横突数日多寡不等，常为1 一2 个，但偶尔亦见一侧全部的腰椎横突骨折。由于腰椎横突骨折常合并有附近的肌肉和筋膜撕裂，及神经、血管损伤，故伤后往往立即出现剧烈的腰痛，而且病者常采取一定的保护性姿势，如上半身向患侧倾斜，同侧的骸关节屈曲等。倘若将腰脊柱或魏关节略加主动、被动伸直，则腰部疼痛明显增剧。腰椎X 线摄片检查可见横突骨折，且骨折片通常向下移位，断面不规则而呈锯齿状，借此便可与未骨化的一147 一

横突裂相鉴别。
＜二）椎间盘损伤
急性腰椎间盘突出某些脊推损伤可引起严重的椎间盘纤维环破裂，而致其髓核急性突出。在急性中央型腰椎间盘后突出时，于伤后可迅速出现双下肢软瘫、小便漪留及双侧的腰一坐骨神经痛。腰穿检查多有蛛网膜下腔完全或部分梗阻，必要时可行脊髓造影检查帮助确诊。其神经症状多由马尾神经根挫伤所引起，但经手术治疗或其他的适当处理后，神经功能往往可获得恢复。倘发生急性后侧型腰椎间盘突出，则其表现主要为伤后出现一侧的根性坐骨神经痛，体力活动、咳嗽、喷嚏时加剧，以及有腰脊柱侧凸、明显的棘突旁压痛点和直腿抬高试验强阳性等临床特征。
损伤性腰痛由于外伤或剧烈的体力紧张，则可发生椎间盘纤维环部分破裂等损伤，以致可逐渐引起假性脊椎滑脱及关节、韧带的继发性改变。此种损伤多见于伤前即有腰椎不稳定者，如患有腰能部先天性畸形或退行性脊椎骨关节病等。其表现主要为慢性腰部钝痛，负重或体力活动时加剧。腰椎X 线摄片检查常见椎间关节面不平，在过屈，过伸位片上且可显示不同程度的脊椎滑脱。
（三）神经根损伤
脊稚损伤常累及神经根，严重者尚可合并有脊髓挫伤。除原发性神经根挫伤外，神经根还可由椎间盘或韧带损伤使之遭受牵拉、压迫，或因神经根内出血，蛛网膜下腔出血或硬脊膜外血肿而受损。神经根损伤的主要表现为伤后立即出现腰部神经根性疼痛，站立、活动时加剧。如腰椎X 线摄片检查发现脊椎骨折、脱位或椎间孔显著变窄时，则表明神经根系由脊椎骨折或脱位而致伤。但X 线检查阴性者，也不应轻易排除外伤性神经根损害的可能性。此外，倘若根性痛在受伤几分钟乃至数小时后才出现，或根性痛的放射区域不断扩大者，则往往提示疼痛很可能由蛛网膜下腔出血或硬脊膜外血肿刺激所致。
｛四）脊随受压
根据伤后脊髓压迫症状出现的时间不同，临床一般将脊髓受压分为急性、早期和晚期3 种。
( l ）急性脊髓受压：多由脊椎骨折时椎体或椎板骨折片向推管内移位，急性椎间盘突出及黄韧带撕裂并被挤人椎管内等原因所致。其临床特点为伤后立即出现神经根性痛、下肢的感觉和运动障碍及小便储留等脊髓或马尾神经根压迫症状。
( 2 ）早期脊髓受压：一般为硬脊膜外血肿所引起，于伤后数分钟、数小时乃至数日内开始出现进行性脊髓压迫症状。
( 3 ）晚期脊髓受压；常因脊椎损伤后而形成的骨痴、疤痕、粘连性或囊肿性蛛网膜炎、硬脊膜外周围炎或脓肿等所造成。其表现特点为伤后数月乃至数年才开始出现渐进性脊髓或马尾神经根的压迫症状。
（五）血管损伤
蛛网膜下腔出血；脊椎损伤可伴发脊膜血管破裂而产生蛛网膜下腔出血。其表现为伤后立即出现神经根性疼痛，开始较轻，但迅速加重，数分钟内即可达到高峰。体检时可见脑膜刺激征显著阳性。腰椎穿刺检查见血性脑脊液。
硬脊膜外血肿：系脊椎损伤后引起早期脊髓受压的主要原因，常由于硬脊膜外静脉丛撕裂，偶或脊动脉破损而形成。其临床特点为伤后最初多无明显症状，或仅有腰痛，自己尚能行一148 一

走；但经过数分钟、数小时，个别甚至数日后，则开始出现进行性神经根性痛与脊髓或马尾受压症状，如疼痛不断加剧、痛区逐步扩大、两腿渐发软、无力以至跌倒而不能行走等。体检时常见腰背肌紧张、棘突和椎旁压痛、腰脊柱活动受限、脑膜刺激征阳性，以及双下肢感觉和运动障碍等。腰椎穿刺检查，脑脊液多正常，个别亦可呈血性，但常有蛛网膜下腔梗阻现象。（六）脊椎与脊髓损伤后疼痛综合征
大多数的脊椎与脊髓损伤，都伴有程度不同和持续时间不等的伤后疼痛症状。根据疼痛的部位、性质及其产生原因不同，大致可分为局部痛、根性痛、传导束性痛及内脏痛4 种。由于伤型、伤情和病程发展阶段不同，在一个病人身上，这些疼痛既可单独存在，亦可几种合并发生。
( 1 ）局部痛：主要见于单纯型脊椎损伤，系由于患椎骨膜、椎间盘纤维环、韧带及邻近的硬脊膜外组织、硬脊膜或血管的神经末梢受刺激所致。疼痛仅局限于受伤部位的附近，一般不太严重，活动时加剧，病推棘突和椎旁软组织有压痛。
( 2 ）根性痛：多见于脊髓马尾或腰能段脊髓损伤，系因脊椎损伤后的各种病理改变刺激、压迫或损伤神经根所引起。此种疼痛在脊髓马尾或腰膨大损伤者常较剧烈，并可带有灼痛性质，而且神经传导功能不全损害者的疼痛程度较完全丧失者往往更严重。
( 3 ）传导束性痛：即脊髓损伤后的中枢性痛．较少见，主要发生于某些颈、胸段脊髓损伤后。疼痛一般不十分严重，其性质及范围也常不固定，多为损害平面以下肢体的弥散性痛感，活动、站立尤其是行走时往往加重，有时压迫病椎或手术伤痕处亦可诱发双下肢传导束性痛。此种疼痛甚至可见于某些脊髓的传导功能完全丧失者。其产生原因尚未完全阐明，据认为可能因脊健的前外侧索感觉传导受损之故，或由于伤后脊髓形成疤痕所引起。
( 4 ）内脏痛：即伤后出现某些脏区疼痛，其中常见膀胧、直肠、肾、胃，偶或心区痛。此种疼痛主要发生于胸、腰段脊髓损伤后，多为持续性，程度也常不十分严重。其产生原因较复杂，可能与下列因素有关：① 伤后继发感染，如膀肤炎、肠炎、肾盂肾炎等；② 内脏平滑肌张力改变，如膀胧、直肠肌痉挛；③ 椎旁交感神经干受损；④ 脊髓内的内胜神经传人系统受刺激等。依疼痛的轻重以及对病者影响的大小不等，在临床上一般将脊推与脊髓损伤后疼痛综合征分为轻度、中度、重度和极重度儿种。
( l ）轻度：多属内脏痛或传导性痛，以及伤后恢复期或晚期的局部痛。疼痛的程度较轻，对病者进行功能锻炼等活动影响不大。
( 2 ）中度：常为根性痛或内脏痛，对病者的一般活动、功能锻炼以至生活自理有影响。( 3 ）重度：多为马尾神经或脊髓腰膨大部损伤后的神经根性痛，并常伴膀肤、肛门等区域的内脏痛。病者被迫卧床不起，无法进行功能锻炼，诸如饮食、睡眠、情绪等亦均受影响，生活不能自理。
( 4 ）极重度：主要见于某些脊髓马尾或腰膨大部损伤及伤后继发局限性脊膜粘连、囊肿或疤痕形成者。疼痛可于伤后近期内或经数月乃至1 年后开始，其程度异常剧烈，无减轻的趋势。疼痛的部位常以两下肢的远端（小腿和足趾）、会阴部及肛门内为主，呈严重的的痛、跳痛或钻痛性质，并可由上向下放射。或持续性疼痛而阵发性加重，或为发作性出现，突然开始，持续工至数小时，各种体内外刺激均可加剧或诱发疼痛，如冷热刺激、大小便、情绪激动等。除疼痛外，病者还常感到痛区有难以忍受的刺痒、蚁行、麻木、灼热或寒冷等异常感觉。体检时，在截瘫平面以下，尤其是肢端多有皮肤潮红或苍白，多汗或少汗。有些病例，虽然两下肢的痛温