觉和触觉完全缺失，但常在股动脉、胭动脉等大血管区有不同程度的压痛，进行肛诊检查时能前部的压痛尤为明显。此外，病者在精神方面多有显著的改变，如恐惧、抑郁或狂躁等，必须长期应用麻醉剂以减缓疼痛。显然，这种极重度的疼痛可能和植物神经损伤有很大的关系，以致具有的灼神经痛的性质二
五、脊椎肿瘤
脊椎肿瘤可分为良性与恶性两种，其中恶性肿瘤又有原发性与继发性（转移性）之分。良性脊椎肿瘤比较少见，其中主要有骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤、巨细胞瘤、骨样骨瘤、血管瘤、脊索瘤及脂肪瘤等。原发性恶性脊椎肿瘤主要包括骨生肉瘤、骨内皮肉瘤（尤文氏瘤）、网状细胞肉瘤、骨链瘤、血管内皮瘤以及恶性变的巨细胞瘤和脊索瘤。继发性恶性脊椎肿瘤大多为转移癌，如乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌、子宫颈癌、肾癌、膀眺癌及直肠癌等转移；另外尚有一部分脊雄的邻近组织或器官癌，由于局部浸润而侵犯脊椎。
实际上，脊椎尤其腰椎是较常见的癌转移部位，故腰能椎肿瘤乃以转移癌居多数。此外，某些良性脊椎肿瘤虽然少见，但也好发于腰能椎，如脊椎血管瘤、脊索瘤及巨细胞瘤等。（一）良性脊椎肿瘤
( l ）脊椎血管瘤：脊椎与颅骨是骨血管瘤的最好发部位，二者加在一起，约占全身骨血管瘤的半数以上，几达2 乃。脊椎血管瘤好发于胸腰椎，多为单发性，常侵犯推体，少数亦可累及椎弓与椎突。病者多为女性，且年龄愈大其发病率亦愈高。
病理脊推血管瘤系由骨髓血管所产生。有些乃是脊椎血管的发育畸形或退化改变，只有血管不断生长及扩张者才是真正的血管瘤。按其组织形态可分为毛细血管瘤与海绵状血管瘤两种。肿瘤的外面无包膜，但不向周围组织浸润。由于血管不断向外扩张和挤压，在其周围则反应性形成许多与脊推纵轴相平行的，或有时呈蜂窝状的粗大骨小梁，以致椎体被间隔成许多和毛细血管相通的血窦。随肿瘤逐渐增大，椎体可膨胀变形呈桶状，甚而发生病理性塌陷，但椎间盘一般不受影响。
( 2 ）脊推脊索瘤：脊索瘤系起源于原始中胚层的脊索残留细胞，临床上较少见。好发于骸尾推（多侵犯其前侧）和颅底斜坡的蝶枕骨。发病年龄多在5o 岁以五，且以男性为主。t 二）恶性脊椎肿瘤
( l ）脊椎转移癌：脊椎，尤其是腰椎部分乃转移癌的好发部位，合并有脊椎转移者占17 . 6 ％。其实，多数的脊椎肿瘤系转移癌，比较常见的有乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌、子宫颈癌及肾癌等转移。乳腺癌和子宫颈癌多向腰椎转移，前列腺癌则至骸骨。由于脊推转移癌经常伴有剧烈的疼痛和多有X 线改变，因此往往较原发病灶早被发现。病者多在中年以上，故对年龄较大的剧烈腰能部神经根痛病者，应警惕脊椎转移癌的可能性口
( 2 ）脊椎骨髓瘤：骨髓瘤亦称浆细胞瘤，系骨髓的原发恶性肿瘤，通常为多发性，常发生于颅骨，较少见于脊椎。脊稚骨髓瘤主要侵犯腰推及下胸椎，病者常在中年以上，以男性居多。本病的临床症状主要为极端剧烈的腰骼部疼痛，初为间歇性，继而转为持续性，但有阵发性加重。如肿瘤压迫神经根，亦可出现根性放射痛。晚期，常发生受累推体病理性骨折，以致可产生截瘫及大小便障碍等脊髓或马尾受压症状。预后不佳。
X 线检查时，常见受累的骨质中有多发和大小不等的圆形骨质破坏灶，其边界清楚，周围无造骨反应。部分病灶亦可融合成一较大的密度减低区，中间尚可保存未遭破坏的骨岛。病一150 一

椎的椎体往往变形，如椎体呈扁平、楔形或“鱼椎”样改变，椎间隙狭窄以及侧凸畸形等。

六、腰骸神经周围软组织病变

（一）腰般神经根鞘膜囊肿
是由于鞘膜的根囊部分与脊髓蛛网膜下腔之间的通路发生某种程度的阻塞所致，并且可造成对神经根的刺激或压迫而引起相应的临床症状。本病相当少见，好发于骸部神经根，既可单发，亦可多发。
（二）梨状肌综合征
亦称梨状肌损伤或梨状孔狭窄综合征，系指因梨状肌发生损伤、痉挛、变性以致梨状孔狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他低丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫并产生相应的临床症状。本病是引起干性坐骨神经痛的常见原因之一。
病因与病理梨状肌将坐骨大孔分隔为两部分，即梨状肌上、下两孔。经梨状肌上孔有臀上神经及臀上动脉、静脉通过；而梨状肌下孔则有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、阴部神经及臀下动脉、静脉通过。因此，当梨状肌发生痉挛、变性与增粗时，即可造成梨状肌上、下两孔狭窄，进而使上述的神经及血管受压并产生反应性神经炎，以致出现相应的临床症状。在解剖学方面，坐骨神经大多紧贴梨状肌下缘穿出盆腔，即正常型；但尚有相当部分（约1 心左右｝的异常型，如胫神经出梨状肌下缘，而排．总神经由梨状肌中间以至其上方穿出，偶或坐骨神经总干虽未分开，但全部由梨状肌中间穿出。由此可见，在临床上梨状肌综合征之所以好发于具有上述坐骨神经畸形者，而且多以膝总神经受损为主，显然和这一解剖结构上的异常情况有密切的关系。
引起梨状肌改变的原因主要为急性损伤与慢性劳损。梨状肌可因某种激烈或不协调的运动（如下肢突然过度外展、外旋或由蹲位猛然起立等）而发生急性损伤，以致该肌痉挛、出血及肿胀。如梨状肌急性损伤未获及时治愈，或因某种劳动方式使梨状肌经常处于过度紧张、牵拉状态，均可造成梨状肌损伤的慢性经过，使该肌持续性痉挛、充血和肿胀，渐而变性以至肌束增厚、硬化或粘连等，由此构成了对邻近神经、血管的刺激或压迫。此外，近年来有人认为，梨状肌征群与腰椎间盘变性刺激邻近神经而致梨状肌反射性痉挛及营养障碍有密切的联系，故本综合征在一定程度上乃是退化性腰椎病的表现形式之一。

第十五节胸部神经痛

一、胸神经与植物神经系统的解剖与生理
‘一）胸神经
胸神经共12 对，由相应的胸段髓节发出。胸髓位于颈7 一胸9 椎之间的椎管内，此段的椎管腔较颈、腰部稍狭窄，其横截面为2 . 3 一2 . 5c 时，各胸神经根离开脊髓的角度，由上而下逐渐变锐，各节神经根的长度亦随之越来越长。出椎间孔后，各胸神经分为后支、前支、脊膜返支及灰白交通支。其中灰、白交通支至椎旁交感神经干，脊膜返支返回椎管内，后支则分布于脊背部。为首的11 对胸神经前支进人胸壁肋间，即肋间神经，而最末1 对的前支则位于第12 肋骨之下，故称肋下神经。胸l 神经的前文大部分加入臂丛；胸2 、3 神经的前支也分出一部分一151 -

感觉纤维达腋部及卜臂的内侧；而胸12 神经的一部分前支尚可加人腰丛。胸神经主要分布于背部及胸、腹壁的肌肉与皮肤，其最大的解剖特点乃是不组成神经丛。
（二）植物神经系统
人类的神经系统可分为躯体性神经和植物性神经两大类。其中躯体神经主要接受外部刺激和支配随意肌运动，以调节机体与外界环境的关系，故又称随意性或动物性神经。而植物神经只接受内部刺激和支配内脏平滑肌及腺体的活动，以协调机体内各器官和组织间的平衡。植物神经，由于其活动在某种程度上有不受意志支配的自主性，因而又称为自主性神经。但两种神经均受大脑皮层的调节和控制，并在结构和功能方面紧密联系，相互配合，以保证机体活动的统一和完整。
在解剖结构上，植物神经系具有节段性和节段上两部分，后者是其高级中枢，据认为位于视丘下部、边缘一网状系统及大脑皮层。节段性结构，即通常所指的植物神经系，包括位于脑千和脊髓内的低级中枢及其周围部分。依其不同的生理功能，又可将植物神经系分为交感神经和副交感神经两组。二者在解剖结构上均有传人和传出部分，而且其传出部分皆由两个神经元所构成。
1 ，交感神经脊髓交感中枢乃节前传出神经元胞体的所在处，位于颈8 一腰3 髓节的侧角内，它既发出传出纤维，也接受传人纤维。传人纤维一般均经白交通支先至脊神经节，节细胞即位于该节内，其轴突的周围支分布于内脏，而中央支则经后根进人脊髓后角，并与后角细胞和侧角的交感神经细胞形成突触。但四肢并无单独的交感神经传人纤维，其血管的痛觉乃经脊神经的传入纤维间接传入。脊髓交感中枢的传出部分包括两个神经元：一级神经元，即侧角内细胞；二级神经元，位于椎旁或椎前神经节内。
〔 1 ）白交通支：脊髓侧角交感神经元的传出纤维随前根出脊髓，然后在椎间神经节外方离开前根而进人同一节段的椎旁交感神经节内。由前根至椎旁交感神经节之间的这一段纤维即称为白交通支。在进人同节段的椎旁交感神经节后，一部分纤维立即终止，或在交感神经干内继续上行或下行而达其他节段的椎旁交感神经节内终止；另一部分纤维则并不停止，仅在椎旁节内穿过，然后沿交感神经干的分支达椎前神经节再终止。凡介于脊髓侧角至椎旁或椎前神经节之何的传出纤维，称节前纤维，即一级神经元；而由节细胞再发出至内脏的传出纤维，则称节后纤维，即二级神经元。两个神经元在交感神经节内发生突触联系，而且一个节前神经元往往与数个节细胞连结，因此节后纤维远远超过节前纤维的数量，并极其广泛地分布于各内脏。( 2 ）椎旁交感神经干：乃由各椎旁交感神经节及连结其间的纤维束所构成。干内椎旁交感神经节的数目变异较大，一般为20 一22 对，其中包括颈部2 一3 对，胸部10 一12 对，腰部3 一6 对，能部2 一4 对，以及l 一2 个不成对的尾节。颈下交感神经节通常与最上的胸神经节相互结合而形成星状神经节，位于颈7 椎横突与第1 肋骨颈之间。
( 3 ）椎前神经节：位于脊柱前，其中最大的为腹腔神经节，其次是肠系膜上神经节，以及主动脉肾神经节、福神经节、肠系膜下神经节等。仅仅穿过椎旁交感神经节的节前纤维即终止于这些节内，并再由椎前节细胞发出节后纤维至各内脏。由此可见，无论椎旁或推前神经节．均

接受发自中枢的节前纤维，而又发出节后纤维至其支配器官，因而它们实则为交感神经的节前

纤维和节后纤维的交接部分。
椎旁交感神经干的分支主要有以下一些分支：
① 灰交通支：系指发自推旁交感神经节细胞再回人同节段脊神经的这一段节后纤维，其周152 -

围部分随脊神经遍布于全身的血管、竖毛肌和汗腺等组织。由此可见，在所有的周围神经内，除运动和感觉神经纤维外，均含有植物性神经成分，尤其在三叉神经、舌咽神经、正中神经、坐骨神经及其腔神经支内，植物性神经的纤维更为丰富。此外，还有一部分灰交通支的纤维加人脊膜支再返回椎管内，然后分成两小支，其短支至静脉丛，长支则分布于硬脊膜、脊椎骨膜、韧带、关节囊，以及椎间盘纤维环后部浅层内。
② 头部交感神经：乃由颈上交感神经节发出的节后纤维，先进人颈内、颈外动脉周围交感，然后随血管分布于头部，并支配血管运动、眼球内在肌及唾液腺等。
③ 心神经与胸部脏支：心神经由颈上、中、下三对交感神经节的节后纤维所组成，并经心丛至心脏。胸部脏支则由最．上5 对胸交感神经节发出的节后纤维达胸主动脉，然后经心丛和肺丛至心脏、肺和支气管。
④ 内脏神经：内脏大神经由通过胸6 一9 椎旁交感神经节至腹腔神经节的节前纤维所组成；而内脏小神经，则由穿过胸10 一12 椎旁交感神经节至肠系膜上神经节的节前纤维构成。然后再由腹腔和肠系膜上神经节的节细胞发出节后纤维而达腹部器官。
⑤ 腰内脏神经：系经过腰1 一3 椎旁神经节至肠系膜下神经节及腹下内的一些小节的节前纤维，其节后纤维分布于下腹部及盆腔内器官。
2 ．副交感神经副交感神经，或称颅能植物神经系，其传出部分亦包括两个神经元。其中节前神经细胞位于视丘下部、中脑、延髓及能段脊胚；而节后神经元则在它所支配的器官内或其附近的神经节内。故此，副交感神经与交感神经的结构不同点是其节前纤维很长，节后纤维却较短，而且只分布于内脏组织。
( l ）视丘下部：节前神经元位于视上核，控制垂体后叶细胞的分泌活动．而垂体后叶细胞即相当于节后神经元。
< 2 ）中脑部：由中脑的动眼神经的植物神经核，即Edinger 一westphal 核发出节前纤维；继而沿动眼神经至眼眶内的睫状神经节终止，再由该节的节细胞发出节后纤维，并分布于瞳孔括约肌及睫状肌，支配缩瞳和眼调节活动。
< 3 ）延髓部：面神经和舌咽神经内含有副交感纤维，这些纤维起自上涎核和下涎核，并终止于下须神经节与耳神经节内，其节后纤维分布于各唾液腺。迷走神经是副交感神经的最重要部分，主要的副交感传入纤维神经元即位于迷走神经的结状节内。迷走神经的传出纤维源自其运动背核，继而经推前各分布于胸腹腔内诸器官。
( 4