孔，而且胸椎旁交感神经节又位于椎沐的外侧及肋骨小头的前面，因此，每当胸部脊椎、脊髓或其神经根发生损害时，在临床上除可引起脊髓或神经很受损的表现外，尚可因刺激交感神经而出现内脏、血管运动及营养障碍等植物神经症状。
此外，由于某内脏与某部体表的感觉冲动经相同的一些脊神经后根传人脊髓，并在中枢神经系统内发生会聚，故在内脏病变时，患区的痛觉冲动传递至大脑皮层后，除可感受局部疼痛外，尚可产生相应体表的疼痛，即所谓牵涉痛或感应痛。此种疼痛在临床上常易和体表局部或其支配神经病变所引起的疼痛相混淆，因而在鉴别疼痛的原因时，必须想到内脏病牵涉痛的可能性。

二、肋间神经痛
系指胸神经根或肋间神经由于不同原因受损而产生的一种胸部肋间或腹部呈带状区疼痛综合征。
病因大多数的肋间神经痛属继发性（症状性），常由退化性胸椎病、胸椎结核、强直性脊椎炎、胸椎肿瘤、胸椎损伤、脊髓瘤或脊膜炎症等病变刺激或压迫胸神经根所引起（根性肋间神经痛）；亦可因肋骨、后纵隔或胸膜病变及主动脉瘤等侵犯肋间神经而致（干性肋间神经痛）。至于原发的感染性或中毒性肋间神经根神经炎，则相当少见。然而，某些内脏疾病，如肺支气管、心脏及腹腔脏器病变等，亦常常可产生类似于肋间神经痛性质的牵涉痛症状，有时则易被误诊为肋间神经痛。另外，在解剖学方面，许多上部胸背肌肉系由颈神经所支配，不言而喻，颈神经病变即可引起肩脚区较深在的肌痛。这种疼痛也往往被认为是上部胸神经根的损害症状。因此，肋间神经痛其实并非象临床上通常所认为的那样多见。
三、胸椎病
或称胸椎骨软骨病，系指由于胸椎间盘进行性退化变性和与此有关的胸稚骨一韧带多种退行性变，致使胸段脊髓、神经根、交感神经或血管等受损而产生的一种临床综合征。病因与病理除年龄的增长和代谢方面的改变等因素外，长期肩背负重（如装卸工人等）所致的胸椎慢性劳损以及胸椎急性损伤，是促进胸椎间盘、稚骨和周围纤维结构退化变性以至产生胸椎病的最重要原因。其主要的病理改变可包括胸椎间盘突出、椎间盘萎陷所致的椎间隙和椎间孔狭窄、假性脊椎滑脱、椎体边缘和关节骨质增生，以及黄韧带肥厚等。其中比较常见的是胸椎间隙和椎间孔变窄及椎体边缘，尤其是前外侧缘形成唇样骨赘，而且其范围多较广泛，往往可同时累及数节胸椎。至于胸椎间盘突出，在临床上却极为少见，仅偶尔发生于最下面的三个胸椎部位。
上述这些改变，或由此而引起的附近脊膜、硬脊膜外组织及神经根鞘膜的粘连、纤维化等反应性改变，均可造成胸段脊髓、神经根与交感神经的受压或缺血，并产生相应的临床症状。四、脊髓肿瘤
病理类型与分布脊髓肿瘤或称椎管内肿瘤，可分为原发性与继发性两种。原发性脊髓肿瘤起源于脊髓、神经根、脊膜和血管等组织；继发性脊髓肿瘤，则大多数为转移癌，其中较常见的是肺癌、乳腺癌、甲状腺癌或前列腺癌等转移，个别亦可由椎管周围组织或器官肿瘤直接扩散而侵入推管内。
一154 一

根据肿瘤的部位不同，又可将脊髓肿瘤分为硬脊膜外肿瘤、髓外硬脊膜下肿瘤及髓内肿瘤3 类，另外尚有混合型，如便脊膜下、外和椎管外即所谓哑铃状肿瘤。其中以髓外硬脊膜下肿瘤最常见，约占70 ％以上，大多为神经鞘瘤和脊膜瘤，二者均属良性肿瘤，具有完整的包膜。髓内肿瘤比较少见，仅占10 ％左右，常为室管膜瘤及胶质瘤。硬脊膜外肿瘤约占20 % ，主要是转移癌。
脊髓肿瘤好发部位为胸段，占半数以上，颈髓和腰能髓肿瘤各占四分之一。其实，各段脊髓的发病比例与其长短大体上一致（如胸髓约为脊髓全长的一半），故脊髓肿瘤的发生率，上下之间并无显著的差异。
在各种脊髓肿瘤当中，最常见的是髓外硬脊膜下肿瘤，其中以神经鞘瘤为主，脊膜瘤次之。此类肿瘤多位于脊髓的背侧或背外侧，并在发展过程中往往侵犯后根，故脊髓肿瘤乃是引起脊神经根性疼痛的重要原因之一。

第＋六节臂神经痛

臂神经痛这一名词，系构成臂部神经的颈胸神经根、臂丛或其各周围神经干，由于不同原因而受损（原发性或继发性损害）所产生的上肢疼痛的总称，而且是一个以臂痛为主要表现的临床综合征。本征群比较常见，在各脊神经痛当中，其发生率继坐骨神经痛之后居第2 位。一、颈脊柱、脊髓和脊神经的解剖与生理
（一）颐椎旁交感神经干
颈交感神经干位于颈脊柱的前外侧，即横突和头颈长肌的前面，颈部血管神经束的后方。颈稚旁交感神经节的数目变异较大，每侧2 一4 个，其中颈上和颈下神经节一般恒定，而颈中及颈中间神经节却常常缺如。
1 ．颐上交感神经节最大，呈梭形，长2 厘米以上，位于颈2 一3 椎体的前外方，在头长肌前面，颈内动脉后及迷走神经内侧。由此发出的交感神经纤维主要进人颈1 一4 神经，颈内动脉丛以至颅内血管、垂体及眼肉肌（支配扩瞳肌），并组成心上神经等。
2 ．颐中交感神经节不恒定，45 ％一60 ％人有之，位于颐5 一6 椎横突前面，接近甲状腺下动脉。其节后纤维加人颈4 一6 神经及心中神经等。
3 ．颈下交感神经节呈不规则四角形，较颈上交感神经节小，但常与胸1 交感神经节融合而组成星状神经节。此节位于颈7 椎横突和第1 肋骨小头的前方，锁骨下动脉及稚动脉根部的后侧，而其前下方则是胸膜顶由星状神经节发出的灰交通支加人颈5 一胸1 神经至上肢，另一部分纤维组成椎神经至椎动脉交感神经，并与椎动脉伴行而进人颅内，分布于基底动脉系统么及后颅窝的硬脑膜上。此外，尚有心下神经由此节分出，沿途可与迷走神经的分支相吻合，最后至心丛而参加支配心脏的活动。
｛二）臂神经丛
臂丛位于锁骨上下，由颈椎旁直至腋窝下界之间的区域内，主要由颈5 一8 及胸1 神经的前支所组成，有时颈4 或胸2 神经的小支亦可参与。组成臂丛的各脊神经由相应的椎间孔穿出后，经中、前斜角肌间隙向下逐渐集合，并与其内侧的锁骨下动脉一起横越第1 肋骨上面而达腋区。在锁骨上窝的前斜角肌外缘处，上述各神经的前支首先相互合并为3 个主干：颈5 、6 一155 -

廿、t 二『 『 节互孟引刀．气孟．仆尹n 妇目』

神经组成上干；颈7 神经独立为中干；颈8 及胸1 神经则集合成下干。至锁骨下，上、中、下3 千又各分为前、后支，并分别在腋动脉的外侧、内侧及后侧组成3 个侧索，最后在腋区下部再重新组合而形成上肢的各周围神经。其中，由上、中干前支形成的外侧索分出肌皮神经和正中神经外侧部；下干前支组成的内侧索分出正中神经内侧部，尺神经及上肢内侧皮神经；而由3 十后支合成的后侧索则延续为挠神经及腋神经。这些神经支配上肢的运动和感觉。此外，由臂丛尚发出肩脚背神经、肩脚上神经、肩脚下神经、锁骨下神经、胸前神经及胸长神经等而分布于肩月甲带的肌肉。

二、臂神经痛的病因
根据致痛病变所发生的部位不同，和坐骨神经痛的分类原则相似，亦可将臂神经痛区分为根性、丛性及干性3 种临沐解剖类型。其中，根性臂神经痛最常见，丛性次之，而干性则相当少见。兹将各型臂神经痛的病因与分述于下：
根性臂神经痛与颈胸神经根病根性臂神经痛，系指组成臂丛的颈5 一8 及胸1 神经根由于原发性或继发性损害所产生的疼痛综合征。其中，绝大多数系由这些神经根的继发性病变而致，并且常为颈5 一8 ，尤其是颈6 、7 神经根受累，而胸1 神经根损害则相当少见。病因
( l ）颈稚病变：首先是颈椎病，如颈椎间盘突出、颈椎骨关节，韧带退行性变，尤其是钩椎关节的骨刺形成，是引起根性臂神经痛的最常见原因。其他如各种感染性脊椎炎、颈椎损伤、颈推肿瘤及预椎畸形等，亦均可导致该部神经根的继发性损害。
( 2 ）颈脊髓脊膜病变：如颈髓肿瘤、脊髓空洞症、脊髓蛛网膜炎、硬脊膜周围炎等，俱可在一定的病程发展阶段上产生根性臂神经痛。
( 3 ）颈胸神经根炎症：如感染性多发性神经根神经炎、血清性多发性神经根神经炎等感染、中毒或变态反应性炎症，皆可累及颈胸神经根而致痛。至于较局限的原发性感染或中毒性颈胸神经根炎，可能极为少见。对此，许多人则根本加以否认，并认为即使在发病过程中存在着某种感染或中毒的因素，也只能起一定的诱因作用。其实，主要还是由颈椎病所引起的继发性神经根损害。

第十七节可引起臂神经痛的各种疾病

一、颈椎病
颈椎骨软骨病或简称颈椎病，系指主要由椎间盘变性所造成的颈椎骨、软骨、韧带多种退行性改变，致使颈脊髓、神经根及血管等邻近组织受损而产生的临床征群。本病又称颈推综合征，系引起臂神经痛的最常见原因，而且也是中年和老年人的常见病和多发病。（一）病因与病理
颈椎介于活动频繁和重量较大的头颅与缺少活动而比较稳定的胸椎之间，其活动度很大，负重亦多，在解剖结构上又相对比较薄弱，因而颈推，尤其是下颈椎则较其他部位的脊椎容易发生劳损。和腰椎的情况类似，颈推亦可因长期劳损以及随年龄增长的生理性变化而发生进行性的椎间盘退变。其结果，则可在某种外力（如损伤）的影响下而出现纤维环破裂与髓核突一156 一

出；或则稚间盘的髓核逐渐失去弹性而萎缩、纤维环外膨及椎间隙变窄等。随着推间隙的狭窄，椎间诸韧带及后关节囊亦开始松弛，遂使椎间关系不稳定．以致椎体和椎间关节不断发生病理性活动（半脱位）及轻微的创伤。久之，则出现反应性的椎体边缘、后关节、钩推关节骨质增生，黄韧带肥厚或钙化，以致椎间孔和椎管腔狭窄等改变。上述的各种病理变化均进行性加重，待发展到一定程度，即可由于单一或合并作用而导致脊髓、神经根或椎动脉等邻近组织受压或牵扯，并产生相应的临床症状。
然而，由于颈椎解剖结构的特殊性，在病理改变的重点上，颈椎病与腰椎病之间却有许多不同之处。例如，在颈椎病时，单纯由椎间盘突出所致者比较少见，仅占5 ％左右；而致病作用最大的改变是骨质增生，尤其是钩椎关节的骨刺形成。后者往往是造成颈神经根与椎动脉受压的主要原因。有时椎体后缘骨赘形成并突人稚管内尚可压迫脊髓。此外，某种程度的发育性颈椎管狭窄（小于14 一比～) ，对颈椎病的发生也有较大的影响。近年来始发现，此种异常并非少见。在此基础上，一旦发生颈椎退变，即使其程度较轻，也可引起较严重的临床症状。《二）颈椎病的分类
颈椎病的临床表现颇为复杂，除常见的神经根症状外．植物神经血管营养障碍的表现也往往较显著，有时尚可因机械性压迫或血运障碍而产生脊髓受损的症状。但由于病理改变的性质和程度不同，受损的组织及其所产生的症状自然也有所区别：例如，可仅仅突出地显示某一种组织受累的症状，亦可同时或先后出现几种组织损害的表现。临床上即根据受损组织及其症状表现的不同重点，将颈椎病相对地分为儿种综合征或称类型，即颈型、神经根型、脊髓型、推动脉型、交感神经型，以及相互参杂的各种混合型。其中，颈型和椎动脉型的发病虽然均与颈交感神经受累密切有关，