致病作用显著增大。一般认为，这些改变既可对脊髓构成直接的机械性压迫，亦可使脊髓动脉，尤其是前动脉受损而间接地影响脊髓。另外，当推体后方骨赘或椎间盘突出向后压迫脊髓的腹侧时，其两侧的齿状韧带亦随之紧张，从而导致脊髓外侧索的损害。因此，大多主张在行后路手术时，必须切断脊髓两侧的齿状韧带方能达到充分减压的目的。
4 ．推动脉型颈推病与推动脉压迫综合征椎动脉压迫综合征，其同义名称繁多，目前仍不一致。其中，有些是为了强调病因，而另一些则为突出某种症状，如椎一基底动脉供血不足、颈椎综合征、后顶交感性综合征、外伤性颈性头痛、椎神经痛、颈性偏头痛、颈性眩晕或冷r 二一Li ～综合征等。其实，所有上述这些名称均系指由于推动脉及椎动脉交感神经（椎神经）受损而产生的同一综合征。
病因与病理引起本综合征的最主要原因乃是颈椎的退行性变，即椎功脉型颈椎病。据认为，在颈椎病的病者中，约有1 / 4 左右催患此综合征。
椎动脉型颈椎病的主要病理改变为第6 颈椎以上的颈椎，其中常为颈4 一5 和颈5 一6 椎水平的钩椎关节有向侧方增生的骨刺，或后伸性椎体半脱位致使上关节突向前滑脱。其他如关节突骨刺及后侧型颈椎间盘突出等，则比较少见。这些改变均可刺激椎动脉周围的交感神经以致椎一基底动脉系统的血管发生痉挛，或直接压迫推动脉使其管腔狭窄乃至闭塞，从而引起推一基底动脉供血不足的临床症状：
部分病人尚可有椎动脉畸形，如椎动脉在锁骨下动脉的起始部偏向外侧，当前斜痛肌发生痉挛时即可受压而狭窄；或者一侧的根动脉管径很小，倘对侧椎动脉出现痉挛或受压时则引致

供血不足。此外，动脉粥样硬化症亦可累及椎动脉，而成为直接或间接的致病因素。有时可发

现患侧上肢较对侧的血压明显偏低。血管造影对本病的诊断有重大价值。

5 一交感神经型颈推病。其症状表现极为复杂

系由于颈稚发生退变而使颈部交感神经受到直接或反射性刺激所，而且累及的范围也特别广泛，可包括患侧的上半部躯干、头部及上

，即颈交感神经所分布的所谓“上象限”区。由于颈部交感神经不断遭受刺激，在其分布区内

致胶

即可出现一系列的临床症状。其中

体分泌和营养瘴碍

，比较常见和主要的症状有疼痛和感觉异常，血管运动、腺

，以及内脏功能紊乱等，并且这些症状往往彼此参杂而合并发生。

疼痛与感觉障碍：交感神经痛的特点主要为酸困、压迫性或灼性的钝痛，其产生的部位多较深在，界线模糊而不具体，并具有弥漫性扩散的倾向，但并不沿周围神经干的径路传布。例如颈型颈推病的疼痛即属于此种性质。

二、脊髓疾病与中枢性疼痛
脊髓空洞症是一种慢性进行性脊髓退行性病变

变的好发部位为颈下段和胸上段脊髓段脊髓受累少见。

。多在20 一30 岁发病，以男性居多。病

，即颈膨大部，有时亦可侵犯延髓乃至桥脑，胸下段和腰

病因与病理脊徽空洞症的病因目前尚未阐明。

颅底压迹、胸廓异常、脊椎裂、脊柱侧弯、颈肋、

基于本病常合并有某种发育性畸形，如

系由于先天性神经系统发育异常所致。

弓形足或手指弯曲等，故许多人认为脊髓空洞症

育的胶质细胞

其解释是：在胚胎期神经管闭合不全井遗留有异常发

后者位于脊髓中央管附近，仍保存胚胎期的生长特性．

即可逐渐增生乃至坏死、液化而形成空洞。也有人认为性出血、炎症等，以致脊髓发生灶性软化、坏死而形成。- 158 -

以后在某种因素影响下

，空洞是继发于脊髓的血管畸形、外伤此外，近年来还有人提出空洞的形成系

由于机械性因素所造成，即第4 脑室出门梗阻以及脑脊液不断向下冲动，使脊髓中央管逐渐扩大而致。但目前大多数人趋向于认为本病可能是由多种因素所引起的临床综合征，而不是一个独立的疾病。
空洞多发生于颈膨大部脊髓中央管附近的灰质内，常由一侧后角的基底部起始，继之不断扩大而压迫侧角、前角乃至侧索等周围组织，且有时尚可引致邻近的脊膜发生粘连而影响神经根。空洞多呈不规则的纵长形状，内含淡黄色或无色液体，其边缘有胶质细胞增生，往往累及数节脊髓。个别情况，空洞系由脊髓的中央管扩大而形成。

第十八节上颈部神经痛

一、上颈部神经痛概述
上颈部神经痛系指颈1 一4 神经根、颈丛或其各分支由于不同原因而受损所产生的一组疼痛综合征。这一组神经痛共包括枕神经痛（枕大和枕小神经痛）、耳大神经痛，颈皮神经痛、锁骨上神经痛及脂神经痛。其中，枕大神经痛较常见，而单独发生的其余各神经痛则相当少见。（一）上颈部神经的解剖生理特点
颈1 一4 神经与其他节段的脊神经相似，每对也都分出前支、后支和脊膜返支，并借灰交通支和颈交感神经节相联系。然而，最上2 节颈神经的后支却极为发达，尤其是颈2 神经的后支几乎是脊神经当中最粗大的后支神经，即枕大神经，颈1 神经后支则组成枕下神经。枕下神经乃由颈1 神经的后支纤维所构成，通过枕骨与寰椎之间并沿寰椎后弓的椎动脉沟出椎管，是支配枕下三角肌肉的运动神经。
枕大神经是感觉神经，由颈2 神经的后支纤维所构成，通过寰枢椎之间并紧靠寰枢关节的后外侧出椎管，继之绕经头下斜肌外缘向上并穿过半棘肌和斜方肌及其健膜达皮下，最后分布于枕后和顶部的皮肤。由此可见，枕大神经在其行程中既接近寰枢关节，又多次发生曲折而绕穿枕下的肌层和筋膜，倘由于外伤或其他原因致使寰枢关节改变或活动异常、颈肌痉挛等，则可使该神经遭受刺激或压迫。这一解剖结构上的特点，很可能就是枕大神经易受损害的重要原因。
颈丛由颈1 一4 神经的前支所组成，位于上颈部中斜角肌、肩脚提肌与头颈夹肌之前，以及胸锁乳突肌之后。该可分为深、浅两组。探组主要为运动神经及吻合支，支配颈枕部肌肉和隔肌，并与副神经、迷走神经、交感神经及舌下神经之间有吻合支。此外尚有一部分纤维随舌下神经的脑膜返支至后颅凹的脑膜。浅组主要为感觉神经，分布于颈枕部皮肤。现将由臂丛所分出的主要神经分述如下：
枕小神经（颈2 一3 ）由胸锁乳突肌后缘穿出至皮下，继而上行并分布于枕外侧部、乳突及耳壳后侧面的上部分皮肤，司该区的感觉。
耳大神经（颈2 一3 ）在枕小神经的下方出胸锁乳突肌后缘，达皮下后转而向上，分布于下部分耳廓的前后侧、乳突及腮腺区皮肤，其末梢与枕大、小神经相吻合。耳大神经和枕小神经由胸锁乳突肌后缘相伴伸出，因此当头颈部向对侧过度扭转时，这些神经偶可在胸锁乳突肌后缘处受压而发生损伤。
颈皮神经（颈2 一3 ）与锁骨上神经（颈3 一4 ）分布于锁骨区、三角肌上部及第3 肋骨以一159 一

上的胸部皮肤。
痛神经（颈3 、4 、5 ，主要是颈4 ）沿前斜角肌的前面向下斜行，并通过锁骨下动脉、静脉之间由胸膜顶的前内侧和胸锁关节后面进人胸腔．再经上、中纵隔垂直下行，最后达横隔。该神经除运动纤维至捅肌外，尚有交感和感觉纤维分布于横隔、心脏外膜、部分胸膜及腹膜上。【二）颈枕神经痛
颈枕神经痛主要是由枕大、小神经，偶或耳大、颈皮或锁骨神经受损所引起的枕区和颈部疼痛。
病因绝大多数为继发性神经损害，原发性感染或中毒性神经炎则极为少见。( l ）颈椎疾病：颈椎病是较常见的原因，上颈椎结核、类风湿性脊椎炎或转移癌等偶尔也可引起。
〔 2 ）椎管内病变：上颈段脊髓肿瘤、枕大孔区肿瘤、粘连性脊髓蛛网膜炎、脊翻空洞症等。( 3 ）寰枕部先天性畸形：颅底凹人症、枕大孔狭窄、寰枕融合、寰枢脱位、上颈椎椎体分隔不全（融合）、小脑扁桃体下庙等。
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