（二）坐骨神经
坐骨神经通过梨状肌下孔出骨盆后，前面是杆肌、闭孔内肌和股方肌，后方乃臀大肌，并在股骨转子与坐骨结节中间偏内下行。至股后部，先由股二头肌覆盖，以后介于股二头肌和大收肌之间，行至胭窝上角处分为胫神经与排总神经。有时此两神经亦可于股中部、股上部或直接由能丛分出等变异情况。
1 ．膝神经在分出膝关节支和排肠内侧皮神经后，沿小腿后侧与胫后动脉向下伴行，至内踩后方分为足底内侧神经与足底外侧神经，分布于足底的内、外侧皮肤。胫神经的肌支支配足与足趾的而屈肌群。
2 ．排总神经在胭窝处分出排肠外侧皮神经后，绕排骨头转向小腿前外侧，再分为膝深神经与排浅神经。排深神经在胫骨前肌和拇长伸肌之间下行，绕胫骨下端至足背，并与足背动脉伴行，分布于第l 趾间背侧皮肤。啡浅神经下行至躁部上方穿出深筋膜，在足背复分为足背内侧皮神经与足背中间皮神经，分布于足背皮肤。胖深神经与胖浅神经的肌支支配足与足趾的伸肌群。
3 ．排肠神经来自胫神经的排肠内侧皮神经与来自排总神经的胖肠外侧皮神经，在小腿后侧皮下层彼此吻合而形成排肠神经。该神经绕外躁后方达足背外侧，分布于足外缘及小趾背侧皮肤。
二、坐骨神经痛的分类
坐骨神经痛可分为原发性与继发性（症状性）两种。前者因感染或中毒等直接损害坐骨神经引起；后者乃由坐骨神经通路的各种周围组织病变刺激、压迫或破坏该神经所致。在临床上，绝大多数为继发性坐骨神经痛，原发性者极少见。因此，坐骨神经痛本质上乃是一种由许多不同病理因素所引起的临床综合征，而不是一个独立的疾病。
（一）坐骨神经痛的临床解剖类型
坐骨神经的不同解剖部位的损害，其病因及临床表现亦有区别，为便于诊断及治疗，一般将坐骨神经痛分为3 种临床解剖类型。
1 ，根性坐骨神经痛或上段坐骨神经痛― 腰骼神经根损害。
2 一丛性坐骨神经痛或中段坐骨神经痛― 骼丛病变。
3 ．干性坐骨神经痛或下段坐骨神经痛― 坐骨神经干及其分支损害。
由于在坐骨神经痛时，该神经的病理变化主要为炎症性或炎症变性反应，故临床上又将上、中、下段坐骨神经痛分别称为腰能神经根炎、腰髓炎及坐骨神经炎。为了反映出神经损害的多种病因性质，井便于和原发性感染或中毒性神经炎相区别，近年来许多人主张应称之为腰能神经根病、腰骸病及坐骨神经病，似较更为恰当。
（二）sica 川一R 欲nond 的分类
脊神经根的损害，可在脊髓与椎间孔出口之间的不同节段发生，因此J . A . sicard 和L . R ? nd 将坐骨神经痛更进步分为以下几种临床解剖类型：
1 ．脊膜神经根炎在硬脊膜内和蛛网膜下腔脑脊掖里通过的神经根损害，病变多始于脊膜，尔后再侵及神经根。其临未特点为脑脊液的改变，即细胞数及蛋白量增多。2 ．神经节神经根炎椎间神经节及其邻近的神经根损害。
3 ．神经根炎Sicard 称神经索炎（funiculit 主s ) ，系硬脊膜外神经根，其中主要为位于椎间一135 一

孔内的一小段脊神经损害，多由脊椎病变所引起。
4 ．炎性损害其临床特点为超出1 支神经的损害范围。
5 神经炎神经干及其分支损害。
除以上几种坐骨神经痛外，Rogur 等人又补充两种所谓假性坐骨神经痛即蜂窝组织性和肌性坐骨神经痛。其实，此两种假性坐骨神经痛时，并无坐骨神经的损害，乃是一些坐骨神经解剖区域内的蜂窝组织和肌肉病变，只是在其临床表现上有某种与坐骨神经痛相类似的疼痛症状。

三、坐骨神经痛的病因
《 一）腰能神经根病与根性坐骨神经痛
虽然在解剖方面将椎瞥内的周围神经区分为神经根、根神经和脊神经，但在临床上通常将此3 部分损害统称为神经根病或神经根炎。
腰低神经根病属最常见的周围神经疾患，约占全身疾病的3 ％。神经系统病的20 ％左右。其好发部位乃腰4 一5 及靓1 神经根。常见于20 一60 岁人，其中40 岁左右者尤多，20 岁以前或60 岁以后者很少见。体力劳动者，尤其是在不良的温度、气候，如寒冷、潮湿环境工作者之中，其发病率更高。
病因过去长期认为，腰低神经根病或神经根炎主要系由感染所致，但在实际上大多数的神经根病并无感染的临床特征，如体温不高，血像与脑脊液无炎性改变，而且常为一侧的单个神经根损害，儿童几不催患。此外，感染学说一直无法解释，为什么在脊神经根病时，90 ％的颈神经根损害位于颈6 、7 节，50 ％以上的胸神经根病发生在最下3 个胸节，95 ％男左右的根性坐骨神经痛系由腰5 、抵l 神经根受累所致，而且在多年反复发作的病程中，受损的仍是同一神经根，病变并无向邻近神经根扩展的趋势。近几十年来始逐渐认识，原来经常发生脊神经根损害的下颈、下胸和下腰部，正是脊柱负重较大与活动较多的部位，也是产生脊椎退行性改变的好发部位。因此，由椎间盘退变所产生的脊椎病，实为造成脊神经根损害的最常见原因，而感染引起的脊神经根炎却极为少见。据认为，绝大多数反复发作性坐骨神经痛或臂神经痛，均由脊椎病所致。换言之，除一些脊椎破坏性病变、椎管内肿瘤以及炎症等以外，一般急性或亚急性发生的腰、颈部单根或双根损害的疼痛症状，多属脊椎退变的结果。而感染、受凉或体力过度紧张等因素，仅对发病具有一定的诱因作用。
腰既神经根病与根性坐骨神经痛的病因，大致可分为下列几类：
1 ．先天性崎形隐性脊椎裂、腰椎骸化与髓椎腰化、椎弓峡部裂与脊椎滑脱、关节突与横突异常（如小关节面异常、横突粗大或钩状畸形）、椎管狭窄等。
2 ．压迫与损伤
· 脊椎病：椎间盘突出症、增生性脊椎炎、黄韧带肥厚等。
· 脊椎损伤：脊推骨折与脊椎滑脱。
· 脊椎肿瘤：骨肿瘤、转移瘤。
· 其他畸形性及破坏性脊椎病变：类风湿性脊椎炎、感染性脊椎炎（脊柱结核、化脓性脊椎炎）、青年性脊椎骨软骨炎、骨质疏松症等。
3 ．炎症感染、中毒及变态反应性炎症，如脑脊膜炎、脊髓炎、脊髓痊、脊髓蛛网膜炎、神经

节神经根炎（带状疮疹）、
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硬脊膜外周围炎（硬脊膜外脓肿、非化脓性硬脊膜外周围炎）、感染性

多发性神经根神经炎、血清性多发性神经根神经炎等。
4 ．脊健肿瘤神经鞘瘤、脊膜瘤、转移癌、皮样囊肿等。
5 ．其他奋眺疾病脊髓血管疾病、局限性蛛网膜下腔出血、脊髓空洞症、多发性硬化症以及某些医原性疾病，如鞘内注射某种药物等。
（二）能神经丛病与丛性坐骨神经痛
丛性坐骨神经痛较根性坐骨神经痛大为少见，系由能神经丛受损所致。但由于能丛和腰丛在解剖位置上极为接近，故在其周围组织发生病变时，则往往同时受累。若以髓丛损害为主，则坐骨神经痛的表现较为突出，但常常超出其1 支周围神经的范围，多合并有股神经、闭孔神经或阴部神经等的损害症状。
病因：绝大多数的能神经丛病为继发性，而原发性感染或中毒则罕见。其发病原因常为能骼关竹炎、骨盆肿瘤、骨盆外伤、铭腰肌和梨状肌损伤或炎症、盆腔器官疾病（如子宫附件炎等妇科病）、慢性前列腺炎以及糖尿病等。
（三）坐骨神经病与千性坐骨神经痛
在临床上干性坐骨神经痛比较少见，一般多为坐骨神经干继发的反应性炎症所致。坐骨神经在受损后即可发生充血、水肿以至逐渐增粗等改变。发病原因常为其周围组织损伤或炎症，其中梨状肌损伤多为使之受累的因素。此外，坐骨神经本身的局限性损伤（如刺伤或弹伤）、神经纤维瘤、下肢血管病以及个别行臀部肌内注射刺激性药物等，均可引起干性坐骨神经痛。

第十二节阴部神经痛与尾神经痛

一、阴部神经痛

（一）解剖与生理
阴部神经丛：阴部神经丛乃能丛的下端部分，由孤2 、3 、4 神经的前支所组成，位于梨状肌下方，尾骨肌前侧，其前面有能外侧血管纵向通过。该丛与能丛、尾丛及腹腔植物神经丛之间有广泛的吻合支，它所分出的神经主要分布于盆腔器官、外生殖器以及会阴部的肌肉和皮肤，其中有肌支至肛提肌和尾骨肌，直肠中神经至直肠和肛提肌，膀胧下神经至膀胧底，阴道神经至阴道上部，以及阴部神经等分支。
阴部神经：阴部神经乃阴部神经丛的最大分支，内含许多副交感神经纤维。该神经与阴部内动脉伴行，由梨状肌下孔出骨盆，然后绕过坐骨棘的后面再经坐骨小孔返回盆腔，并在肛提肌下方沿坐骨直肠窝的外侧壁穿过由闭孔内肌筋膜所形成的阴部管（Olcok 管）而达会阴部。在坐骨直肠窝内靠近坐骨结节的内侧缘，阴部神经呈扇形分出许多分支至肛门、阴茎（阴蒂）及阴囊（阴唇）区。其主要分支有：直肠下神经，至肛门外括约肌及其周围皮肤；会阴神经，其深支至前部肛门外括约肌及会阴部肌肉，而浅支则为阴囊（阴唇）后神经至会阴部及阴囊（阴唇）后侧皮肤；阴茎（阴蒂）背神经，分布于阴茎（阴蒂）的皮肤。
（二）病因与病理
阴部神经痛可因某些盆腔器官的炎症或肿瘤、外伤及糖尿病等而引起，亦可由脊髓圆锥、马尾或相应部位的脊椎病变所致。该神经在受累后常发生轴突及髓鞘变性反应以致神经束棱- 137 -

状增粗．从而出现神经刺激及损害的临床症状。

二、尾神经痛

｛一）解剖与生理
尾椎：尾椎乃尾的退化遗迹，一般由4 一5 节组成，相互之间为软骨连结，通常至中年以后（尤其是男性）多长合在一起。其中仅第1 尾推尚有横突和相当于上关节突的尾骨角，后者朝卜并与两侧的能角相对。散尾骨之间，即低5 一尾l 椎之间则由椎间盘相连而形成骸尾联合。此外，低、尾骨之间尚借许多韧带相固定，其中主要有前、后纵韧带的延续部分及一些能尾韧带。
尾神经丛：尾丛位于尾骨、尾骨肌及骸结节韧带的前面，由尾1 、散5 及部分低3 、4 神经的前支所组成，并与阴部丛和椎旁交感神经干下端的纤维相吻合。尾丛神经的肌支主要至肛提肌，其感觉分支为3 一5 支较细小的肛尾神经。后者沿尾骨肌前面和肛提肌后侧至尾骨尖，并经其外侧通过而分布于尾骨区及肛门周围的皮肤。
（二）病因与病理
尾骨损伤：为尾神经痛的最常见原因。往往由于滑跤跌倒臀部首先着地，或有时因妇女分娩而发生损伤，其中大多为尾骨脱位，骨折比较少见。由于尾骨脱位而使其远端向前移位以至成角畸形，或因伤后继发的尾骨变性及增生改变，则可经常刺激或压迫尾而产生慢性疼痛的症状。
慢性劳损与退化性尾椎病：由于慢性劳损及年龄改变，尾椎可逐渐发生退行性变化，如骸5 ～尾1 椎间盘变性、椎间隙变窄及骨质增生等。此种改变常见于年龄较大并长期而紧张的坐位工作（如电报员）或经常坐位颠簸的职业者。
盆腔器官疾病：妇科病、慢性前列腺炎、痔疮或尾骨附近的韧带、肌肉慢性炎症等。骼管内肿瘤：如终丝室管膜瘤、下髓部神经鞘瘤等。

第十三节腰神经痛

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