( 2 ）突出型（或称幼稚型）：若纤维环的裂隙进一步增大，髓核则开始由此向外突出，但纤维环的破裂往往不完全，突出物外面尚有包膜，经休息和一般的治疗后仍可还纳。临床表现主要为发作性腰一坐骨神经痛。
( 3 ）破裂型（或成熟型）：如日后在某次外力的作用下，纤维环即可完全破裂，遂使做核被挤出囊外而进入推管并发生嵌顿，不能还纳，以致硬膜外组织和脊膜逐渐出现粘连、瘫痕等反应性改变（据认为此种改变与自身兔疫有关）〕这时的神经症状较为严重，除剧烈的根性疼痛外，尚可出现明显的神经功能障碍。
（二）脊椎骨关节病
脊椎骨关节病，亦称增生性脊椎炎、肥大性脊推炎、退行性脊椎炎或老年性脊椎炎等。一般认为，实际上根本不存在没有椎间盘变性的增生性脊椎炎，故本病实属退化性脊椎病的表现形式之一，与椎间盘变性密切有关。本病好发于腰椎和颈椎，病者多在40 一父岁以上，男性多于女性。
由于椎间盘发生退变，遂使椎体边缘及小关节反应性骨质增生乃至形成骨刺，严重者骨刺可伸人椎间孔内，直接刺激或压迫神经根而引起根性腰抵神经痛。
（三j 黄韧带肥大
黄韧带肥大也是脊推退行性变的表现形式之一，多发生于有严重椎间盘变性的椎节，通常伴有后纵韧带及后关节韧带改变。虽然在下腰部黄韧带肥大并不少见，但大多数情况无单独的致病意义，常兼有推间盘突出、脊椎骨关节病等。仅个别较严重的黄韧带肥大，可侵人椎间孔，直接刺激或压迫神经根而引起根性坐骨神经痛。但在临床上此种情况很难与腰椎间盘突出相鉴别，往往在手术中被偶然发现
〔 四｝假性脊推滑脱
无椎弓峡部不连或骨折而发生的脊椎滑脱，称为假性脊椎滑脱。本病是在椎间盘退变及椎间隙变窄的基础上，由于后关节发生变形及半脱位所引起。大多发生于下腰椎，使腰4 或腰5 椎向前移位；个别情况亦可发生上腰椎滑脱，一般病变椎间上面的脊椎向后方移位，称反滑脱。假性脊椎滑脱的程度多较轻，不致出现神经症状，但少数重病例亦可由于发生明显的脊椎前后错位，使推间孔及推管腔变窄而引起神经根以至脊髓马尾受压现象。
患者大多在中年以上。起病一般较缓慢。病变初期，常因脊椎骨关节病及轻度脊椎移位而出现腰痛及腰背肌岌挛。日后如脊推滑脱不断进展，则可引起一侧或双侧的根性坐骨神经痛，且疼痛往往在体力活动、改变体位、站立或仰卧时被诱发或加剧，个别重例，甚至可造成对脊髓马尾的压迫，而产生双足麻木、无力及大小便困难等临床症状。通过X 线检查可明确诊断。神经症状较轻者，一般采用非手术治疗；滑脱严重时，则可考虑行脊椎融合术。【 五）腰椎管狭窄症
腰椎管狭窄症，系指因腰椎管的前后径及横径较正常者狭窄并引起马尾神经受压或供血障碍的一种病变。本症近年来受到注意，其实在临床上并非很少见。病者常为中年人，且以男性居多。
病因与病理在解剖结构上，决定一个脊椎骨椎孔大小的因素主要为椎弓根的长短、两侧椎弓连合的角度、椎弓的厚度（决定椎管的前后径）及两侧椎弓根之间的距离。其中最具临床

意义的是推管腔前后径的大小。一般认为，正常腰椎管的前后径在22 一25 ～之间，如小于

巧nu 矶，则被认为是椎管狭小，易产生马尾神经的损害。
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椎管狭窄可分为原发性与继发性两种。原发者乃发育上异常，故称发育性狭窄，通常累及整个腰脊柱而呈均匀一致的狭窄，椎管的前后径和横径均较小。然而，单纯的发育性狭窄，一般并不造成对神经、血管组织的压迫，只有随着年龄的增长、损伤、慢性劳损以致腰椎发生退行性变而使椎管腔进一步不规则狭窄时方可致病。因此发育性狭窄仅仅是发病的基础，实际上仍与腰椎退变有密切的联系。继发性狭窄大多由于腰椎退行性变所致，称退化性狭窄，另外偶尔亦可发生于脊椎滑脱、脊柱骨折或手术后，以及脊椎畸形性骨炎、骨纤维结构不良、软骨发育不全与假性甲状旁腺功能不足等罕见疾病。但继发性狭窄也往往在原有某种程度的发育性椎管狭小的基础上发病，因为正常腰椎肯腔的横切面颇大，即使有较重的腰椎骨一韧带肥大性改变，也不易产生马尾神经的受压。
退化性腰椎管狭窄，一般呈节段性分布，常发生于第4 、5 腰椎部位，可因椎板与黄韧带的异常变厚、关节突增生肥大并突人椎管内、椎体后缘唇样骨赘以及椎间盘后突等改变，致使椎管前后径、侧方隐窝或椎间孔严重缩小，从而造成一个、数个乃至全部马尾神经根受压缺血，并产生相应的临床症状。
此外，在腰椎管狭窄时，其狭窄的程度尚受不同的体位和脊柱活动的影响：例如，在病者站立或行走时，由于一般人习惯于昂首挺胸而使腰脊柱后伸，以致腰椎的黄韧带松弛变厚、椎间盘轻度后突及椎间孔缩小等，故狭窄的程度加重；相反，当病者弯腰行走或蹲下时，因腰脊柱转为轻度屈曲，遂使狭窄的程度暂获减轻。因此，在临床上由腰椎管狭窄所致的马尾神经受压缺血症状，往往受上述活动的影响而表现为间歇性发作的形式。
二、脊髓病变

（一）马尾肿瘤
马尾肿瘤并非罕见，10 ％一12 ％的椎管内肿瘤发生在脊髓的马尾部。由于该部肿瘤在临床上缺少脊髓传导型神经功能障碍的表现，又兼其突出症状是腰骸部神经根性痛，故此和引起腰能部神经痛的其他疾病相鉴别，则往往发生一定的困难。
马尾肿瘤多发生于上腰段硬脊膜内，以神经纤维瘤、脊膜瘤及室管膜瘤较常见。位于硬脊膜外者较少，其中主要为转移癌或脊推肿瘤。
（二）脊胶蛛网膜炎
脊髓蛛网膜炎是一种以蛛网膜受累为主的非化脓性脊膜炎症。若发生在腰能部，则可引起根性坐骨神经痛或股神经痛等。本病在临床上并非少见，其中有一部分由于产生对脊髓或马尾神经的严重压迫而需要外科手术治疗。其好发部位为胸腰段脊髓和马尾部。常见于30 一50 岁的成年人，且以男性居多。
1 病因全身或神经系统感染，尤其是病毒性感染，乃是较重要的致病因素，例如，发病常与感冒、受凉有密切的关系，或继发于脑膜炎。脊椎损伤或手术创伤亦为常见的原因之一。某些退化性脊椎病、推间盘突出、脊柱结核以及其他的脊椎病变，均可引起反应性蛛网膜炎症。此外，有时向椎管腔内注射某种药物，如抗生素、麻醉药或造影剂等，也叮由于化学刺激而致病。
2 ．病理与分类受侵的蛛网膜先发生无菌性炎症，尔后逐渐出现增生性改变，以致蛛网膜

变厚、混浊而呈乳白色，并与脊髓或神经根表面的软膜及硬膜粘连，有时民可形成蛛网膜囊肿。

马尾部蛛网膜炎，
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由于常发生较重的粘连和形成囊肿，遂使马尾神经根受压、充血、增粗以至变

性、萎缩，从而产生相应的临床症状。
根据病变的范围与性质不同，脊髓蛛网膜炎主要可分为以下几种：
( l ）局限性粘连型：病变范围较局限，一般仅累及2 一3 节脊髓。
( 2 ）弥漫性粘连型：病变范围较广泛，分布弥散，甚至可同时侵犯颈段、胸段及腰髓段脊髓。( 3 ）囊肿型：常在蛛网膜粘连的基础上产生，一般囊壁较薄，内充无色或淡黄色脑脊液。( 4 ）骨化型：极少见，常侵及3 一4 节脊悦，对脊髓的压迫较重。
（三）脊盈血管性疾病
实际上，在许多脊髓损害的过程中，脊髓血液循环障碍都具有相当大的意义，只是近些年来才日益受到重视。
脊髓血管性疾病，可分为缺血性与出血性两类。其中，缺血性脊髓病的诊断多比较困难，常被误认为急性脊髓炎、脊神经根炎、椎间盘突出症或脊椎损伤等。缺血性脊髓病的致病原因繁多、比较常见的有动脉硬化症、血栓闭塞性脉管炎、退化性脊椎病、椎管内肿瘤、脊椎畸形、脊椎损伤、椎旁手术创伤，以及主动脉瘤、主动脉狭窄、腹主动脉血栓形成等疾病。引起脊髓出血的原因主要为动脉硬化、高血压、脊髓血管畸形、血液病、脊椎和脊髓损伤等。本文主要介绍几种可引起腰能部及下肢疼痛的脊髓血管性疾病。
1 ．腹主动脉狭窄与血栓形成多在动脉粥样硬化症基础上产生，其病程常呈慢性进行性经过，一般均同时伴有不同程度的其他部位动脉硬化病象，如脑血运障碍或心绞痛等。其主要表现为腰部疼痛，并合并有脊髓、神经根及内脏神经的损害症状。疼痛常为酸困性，多位于腰背部及会阴部，有时可沿神经径路向下肢放射，行走时加重，并伴下肢麻木、针刺等异常感觉。如腹主动脉下端发生较严重的硬化性闭塞，则表现为间歇性跋行，腰臀部及大腿部疼痛，下肢无力，并可较快地出现下肢截瘫及严重的感觉障碍。体检，股动脉、胭动脉及足背动脉的搏动均明显减弱，肢端可有缺血性营养障碍，如雷诺氏现象，重病例甚至足趾形成溃疡及坏疽等。
某些轻度闭塞者，于行走时可阵发性出现下肢麻木，旋即扩展至腰部及整个下半身，并且常伴有下肢无力与不自主遗尿等现象。
2 ．脊随性间歇性玻行常因动脉粥样硬化症累及脊髓前动脉而使部分脊髓有暂时血供不足的病象。多见于老年人，通常伴有动脉硬化症的其他表现。
本病颇类似血栓闭塞性脉管炎时的间歇性破行，即每行走一定距离后，下肢遂出现沉重无力和酸痛，被迫止步休息片刻后，症状即可缓解，但再度行走则复又发作。随病变进展，症状亦逐渐加重，甚至最后可导致双下肢痉挛性截瘫，出现传导型感觉障碍及括约肌症状。如属慢性病程者，间歇性跋行可持续数年而无明显的其他脊髓损害症状。体检时可发现下肚腿反射亢进、轻度肌力减弱及其他的锥体束征。
3 ．马尾性间歇性肢玻行多由腰膨大动脉不全闭塞所引起。病程常呈慢性进行性经过。其表现特点为每在步行一定距离后则出现腰一坐骨神经痛，并伴有下肢麻木和无力。颇与降

主动脉下端、骼总动脉或下肢动脉的闭塞性动脉硬化症的症状相类似骨神经痛。

，但本病的特点为腰一坐

马尾性间歇性踱行，亦可为腰椎管狭窄的表现，与本病的鉴别颇为困难。一般在腰椎管狭

窄时，体位改变对症状的加剧或缓解作用较大，施行腰椎穿刺常较困难．多有蛛网膜下腔梗阻

及脑脊液“蛋白一细胞分离现象”。腰椎X 线摄片及脊髓造影检查有助于鉴别诊断。一145 一