第七章髓骼关节的解剖学和生物力学研究

对能骼关节（sl ）的生物力学性质一直有争议。许多推拿医生认为能骼关节间存在有较大的运动，认为仅凭触诊和二维X 线平片就可以发现能骼关节的异常活动和半脱位。一般认为能骼关节异常是下樱痛的病因之一，但X 线平片上无特殊征象。因而，有关推拿治疗能骼关节病变的理论基础和诊断方法，特别是半脱位，很大程度上是根据个人经验、个人观点和不完善的研究设计来判断的。而绝大多数被推拿医生诊断为孤骼关节半脱位或错位的患者，多是由于方法学上的错误所致，包括X 线摄片时位置的错误。由于没有可靠的诊断方法，因而要分清正常和异常的髓骼关节是不大可能的。

第一节能骼关节的骨性结构

男女骨盆因功能不同（主要是分娩）而有明显的差异。正因如此，女性髓骼关节的活动度较男性有增加的趋势。骨盆是由两块骼骨和一块能骨构成，具有3 个关节，即2 个能骼关节和1 个耻骨联合。孤骼关节四周包绕着坚韧的韧带组织，构成一个复合体。孤骼关节复合体的功能是将人体行走和跑跳时的上身重量传导并分散至下肢。能骨和骼骨的结构、骸佛关节面的大小和形状以及附近的韧带肌肉组织等，都影响着能铭关节的生物力学性质。这些解剖结构的作用是增加骨盆环的稳定性，使能骼关节的活动减至最小。
能骨呈倾斜状，底部朝向前上。由于身体重量与地面反作用力的关系，使得能铭关节紧密相接。能骨底运动朝向前下，而低骨内侧面的运动朝向后上。这种排列与拱桥上拱心石的作用相似，所施加的压力越大，其抵抗力就越大。另外，能铭关节的关节面并非为矢状面，而是呈螺旋状。例如，耳状关节面的上后方较前上方宽大，而其下方的前部较后部增宽。这种解剖学上的结构特点，可增加散骨屈伸时的稳定性，而能骨的主要运动是屁伸。
男性孤骨耳状关节面的形状类似倒置的“L ”形，女性则短小且坡度较大，呈“C ”形。第l 能骨构成大部分的耳状关节面，第2 和第3 能骨主要构成关节面长斜状部分的坡面，此处变异较多。耳状关节面覆盖有透明软骨，其厚度比对侧骼骨关节面上的纤维软骨厚3 倍。但近来有研究证实骼骨关节面也有透明软骨渡盖，且比纤维软骨多。能铭关节结构和形态上的差异，随着年龄的增加而明显。甚至在年轻者，也可出现明显的髓骼关节退行性变。这种退行性变与活动度和疼痛有关。
对能铬关节形状，在概念上有误解。许多人认为其关节面扁平且光滑，而这只是在胎）L 或婴儿时才有。随着年龄的增加，甚至在青春期的早期，关节面即可出现不规则，这在男性中更为明显。青少年时关节面的边缘出现不规则，以后逐渐发生融合，一些老年标本则完全融合，这表明能骼关节面的变化是由于终身不断增加的应力作用于能骼关节的结果。研究发现即使是同一标本，其左右侧髓骼关节面的形状和方向，都会有明显的差异。骸骼关节中，既骨关节面呈凹面，而骼骨关节面呈凸面。因此从后方进针封闭孤骼关节间隙时，由于窦状关节面阻挡了针头的刺人，使得后方封闭只是简单地麻醉了能骨与铭骨之间韧带，并非一172 一

能骼关节。应用照相技术研究能骼关节的轮廓时发现，骸胳关节面非常复杂，每个相对应的关节面表现出很好的适应性。
发育过程中，能骼关节面逐渐出现不规则，甚至呈窦状，但关节面总是相对应。如能骨面上的隆凸是为了适应骼骨关节面上的凹窝，其凹凸度从2 一n ～不等，形状和方向各异。在X 线片上，这些凸起常被误认为是骨赘。这些凸起的功能是为了适应关节的应力，在传导自身重力至下肢时限制关节的活动，增加关节的稳定性。男性的髓铭关节面较女性更为粗糙。能骼关节面的摩擦系数是0 . 4 ，凹凸的增多是为了适应能骼关节间强大的应力作用，可有效增加摩擦系数，应力载荷是能骼关节面粗糙的主要原因。关节面越粗糙，其摩擦系数越大，限制了关节面向前滑动。摩擦系数加大限制了孤铭关节间的运动。也就是说，能胳关节面形状的功能是为了减少韧带系统的应力，以增加能骼关节的稳定性。
应力的增加导致了副能骼关节的出现。8 ％一50 ％的标本有副能铭关节，可单侧或双侧，单发或多发。副能骼关节的出现，产生了两种类型的能骼关节，即轴向关节和副关节。轴向关节是由既骨和铭骨关节面上相匹配的凸凹构成，以疏松结缔组织加固，再辅以韧带相连。而副能骼关节是由关节囊包绕，属滑膜关节。
能骼关节的分类值得商榷，有人认为低骼关节是可动关节，但也有人认为能懈关节部分是滑膜关节，部分是韧带联合，故能骼关节是不可动关节。这与Gray 的观点相同。

第二节韧带解剖

能骼关节部环绕着几条较大的韧带，限制着能骼关节的运动。箭铭关节的前1 乃是真正的滑膜关节，其余是由韧带组成。舰铭关节部韧带包括能铭关节前韧带、骨间韧带、能铭关节后韧带、能结节韧带、孤棘韧带、懈腰韧带和耻骨联合。这些韧带组织比想象的更为复杂。在研究韧带系统的性质和能骼关节可能移位的方向时，一般要应用X 、Y 、Z 坐标系统，坐标的原点在第2 能骨的结节上。X 轴向左，Y 轴向上，Z 轴向前。
( l ）能骼前韧带加强髓骼关节囊的前部和下部。韧带呈弓形，连接孤骨骨盆面与骼骨的附关节沟之间。
( 2 ）骨间韧带是较大的韧带，填充着能铭关节后上部不规则的关节间隙，这是最大、最坚韧的纤维联合。对防止能骼关节沿Y 轴（垂直轴）和Z 轴上（前后轴）的位移和分离，具有重要作用。
( 3 ）能骼后韧带覆盖着骨间韧带，两者共同连接骸骼关节的后2 乃，同时分出能骼关节后长韧带，与既结节韧带相连。
( 4 ）能结节韧带部分加人到骼落关节的后韧带中，其作用是防止骸骨围绕X 轴的旋转（屈曲）。理论上，能骨的旋转（围绕Y 轴），将使同侧能结节韧带的应力增加。
( 5 ）能棘韧带为一相对较薄的三角形组织，其功能也是对抗围绕X 轴和Y 轴上的旋转。( 6 ）铭腰韧带起自第4 和第5 腰椎的横突，止于骼蜡，并与骨间韧带汇合。主要功能是限制能骨与下部腰椎的各种活动。具有阻止能骼关节分离和防止能骨与骨盆带之间错位的功能。
( 7 ）耻骨联合是由3 条韧带组成（耻骨上韧带、耻骨弓和耻骨间韧带）。具有阻止能骨沿Y 轴的旋转、防止关节分离和抗剪力的作用。
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骼骼关节众多的韧带组织具有限制舰骼关节活动、维持其稳定和对抗骼铭关节长期强大应力作用的功能。为适应这一作用，在骨盆的自身支架中，复杂的韧带结构对传导自身重量到下肢，起着重要作用，并具有维持下腰部结构完整的作用。以带有第4 和第5 腰椎的骨盆为标本，研究髓婚韧带对骨盆稳定性的影响。方法是：① 切除耻骨联合。② 切除右侧能骼关节前韧带、骨间韧带和既结节韧带。切除后，对骨盆反复进行压力载荷、侧弯和轴向旋转等测试。结果：仅在骸骼关节前韧带和骨间韧带切除后，骸骼关节的运动才有增加，但增加幅度不大。研究中一个感兴趣的发现是完全切除耻骨联合后，两侧铭骨翼间距仅有轻度增宽，能骼关节无移位。后续的研究也证实，完全切除耻骨联合后，并不引发撇骼关节错位。有一34 岁妇女切除耻骨联合后未做固定，4 年后随访，骸骼关节活动及功能正常。这些结果与推拿理论相反，推拿者认为损伤和过度活动的耻骨联合，可造成孤铭关节及其副关节的活动度增加。在一些情况下，如长时间站立或坐位、解剖序列的改变（双腿长短不一，低骨底不平等），局部载荷增加，使得髓骼关节处的韧带出现蠕变。同样，既骼关节周围韧带的单纯或多发性损伤，将降低能骼关节的稳定，使关节话动度增加。因而，既骼关节活动过度与下腰痛之间有一定的联系。

第三节肌肉和其他组织

作为活动舰骼关节主要动力的肌肉，它与韧带和筋膜将腰椎和能骼关节连为一个整体。这些韧带和筋膜是一些肌肉的起始部分，同时稳定着脊柱和下肢。静止和活动时，肌肉对版骼关节面产生压力，因而，构成了自身支架系统。自身支架系统对能骼关节适应人体在各种活动时，克服由此对能骼关节面造成巨大剪切力起着重要作用，是稳定骸骼关节的必要结构。能骼关节部较为重要的肌肉有：臀大肌、臀中肌、背阔肌、多裂肌、股二头肌、梨状肌、腹横肌和腹内斜肌以及胸腰筋膜。
胸腰筋膜起自胸部，止于能部，结构坚韧，在传导和分散自上身体重经能铭关节至骨盆和下肢过程中起着重要作用，有人认为胸腰筋膜外层是块大传送带。位于腰后部腰背筋膜，止于腰推棘突、棘间韧带和铭靖中份。中部的腰背筋膜止于腰椎横突尖部、从铭蜡到12 肋的横突间韧带。前部腰背筋膜在腰方肌的前方，止于腰椎横突的前部、骼骨和骼腰韧带。胸腰筋膜在腰椎横突附近增厚，形成联合部。研究证实，在第4 、第5 腰椎和第1 骸骨段，腰背筋膜的横行纤维与中线部结构相连紧密。腰背筋膜深层附着在竖脊肌、腹内斜肌、下后锯肌、能棘韧带、能骼关节后韧带、骼岭和腰推等处。表明：腰背筋膜的功能是稳定下腰椎和能骼关节，这在胸腰筋膜退变性腰背痛中得到证实。
由于上述解剖学特征，任何一块与腰背筋膜和纸骼关节相连肌肉的活动增加，都将影响骸

骼关节周围组织的张力。因此，借助于胸腰筋膜、抵骼韧带、能结节韧带以及多裂肌的收缩，构成骨盆的自我支架系统，将自身的重量传导至下肢。由此得出一个重要的概念，肌肉的收缩活

动不会引发能骼关节的活动；相反肌肉收缩会造成腰低部组织结构的紧张，有效增加了骼骼关

节载荷时的稳定性，也是为了对抗骸骼关节部强大的剪切力。因此，下腰部和骨盆部的肌肉痉

挛可造成呱骼关节处韧带张力和应力的增加，结果是髓骼关节的活动度减少，而不是增加。器骼关节与腰能部疼痛和功能障碍的临床关系，将在以下篇幅介绍。

腰部和骨盆部的肌肉痉挛可使sl 关节的相关韧带组织承受较大的应力，造成关节的运动

幅度减小，而不是增加。下面就SI 关节所致疼痛和功能障碍的临床关系做一介绍。一174 一

第四节运动学研究

过去10 年里，一些文章论述和测量了SI 关节的运动。研究表明sI 关节运动的不是单一、简单的轴向运动，而是在6 个自由度上的藕合运动。但SI 关节的旋转和位移幅度非常小，最多只有几度的旋转和几个毫米的位移，因而很难测量。许多人认为固定单侧铭骨和固定双侧铭骨对Sl 关节的活动有很大的影响，这种假设是基于Mill 成的研究结果。
Mller 在8 具新鲜尸体上对Sl 关节的载荷运动曲线进行了研究。固定双侧骼骨后，从5 个不同方向加载，对3 个轴上的旋转运动进行了测量。而后固定单侧骼骨重复测试。结果发现：固定单侧骼骨标本的旋转度较固定双侧者大2 一7 . 8 倍，位移从中线侧的0 . 76 ～到十Z 轴上的2 . 74 ? ，旋转从侧弯（RZ ）上的1 . 4 度，到RY 轴上的6 . 21 度。
虽然在单侧骼骨固定时