第七章髓骼关节的解剖学和生物力学研究
对能骼关节（sl ）的生物力学性质一直有争议。许多推拿医生认为能骼关节间存在有较大的运动，认为仅凭触诊和二维X 线平片就可以发现能骼关节的异常活动和半脱位。一般认为能骼关节异常是下樱痛的病因之一，但X 线平片上无特殊征象。因而，有关推拿治疗能骼关节病变的理论基础和诊断方法，特别是半脱位，很大程度上是根据个人经验、个人观点和不完善的研究设计来判断的。而绝大多数被推拿医生诊断为孤骼关节半脱位或错位的患者，多是由于方法学上的错误所致，包括X 线摄片时位置的错误。由于没有可靠的诊断方法，因而要分清正常和异常的髓骼关节是不大可能的。
第一节能骼关节的骨性结构
男女骨盆因功能不同（主要是分娩）而有明显的差异。正因如此，女性髓骼关节的活动度较男性有增加的趋势。骨盆是由两块骼骨和一块能骨构成，具有3 个关节，即2 个能骼关节和1 个耻骨联合。孤骼关节四周包绕着坚韧的韧带组织，构成一个复合体。孤骼关节复合体的功能是将人体行走和跑跳时的上身重量传导并分散至下肢。能骨和骼骨的结构、骸佛关节面的大小和形状以及附近的韧带肌肉组织等，都影响着能铭关节的生物力学性质。这些解剖结构的作用是增加骨盆环的稳定性，使能骼关节的活动减至最小。
能骨呈倾斜状，底部朝向前上。由于身体重量与地面反作用力的关系，使得能铭关节紧密相接。能骨底运动朝向前下，而低骨内侧面的运动朝向后上。这种排列与拱桥上拱心石的作用相似，所施加的压力越大，其抵抗力就越大。另外，能铭关节的关节面并非为矢状面，而是呈螺旋状。例如，耳状关节面的上后方较前上方宽大，而其下方的前部较后部增宽。这种解剖学上的结构特点，可增加散骨屈伸时的稳定性，而能骨的主要运动是屁伸。
男性孤骨耳状关节面的形状类似倒置的“L ”形，女性则短小且坡度较大，呈“C ”形。第l 能骨构成大部分的耳状关节面，第2 和第3 能骨主要构成关节面长斜状部分的坡面，此处变异较多。耳状关节面覆盖有透明软骨，其厚度比对侧骼骨关节面上的纤维软骨厚3 倍。但近来有研究证实骼骨关节面也有透明软骨渡盖，且比纤维软骨多。能铭关节结构和形态上的差异，随着年龄的增加而明显。甚至在年轻者，也可出现明显的髓骼关节退行性变。这种退行性变与活动度和疼痛有关。
对能铬关节形状，在概念上有误解。许多人认为其关节面扁平且光滑，而这只是在胎）L 或婴儿时才有。随着年龄的增加，甚至在青春期的早期，关节面即可出现不规则，这在男性中更为明显。青少年时关节面的边缘出现不规则，以后逐渐发生融合，一些老年标本则完全融合，这表明能骼关节面的变化是由于终身不断增加的应力作用于能骼关节的结果。研究发现即使是同一标本，其左右侧髓骼关节面的形状和方向，都会有明显的差异。骸骼关节中，既骨关节面呈凹面，而骼骨关节面呈凸面。因此从后方进针封闭孤骼关节间隙时，由于窦状关节面阻挡了针头的刺人，使得后方封闭只是简单地麻醉了能骨与铭骨之间韧带，并非一172 一
能骼关节。应用照相技术研究能骼关节的轮廓时发现，骸胳关节面非常复杂，每个相对应的关节面表现出很好的适应性。
发育过程中，能骼关节面逐渐出现不规则，甚至呈窦状，但关节面总是相对应。如能骨面上的隆凸是为了适应骼骨关节面上的凹窝，其凹凸度从2 一n ～不等，形状和方向各异。在X 线片上，这些凸起常被误认为是骨赘。这些凸起的功能是为了适应关节的应力，在传导自身重力至下肢时限制关节的活动，增加关节的稳定性。男性的髓铭关节面较女性更为粗糙。能骼关节面的摩擦系数是0 . 4 ，凹凸的增多是为了适应能骼关节间强大的应力作用，可有效增加摩擦系数，应力载荷是能骼关节面粗糙的主要原因。关节面越粗糙，其摩擦系数越大，限制了关节面向前滑动。摩擦系数加大限制了孤铭关节间的运动。也就是说，能胳关节面形状的功能是为了减少韧带系统的应力，以增加能骼关节的稳定性。
应力的增加导致了副能骼关节的出现。8 ％一50 ％的标本有副能铭关节，可单侧或双侧，单发或多发。副能骼关节的出现，产生了两种类型的能骼关节，即轴向关节和副关节。轴向关节是由既骨和铭骨关节面上相匹配的凸凹构成，以疏松结缔组织加固，再辅以韧带相连。而副能骼关节是由关节囊包绕，属滑膜关节。
能骼关节的分类值得商榷，有人认为低骼关节是可动关节，但也有人认为能懈关节部分是滑膜关节，部分是韧带联合，故能骼关节是不可动关节。这与Gray 的观点相同。
第二节韧带解剖
能骼关节部环绕着几条较大的韧带，限制着能骼关节的运动。箭铭关节的前1 乃是真正的滑膜关节，其余是由韧带组成。舰铭关节部韧带包括能铭关节前韧带、骨间韧带、能铭关节后韧带、能结节韧带、孤棘韧带、懈腰韧带和耻骨联合。这些韧带组织比想象的更为复杂。在研究韧带系统的性质和能骼关节可能移位的方向时，一般要应用X 、Y 、Z 坐标系统，坐标的原点在第2 能骨的结节上。X 轴向左，Y 轴向上，Z 轴向前。
( l ）能骼前韧带加强髓骼关节囊的前部和下部。韧带呈弓形，连接孤骨骨盆面与骼骨的附关节沟之间。
( 2 ）骨间韧带是较大的韧带，填充着能铭关节后上部不规则的关节间隙，这是最大、最坚韧的纤维联合。对防止能骼关节沿Y 轴（垂直轴）和Z 轴上（前后轴）的位移和分离，具有重要作用。
( 3 ）能骼后韧带覆盖着骨间韧带，两者共同连接骸骼关节的后2 乃，同时分出能骼关节后长韧带，与既结节韧带相连。
( 4 ）能结节韧带部分加人到骼落关节的后韧带中，其作用是防止骸骨围绕X 轴的旋转（屈曲）。理论上，能骨的旋转（围绕Y 轴），将使同侧能结节韧带的应力增加。
( 5 ）能棘韧带为一相对较薄的三角形组织，其功能也是对抗围绕X 轴和Y 轴上的旋转。( 6 ）铭腰韧带起自第4 和第5 腰椎的横突，止于骼蜡，并与骨间韧带汇合。主要功能是限制能骨与下部腰椎的各种活动。具有阻止能骼关节分离和防止能骨与骨盆带之间错位的功能。
( 7 ）耻骨联合是由3 条韧带组成（耻骨上韧带、耻骨弓和耻骨间韧带）。具有阻止能骨沿Y 轴的旋转、防止关节分离和抗剪力的作用。
一173 一
骼骼关节众多的韧带组织具有限制舰骼关节活动、维持其稳定和对抗骼铭关节长期强大应力作用的功能。为适应这一作用，在骨盆的自身支架中，复杂的韧带结构对传导自身重量到下肢，起着重要作用，并具有维持下腰部结构完整的作用。以带有第4 和第5 腰椎的骨盆为标本，研究髓婚韧带对骨盆稳定性的影响。方法是：① 切除耻骨联合。② 切除右侧能骼关节前韧带、骨间韧带和既结节韧带。切除后，对骨盆反复进行压力载荷、侧弯和轴向旋转等测试。结果：仅在骸骼关节前韧带和骨间韧带切除后，骸骼关节的运动才有增加，但增加幅度不大。研究中一个感兴趣的发现是完全切除耻骨联合后，两侧铭骨翼间距仅有轻度增宽，能骼关节无移位。后续的研究也证实，完全切除耻骨联合后，并不引发撇骼关节错位。有一34 岁妇女切除耻骨联合后未做固定，4 年后随访，骸骼关节活动及功能正常。这些结果与推拿理论相反，推拿者认为损伤和过度活动的耻骨联合，可造成孤铭关节及其副关节的活动度增加。在一些情况下，如长时间站立或坐位、解剖序列的改变（双腿长短不一，低骨底不平等），局部载荷增加，使得髓骼关节处的韧带出现蠕变。同样，既骼关节周围韧带的单纯或多发性损伤，将降低能骼关节的稳定，使关节话动度增加。因而，既骼关节活动过度与下腰痛之间有一定的联系。
第三节肌肉和其他组织
作为活动舰骼关节主要动力的肌肉，它与韧带和筋膜将腰椎和能骼关节连为一个整体。这些韧带和筋膜是一些肌肉的起始部分，同时稳定着脊柱和下肢。静止和活动时，肌肉对版骼关节面产生压力，因而，构成了自身支架系统。自身支架系统对能骼关节适应人体在各种活动时，克服由此对能骼关节面造成巨大剪切力起着重要作用，是稳定骸骼关节的必要结构。能骼关节部较为重要的肌肉有：臀大肌、臀中肌、背阔肌、多裂肌、股二头肌、梨状肌、腹横肌和腹内斜肌以及胸腰筋膜。
胸腰筋膜起自胸部，止于能部，结构坚韧，在传导和分散自上身体重经能铭关节至骨盆和下肢过程中起着重要作用，有人认为胸腰筋膜外层是块大传送带。位于腰后部腰背筋膜，止于腰推棘突、棘间韧带和铭靖中份。中部的腰背筋膜止于腰椎横突尖部、从铭蜡到12 肋的横突间韧带。前部腰背筋膜在腰方肌的前方，止于腰椎横突的前部、骼骨和骼腰韧带。胸腰筋膜在腰椎横突附近增厚，形成联合部。研究证实，在第4 、第5 腰椎和第1 骸骨段，腰背筋膜的横行纤维与中线部结构相连紧密。腰背筋膜深层附着在竖脊肌、腹内斜肌、下后锯肌、能棘韧带、能骼关节后韧带、骼岭和腰推等处。表明：腰背筋膜的功能是稳定下腰椎和能骼关节，这在胸腰筋膜退变性腰背痛中得到证实。
由于上述解剖学特征，任何一块与腰背筋膜和纸骼关节相连肌肉的活动增加，都将影响骸
骼关节周围组织的张力。因此，借助于胸腰筋膜、抵骼韧带、能结节韧带以及多裂肌的收缩，构成骨盆的自我支架系统，将自身的重量传导至下肢。由此得出一个重要的概念，肌肉的收缩活
动不会引发能骼关节的活动；相反肌肉收缩会造成腰低部组织结构的紧张，有效增加了骼骼关
节载荷时的稳定性，也是为了对抗骸骼关节部强大的剪切力。因此，下腰部和骨盆部的肌肉痉
挛可造成呱骼关节处韧带张力和应力的增加，结果是髓骼关节的活动度减少，而不是增加。器骼关节与腰能部疼痛和功能障碍的临床关系，将在以下篇幅介绍。
腰部和骨盆部的肌肉痉挛可使sl 关节的相关韧带组织承受较大的应力，造成关节的运动
幅度减小，而不是增加。下面就SI 关节所致疼痛和功能障碍的临床关系做一介绍。一174 一
第四节运动学研究
过去10 年里，一些文章论述和测量了SI 关节的运动。研究表明sI 关节运动的不是单一、简单的轴向运动，而是在6 个自由度上的藕合运动。但SI 关节的旋转和位移幅度非常小，最多只有几度的旋转和几个毫米的位移，因而很难测量。许多人认为固定单侧铭骨和固定双侧铭骨对Sl 关节的活动有很大的影响，这种假设是基于Mill 成的研究结果。
Mller 在8 具新鲜尸体上对Sl 关节的载荷运动曲线进行了研究。固定双侧骼骨后，从5 个不同方向加载，对3 个轴上的旋转运动进行了测量。而后固定单侧骼骨重复测试。结果发现：固定单侧骼骨标本的旋转度较固定双侧者大2 一7 . 8 倍，位移从中线侧的0 . 76 ～到十Z 轴上的2 . 74 ? ，旋转从侧弯（RZ ）上的1 . 4 度，到RY 轴上的6 . 21 度。
虽然在单侧骼骨固定时SI 关节可发生较大的运动，但这种推断不一定适用于活体，原因是：① 本研究是直接牵拉扭转关节囊的前方，而不是牵拉背侧的骨间韧带，这些骨间韧带具有很强的刚度，研究得出的结论是否是正常的生理运动参数，尚不清楚；② 此研究中，弧棘韧带和抵结节韧带被切除。这两条韧带的功能是限制能骨围绕X 和Y 轴的旋转，增加骨盆平面和SI 关节的稳定性；③ G 哪解剖学认为，“能骼和骼腰韧带以及耻骨联合的作用是阻止骼骨的分离”，研究也证实切除了腰推、椎间盘和韧带，特别是切除了骼腰韧带，可增加孤骨相对铭骨的轴向旋转；④ 研究中固定部分骼骨，忽略了载荷过程中铭骨的生理变形或偏斜，造成sl 关节的较大集中应力，导致运动幅度增加。为了支持这些论点，最近有研究证实较大幅度的非限制性载荷作用到骨盆和腰椎标本时，铭骨翼的中央部分发生侧弯并外凸。这4 点原因极大地限制了将Miller 的研究结果应用到活体上。
有研究检查了能结节韧带在承载和非承载时的能骨相对骼骨的屈伸运动。在直立位矢状平面承载下，发现SI 关节的运动受低结节韧带张力的影响。在屈伸过程中，前张力具有减少sI 关节活动的作用。有S5 ％实验标本的旋转小于2 度，1 例有肌健变异，其旋转为2 . 7 度。从这可以看出，SI 关节部的肌睦起着加强和稳定sl 关节的作用。
sl 关节的运动存在着性别差异。男性主要是以位移为主，而女性主要是旋转。男性最大旋转幅度为1 . 2 度，女性是2 . 8 度。另外，在骼骨前屈过程中，两侧骼骨的相对最大位移是1 . 0 一1 . 5 ～。提示：不同性别SI 关节运动上的差异是由于关节面的解剖形态所决定的。为支持此论点，有研究在37 具尸体的sI 关节上（24 具女性和13 具男性）比较了关节表面的局部解剖学。结果证实两性sI 关节运动间的差异可能是由于不同性别之间的解剖特点所决定的。但也有研究证实年龄、分娩和性别对SI 关节的运动无影响。
凡几倪n ”吃测量了4 具年龄在73 一83 岁间老年标本sI 关节矢状面的旋转情况。在模拟重力加压作用的同时，侧量关节腹侧面的旋转。测量背侧旋转时没有模拟重力载荷。在没有加压的情况下〔模拟卧床）测量sI 关节的运动，因为许多基础和临床研究都指出，在卧床时Sl 关节的活动性增加。发现所有的SI 关节都是可动的，1 例全髓关节置换的患者，其一侧sI 关节的旋转为4 度（这类似于较严重的创伤），而其它sI 关节的运动明显减少。
有研究将股骨固定以模拟直立状态，骼骨承载以模拟体重的轴向载荷，侧弯和围绕Y 轴的旋转。切除耻骨联合、右前侧骨间韧带和关节囊，然后是同侧骸棘韧带和能结节韧带，造成sI 关节不同程度的损伤。以测量损伤和固定状态下sI 关节和耻骨联合的各种运动。结果表一175 一
明：在模拟载荷下，实际sI 关节的运动是很小的，" SI 关节的位移绝不会超过2 ? ，能骨的旋转不超过1 度”。
局部解剖后描绘出硫骨关节表面的轮廓，应用计算机建立最佳的旋转轴。发现sI 关节可能的旋转轴有较宽的分布，因而SI 关节有可能在矢状面和额状面上发生旋转，不同个体间的旋转轴存在较大的差异。因此，SI 关节的解剖形态决定了关节的各种正常类型的运动。有人沿着孤骨和铬骨翼置人几颗小金属球，应用X 线片测量患者在不同位置时，SI 关节在三维空间旋转和位移等6 种运动情况。结果：SI 关节最大旋转和位移分别是2 . 0 度和2 . 0 ～。另外，无论在任何体位，骼骨后上缘与脊柱间距离的变化非常小，最大仅0 . 4 ～。在5 种不同体位上对SI 关节的各种运动研究表明：所有方向的运动幅度都很小，位移不超过1 . 6 ? ，单腿俯卧位时的最大旋转为2 一3 度。所有的旋转运动均为藕合运动（主要旋转轴伴有其它2 个轴的旋转）。有趣的是，在单腿过伸中发现双侧骼骨是作为一个整体向前旋转（十Rx 或前屈）的；同侧关节的运动轻度增大。但正常人与患者之间的运动无差异，因而三维运动分析对SI 关节功能障碍患者的诊断价值不大。
鉴于以往研究并没有将双下肢放在能使sI 关节发生最大运动的位置上。因而有人将受试者置于被称为“跨立位”的最大跨步位置上后，采用数字化的触诊定位方法对前后铭蜡与中立位时的运动进行了比较。所侧得的“混合髓骼关节运动”为9 度的斜矢状面运动和3 度的横切旋转运动。然而，这只是二维运动，因为在每侧始骨上仅标定两点。所以本系统也不适用于活体。跨步位造成骨标志附近的肌肉收缩，产生组织聚拢作用，使得触诊非常困难。对不同姿势下SI 关节的应力和运动研究表明，此关节的运动非常小，仅为0 . 18 一0 . 73 ? ，平均旋转和位移幅度很小。因此，sI 关节在稳定骨盆环中起着重要作用。
第五节研究骼骼关节方法学上的错误
在测定孤铭（S [ ）关节运动中有一些方法学上错误，其中一些会导致测量数据的不准确，如使关节运动增加和影响关节运动类型（旋转和位移）的研究方法。
物理治疗师和推拿师喜欢使用轴向旋转推拿手法。有关推拿的骨盆X 线片分析，特别是将骨盆作为一个功能单位环绕Y 轴进行旋转。相对中心线，在IN 龙X 位X 线片上可增加2llun 的投影。如果在二维X 线片上骨盆相对双脚有5 度的旋转时，就可能有1O ～的半脱位。实际上这仅是假象或伪影，即不是三维成像。但如果在临床上用三维的方法来评价SI 关
节的运动，又很难行的通。
有研究指出，有关推拿的骨盆X 线片分析忽视了推拿圈外同行对其有效性的评价。因为
推拿医师描述了在这种X 线片上SI 关节的三维位移情况。由于对这些分析方法缺乏业外专
家的有效评价，因而这些方法的可靠性值得怀疑。
由于尸体与活体上的差异，可能会错误地断定sI 关节活动度增加。这些错误包括：① 固
定孤骨和骼骨会通过骨偏移减少载荷，结果增加sI 关节的张力，造成关节的运动增加；② 切除
SJ 关节韧带，如骼腰韧带，使关节的活动度增大
转运动增加。同样
；③ 切除腰椎和椎间盘可造成sI 关节轴向旋
，研究中将胸腰筋膜和腰骨盆部的肌肉切除
能丧失。而在健康人中sI 关节的运动要比尸体小的多
，使得腰能部自身支架系统的功
，这在活体三维检测中得到证实。- 176 一
第六节临床意义和治疗
一、临床检查的可靠性
SI 关节的物理检查方法大致分两类：① 摸清骨盆的骨性标志；② 激发疼痛。疼痛激发试验和阻滞试验较为可靠，而sI 关节所有的特殊检查方法的临床价值尚不能肯定。然而，令人惊讶的是推拿界仍在推崇和使用这些检查方法。究其原因是以往这些检查方法广为流传，推拿界从不同学科，如娇形外科、内科和骨科中不断引证，以加强自己的理论基础。
二、相关的疼痛类型
SI 关节的病变可导致下腰痛。然而其所导致的疼痛特点仍未确定。有研究将刺激物直接注射到SI 关节内，发现疼痛放散到铭蜻后下方10rm 和侧方3cm 的范围内。据此可判断sI 关节病变所致的腰腿痛。也有研究确定了sI 关节功能障碍性臀、股、小腿和足部疼痛的临床特点。SI 关节病变所致的下肢痛缺乏肠神经根水平以上受损的征象，可有妈神经根以下任何节段损伤的征象。提示，根据这种疼痛特点可以区分SI 关节性疼痛和其它原因所致的下腰痛。Sl 关节周围的韧带和肌肉均有丰富的神经分布，这些组织损伤后易产生疼痛。然而，临床各种诊断方法的可靠性尚有疑问。运动触诊也不成熟，如果发现双侧SI 关节的运动不对称，可能属正常。因为即使在同一个体双侧SI 关节的解剖形态学可有差异，这种解剖学上的差异导致运动学上的不对称。
虽然有很多病因可引起SI 关节的疼痛，但根据以往sl 关节的稳定性和运动性研究，活动增加性sI 关节疼痛很少发生。然而在病理性不稳和创伤、多产妇、长期卧床所致的肌肉萎缩和下运动神经元损伤等，似乎有可能引起SI 关节疼痛。对此治疗较为棘手。实践证明，治疗多产妇韧带损伤性不稳的唯一方法是应用支架或固定带，以加强SI 关节的稳定。支架放在大粗隆上面以增加对sI 关节的压力，起着稳定作用。骨盆带的作用相同，对此尚未引起临床的注意。
脊柱的所有组织都具有枯弹性，在载荷的初始阶段（当加载或卸载时），脊柱组织出现弹性变形。然而，如果载荷维持超过一段时间后，载荷位移曲线就不是线性的。卸载后，恢复最初的弹性载荷。最初的弹性恢复后，组织将逐渐恢复到其静止时的长度。如仍有较明显的滞后现象（能量丧失），则组织将很难再恢复到其原始的静止长度。对于永久性静止性改变（如较严重的创伤）．脊柱组织所受的载荷时间必定延长。研究表明，一般需要20 一30 分钟的载荷，才能造成脊柱明显的永久性、静止性变形。
推拿手法一般在不到1 秒内完成，因此推拿只会造成弹性变形。弹性变形不会引起组织静止状态的长度改变。所以，如果有韧带松弛和不稳，将使关节的运动增加。为了获得正常的运动，唯一的方法是增强关节的稳定。另外，由于骨盆部的载荷传导系统功能障碍，可造成sI 关节的疼痛。所以应教会患者如何进行康复锻炼，以提高自身支架系统的功能。锻炼的重点应放在胭绳肌键、臀大肌、背阔肌、腹肌和背伸肌等处。近来的研究也表明一种sI 关节的注射疗法（prolotheraPy ）可能对韧带不稳或载荷传导系统障碍的患者有治疗作用，因为此时常合并有局部组织的肥大。对注射、推拿和锻炼疗法治疗慢性腰痛的双盲研究表明：综合疗法对sI - 177 -
关节障碍的患者有较好的疗效。
另一方面，如果患者在异常的体位，如半脱位持续几个月甚至数年，脊柱的软组织也将变形以适应这种异常，并将维持在此体位上。这些软组织将会发生退变。因此，一个短促的推拿手法不会使已变形的软组织回到正常的位置上去。有人认为单用推拿，仅会使患者症状得到短暂的缓解。不久患者的躯体功能障碍症状又复原，使得患者依赖于手法治疗。为了使已变形的组织恢复正常，则需要长期的力量和康复锻炼。
过去10 年间，许多专家认为大多数sl 关节功能漳碍是因关节组织应力的增加或炎症反应所致。因为似乎绝大多数患者伴有肌肉的痉挛或强直，这有可能引起SI 关节的应力不平衡或应力增加，造成疼痛和炎症。在这种情况下，手法似乎是可以选择的局部治疗方法。临床也推测sI 关节运动障碍可引起患者的疼痛。治疗手法为sI 关节特殊的调整手法，然而手法的应用是根据运动触诊测量的方法来判断患者治疗前后的改善情况。治疗前后没有应用三维和放射像片的方法来有效地比较静态下Sl 关节序列的改变情况。以往有关SI 关节运动学的研究表明：Sl 关节病变的患者，其活动度无明显改变。因而，从以上研究得出的结论仅是直接作用在sI 关节的手法可能减轻疼痛。
最近有人对无症状者sI 关节在俯卧位冲击手法作用后，双腿H 反射波的情况进行了研究。结果表明，手法后治疗侧的反射性明显降低，而对照组则无改变。这表明作用在sI 关节上的冲力可能会影响运动神经元的兴奋性，从而减轻疼痛，解除肌肉痉挛。然而，就象腰椎小关节、椎间盘和韧带组织对促反射改变一样，sI 关节部有着丰富的机械感受器。腰椎的活动度较sI 关节大的多，作用于sI 关节的任何扳动手法都可使腰椎发生摆动，造成机械感受器的兴奋性增加。与一般概念不同的是，没有什么证据表明在消除反射性改变中，特异性调整手法优于同时扳动多节段的大体类手法。因而，手法对sl 关节的特异性作用，只是推测而已。
许多临床医师认为SI 关节内有空腔，在手法扳动过程中可闻及这些空腔发出“喀哒”声并可用手察觉到。据信，有响声是表明“脱位”的关节已复位。但没有证据支持推拿可明显改变sI 关节解剖位置的这一说法。同样也投有证据表明sI 关节面可被分离的足以形成关节空穴，然而一些临床医师仍墨守其原有的想法。在特异性SI 关节推拿手法作用时发出的喀哒声很可能是来自蚝或51 的小关节或SI 关节的附属结构，这些附属结构较SI 关节表浅，且较松
散。
不同体位下的SI 关节生物力学稳定模型表明剪切应力特别容易造成SI 关节损伤。为证
明此理论，有人用X 线水田Rl 和CT 进行了研究。
剪切力）和沿着Y 轴（上下方向的剪切力）。
sl 关节和耻骨联合剪切力是沿着Z 轴（前后
创伤引起这种剪切应力，常合并有韧带不稳，导致
治疗困难。虽然一些可造成骨盆的剪切应力，但由于二维影像学上的投射错误问题，其在X 线和其它先进影像学上的表现有疑问且很难评价。有人讨论了SI 关节半脱位时的骨盆剪切
应力，并提出了一种矫正手法。然而，对矫正时剪切应力的定位尚无确切的证据。
研究表明体位载荷和结构上的不对称可能加重SI 关节的紧张度和应力。
骨盆研究证明：在较大范围内的自由载荷，在一侧sI 关节产生应力集中。sI
在尸体腰椎和
。二，. j 。．。：二，八，匕田曰旧曰出软何，仕一侧悦天节严生应力集中。sI 关节的运动学研究表明，瞬间载荷作用于51 关节可引起关节在兰维空间内明显的旋转和位移。因此，矫正由异常体位和结构性腿短（双腿长短不一造成的般骨处于非水平位）引起人体功效降低和载荷不对称应是主要的治疗：sI 关节稳定的生物力学模型表明：SI 关节部在驼背畸形、直立坐位、后178
移和后伸胸部以及一些其它体位时易被拉紧，结果导致下肢载荷的不对称。这些体位可增加肌肉的张力以维持平衡，并可造成sI 关节的慢性劳损。因此，痉挛组织可造成SI 关节的疼痛和炎症。
近来的研究证实矫正组织结构对腰痛有治疗作用。42 例慢性腰痛患者的足跟被垫高使能骨底保持在水平位，致使腰椎前凸曲线减少。必要时可使用矫正，使患者的姿势矫正到正常的重力线上。发现姿势矫正配合骸骨底水平的疗法大大优于单独使用手法，这种综合疗法是唯一可改善局部对线不佳和消除慢性腰痛的方法（经过治疗后X 线片证实）。
无论是特异性的矫正手法，还是非特异性的矫正手法，目前，尚无研究证实其能使偏移的能骨或骨盆回复到正常位置。这主要是由于仅用手法而不配合姿势矫正，不能矫正结构性腿短，这种结构性腿短可引起sI 关节内部结构紊乱。然而，许多手法治疗者提出一些特异性的骨盆矫正手法，认为据此即可矫正紊乱。为什么这些未经科学研究证实的推测能在推拿界长盛不衰？究其原因，主要是不了解SI 关节的解剖学、生物力学和错误地理解了有关的知识。例如，有人很详细地介绍了SI 关节的运动，但忽视了SI 关节的活动度。这种断章取义的推测只能误导临床医师。
目前，仅就现有的技术尚无法准确地预测不同患者SI 关节的性质和功能。推拿医师的概念落后于本文所讨论的先进内容。然而，大多数临床医师很可能认为对51 关节功能障碍有许多合理的诊断和治疗方法。只有深刻地理解sI 关节的解剖和生物力学知识，才能寻找到适当的治疗方法。这些治疗方法应包括有推拿、康复锻炼、力量练习、稳定支架、矫正能骨平衡和姿势等。
第七节结论
SI 关节的特点，如楔形的能骨、粗糙的关节面、对称性的凸凹和强有力的骨间韧带，所有这些组织结构都增加了关节的稳定性，因而也就限制了sI 关节的活动。腰背和下肢的肌肉系统，通过胸腰筋膜构成了骨盆的自身支架系统，这有助于静态和动态时重力的传送。这些复杂结构构成sl 关节的稳定，从而也限制了关节的活动。sI 关节的活动是在旋转的同时，伴有多个轴的位移。这些运动幅度很小，一般旋转不超过2 一3 度，位移小于1 一2 ～。腰痛患者可能有sl 关节的活动度增大，但很少出现。对这类患者可使用支架和康复锻炼以使sI 关节韧带的枯弹和蠕变时间缩短，强壮的肌肉可增加sI 关节的稳定性。
严重损伤时，sl 关节间的相互凹凸结构在理论上是可能发生错位造成不匹配，由此产生疼痛和功能障碍。然而，目前尚无直接证据支持此推测。或许，推拿可减轻关节间的不匹配。但是，如果推拿能够减轻这种不匹配，那么推拿也有可能造成正常SI 关节的不匹配。SI 关节是一个真正的滑膜关节，周围韧带和肌肉是构成关节的唯一稳定结构。因此，推拿不大可能扳动sI 关节。实际上，推拿很可能扳动的是sI 关节的附属结构和（或）场岛小关节，是这些组织结构在手法扳动过程中发出可闻及的喀哒声和手下的错动感。不管怎样，Sl 关节的淮拿手法似乎能够引起反射，由此减轻肌肉痉挛。大多数的sI 关节半脱位是由于X 线片上的投影错误和临床猜恻所致，而X 线片一般无法显示患者立体结构上的半脱位。
目前文献所介绍的治疗sI 关节功能障碍的推拿手法、X 线片表现和运动学触诊尚有不完善之处。因此，对有疑问的内容应进行临床对照研究，特别是对有矫正sl 关节错位作用的推一179 一
拿手法进行研究。这就需要采用有效的三维测量手段。另外，还需要应用三维的测量方法对动态的sl 关节组织结构、不同年龄的运动学变化、性别上的差异、关节面的解剖形态对运动的影响以及长期随访等研究。准确有效的诊断方法至关重要。
参考文献
