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圈10 一6 体位姿势的变化对颐椎管内软组织的影晌

A 在头颐部后伸时，神经根松弛，黄韧带形成凸起；B ．屈曲时，由于松弛以及弹性纤维的作用，脊做和神经根被拉长

第二节齿状韧带

在以往的教科书和专著中，对脊髓起重要悬吊和固定作用的齿状韧带介绍得相对较少。颈髓受到颈椎骨性椎管的保护，同时也受到颈椎周围软组织的保护和支持，这些软组织包括软脊膜、齿状韧带、蛛网膜和硬脊膜等。由于齿状韧带在保护脊髓囊中具有十分重要的作用，因此，近些年来对其解剖结构和生物力学性质进行了研究，重点是其解剖形态和移动变形等内容。齿状韧带与脊髓和椎管内软组织一样，具有随体位改变而发生变形位移的性质。任何影响齿状韧带正常生理功能的因素，都可以损害脊髓和神经根的功能，成为半脱位病理过程中的重要环节。齿状韧带起自软膜增厚部分，在脊髓的侧面，有两排三角形韧带，从脊髓侧方长纵形的间沟内稀疏地向两边延伸。齿状韧带呈双层薄板状结构，在额状位上观察，其结构是以胶原纤维束为主，因此具有一定的弹性纤维。齿状韧带每侧由枕骨大孔延至第1 腰椎平面，直达脊健圆锥，其外侧缘形成自软脊膜向外伸出的齿状突起，其尖端将蛛网膜推向外侧。共有21 个齿状韧带所形成的三角形皱摺，其尖部扦插在硬脊膜内。齿状韧带被固定在上下两脊神经根之间附着于硬脊膜的内面，外侧呈锯齿状。齿状韧带位于脊神经的前后根之间，第1 个齿状韧带位于椎动脉和舌下神经之间的椎间孔边缘。由此将椎管分为前后两部分，运动神经在齿状韧带的背侧，而感觉神经在其腹侧。
齿状韧带齿尖附着的位置，在颈段较有规律地位于上下两神经根穿硬脊膜之间；胸段以下，可位于两神经根穿硬脊膜之间的上份中点或下方。解剖学发现，脊髓每侧齿状韧带齿的数目可为18 一24 个，其中20 一22 个者较多。颈椎的齿状韧带数目比较恒定，一般都是7 个齿，与第1 一7 颈髓节相当，除第1 齿位于第1 颈髓节的上缘或稍高外，第2 一7 齿都位于相当颈髓一226 一

节的中点处，但相当第8 颈髓节高度没有齿状韧带的齿。
胸髓和腰髓的齿状韧带数目不恒定，有的在1 个胸、腰髓节的长度上有2 个齿．但也有时1 个齿也没有。最后1 个齿比较细长。从内上方斜向外下方，其附着于硬脊膜的高度变动于腰2 一器3 脊髓节的平面。
齿状韧带的第l 个齿状突起大部分都在椎动脉的背侧上行，最后附着于硬脊膜。齿状韧带的方向除第1 个齿向上，最后1 个齿向下外，中间各齿无一定规律，向上、向下或水平外，两侧也不一定对称。显微镜下构成齿状韧带的纤维呈网状菱形分布，在解除张力作用时，纤维相互交叉的角度减少。
齿状韧带对脊髓起悬系固定作用，使脊髓保持在正中位置上，但并不影响脊髓随脊柱的屈伸作用。在脊髓后正中沟，另有不完整的隔膜系于硬脊膜，这样脊髓靠两侧齿状韧带的悬系，漂浮于脑脊液之中，硬膜外腔的脂肪组织又形成良好的衬垫，因此脊髓不致受到震荡的影响。研究发现椎管伸展时可增加齿状韧带上齿状附着点之间的距离。而在椎管缩短时，可使这些齿状附着点的距离减小。当脊柱侧弯时，凸侧的齿状韧带附着点之间的距离被拉宽，而凹侧间的距离缩小，以使齿状韧带在轴向侧弯的半径内相互靠拢。
颈椎前屈时椎管被拉长，贯穿全脊髓相邻齿状韧带间的距离增宽，硬脊膜变得光滑平展。齿状韧带的解剖结构和性质使得脊髓拉伸缩短成为可能。颈椎后伸时，由于弹性作用，相邻齿状韧带间的距离缩短变窄。
脊柱的旋转运动对齿状韧带产生一个旋转力。旋转力的中，合位于齿状韧带三角形皱褶的尖部，嵌人硬脊膜处。颈椎旋转时，上部颈脊髓向后旋转，下部脊髓向腹侧位移，而齿状韧带则呈斜行伸展。
在结构力学上，齿状韧带中纤维的作用类似于桥梁中的墩距，其表面是由2 层呈菱形交叉的网状纤维构成。这些纤维加人至韧带的齿状附着点上，为齿状韧带提供一个的均匀受力的机械结构。齿状韧带附着点的网状纤维共同承受着拉伸应力。因此，普遍认为从齿状韧带传至脊髓的作用力通过轴向分力和横向分力的分解作用而被消除，脊髓因而出现长度上的变化。在相邻齿状韧带附着点作用力的方向是相互交叉的，这样使作用于整条脊髓的张力呈均匀一致的分布。脊髓后伸时，由于弹性作用，齿状韧带互相靠近。
由于椎管拉伸时，齿状韧带附着点之间的距离增宽，由此对齿状韧带产生一个轴向的拉应力。另外，由于齿状韧带的侧方悬吊作用，因此产生一个横向的张力作用于齿状韧带。脊髓处于后伸体位时．齿状韧带总是呈无张力的松弛状态，脊髓可在椎管内前后左右自由地活动。由此可见，脊做借齿状韧带悬吊于硬膜内，同时神经根也提供一部分支持。脊柱完全屈曲时，脊髓、神经根和齿状韧带均处于生理性的牵张伸展状态。由于齿状韧带向下倾斜，韧带上的张力相对于脊髓上的张力来说可分为两个分力。轴向分力与脊髓所受张力相平衡而有助于减少脊髓所受的牵拉。成对的横向分力则相互平衡的保持脊髓位于推管的近中线处，在这一位置上可最大限度地防止脊髓受到骨性碰撞或震荡。

第三节脊神经根

随着体位的改变，脊神经根也会出现皱褶和伸展。脊柱在额状面上前屈时，后部椎间隙增宽，同时伴有推间孔增大，脊髓随着各自的运动单位而伸展。神经根丝悬吊在脊髓上，然后穿一227 一

出椎管和椎间孔，加入至脊神经节中，使其与脊髓脊柱密切相连，共同完成人体的运动功能。由于后伸位时，脊柱运动单位内的组织结构互相靠拢，使得脊髓变短，神经根丝互相靠近。而在前屈位时，由于脊髓变长，脊神经后根间的距离被拉宽，这是颈椎屈伸活动中，颈神经根的基本变形原则。脊髓在后伸位变短时，其脊神经后根相互靠拢呈密集状，此时．脊髓后外侧的轮廓呈波浪状（图10 一，）。

月了、奋挤入．

圈10 一，脊柱前屈和后伸时甄神经后根发生的基本变形愉况

由于脊滋在后伸时变短，脊神经后根内的纤丝相互靠拢。因此，上颈段相应作用线上的神经根袖也随之松弛。前屈时．由于脊翻被拉长，因此．颈神经后根上纤丝间的距离被拉开，相应的神经根袖也随之增宽

颈推处于前屈位时，神经根丝被拉直，脊钦上的皱褶消失，变得光滑平坦。这时省做不在是垂直状，而是向腹侧屈曲，以适应神经根丝的变化。在最大前屈位时，神经根丝内仅有轻微的张力。
颈椎后伸位时，硬脊膜出现皱褶，神经根和神经根袖松弛，造成神经根袖与推弓根松散地接触。当颈椎继续后伸，颈髓进一步被压缩时，颈翁呈轴向缩短，其截面积增大，脊神经根之间更加靠拢；为使其与神经运动协调一致，神经根袖也松弛变短，截面积加大。轴向压迫脊髓可使神经根在神经根袖内向尾侧移位，使得神经根与上部神经根袖之间出现分离。脊髓明显变短时腰能部的神经根会呈环状短缩，脊翻进一步缩短时，上部神经根也会出现类似的改变。因为脊神经节相当坚韧，不易弯曲，很难发生变形，而脊神经其它部分柔软，因此除脊神经节外，脊神经根的其它部分均可变形。

软脊膜紧贴神经根，与神经根共同通过蛛网膜下腔而与硬脊膜相接

在脊柱运动时，软脊膜的变形与神经根相适应。

，由于两者关系密切，

脊髓的表面紧贴着软脊膜，软脊膜柔软而富于

血管，并供给脊髓营养，在脊骼前深人前正中裂内。

第四节延髓和后脑

随着体位的改变
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，延髓和后脑也会发生一些小的移动。研究证实：脊髓在椎管内移动以及

延翻和后脑在后颅窝到小脑幕水平的移动均属正常生理性活动。脊髓移动的幅度比较大，与下段脊髓移动的幅度一致。脊柱后伸时神经组织出现皱褶，呈松弛状态。在前屈位时，这些皱褶被拉伸展平。在脊柱屈伸过程中，脑神经经历了伸展和皱褶的变化过程。这种变化属正常生理性改变，但也可以发生在病理状态下。超出正常生理范围的移动，可造成延髓和脑神经的张力异常增加。头颈部的前屈和后伸对后脑、延髓和脊神经都有一定程度的影响，但在延髓区组织的变形最为明显。同颈髓一样，延璐在前屈位时被拉长，其截面积减少，后伸位时正好相反。中脑的变化基本同延髓。位于后颅窝的脑神经在前屈位时被拉伸变直，而在后伸位时松弛。由此可见，发生在延髓和后脑以及与此相连脑神经的变形是由于头颅和颈椎的运动所致

（图10 一8 ）。
第5 至第12 脑神经呈扇形起于后脑和延健，由于这些脑神经是通过后颅窝上的管而离开后颅窝的，因此

凡是影响后脑和延髓生理功能的后扒蕊慈测又忍幼；t ．写里次纽殊盆颅窝的骨性变形，均可影响这些脑神，翻肠改翻权姜琦卜飞弓翻口甘妞几经。头顶部的旋转活动对后脑的变勺口日日汇孟贬”卜．公鱿飞· 尹明留L 形影响最大，脑干的变形主要是由于声，呵‘笋户· 列；. " 1 、X ‘气旅、椎管和枕骨大孔内倾斜角的出现。口卜了抽时如险石臼东· 缎理吸之二猛心，，少、、二，」口颈椎侧位X 线片土可以观察到位于护口口伙呼兔嵘只呀禅石卜二厂、’碌呀．, . ＿二万枕骨大孔前缘的斜坡，此斜坡是构成下厂丫葱激曲它J ！· 公扮尸犷j _ _ 成1 个支点，构成了脑干环绕X 轴旋飞旅厂：减万泛l ：勺卜了俘转的枢轴。如果枕骨斜坡发生明显飞政‘～盛i ，口巨Jj 产的骨性变异或畸形，则可对神经造成恤月甘护‘= ＝己‘幼损害，如颅底凹陷症等。临床上颅底百目叹1
凹陷症的发生率小于1 % ，本病容易－
确诊，不属于疑难病症，但在分析颈
推侧位X 线片时，医生必须观察枕骨圈10 一8 前屈和后伸对后抽、延．和脑神经外形轮南的影响扭姑的备磨＿加里妙否概肪的柏由延俄的变形．明显．由于前屈时可牵拉颈脊．，所以颈脊位的板截面曦公，r 、ktll 古二能业决，二‘拓，＊小，后烦窝内的脑神经被拉直，其走行趋于同青恤平行；而在后伸时正好: . - ’二二只一二万二’丁一二’二下一花’甲二’介相反。前屈时，菠脊位被拉长，皱褶消失；而在后伸时，颐脊．缩短，皱摺