第七节神经根的病理动力学

有研究显示，脊神经根与神经根袖之间无活动性。在神经根皱褶和伸展等变性活动中，根袖与脊神经根为一整体，同时移动，所以脊神经根的病理性变化常累及神经根袖。在颈椎的前屈过程中，脊神经根被紧紧地抵压在淮弓根的下缘，使神经根根袖与推弓根之间的摩擦增加。如果这种摩擦长期存在或摩擦剧烈，可使神经根袖出现无菌性炎症，甚至形成局部癖痕，神经组织的疲痕挛缩可造成脊髓周围的张力增加。
也有人认为，颈椎侧弯时神经根在神经根袖内移动，由于神经根与神经根袖之间的长期摩擦，使得神经根袖发生纤维化。但大多数研究证实，神经根与根袖之间的相对位移极小，运动时两者同时变形，神经根在神经根袖内不发生轴向位移。因此，在神经根与根袖之间不大可能出现摩擦。所以正常情况下，神经根袖不会单独发生位移，如果神经根袖出现较大的位移，可能会造成脊神经根的损伤。发生在颈部硬膜外间隙的炎症和纤维化很少见，但在颈椎病和神经根周围纤维化时，可能会导致颈部肌肉的纤维化。而神经根袖的病变很少引起肌肉的异常，如果出现肌肉的病变，有可能是其它原因所致。研究证实，颈椎运动时，因颈推间盘退变所致的颈推成角可使硬脊膜与椎弓以及椎板之间产生病理性的张力，损伤神经根周围的组织，这就是神经根袖外的病变所致的神经根袖纤维化，病变累及神经根袖，如果这种病理性张力朱被及时消除，则可逐渐影响根袖内的神经组织。
由于慢性炎症和旅痕形成，在神经根袖内出现纤维化和神经根粘连。粘连使得神经根和硬脊膜的弹性及可塑性降低，因此，在颈椎的前屈过程中，神经根及其根袖不是按正常方式进行伸展，而在期间产生异常应力，由于是慢性的损伤过程，可刺激受累神经间隙内的神经胶质细胞增生，而增生的神经胶质细胞反过来可加重神经损伤，形成恶性循环。
神经根袖的纤维化主要是导致颈椎前屈时对神经根的牵拉损伤，临床上出现根性症状。神经根袖的纤维化可使脊髓承受额外的张力。病理解剖学研究证实，颈椎成角对硬脊膜、神经根袖和神经根均有一定的影响。颈椎前屈时，上位椎体在下位推体上向前倾斜并稍向前下方滑移，此时后部椎间隙增宽，造成椎rel 关节轻度半脱位。由于颈椎小关节后部间隙增宽，使得关节囊被拉神，推弓分离。神经根袖被推弓上缘抬高，由于神经根向上移位，减少了硬脊膜的张力，从而降低了神经近头侧的张力，同时下位3 个神经根出现向下倾斜的趋势〔 图10 一13 ）。一234 一

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图10 一乃实验性颈椎成角前屈对硬膜、
神经根袖和神经根的影响
当上位椎体向前出现一定程度的倾斜时，椎体向前和向下出现轻微的移动，后部椎间隙增宽。这导致了椎间关节的半脱位，颈椎小关节后部间隙增宽，关节囊受到牵拉以及椎弓根间分离。倾斜椎体的椎弓根向前向上轻度移位．使得硬膜和神经根袖受到牵拉被批在上位椎弓根上，这造成预神经根的上升。硬膜病变导致的张力异常升高．造成颈神经根向上移动的能力减弱，最下方的颈神经根向下倾斜的程度同时增加

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第j 气节半脱位对脑神经的影响

多年来推拿界一直在谈论手法是如何影响脑神经功能的。此话题最早源于一位耳聋患者在扳动颈椎后，其听力恢复的临床现象。后续的研究比较确切地揭示了手法的治疗机制。脊髓是一个连续的整体，任何部位都有张力存在，并可传至整个脊髓，张力具有累加性作用。推拿不仅可以使脊柱的骨性位置发生改变，同时也可影响损伤组织的弹性。推拿可使发生错位小关节的位置恢复正常或可调整小关节的咬合，松解关节周围的软组织粘连，从而降低由此所造成的张力过高。推拿手法的效应不仅是在治疗的局部，而且可影响整条脊髓。临床常可发现，有时头颈部活动可出现1 根或多根脊神经受累的临床症状。这是由于后脑、延髓和脊髓是一个连续的有机整体，后颅窝内组织结构的异常可引起相应脑神经以及其它部位神经受损的症状。椎骨、脊神经和韧带等组织结构共同组成一个有机的功能单位。脊柱前屈时，后脑和脊髓被拉，在达到最大前屈位时，整条脊髓内的张力会出现轻微的增加，这属正常现象。在前屈过程中，脊髓内的神经纤维被逐渐拉直，而在后伸位时，这些神经纤维出现皱褶。前屈时被拉伸最明显的部位是在延髓的背侧，而寰枕关节、后颅窝和颈椎的椎板间隙也受到较大的牵拉力。由于第5 至第1 卫脑神经在后颅窝内，位于后脑和穿出颅孔这两点处被固定，因此在颈椎前屈过程中，位于这两固定点之间的脑神经被拉直，脑神经由此变得僵硬。同样神经及神经周围组织的生物力学性质也影响着神经根的松弛和拉伸：以后颅窝和七颈段常一235 一

见的蛛网膜炎为例，颈髓蛛网膜炎使得l 条或多条脊神经出现不同程度的变硬缩短，在颈椎前屈时很容易牵拉颈部的脊神经、血管和植物神经。由于这种异常的牵拉力对神经纤维来讲是一种病理性刺激，脑、脊髓或神经根遇受一个突然的牵拉力作用时，可出现各种临床症状。更为重要的是，后颅窝处神经组织的异常可能会产生对后脑、延髓以及脊神经的异常牵拉力，当头颈部在做各种运动、患者发生颈髓蛛网膜炎、反应性神经胶质细胞增生以及脑和脊髓部的肿瘤时更为明显。另外，颈椎的骨性异常也会对中枢神经构成异常的牵拉力，如骨肿瘤、外生骨疵、扁颅底、颅骨基底部明显的发育异常或退变、颈椎骨折或脱位以及齿状突骨折等。临床观察支持1 条或多条脑神经及其血管内的病理性张力增高可引发感觉神经、运动神经和植物神经的刺激症状这一认识。例如，颈椎前屈时由于三叉神经受到异常的牵拉可能因上述病理机制之一激发三叉神经痛的疼痛扳机点。其它症状的发生机制也基本相似。临床上常谈及半脱位，在推拿界脊柱半脱位的定义或界定是：椎体发生了轻微的错位，触及或影响脊神经，从而妨碍或扰乱脊神经的传递功能。根据以往的临床资料来看，这种对半脱位的定义仅是凭直觉得出的，仅是对其基本概念的片面理解，而对半脱位真正的病理状况只是局限性的界定。实际上，半脱位是脊柱周围众多软组织的生理功能发生改变的过程，它即包括脊椎错位节段的软组织，也包括远离损伤节段的软组织。半脱位可使神经组织的正常弹性功能发生改变，因而也就影响了脊神经的正常生理功能。

第九节组织动力应力学概念

近几十年来，有关脊柱动力学研究进展较快

图1O 一14 颈推各种运动所致的颈脊反内大体和显橄变形情况

，这有助于临床医生更好地理解和掌握脊柱活动对脊神经生理及神经病理学的影响。颈椎稚体骨软骨炎或颈椎间盘退变常导致两个或多个椎体间的成角，在颈椎前屈时，硬膜、蛛网膜和后纵韧带等组织结构被过度牵拉。同样，从推管前方向后突人椎管内的颈椎间盘也造成相同的病理性改变。脑桥一脊髓束越被拉伸，其内的张力就越大。因此，在达到最大局部效应之前，脑桥一脊髓束内的神经纤维是较为松弛的。作为一个整体，当颈椎两椎体间的距离缩短时，硬脊膜、神经根、齿状韧带和脊髓出现相应的改变，显得松弛，使得脊髓远段组织内的张力也有一定程度的下降（图10 一14 ）。目前普遍认为造成脊神经性疼痛的病因是各种致病因素所产生的异常张力作用于脑桥一脊储束造成的。异常张力使得神经纤维的弹性降低，象瘫痕形成、神经纤维粘连和颈椎半脱位所致的神经组织扭曲变形等，均为常见病因。临床上，除脊髓肿- 236 一

瘤、惟间盘突出或脊柱骨折等病因所造成的脊髓损伤较为严重外，其它病变对脊髓所造成的损伤并不十分严重。〕引起神经根和脊髓张力增加，出现相应临床症状的常见病因是多种多样的二后颅窝和椎管内的后脑、脊髓和脊神经由于各种原因所造成的病理性轴位拉伸有时会出现其有诊断意义的全身症状。对神经系统来讲，不同的病因可能会引起相同的临床表现，如颅底压迫症、蛛网膜炎或神经组织的粘连硬化、骨虎、颈椎病和肿瘤等疾病，有时症状不典型时，很难做出明确的诊断。
一旦脊髓和神经根内瘫痕形成，全脊髓的张力将异常增高，随着体位的改变，患者有可能出现临床症状。瘫痕形成后将尤法消除，但通过矫正姿势，可适当地控制壤痕对人体的不良影响。对症状严重且持续疼痛的患者，可通过矫正不正体位，减少脊髓张力的方法，来缓解患者的疼痛症状。
临床上很重要的是脊髓和脊神经在后伸位时呈松弛状态，颈椎后伸位时，脊髓变短，由此引起的脊髓松弛达最大效应‘1 在此体位」几，脊髓就像一根松弛的绳索，呈轴向压缩，脊髓的各个部分和脊神经均可自由的移动〕
当患者出现根性痛时，极有可能是其神经根袖内发生了一定程度的纤维化，神经根袖的纤维化可能不是原发病变，但会造成患者的根性痛症状。临床上，对其的治疗应包括减少神经根内粘连的深部组织按摩、颈推调整手法和颈推牵引等。有根性痛症状的患者在后伸位时，根性痛加重，这主要是由于颈椎处于后伸位时患者的颈椎间孔面积缩小，造成对神经根的嵌压所致。为治疗和预防这种获得性椎间孔狭窄，临床上可采取避免患者头颈部的过度后伸动作二正如Breig 所指出的：当患者的神经根袖发生纤维化时，神经根便失去了形成皱褶的能力，变得僵硬。神经根袖没有发生纤维化时，在行头颈部的后伸时，推间孔面积减少，颈神经根处在形成皱褶的位置上，此时颈神经根容易弯曲，这样颈神经根能够很自然地变形以适应椎间孔的缩小。

在颈椎后伸位出现根性痛症状时，并不表示患者一定需要更多更复杂的治疗。

的治疗方法常可奏效，如可采用严格的颈推制动、

临床常娜

松解颈部软组织的颈探部软组织按摩、被动

运动、渐进性的抗阻力拉伸、适度的锻炼和颈椎的调整手法，以消除患者后伸位时的根性痛。一旦患者恢复了正常的屈伸功能，医生应采取康复手段，以恢复患者的颈椎曲度。有关患者在头颈后伸位时出现根性痛的确切机制仍不清楚。在此位置上，轴向挤压力垂直的作用于颈神经根，使得已经发硬的神经根变粗变短，这就可以解释为什么有时患者在颈椎前屈过程中其根性痛症状可以消失或缓解，而在后伸位上根性痛症状加重。但在临床上常可发现有时患者不一定都符合这种规律。例如有颈肩臂痛症状的患者在颈后垫一长枕，使其处于头后伸颈前屈的体位时，一些患者的上述疼痛症状明显减轻或缓解。有人认为在此体位上一些推间孔的面积缩小，患者的疼痛症状应加重才符合规律，而且在临床L 普遍认为增生的骨赘可以压迫颈神经根。然而，新近在新鲜尸体上的研究发现：骑跨在骨赘上松弛的神经根并没有受到骨赘的过度挤压和被动拉伸。
小结：一般认为，炎症、瘫痕、萎缩和肿瘤等原因可造成神经组织的慢性炎症或形成慢性牵拉，一旦神经组织的弹性和可塑性发生改变，便可影响到神经的功能，这是发生神经病理性改变的根本原因，属于神经病理学范畴。本文所介绍的内容，能使临床医师进一步了解和掌握引起神经器质性病变的各种确切病因。除要注意到炎症和退变对后脑、脊髓和脊神经等组织结构的影响，更应注意神经组织内部变形对神经的继发性损伤作用，在一些病例中神经组织内的一237 一

变形可能是主要的病理性改变，也是引起某些临床症状的主要原因，这点不容置疑。

参考文献