第十一章对神经根压迫的再认识

第一节前言

200 多年前人们就认识到神经根受到机械性压迫会使其功能招致损害。从那时起，这一观点一直被脊柱推拿专业所接受。而且，许多研究人员对这一观点进行了研究和证实。早期的脊柱推拿师就提出脊柱生物力学特性的改变不一定可以立即直接压迫脊髓或脊神经，认为脊柱生物力学性质的改变很常见。但后续的研究证实这种情况并不多见。然而，通过文献回顾，有人认为无论是否出现症状，神经根受到压迫的情况和发生率都大大高于以往的猜测。甚至在神经根受压患者仍处于无症状的早期，也会引起人体生理学方面的严重变化。急性神经受压机制主要是由于脊柱生物力学特性改变所引起的继发性的神经周围组织的病理学改变，而并非像早期脊柱推拿师所提出的是由于关节运动学异常所造成的。
临床医师对神经根压迫的机制、诊断、发病率，以及对抗疗法对机体生理的即刻和最终效应的许多结论都是缺乏依据或完全没有实验依据的。之所以出现这种情况，可能有以下几种原因：( 1 ）以往大多数的研究多是在周围神经上进行的，并未关注神经根。而数十年前通过神经解剖就已经发现神经根与周围神经在结构上存在着很大的差异。因此，将周围神经上的结论引用到神经根上是不合适的；( 2 ）在过去几年，仅是通过植人物来剧烈地压迫神经根制成了活体的实验模型。但模型在设计卜存在着严重的缺陷，而以往的各种实验模型都不能真实的反映神经根的病理变化过程。因此，就限制了这些实验模型的使用价值。至今，许多有关神经根受压的关键性数据仍没有用精确的实验模型进行简单的研究；( 3 ）许多医师，特别是部分临床医师排斥实验研究。由于缺乏对临床症状的认识，因而，他们只能满足于简化各种神经病理生理学变化对机体所产生的各种影响。
临床医生常面临这样的问题：( l ）压迫神经根的病因（如椎间盘突出、椎管狭窄等）被手术解除后临床症状改善不明显，甚至反而加重；( 2 ）轻度的椎间盘突出却造成明显的根性疼痛和严重的功能损害；( 3 ）采用抗炎治疗，症状显著改善的患者，神经根压迫本身仍然长期存在。因此，临床上因椎间盘突出、椎管狭窄等所造成的神经功能损害（感觉和运动障碍）和神经行为异常（麻木、疼痛、痛觉过敏等）不但与压迫物的机械性损伤有关，而且与压迫损伤所造成的炎性反应相关。
神经根压迫是极其普遍的现象。回顾性调查发现，其发生机制与脊柱周围组织结构的病理改变，继而导致脊柱生物力学特性发生变化有关。通过文献回顾，本文旨在对近年来神经根压迫的研究作一简要介绍。

第二节基础解剖学知识

神经根构成了中枢及周围神经系统的分界线，它具有两者的组织学特征。神经根的组织- 239 -

结构与中枢的远端组织以及周围神经近端的组织相似。由于神经根为非均一组织结构，在遇到机械性损伤时，可表现为不同的临床表现，这取决于损伤部位。因此有必要了解神经根的大体和微细解剖。
脊神经根是由脊髓前外侧角和后外侧角发出的神经根丝汇合而成（图11 一1 ）。前根（腹侧）和后根（背根）分别由运动性的传出神经纤维和感觉性的传人纤维构成。运动神经元的胞体位于脊髓前角内的灰质；感觉神经元的胞体位于背根神经节（DRG ）内；近侧突触位于脊髓灰质层。前后根发出分支向远侧走行，在椎间孔或靠近稚间孔处汇聚于OD3 。由于这种汇聚，感觉神经和运动神经混合在一起，这就构成了混合性的脊神经。脊神经具有周围神经的形态学特征。上颈段的脊神经非常短，而腰椎管内的脊神经有的可长达20crn 。这是由于在正常情况下脊髓末端止于第1 腰椎间盘水平，这样腰髓神经根就不得不下降相当长的一段距离才能穿出相应的椎间孔，这些腰能神经根集中在一起被统称为“马尾神经”。

脊神

推间子＿

前根

后根

图11 一I 神经根的组成

了解神经根、脊神经和周围神经是相同体组织内同一神经轴突的不同走行部分是非常重

要的：任何部位神经组织的损伤，或是损伤神经的支持组织都会严重的影响整个神经的生理

功能，从而出现细胞水平的疾病，随后出现复杂的临床表现。

脊神经及其根袖浸泡在脑脊液（璐F ）内，发现CSF 也是神经根的主要营养源。

有硬脊膜和珠网膜对其起到力学保护作用，近来

脊神经根和脊神经的被膜成分复杂

周围神经的走行相当笔直，

，有时容易混淆。经常有人将神经鞘膜误为其他名称。

为脊神经远端部分的延续（图11 一2 ）。

神经外膜是由网状、松散的结缔组织构成。外膜包裹着整个周围神经干并填充于神经束弃呼＿＿在筋膜‘司隙内有密集的血管和淋巴管系统。从力学角度来看，它是神经血管最有力的卫垫＿『和支持成分，自丁以缓冲来自外部的机械性压迫· 神经根外膜在厚度、胶原含量及血管数量冬扫少于其实质，其淋巴系统发育不完全或缺如。神经根外膜且无离子屏障作用，仅能限制大岔士钾尊通过· 神经根外膜不与周围神经外膜相续，周围神经的外膜是由疏松的硬膜组织同外延续构成的，而神经根外膜则是由软脊膜构成的二

神经束膜包裹着神经束
240 一
，它富含胶原纤维使得周围神经具有伸展性并构成了周围神经的

棒经根

神经内膜

神经外膜

神经内膜

图11 一2 周围神经及神经根的鞘膜

渗透屏障。正是这些力学性质使得周围神经能够抵抗相对较大的牵拉应力而不会发生应变（变形）。神经根缺乏神经束膜，与神经根或脊神经复合体成一定角度，在靠近背根神经节( DRG ）处穿出硬脊膜和蛛网膜。因此，神经根比周围神经更容易受到牵张应力的损伤。这里需要注意，临床上多数情况下的神经根受压，如稚间盘膨出，仅仅是神经根遇受一定程度的牵张应力，而非真正意义上的卡压。由于缺少神经束膜，使得神经根对化学性刺激非常敏感。在神经束内，每根神经纤维都被神经内膜所包裹。这种包裹形式表现在周围神经与神经根上。神经内膜包裹着神经轴突、雪旺氏（反hw ? ）细胞（在神经根的最近端是少突的胶质细胞）和毛细血管网。周围神经和神经根的神经内膜都是为其提供一定的张力二在椎管内，脊神经根受到脊膜的保护（图11 一3 ) ，在脊神经根外的保护组织是衬垫于硬膜外的脂肪组织，填充与骨性椎管、韧带与硬脊膜之间，内部含有复杂的静脉系统，这些静脉可延伸至神经外膜。硬膜是由致密的结缔组织构成，为一有效的渗透屏障，其上端固定于枕骨大孔及第2 、3 领椎的椎体上，通过小梁状纤维结构在椎管内保持平衡。硬膜内有一薄层是无血管的弹性膜，称为蛛网膜。蛛网膜与硬膜之间的潜在间隙，称为硬膜下腔，其内充填着少量的浆液性液体。软膜是一有血管的细膜，与脊髓表面粘连紧密。在软膜与蛛网膜之间是蛛网膜下腔，腔内充满了脑脊液（CSF ) ，脊神经根通过蛛网膜下腔。齿状韧带在脊髓两侧的脊神经前后根之间由软膜伸向侧外方延伸内折增厚并与硬脊膜融为一体。脊髓通过齿状韧带在椎管中保持平衡。神经根穿出蛛网膜和硬脊膜处为神经根的近端，硬脊膜包绕着神经根向外周部延伸，形成了根袖。根袖将DRG 和除神经根远端之外的神经根浸泡在CSF 中，根袖与结缔组织连接紧密。神经根远端（包括DRG ）很容易受到水肿的影响，而产生挤压综合征。正如以前所介绍的，应当看到整个脊髓和神经根以及脊膜都被非常稳定地固定于椎管内。但实际上，当较大横切力（剪力）作用于硬膜的后壁时，可使硬脊膜前壁移动达10 。、，而后壁却很少移动。在病理生理学上，不考虑硬膜与骨性结构之间可能的潜在性间隙，脊髓和神经根一241 一

硬膜外组织硬膜

神经束膜

蛛网膜坤经外膜

图11 一3 神经和脊髓的被膜

复合体在椎管内的占位性病变时不大可能自由地漂浮。
目前脊柱外科主要是行后路的减压术（推板切除术），这种手术对减轻来自前方对脊髓和神经根的压迫作用有限。
神经根的血液供应主要有两条途径，在近端软脊膜的冠状血管分支延续全神经根外膜，远端节间动脉的中间支也分布于神经外膜。在神经根外侧部由于缺少血管，因而容易受损。动脉血管在神经根上呈螺旋状走行，并不断发出横支进人深部神经组织。而静脉系统则独立走行在毛细血管网的另一侧。
血液供应对神经内膜内组织、雪旺氏细胞或少突胶质细胞、髓鞘和轴突的存活至关重要。要完全认识神经压迫的复杂性，就要首先理解以下两点：( l ）神经系统受压所出现的病理生理学上的改变都与营养供应减少有关。在一些急性病例中，可立即表现为神经功能的减弱，这是由于神经细胞没有足够的能量供应而无法完成其功能活动，如轴浆运输的减慢等。而在一些慢性病例中，由于受压组织长期缺血缺氧，会引起组织的病理性变化，由此造成组织功能的改变，如水肿导致组织纤维化，使神经根的生物力学或流变学性质发生变化；( 2 ）必须认识到神经元并不是神经根或周围神经唯一的功能组织结构。神经旁细胞，如雪旺氏细胞和少突胶质细胞以往被认为只有“分隔”、“包裹”神经元的作用，现在研究发现它们还具有支持神经组织的功能．更重要的是还能维持神经系统的正常生理功能。有关这一问题将在“神经根受压的影响因素”一节中讨论。
神经根构成了中枢及周围神经系统解剖学上的连接，它拥有两者的组织学特征，在硬膜腔内段神经根缺乏神经外膜，仅被一层薄的，具有相对通透性的神经根鞘包裹，因此，此段神经根易受机械、化学因素的刺激。神经根的蛛网膜下腔通常在背跟神经节处终止；在神经节处或刚过神经节，硬脊膜逐渐移行为神经外膜；一些来自神经根鞘的物质和来自硬脊膜与蛛网膜之间的组织共同形成周围神经束膜，包绕周围神经束，脊神经也逐渐成为周围神经，可使周围神经- 242 -

免受直接的机械性、化学性的损伤。脊神经根和背根神经节（DRG ）的血供是从由供应脊神经的动脉及脊髓的中央血管获得的，其动脉主要分布于根鞘的外层，呈螺旋状沿着神经根纵轴延伸，脊神经根不如周围神经血供丰富。在蛛网膜下腔内神经根也从脑脊液（CSF ）中的渗透过程中获得一部分营养，根鞘菲薄的膜状结构是获得营养的待征结构：

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