究发现，IL 一la 能增加前列腺素臼的产生。研究已证实前列腺素EZ 不但具有极强的致炎作用，而且具有直接的致痛作用和增加神经伤害性感受器对其他致痛物质的敏感性。根据临床观察、组织学、生物化学和神经生理学研究表明，椎间盘髓核含有多种炎性介质，这些炎性介质不但刘神经组织具致炎和致痛作用，而且在急性期还具有神经兴奋毒性作用。wehling 等采用炎性细胞介素（IL 一l ）受体拮抗剂能显著减轻脊神经根的过敏性炎性损伤。学者们研究发现成熟的髓核通过纤维环和软骨板的机械性屏障封闭作用，与机体免疫系统之间相互隔绝，一旦椎间盘破裂导致髓核脱出，将刺激机体免疫系统产生自身免疫反应。目前抗自身髓核的抗体已从患者和动物的血清中分离出来。H 叨lpton 将狗自身髓核放置在硬膜外腔出现明显的细胞浸润和自身免疫反应。来源于推间盘髓核和损伤区的炎症介质可以通过直接的酶作用而造成神经组织损伤，女几磷醋酶A2 可直接破坏神经细胞膜磷脂。也可通过炎症介质的酶产物而造成神经炎性反应，同时可造成机械性刺激伤害感受器的闭值降低，从而在生理负重状态下发生腰腿疼痛。位于后纵初带或纤维环外侧的伤害性感受器也许是炎症所导致伤害性刺激反应和疼痛的重要部位。

二、神经源性炎性介质
背根神经节（DRG ）是机体内外环境与脊髓中枢联结的纽带，是多种神经肤制造场所和翰送站。通过神经肤向中枢和外周端的输送和释放，从而调节和传递机体各种感觉信息和伤害性感觉刺激。随着研究的不断深人和发展，人们发现脊神经节内合成的神经肤种类越来越多，除P 物质（SP ）、血管源性肠多肤〔 VIP ）、神经肤Y ( NPY ）和钙基因相关肤（CGRP ）外，还有生长抑素、胃泌素、强啡胺、脑啡肤、Y 物质和助1 胡tin 等。这些物质通过神经轴突流向中枢端和外周端转运。这些神经肤除了维持正常神经信息的传递、调控以及伤害感受性感觉的神经递质和调节功能外，还具有血管活性作用，可发生神经源性神经肤介导的炎症损伤作用。各种致伤因素作用于伤害性传人神经的周围末梢可导致神经肤的释放，从而造成损伤区血管通透性增加和组织水肿形成。研究表明，SP 可直接作用于微循环并导致血浆外渗，还可通过促进组胺的释放间接扩张血管，增加血流量和组织充血水肿。CG 澎斗也具有扩张血管作用。而且这些神经肤类物质还能刺激肥大细胞释放白三烯，以及其他能够刺激多形核细胞和单核细胞介导其炎性反应的因子。临床上可见下腰痛和慢性蛛网膜炎患者脑脊液中的SP 含量显著增高，sF 还可刺激前列腺素残和胶原酶的释放，CGF 甲和SP 还可刺激平滑肌细胞、成纤维细胞以及滑膜细胞的增生，从而促进损伤组织的修复。VIP 也能直接作用于微循环，并导致血管通透性增加和炎性渗出。近年来研究发现椎间盘的纤维环外层、后纵韧带、小关节囊部位富含sP 、CGRP 、VIP 等神经肚的神经纤维，为神经源性介质介导炎性反应和伤害性刺激提供了有力解刽基础。损伤不但造成这些神经肤类物质的释放增加，造成和促进损伤区的炎症反应和组织增生修复，而且这些神经源性炎症介质还可直接刺激损伤区外周伤害性感受器，从而导致疼痛的易化和发生。
各种原因造成的脊神经根和脊神经节损伤的确切病理生理机制目前尚不完全清楚，由此而引起神经行为学异常变化（如根性疼痛、麻木、痛觉过敏）和神经功能障碍（如感觉和运动功能减退或丧失），机械性压迫所产生的生物力学效应和来源于损伤区周围组织释放的炎症介质所介导的化学刺激在其病理生理变化中起重要作用。尤其在慢性损伤状态下，由于神经纤维营养因子运输的受损和神经内微循环障碍所导致的水肿及随之而发生的神经纤维化改变，是一251 一

劣、J 翻引、荞人弓啼J 气一

最终导致受损神经长期功能障碍和神经行为学异常改变的主要原因。

第六节疼痛的产生

神经根的炎症反应被认为是产生疼痛的主要因素。炎性神经根受到轻微的刺激就会产生放射痛，而正常神经受压仅会出现麻木和肌力下降。临床上神经根痛者通常提示神经根存在快速、间断性的压迫．而严重的慢性持续性压迫往往临床表现并不明显。因此，疼痛不能作为脊神经根受压的天然指标。通常，神经根受压后本身的病理改变可分为：( 1 ）神经根血液循环受阻；( 2 ）神经根机械变形。这种分类并非根据生理学分类方式，只是为了研究的便利，因为神经根的机械性变形可导致神经根本身血掖循环受阻。然而这种情况也是有区别的，在相对低强度的压迫下，由于血液供应受阻，能量合成障碍，造成继发性的神经根功能下降。在相对高强度的压迫下，神经根发生明显的机械性变形而影响神经根的正常传导，从而使神经根的功能丧失。
疼痛是什么？凡是压迫或病变都可引发疼痛吗？现在还没有人能回答清楚。正如前面所提到的，压迫的方式、速度、强度、频率和部位都与患者的疼痛症状有关。其中压迫速度是疼痛产生的一个很关键的因素，这是因为神经根实际损伤的情况很大程度上取决于神经的粘弹性对压迫适应性的长短以及最终的压力强度。在神经根内迅速产生剪力时，可造成严重的微血管损害及炎性反应，而后者被认为是疼痛产生的主要原因。值得注意的是对正常神经根的压迫，只会出现麻木和肌肉无力，而不会产生疼痛。然而，在神经根发生炎性反应时，轻微的刺激即可引起肢体的放射痛。快速压迫在疼痛发生中的重要性已经得到无对照组的研究支持。明显的神经根压迫伴有剧烈疼痛的患者一般是突然发生的、具有明确特征的疼痛，而不是数周或数月慢慢出现的疼痛。但这也不是绝对的，不能排除其他情况。例如许多患有获得性退变性腰椎管狭窄的患者很少有神经方面的症状，很显然它是一个非常慢的发生过程。就损伤部位而言，DRG 是神经根上对压迫损伤最为敏感的组织结构。此处的神经根鞘膜比其他部位的厚，因此，易引起闭腔综合征（cl 撇d 一～p 刊比rn 即t types " d ? ）。正常的机械性刺激或激怒的DRG 似乎易于产生传人障碍。压迫方式，如单侧的横向压迫或环状压迫，可使DRG 内产生不同的应力与应变，造成不同程度的神经根损伤。同样，压迫的频率，即压迫的间隔时间也影响着神经根的炎症反应和激惹状态。
通过仔细地研究可以肯定地说，将症状，如疼痛作为一个脊柱损伤或病史的指征是错误的。具有非常典型的神经根受压症状和体征的病例可能并没有神经根受压，而一些无症状的或仅有轻度症状的患者可能却有严重的神经根受压。

第七节鉴别诊断及发病率

本节所介绍的内容不是骨科手册，也不打算详尽地介绍影像诊断学的内容。本节的目的是简要地评价临床上用于诊断神经根受压方法的优缺点。
以往的文献中，最常见的是对各种诊断手段准确性的研究。其结果是对某一诊断方法孤立地研究，而很少正确地将其与神经根受压的定位诊断的症状表现结合起来判断。然而，如果有几项临床表现与定位诊断之间相吻合，那么对神经根受压的定位诊断的准确性则非常可靠。- 252 一

但要记住本节的题目，鉴别诊断的含义是：在几种可能引起神经根受压症状的疾病中，确定出一种疾病来。因此，如果你正在判断是否由神经根受压而引发患者的症状时，应利用各种诊断手段，这样很容易明确病因。临床上脊柱推拿师也不得不采用山些损伤性的诊断手段。可是如果医师想确定患者是否存在有无症状性神经根受压（这不是鉴别诊断，但对患者的健康很重要），则往往容易犯大错。
临床上，脊柱推拿师是根据自己的评价、病史和临床检查（包括肌键反射、肌力及感觉检查）等了解患者病情。在不使用任何影像学检查方法的情况下，这些方法已经具有很高的准确性。研究表明在对椎间盘突出症引起的神经根受压诊断的准确率高达86 ％。当仅用骨科的诊断方法时，其准确率相对较低，对神经根受压的漏诊率达50 ％。骨科诊断手法存在的间题是，在各种功能性的诊断手法中往往是一个以上的组织结构受到牵拉，如有90 ％以．上经脊髓造影证实为推间盘突出的患者，其直腿抬高试验阳性，推测这是神经根受到压迫所致。同样直腿抬高实验阴性时也不能排除神经根受压的可能。甚至其他组织的损伤也可导致肌键反射减弱（通过传人神经抑制脊髓前角内的神经细胞）。Mooney 和Ro 块rt ～都已经注意到绝大多数的神经根受压时的症状，除了特定部付的皮肤感觉丧失和特定的肌力减弱外，其余都可与后关节综合征（环冶terior joint 附nd 拍Ine 〕 相混淆，虽然这种观点近年来受到怀疑。另外，神经生理学诊断方法的另一不足之处在于它只能对神经生理功能状态作定性评价。
X 线平片在诊断神经根受压时有两个基本作用：( l ）可以检查有无骨性椎管狭窄，还能为临床提供一些有价值的信息。但对骨性侧隐窝狭窄或软组织性中央管狭窄的敏感性较低；( 2 ) 平片上所表现出的脊柱侧屈，有助于椎间盘病变的定位诊断。X 线电影摄影术可以起到相似的诊断效果。某一节段的椎间盘病变可引起相应的脊柱生物力学特征的改变，不同类型的侧方突出均有各自侧弯特点。临床上要将X 线检查与临床表现结合，X 线表现阴性时不能排除椎间盘突出的可能；而阳性时也不能肯定有椎间盘突出。有些作者认为在腰痛的诊断中，X 线片检查的精确度与脊髓造影术相当，而另一些人则对X 线片的诊断价值表示怀疑。脊髓造影术具有很好的可视性，可显示出与CSF 接触的鞘膜，脊髓造影不影响鞘膜的组织结构。但由于脊髓造影属于侵人性检查方法，因此需要住院，并且具有潜在性的副作用。目前已逐渐被CT 和MRI 所取代。因为脊髓造影不能很好地显示IVF 及椎管侧方，因而与Cr 和MRI 相比，它在使用上受到了限制。脊髓造影术与临床结合对椎间盘突出症定位诊断的准确率可达95 % ，在单独使用时，误诊率可高达1 忍。
CT 和入幻RI 能够为临床提供更为准确的组织结构图像。由于是非侵人性检查方法（加爪I 没有照射损伤），现已成为脊柱病变的首选检查方法。与其他检查方法相比，MRI 能更早地检测出退变性推间盘组织内的含水量。这两种检查方法都能区分神经根本身的组织结构，以及软组织的损伤性改变。因此，Cf 和卜旧又I 在诊断无症状的神经根受压时，比其他诊断方法更具有优势。C 汗还可以与脊髓造影结合，以提高诊断率。随着CT 和入钊又I 技术的不断提高，它们在定位诊断中优于脊髓造影。在诊断推间盘突出时，脊髓造影具有很高的准确性，如果将临未表现与CT 和侧田I 结合，则准确性更高。另一些研究发现有相当一部分病例，其X 线检查怀疑有神经根受压而又查不出病因。利用Cf 和MRi 对无症状的受试者进行检查，发现有高达30 ％一35 ％的病例有潜在性神经根受压损伤。有人称之为’‘假阳性”，由于这类患者存在着潜在性的压迫性损伤，因此称之为“静阳性”（、ilent positive ）较为合适。
目前已很少采用椎间盘造影及硬膜外静脉造影这两种检查方法。椎间盘造影可以了解椎一253 一

间盘内的情况。但造影本身引起的疼庸会加重患者已有的病痛，现在已基本被入公u 所取代。硬膜外静脉造影与脊髓造影相似，容易漏诊极外侧型的椎间盘突出。由于提供的信息量少，操作繁杂，已被h 旧又I 所取代。
肌电图是一项功能性检查手段，可以了解神经根功能的损害情况。医学界通常采用针电极肌电图。通过对特定肌肉肌电图图潜的分析，可判断出单个神经根的受损情况。尽管肌电图不能作为临床特异性的诊断方法，但它是一种很有用的辅助诊断手段。脊柱推拿专业限制了体表肌电图的应用，脊柱推拿专业常需要评价椎旁肌的活动。但肌电图对无症状神经根受压无诊断作用。许多人估计相当部分的与脊柱病变相关的症状是由于神经根压迫所致