( 2 ）下矢状窦（inferior sagit 沮sinus ) ：位于分隔两大脑半球的大脑镰下缘，向后开口于直窦。
( 3 ）直窦＜s , raights 访us ) ：位于大脑镰和小脑幕的交界处，由大脑大静脉和下矢状窦汇合而成，向后至枕骨粗隆附近与上矢状窦的窦汇相连。大脑的大部分血液经直窦回流。( 4 ）横窦（tran , rse sinus ) ：左右各一条，前端始于窦汇，向外前至岩枕裂处转向下，末端连于乙状窦。整个横窦位于小脑幕后外侧缘附着处的枕骨横沟内，连于窦汇和乙状窦之间，是一个较大的静脉窦。横窦收集的血液包括窦汇、岩上窦、后裸静脉、乳突岛血管、小脑下静脉、大脑枕叶静脉、大脑下静脉、枕窦、小脑幕窦、板障静脉等处的血液。
< 5 ）乙状窦（Sign 劝ld 毓加、）：位于乙状沟内，是横窦向下延续形成的，也是左右各一条，通过颈静脉孔延续为颈内静脉。乙状窦也是最大的静脉窦之一，主要收集两侧的横窦的血液。另外，乙状窦底部的骨板较薄，向外为乳突小房，故乙状窦可借助乳突导血管与颅外的浅静脉相连。
( 6 ）海绵窦（cave ? ～的：位于中颅窝的蝶骨蝶鞍两侧，是硬脑膜内外两层之间的不规则腔隙，窦内有许多纵横交错的结缔组织将海绵窦分隔成众多相通的小腔，形似海绵而得名。两侧海绵窦借中间的横支相连。窦内除含有回流的静脉血外，还有颈内动脉，第6 对颅神经（外展神经）从窦内通过；在窦的外侧壁内，自上而下排列着第3 对神经（动眼神经）、第4 对神经（滑车神经）、第5 对神经的眼支（眼神经）和上领支（上领神经），这些对神经穿过海绵窦。海绵窦借助各种分支与周围的静脉和静脉窦相通。海绵窦前端借眼静脉与面部浅静脉交通，向下借卵圆孔与翼静脉丛相通，所以面部的感染可通过上述交通蔓延至海绵窦；借助岩上窦与横窦相通；借助岩下窦与乙状窦和颈内静脉相通；借助基底静脉和大脑大静脉与直窦相通，而基底静脉又与椎内静脉交通，同时椎内静脉也与腹腔静脉交通，故腹部、盆部的感染可沿此途径进人颅内；借助大脑中静脉与上矢状窦、横窦相通。
( 7 ）岩上窦：位于新骨岩部的上缘，收集大脑下静脉和小脑上静脉的血液，回流至横窦。( 8 ）岩下窦：位于颖骨岩部的后缘，收集小脑下静脉的血液，回流至颈内静脉。6 ．导血管（板障静脉）导血管，也称板障静脉，是位于颅骨小孔内的静脉。由于导血管的存在，使头皮静脉可与颅内静脉相通。主要的导血管包括：
( l ）乳突导血管：是乳突根部小孔内的导血管；由于乳突导血管的存在，使耳后静脉、枕静脉与乙状窦发生交通。
( 2 ）顶骨导血管：是顶骨后上角的顶孔内的导静脉；头皮静脉借此导血管与上矢状窦相交通。
( 3 ）裸后导血管：是枕骨裸后管内的导血管；枕下三角静脉借裸后导血管与乙状窦相通。( 4 ）卵圆孔导血管和破裂孔导血管：是卵圆孔和破裂孔内的导血管；翼丛静脉借此两导血管与海绵窦相交通。
7 ．大脑静脉和静脉窦血栓形成的临床症状学大脑的静脉基本上都有各自的引流范围和区域。如果静脉或静脉窦内血栓形成，使正常的静脉回流受阻，必将引起所属区域的毛细血管或小静脉充血，脑实质中就会出现郁血性出血，在受阻面积较大的情况下，临床表现为一定的中风症状。鉴别脑静脉血栓与中风的一个关键点是前者局限于脑外静脉或脑内静脉的回流范围内。但必须指出，只有静脉主干或静脉的人窦口处发生血栓，临床上才会出现症状。引起静脉血栓的原因较多，包括心血管系统疾病、中毒、创伤、占位性病变、炎性病变、恶病一274 一

质、嫩痛、白血病、贫血等。另外，大脑静脉血栓形成通常伴有其他部位的静脉阻塞，如盆腔、下肢或胸肺部的静脉阻塞。
当大脑静脉血栓形成时，临床表现为颅内高压症，高热、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、颈强直、视乳头水肿。依据出血梗塞的部位不同，还可出现运动和感觉障碍，以及其他一些局灶性体征，如失语、共济失调、视觉障碍、颅神经瘫痪和锥体外系症状。

〔 潘树义）

第四节头颈部位置的改变对椎动脉血流速度的影响

推拿疗法在颈椎病的治疗中占有重要的地位，并取得较好的疗效，这已被临床实践所证实。颈部推拿中，主要使用的是旋转手法或扳法，据统计超过30 ％的颈部推拿使用旋转手法，对旋转手法的使用一直存在着争论。矛盾的焦点是旋转是否造成椎基底动脉供血不足及损伤。以往由于检测手段的限制，对头颈部旋转时，脑动脉的血流变化情况仅是推测。为避免盲目推拿所造成的脑血管损伤，临床上采用一些筛选实验，么排除那些不适合推拿的患者，其中之一就是wallen 佳形试验。对其可信度，临床上也存在着争议。近年来，随着二维彩色多普勒及经颅多普勒（TCD ）的应用，对头颈部位置与椎动脉管径变化和血流之间的关系，以及椎动脉型颈椎病的诊断等方面，越来越受到国内外学者的广泛重视。然而，头颈部位置的改变，特别是旋转和后伸是否影响椎动脉的管径和血流，一直存在有争议，现就近年来有关的研究进展做一汇总。
一、椎动脉解剖形态学与血流的关系
多数解剖学研究证实，由于靠近心脏，大多数左侧椎动脉的管径大于右侧。对439 例成人尸体椎动脉的测量表明，左侧椎动脉管径大于右侧的占47 ．巧％，两侧相等者占33 . 49 % ，右侧大于左侧为19 . 36 ％。椎动脉颅内段的解剖形态可分为三种：两侧平直者成人为24 % ，儿童为52 % ；两侧弯曲者成人为54 % ，儿童为26 % ；一侧弯曲，另一侧平直者，成人和儿童均为22 ％。椎动脉颅内段的解剖变异较多，其中发育不良者约占17 呢。与年轻尸体标本相比，老年椎动脉的弯曲程度要明显多于前者，其弯曲主要表现在上颈段一枢推横突孔至枕骨大孔，且两组中，个别标本椎动脉的管径左右侧相差十分悬殊。R 路maji ，认为椎动脉的弯曲与颈部活动有关。椎动脉的内径在尸体上平均为4 . 0 士0 . 7 ? ，用二维超声测量，患者处于中立位时，椎动脉的内径平均为3 . 5 mm 。
正常情况下，椎动脉的长度与颈椎的长度相适应。此时，血流通畅。上颈部椎动脉的弯曲是为了适应枕颈部复杂的生理活动，如旋转运动而形成的，对椎动脉血流起着代偿作用。当颈椎间盘退变萎缩后，颈椎沿其长轴变短，小关节重叠，椎动脉长度相对增长；加之老年人多有动脉硬化，造成动脉弹性下降，使得其长度进一步增加，原有的弯曲增多，从而影响椎动脉的供血功能，这在转颈时更为明显。
文献对推动脉发育不良的判断标准不一。一般认为椎动脉正常直径的下限为2 ? ＜血管造影）。但Tbu 场nl 等人认为声波以3 ～作为下限。这两组研究均发现有6 ％的病例椎动一275 一

脉发育不良。由于一侧椎动脉发育不良或缺如，可导致脑供血不足症状的出现。特别是在强力推拿时，容易出现意外。一例椎动脉发育不良的患者，在推拿医师左右扳动其头颈部时出现眩晕，继续推拿后，出现头下垂、双手麻木、呕吐和抽搐，18 小时后因脑中风死亡。推动脉的正常解剖学变异和发育不全很常见，有人推断这种异常可能会影响椎基底动脉供血。据研究，人群中大约10 ％一20 ％的人有椎基底动脉发育不全。Willis 环上的发育不全主要见于后交通动脉，因而可以解释为何椎基底动脉供血不足，可出现皮质症状（如视力下降等）。但ThielH 发现，2 例一侧椎动脉内径小于2 ～的患者，在做各种头颈部位置的转动时，均未出现任何血流异常。

二、椎动脉弹性对血流的影响

尸体稚动脉造影中发现，头颈部旋转可导致椎动脉于CI 一q 间的狭窄或梗阻。活体上，头颈转动时因此节段的推动脉被拉长、扭转或出现管腔狭窄，造成椎动脉血流速度减低。旋转对侧的椎动脉在转后30 度时，先受到影响，转到45 度时明显；大于45 度时，旋转侧椎动脉也受累。这些改变与Cl 一q 段的转动角度及血管弹性有关。
弹性的限度等于紧张的限度，最大的紧张度由拉长的长度决定（心L ）。头颈部沿轴向转动可导致马一q 段血管弹性下降狭窄，岛一q 段血流速度相对于q 一q 狭窄部位低。当血管壁张力超过血管内压力时，血流终止。最终张力（弹性）随年龄的增加而降低，平均最终张力为长度改变（此）的87 ％。等于一个约0 . 1319 角即2 张性调节器。在头颈部完全旋转时，椎动脉相对加长达45 % ，并上升至25 % ，这时张性调节高于0 . 01 地南湘2 和0 . 10 kg 南训2 之间，此值近似于椎动脉的断裂值。弹性可表达为相对跨壁压比调节器之平方，多普勒频率带与血流速度成正比，因此，根据多普勒信号结合旋转，我们可获得椎动脉弹性方面的信息。血管的弹性可分为二类：① 正常弹性的椎动脉，头颈部转动大于55 度时，多普勒超声开始消失，旋转对侧在转动45 一55 度以及同侧在转动45 一“度时，其超声可能有散在地消失。在旋转至最后巧度时，多普勒超声逐渐消失；② 椎动脉的血管弹性可能降低时，多普勒的改变出现在过度期，但对侧在转动至50 度以及同侧在转动至70 度时，血流信号突然消失；③ 血管弹性降低，头颈部旋转至45 度时，多普勒信号迅速消失，弹性降低的血管承受了极高的扭转张力，以致超过其张力。一般认为旋转造成的椎动脉损伤是由于① 过度旋转；② 轴位旋转时的牵拉；③ 螺旋式旋转牵拉。这三种动作是造成椎动脉损伤的危险囚素。
对250 例转颈时出现的异常血流分析表明：其中62 ％为血流速度减低，加％流速增加，其稚动脉管腔均有不同程度的狭窄。另有18 % ，当伸直头颈时，其Cl 一马段血流速度减缓，这与伸直时q ? G 段的血管弹性改变，血管阻塞有关。
而Wergart JK 和Biscgoff HP 对30 例健康人（平均年龄3 。，3 岁）的椎动脉血流速度，在7 种不同头部位置时进行检测。即：0 度、3O 度、60 度以及屈伸、侧弯和牵引下的相同旋转角度。结果表明，椎动脉血流不随头颈部位置的改变而变化。
三、转颈方向与血流变化的关系
椎动脉型颈椎病是由于多种因素致使椎动脉遇受刺激或压迫，以致血管迁曲，狭窄造成以椎动脉供血不足为主要症状的综合征。有作者认为头预部转向与血流关系密切。头颈部转向狭窄血管的同侧，可加重狭窄。有人认为转颈活动可使