第十三章来自姿势性本体感受器的神经干扰
第一节概述
当前，脊柱推拿专业所面临的主要挑战之一是界定我们所做工作的意义何在，因此要确立脊柱推拿疗法在卫生保健体系中的作用。现行脊柱推拿定义的缺点引发了许多争议，由此造成这一专业显得支离破碎的不幸结局。脊柱推拿疗法将各种可以想象到的治疗方法都纳人到脊柱淮拿疗法的范畴，这就分散了我们的注意力。从逻辑上可以肯定地讲，如果我们能治疗所有疾病的话，那么找们又什么都不能治。同样，如果所有疗法都有效，那么，脊柱推拿疗法也就没有存在的必要。然而，现有大量的越来越多的证据正在提示我们要采取科学的观点来阐述脊柱推拿疗法，而不应放弃任何原有的假说和推测：这将有助于明确脊柱推拿疗法的发展方向。但这需要全体脊柱推拿从业人员提供我们所需的支持，来明确并确定脊柱推拿疗法在卫生保健中的作用。
最初，人们认为脊柱对线失常可以压迫或撞击神经组织而引起相应的神经功能障碍，即所谓的半脱位。这种神经功能障碍的结果使机体发挥正常生理功能的能力降低，因而导致健康机体受损。很明显，当前许多人都尽量避免使用半脱位这个术语，而本书更注重半脱位概念的表达。科学技术的进步要求我们将脊柱推拿术语调整得更为精确．以促进脊柱推拿专业的健康发展。
现在，脊椎关节半脱位可以定义为人体框架力学结构的完整性降低。虽然原有的神经干扰模型显得非常粗糙，但在原有相关模型的基础之上，根据精确的机制，发展了更为复杂深奥的模型。因而，有关脊柱推拿疗法的健康理念仍然是完整的，我们把脊柱推拿疗法对人体框架结构的治疗作用称之为纠正半脱位。本文的目的在于讨论神经干扰的机制之一，即异常的躯体自主神经反射，以及脊柱推拿疗法在卫生保健中的意义。
在对人体肌肉骨骼系统的重要性方面，存在着许多误解。然而，是人类的神经系统使我们有别与其他动物，正是人体的神经一肌肉骨骼系统使我们彼此相异。据此，Korr 提出我们应将神经肌肉骨骼系统视为机体的主要结构。脏器系统的功能在于支持神经肌肉骨骼系统的正常运行，因而脏器可以被看作是机体中的次要组成部分。这一概念之所以重要是因为，在我们治疗肌肉骨骼系统的疾病时，有时不够重视对肌肉骨骼系统在健康机体中的作用。肌肉骨骼系统内产生的任何应力都会通过神经系统的传导引起相应脏器系统的反射，该过程是正常生理功能的一部分。然而，当应力持续存在时，即使是生理性的应力，如果作用时间过长，都会导致机体组织的病理性改变。肌肉骨骼系统组织结构完整性的改变是脊柱推拿疗法关注和治疗的重点。这些应力所致的反射活动通过躯体一体壁的反射引起机体其他部位的肌肉骨骼结构的反应。也可通过躯体一自主神经反射引起器官功能的变化。通过减少机械应力的影响，使机体组织结构持续性的生理改变的作用时间减少，进而可以减少病理变化的发生。为了解躯体一体壁和躯体一内脏反射的神经学路径，补充和完善相应的神经学内容是非- 279 -
常重要的。
第二节运动单位节段
在研究脊柱时，将其分成多个运动单位是非常有用的。Park 提出，运动节段的概念体现了每个椎体相对应的上下两半部分。因此，这个概念不仅代表了胚叶组织，而且也代表了肌肉骨骼复合体。将脊柱的运动单位视为一个包绕相应节段的神经组织结构的肌肉骨骼复合物时，必须认识到椎间盘只是关节形式的一种。因此，这种运动单位包含了所有的关节组织、覆盖于脊柱的肌肉、椎管内的节段性内容物和椎间孔等。最为重要的是，在观察运动单位及脊髓节段的横截面时，必须认识到要将这些脊柱节段与脊柱作为一个整体来考虑。在没有影响相同运动单位的其他组织结构的功能以及其他节段脊柱的功能时，就不会发生该运动单元内的某个单一重要组织的功能障碍。
第三节椎间盘的神经学和本体感受器
每个脊神经的返支被称为窦推神经。它在推间孔处反折，发出神经纤维支配小关节的结缔组织、骨膜、硬脊膜以及与椎管伴行的血管结构。窦椎神经起自背根神经节的远端，它与交通支合为一体，这表明窦椎神经是由脊神经和自主神经的双重构成。对胎儿脊柱的研究显示，窦椎神经由每个毗邻部的神经吻合处发出。在窦稚神经分布节段上有神经的重叠支配现象，它与躯体其他部位的节段性感觉神经的重叠分布情况相似。
在各种类型的感受器中．有髓神经纤维末梢呈极度卷曲状，其间及周边盘绕着一种致密的基质。这种感受器很可能将机械性变形转化为神经冲动。因而，这种类型的神经纤维末梢通常分布于跨越微动椎间盘的长纵韧带中也就毫不为奇了。张力感受器的功能与后纵韧带上的双层纤维结构非常适应。椎间盘张力的改变可引起的椎间盘宽度的变化，由此，位于深层较短的神经末梢纤维也可随之伸长；而浅层较长的神经末梢对于数个椎骨的相对运动则更为敏感；与这些复杂的神经末梢相伴的有髓神经纤维不可能包含有任何可感知到的感觉成分，但根据Hihsn 法则，本体感受神经纤维提供感觉性反馈甚至发出运动神经纤维支配特定关节的相应脊神经节段。当人们考虑脊柱的精细运动时就会想到小脑必须不断地监控脊柱的位置和运动，尤其是在人体直立姿势所要求的复杂的抗重力系统方面。窦椎神经的这些组成部分在此方面的重要作用也许会被人们所认可。
第四节神经学
从大脑和脊髓向全身的各个部分发出重要的信息，在传导过程中受到干扰时，机体就会发生障碍。传统的脊柱推拿疗法将住意力集中在这一机制的洽疗匕。但是我们应当清楚，在神经系统中不仅有生命信息的传出，而且与此同时也从全身各处向大脑和脊髓传人信息。虽然推拿师也明白这种神经传导机制，但在传统的脊柱推拿疗法中并不重视神经的传人机制。由于周围神经系统在信息的传人机制中起着非常重要的作用，因此，本章节将对周围神经系统作一简介。周围神经系统有三个重要的组成部分。
一280 一
一、运动神经
运动神经支配着的全身骨骼肌及其运动，因而称为运动神经。运动神经纤维从脊髓的前角细胞中分出，分布到全身的肌肉。实际上，运动神经的细胞体位于脊髓的前角。运动神经纤维仅分布于肌肉，而机体内脏器官则无运动神经纤维的分布。
二、感觉神经
感觉神经将来自机体周围部分的信息传人到中枢神经系统，即大脑和脊髓。感觉神经纤维从脊髓的后角进人脊髓。感觉神经有如下两个重要的类型。
（一）体感觉神经
这种感觉神经存在于躯体的体壁结构中。体壁结构是除外肚器的或说是除外内脏的机体结构，因而体壁结构包括了皮肤、肌肉、关节和肌键等组织。在这些体壁结构中发现有来自躯体感觉神经的感受器细胞。传统上将这些感受器细胞分为：伤害性感受器（痛觉）、机械性感受器（运动觉）和本体感受器（本体觉）以及其他类型的感受器。
躯体感觉神经纤维可直接与省髓前角内的运动神经细胞体形成突触，也可与中间神经元形成突触。中间神经元是一种位于躯体感觉末端与其他神经，如运动神经细胞体之Jh ］的神经刃石。
（二）内脏感觉神经
有感觉神经纤维起于机体的器官或内脏，然后它们像躯体感觉神经那样由后角进人脊髓。这些内脏感觉神经并不与运动神经细胞体形成突触，而是与中间神经元细胞或位于脊髓侧角内的细胞体形成突触，侧角细胞有对被称为中间侧角细胞。这迪侧角细胞以及由此发出的神经具有一些非常特别的性质。它们的重要性将在周围神经系统的中作进一步阐述。
三、自主神经
自主神经是周围神经系统中既非运动也非感觉的组成部分。自主神经系统有两部分组成，即交感神经系统和副交感神经系统。副交感神经系统亦叫做“颅髓流出物”，之所以如此称呼是因为其神经起源于颅内及既椎段。无论是脑神经还是能神经，都不是从可运动的脊柱中发出的。
自主神经系统中的交感神经部分也被称为胸腰段流出物。这是因为交感神经系统的主要神经纤维是从脊柱的第一胸椎至第二腰椎水平的脊髓发出的。这些交感神经的细胞体与我们前述的内脏传人神经一样同为侧涌细胞。传统的脊柱推拿疗法认为脊柱推拿主要是作用于自主神经系统中的交感神经部分，因为交感神经发自可运动的脊柱节段。
自主神经系统的功能主要是控制内脏的功能活动。周围自主神经系统主要由产生运动，分泌及一些感觉功能的传出神经纤维所构成，如图13 一1 所示。周围自主神经系统起自于胸腰段脊髓的神经元。这些细胞的轴突从脊神经前根发出后加人机体各部的交感神经节。一些交感神经节位于颈部和腹部，但大多数是位于胸部，这些神经节形成了位于脊柱侧方的交感神经链。
由神经根发出向神经节走行的交感神经纤维是纤细的有髓鞘神经纤维。这些节前纤维与位于相同节段及相应上下节段的神经节细胞形成突触连接。神经节细胞的轴突支配着内脏器- 281 -
喇鱿成粼
颅内血管
睫状神
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泪服
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交通支尸1 回一
肝、胆班及胆总管
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箕』 大肠远端
、．飞‘石烈终怂
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沮J 外生殖器
交感神经干
圈13 一1 支配各个脏器的自主神经的分布
实线代表包含有节前交感神经和副交感神经纤维的神经。交感神经由胸腰段的脊佬发出分支，而副交感神经则来源于顶盖、颅内和能推段。虚线代表交感神经和副交感神经的节后纤维
官及其他组织结构，如皮肤和肌肉的血管，毛发和汗腺。由神经节发出的神经纤维称为节后纤维，为无髓鞘的神经纤维（C 型）。节后纤维从神经节发出后加人到脊神经或内脏神经，而后分- 282 一
布至各自的靶器官。节后神经元的数量多于节前神经元。这种解剖结构对交感神经活动的传导是非常有用的。
内脏神经中的交感神经纤维支配着小肠、小肠的血管、心脏、肾脏和脾脏等。位于脊神经内的交感神经纤维支配皮肤和肌肉内的血管、竖毛肌和汗腺等。颈交感干的神经纤维支配头面的各种组织结构，其中包括血管、瞳孔括约肌和唾液腺等。
【 一）副交感神经
在第叮、珊、压和第X 对脑神经中含有副交感神经系统的某些神经纤维。其他的副交感神经纤维从脊髓的能髓节段发出。这些神经或单独走行，或与一些脊神经一起走行。最为重要的副交感神经是迷走神经，它分布广泛，除头面部和四肢外，副交感神经纤维几乎遍布全身二交感神经系统和副交感神经系统的区别在于，副交感神经的节前纤维与其周围神经节的节后纤维形成突触连接，这些周围神经节位于其所支配的结构之内或与之非常接近的部位。副交感神经系统的神经纤维在到达神经节前突然被髓鞘所包绕。副交感神经的节后神经纤维从神经节中的胞体发出后即为无髓神经纤维。然而，必须注意的是，在大多数情况下，副交感神经的节后神经纤维走行的路径很短。
副交感神经系统支配着一些组织结构和器官，其中包括心脏、一些血管、支气管、肠道、尿道和膀脱的平滑肌以及一些分泌腺。
【 二）交感神经
交感神经系统的功能在于保持机体的平衡状态，交感神经调节着包括神经系统在内的所有组织的血供、增加血糖水平和体温等，并在机体保护等相关反应中发挥着重要的作用。交感神经系统最为重要的功能之一是调节血管的紧张性。交感神经活动可引起小动脉平滑肌的收缩，因而交感神经兴奋可使小动脉收缩。这一活动的重要性在于它直接影响我们的脊柱推拿。如果能控制一个特定的区域的血液供应，那就可以控制这一区域组织的生存。同样可以控制着其恢复、抵御感染和生存的能力以及维持组织结构的完整性。因而人体组织的氧供量，是机体健康的重要环节。
血管收缩增加血管外周阻力，因此可直接引起血压升高。通过血液运偷的肾上腺素或由交感神经末梢所释放的去肾上腺素，交感神经活动也可影响心脏的活动。这些物质可增加心肌的收缩力和收缩频率，与增加血管的外周阻力一道，引起血压升高。
交感神经系统和副交感神经系统的功能通常是相互拮抗的，但也有一些例外。如当交感神经活动增加血管外周阻力时，副交感神经的影响并不明显。多数情况下，对血压的调控仅由交感神经的连续活动来完成。为了降低血压，阻滞这种持续性的交感神经兴奋比诱发副交感神经的活动更为重要。
在躯体神经系统中，从内脏和躯体传入的各种冲动被传递到自主神经系统中的传出运动
、二奋拄界H 尸工
神经元。突触接触区位于脊髓和脑干内。在脊髓，与周围神经节细胞相连的自主神经元位于
灰质的中间外侧角。在脑干，它们构成相应脑神经核的一部分。自主神经反射与躯体神经的
性质相似．也就是说它们都是呈节段性和多突触性。这就意味着在传人神经和形成反射路径
的神经纤维之间存在着多个神经元。这表明在维持自主神经反射方面，脊髓的完整性非常重
要。然而，在自主神经反射功能的调节中，推旁组织的影响也是很重要的
续地调节着周围神经的反射。
，因为这种影响可持一283
四、本体感受器
感觉感受器是一种特殊的结构，它不仅可以感受周围环境变化的刺激，而且也能感受人体自身变化的刺激。这种感受器将不同方式的能量转变为神经冲动，通过感觉神经纤维的传人神经纤维，神经冲动传人到中枢神经系统。感觉冲动通过转化就可以产生意识觉或者调节机体的功能。
外感受器主要是以其纤维感知感觉的，这类感受器包括：机械感受器（主司触觉、肢体的位置及痛觉）、视听感受器、化学感受器以及温度觉感受器。本体感受器主要调节机体的运动功能，这类感受器是由除机械感受器之外的几乎所有其他类型的感受器构成，它感受肌肉的力量、速度和肌肉的张力。自主神经系统的感受器称为内感受器或内脏感受器，它们既有感觉功能又有调节功能。
除特殊感觉器官的神经支配外，大多数外感受器的神经纤维存在于皮下神经中，而所有本体感受器的神经纤维存在于肌肉和关节之中。有人对猫的背根所含不同直径的躯体（非自主性）传人神经纤维的大致分布情况进行了研究。其中无健鞘神经纤维构成了最小神经纤维的单个峰值，而其他三个峰值是由除有髓神经纤维以外的其他神经纤维所构成。所有的皮肤神经都发自脊神经的背根。一般说来，皮神经纤维的分布与背根神经的分布情况相似。除此以外，背根神经纤维中最粗大的神经纤维都非皮肤神经纤维。
由皮肤感受器发出的传入神经纤维是A 型（有髓的）或是C 型（无髓的》。有髓神经纤维分为两组：一组是较大直径的有髓神经纤维，即彻组（有时也称为邸神经纤维）；另一组直径较小，即朋组。较大的Aa 纤维主司触觉和压力觉，而舫纤维传递触觉、冷觉、锐痛和痰痒。C 型神经纤维传递冷热觉、钝痛和痰痒。通常说来，当冲动由较大的外感受器传向较小的外感受器时，机体的感受是一种由比较明确变为比较模糊。
周围神经肌肉部分的纤维分布情况是：从背根神经发出的支配肌肉的神经纤维直径大小不一。根据一种有别于以往用来区分起自皮肤内、外感受器的命名法来对各种支配肌肉的神经纤维进行分类。支配肌肉的传人神经纤维可分为I 、耳、uI 、W 等四组。
组1 和组11 是最重要的肌肉传人神经纤维，这些感受器将有关肌肉的长度、张力以及拉伸速度的信息传至中枢神经系统。组工又分为两组本体感受器神经纤维亚群：起自肌梭的环状螺旋末端的组1 。和起自肌腆的高尔基腆器（组1 田。组n 纤维起自肌梭呈花瓣样排列的末端。
尚未明确向组nI 和组lV 传人神经纤维发出刺激信号的感受器，但这些神经纤维似乎是起自肌筋膜和其他深层组织。这些神经纤维是否传递本体觉信息尚不得而知。外感受器的神经纤维极有可能支配着深部痛觉和肢体的位置觉。肢体的位置觉又称为运动觉，是一种在无视觉或触觉信号帮助的情况下对身体和肢体位置的感知。运动信号也可由关节部的神经纤维传
递，这些神经分布到关节囊周围的结缔组织如，那些环层小体，属外感受器。
五、运动神经元
。关节感受器中的神经纤维有一些非常粗大，例
除脑神经所支配的肌肉外，脊髓前角内纵行排列的运动神经元支配躯体所有骨供肌的运
动。运动神经元可分为3 类
一284 一
，其中大的a 运动神经元支配骨骼肌的表浅肌纤维，每一个运动神
经元可以支配少至数个多至一千多个的骨骼肌纤维。由一个Q 运动神经元及其所支配的全部肌纤维所组成的功能单位，称为运动单位。较小的丫运动神经元（肌梭运动神经元）支配骨骼肌内的梭内肌纤维。因而具有调节骨骼肌长度的本体觉反馈信号的功能，。中等大小的日运动神经兀既分布于肌梭外肌纤维，也分布于肌梭内肌纤维，它们的活动可引起肌肉的收缩，同时也调节着因肌肉收缩所致的骨骼肌长度的反馈信息。
运动神经元可纵向跨越儿个脊髓节段。尽管如此，这些供给不同肌肉的运动神经元是以一种有序的排列方式集中在皮质的特定区域。在上颈段和胸段，运动神经元仅支配躯干肌，躯体一运动神经元群仅存在于脊髓的前内侧部。在脊髓的颈膨大和腰膨大处，支配肢体骨骼肌的另一运动神经元可能位于脊髓前角的外侧部。上述两个膨大处支配肢体近侧骨骼肌的运动神经元很可能是位于脊髓的前内侧柱附近，从上向下排列。从胞体发出的许多神经纤维分布主肢体远端后外侧的骨骼肌。也有的分布到肢体前外侧的伸肌和屈肌上。即使是一个很小的肢体运动也要引起几个脊髓节段中的内外侧细胞柱的活动。
第五节本体感受纤维和外感受纤维
进入脊髓的本体感受纤维和外感受纤维均可以对运动神经元产生影响。进人脊髓后，这些纤维可发出升支和降支，其终末支经过几个脊髓节段的走行后进人脊髓的后角或内侧角，其长度相当于相应运动神经元的长度。进而，传人神经纤维可从上至下继续延伸到各个感觉传递神经元。
绝大多数本体感觉纤维传递来自肌梭（la 组和11 纤维）和高尔基腿器〔 1 日纤维）的信号，这些Ia 纤维很特殊，因为在它们进入前角运动细胞核后，与运动神经元建立起直接的连接。这些连接构成了牵张反射的基础。实际上，一根发自特定肌梭的I 。传人神经纤维可对支配该骨骼肌的所有运动神经元以及支配有关协同肌肉的小部分神经元产生直接的兴奋作用。这种选择性作用可以用以下的事实来解释：工Q 纤维的终末部与所支配肌肉的运动细胞核位置相似，而且与临近协同运动细胞核有部分重叠。
由外感受器纤维诱导的重要反射是屈肌的收缩反射。这种反射运动较牵张反射的作用范围更为广泛，构成了肢体大部分的屈肌以及对侧伸肌的交叉激活反射。这种分布并不是起自传人纤维的投射方式，而是起自位于脊髓前角和后角内支配收缩反射的‘卜问神经元链的分散投射。
第六节关节神经学
Wyke 将关节的机械感受器分为四型。I 型感受器存在于关节囊的表浅部分，是一种低闭值、慢适应的机械感受器。它们产生于每秒10 一20 次脉冲的紧张性放电并显示静态下的关节位置、关节内压的变化、关节运动的方向和幅度以及运动的速度。在脊柱的上颈段有大量的I 型感受器分布，而越往下则数量越少。在四肢关节中，近端关节内的数量最多，而在远端关节内则数量减少。工型机械感受器参与关节的静态反射和动态反射，因而可以认为工型感受器具有感受本体觉的功能。
n 型机械感受器存在于关节囊的深层，是一种低闭值、快适应的感受器。在关节静止时，- 285 一
它们处于非激活状态。因此，它仅是一种动态的机械感受器，用来显示关节运动的加速和减速情况。在脊柱中，n 型机械感受器的分布情况与I 型感受器相似，在颈段高度密集，而在脊髓下段则数量减少。在四肢关节中，远端关节的数量较多，而近端关节的数量较少。m 型机械感受器存在于脊柱小关节囊韧带的外部，但是在脊柱的长纵韧带上则没有m 型机械感受器的分布。m 型机械感受器与高尔基键器相类似，仅是在关节过伸或过屈时被激活，其作用时保护性地调节关节附近肌肉的活动。
JV 型机械感受器是伤害感受器，’它们仅在机械性变形或化学性变形时才被激活。脊柱推拿手法可激活I 型、n 型和111 型关节感受器，这些感受器将传人信号传送到脊髓。在脊髓细胞核的上部，机械感受器的传人可产生对伤害性传人的抑制作用。同样，通过“l ' 8 门控制”机制，在肌肉痉挛时有一个降低这种痉挛的系统，通过脊柱推拿治疗可阻断这种异常的躯体传人信号（图13 一Z ）。
机械性感受器传入纤维
顶核
前外例束
服五
伤害性传入纤维
基底核
图13 一2
本图说明了由位干脊盆顶点内神经元的机械刺激感受器的传人纤维所介导的伤害感受器的突出前抑制反射拌
第七节本体反射对肌张力的控制
大脑的上位运动控制中枢主要通过脊髓后根的工型神经纤维接受来自肌梭和高尔基键器的信号。中枢通过对这种本体信号的处理来引导正常的肌肉生理活动并协调机体的运动。然而，即使没有这种高级中枢的处理过程，肌梭和肌艇的生理活动依然可以通过同侧脊髓节段的I 型和n 型神经纤维而直接发挥其生理功能，当需要对躯体位置和方向的迅速变化进行代偿
时，就会因此而出现相应的反射。即使与大脑中枢的直接连接出现某些问题（如脊髓横断或某
些疾病状态）时，感觉运动系统的这种节段性功能依然会有效地运作。
当拉伸或某一区域骨骼肌的长度变化引起相应肌梭兴奋时，工Q 传人神经纤维的活动就
会增加。然后
一286 一
，这些神经纤维又可直接激活支配这一特定肌肉的a 运动神经元（这种相同的I
。神经纤维通过中间神经元的连接而抑制拮抗肌）。相比之下，由高尔基健器引起的lp 传人神经纤维的骨骼肌收缩活动是对肌紧张的反应，通过刺激脊髓的中间神经元兴奋来抑制支配这一区域骨骼肌的a 运动神经元。
一、被动伸展
当肌肉被动拉伸变长时，肌梭的内外部分均被拉伸，肌梭被激活，引起工a 组和n 组纤维的一系列冲动。这就触发了。运动神经元的反射兴奋，因而促使肌梭的外层纤维沿着作用力相反的方向收缩。高尔基健器对被动拉伸的反应迟钝，在这种情况下不产生放电。拉伸和长度的变化越迅速、越密集，收缩也就越强烈，例如膝反射。因而，脊柱的伸展反射使得肌肉能够完成像跳跃一类动作。假如神经支配的传人支或传出支遭到破坏的话，那么这种动作是不可能完成的。
二、主动收缩
只有对a 运动神经元施加较强的刺激才会引起肌梭外纤维的收缩，这将使整块肌肉收缩，肌梭内纤维松弛。从而导致肌梭和I 。纤维活动的终止。然而，肌肉紧张性的增加足以激活高尔基瞪器和lb 型传人神经纤维，通过中间神经元来抑制。运动神经元。工日型传入神经纤维的受抑可松弛或解除骨骼肌的紧张状态。
在正常肌肉自生收缩的情况下，来自大脑既可兴奋a 运动神经元，又可兴奋下运动神经元的指令，可激活并收缩肌梭内和肌梭外纤维。肌梭被激活而使工a 纤维放电，这也将加强对a 运动神经元的刺激。这种被增强的运动神经元活动可增加收缩肌肉的弹簧样紧张程度，并有助于调节载荷。由高尔基健器激活的丁日型传人神经纤维通过反馈机制拮抗a 运动神经元的活性，在载荷过大时来减轻并放松肌肉的张力。但对这种“力的反馈”机制还不甚明了。三、躯体体壁反射
当躯体神经的分支受到刺激时，即可激活躯体体壁反射，从而影响同，一神经的另一分支或临近神经的分支。来自体壁结构的持续性活动可对运动神经元池产生一种接通效应，因此可延长躯体体壁反射，这将改变其他体壁结构的传出活动。这可能引起肌肉系统的一系列反应，如骨骼肌张力增高、扳机点和肌肉僵硬等。在大多数情况下，这种反射是来源于关节骨结构或其周围组织，其结果是引起假性根性痛的症状。例如，肤骨外上裸炎所产生的疼痛可反射至同侧前臂的肪挠肌区域。在这些反射综合征中，疼痛被归因于某一特定脊神经的生骨节、生皮节和生肌节区域。因而，痛觉过敏和张力过高可分别在生皮节和生肛节中出现。场riax 的结论是：局部的刺激作用越强，它所引起的牵涉性痛就传递的越远。
脊柱运动单位中的各种组织结构受到刺激也可诱发假性根性疼痛症状。L ￡wi ，和Kell - gen 研究了枕骨至既骨间的棘上韧带和棘间韧带在受到刺激时所产生牵涉痛的各种类型。F 即kho 』 m 通过实验证实：硬脑膜和脊神经背根神经根袖或是中下段颈推间盘纤维环的外周神经纤维受到刺激均可引起肩脚背区和上臂的牵涉性痛。出现在皮区、肌区和骨区的放射痛，是因为神经根本身受到刺激。而假性根性痛则没有神经根的参与，因此就没有感觉和（或）运动的丧失，它只是自然而然的反映。
一般认为，与牵涉性痛相关联的皮肤过敏区是在头部的某一区域。脊柱序列异常所致的- 287 -
张力过高和头部的皮肤过敏区并不总是局限于一个单一的脊柱节段。受刺激的节段和反射所表达出的节段常有所不同。这是由于折返的脑膜神经的纤维在进人脊髓之前可分为升支和降支，而进人脊髓的神经纤维在形成突触前，在脊髓的背外侧束（Li ? er ' 5 tract ）内可土升或下降2 一3 个节段。
四、躯体内脏神经
这种反射在脊柱推拿疗法中具有非常重要的临床意义，因为脊柱推拿疗法认为内脏器官的功能障碍是由于脊柱组织受到刺激、压迫和变性的结果。躯体内脏反射的结果依赖于所影响的神经以及所支配的区域。胸椎和上段腰椎的脊神经很可能控制着躯体内脏的交感神经活动。上段脊神经、脑神经和下腰椎以及既椎的脊神经很可能控制躯体内脏的副交感神经的活动。COOte 和压u ～以及Kun 裸91 等人的研究结果显示：交感神经的反射性变化在躯体传人神经介导的心脏活动中非常普遍。这种作用包括了迷走神经活动、体液作用以及由压力感受器和化学感受器的传人神经的间接反射等因素的变化。其他研究人员通过各种试验证实了躯体内脏反应。一些人对躯体内脏神经在脊柱推拿治疗中的作用进行了推测。
相对于躯体体壁反射，躯体内脏反射可能是在来自关节内或关节周围的一种体壁结构，其原因是绝大多数呈持续性放电的感受器都是关节和肌肉本体感受器。
本体感受器是非适应性感受器，因而只要是处于张力和（或）压力的环境中，它就会一直发送着传人冲动。图13 一3 所显示的神经拌使传人神经产生连续性冲动以便在自主神经系统中产生一种接通效应。了解脊髓不仅能够组织神经的传人而且还能放大并延长异常反射是非常重要的。传人信号之所以放大是基于以下的事实：传人神经纤维和传出神经纤维之比是32 : l ,
脊髓对连续的传人冲动作出反应，产牛接通状态，导致了反射的延长。
五、内脏躯体反射
由于内脏传人神经来自脊神经和脑神经，因而人们推论，内脏的功能障碍可增加内脏传人
神经的活动，这可引起相应脊神经的躯体分支产生反应。而这种机制可能包含了脊柱肌肉的
固定以及由此引起的脊椎序列异常。可以认为内脏传人神经的活动原发或继发于内脏的压
力。原发性内脏功能漳碍多起自一些毒物的损害，如类固醇、酒精或药物等。继发性内脏功能
障碍可么归因于产生躯体自卞神经反射，由此可导致内脏生理功能的改变。
体内脏反射的原因可伴有原发性和继发性内脏功能障碍。
绝大多数引起躯
第八节失神经支配的Cannon 定律
假如有人告诉你，飞机设计师连一般的重力性知识都不了解时，你还敢乘坐飞机飞行吗？这当然不敢。然而，许多职业医生也是在不懂得失神经支配的C 扣Inon 定律的情况下来治疗疼痛，这里有必要将O ? n 和R ? nbl , th 所陈述的定律原文引述如下：
在一系列传出神经元中，当一个单位遭到破坏后
激性就会增强。
，化学性物质对单个或多个组织结构的刺
这种效应在失神经支配的直接区域可获得最大的作用。
简单地说，当直接分布到机体某一部分的神经失去作用时，
常兴奋。之所以用’‘过激”一288 一
该部分的组织结构就会变得异这一术语是因为失神经支配的组织结构的感觉增强不是以小幅度而
味洲侧
白交通支
气
灰交通支
交感干一
· 神经节．皮肤脊神经躯体感觉神经躯体运动神经
擎零
骨骼肌
觉动感运脏经脏经七内神内神．舒
的姆左；扭妇计
；擎
交感千神经节
犷露
立毛肌
节后纤维
汗腺
圈13 一3
\ 1 UI \ ，明窗户皿官节前纤维的六七由目比石自廿褚．璐
是以大约1 仪旧倍的幅度在增加。之后，他们又证实，这种感觉过敏实际上可出现在躯体的各个部位，包括骨骼肌、平滑肌、脊髓的神经元、交感神经节、肾上腺、汗腺甚至是脑细胞。神经病变时的神经结构对拉伸和压力在内的各种传人信号也会反应过度。有神经病变的肌肉会有酸痛感，患有肌肉骨骼痛的病人可以作为预知天气变化的晴雨表就是因为超敏压力感受器的原因。
在受超敏影响的所有结构中，横纹肌可能是与疼痛关系最为密切的结构。一块肌肉内的神经和血管在靠近肌肉中心的神经束处进人肌肉。进人肌肉后，神经就分离出来。其末梢并不遍布整块肌肉，而是局限于一块很小的，名日G 又r 氏区的神经支配区〔 事实上这也是针灸疗法的最为常用的部位）。覆于该区之上的皮肤即为运动点（如图13 一4A ）。在显微镜下可见，单个运动神经轴突在运动终板处终止于单个肌纤维之上，在此处释放神经递质乙酞胆碱。在神经出现病变的情况下，肌肉变得易于抽搐。此时，由于整个骨骼肌的表面都对乙酞胆碱高度敏感，传至神经支配区域的一个信号只能在此形成联系。这是因为此处有刚刚形成的“热点”或遍布整个肌细胞表面的丛聚型感受器（如图13 一4B ）。其结果是整块肌肉对传至的信号发生异常的反应。
失神经支配也会引起所谓的“局限性病变”。所有的花工都知道，当花园里的玫瑰花凋谢- 289 一
图13 一4A 在正常肌肉中．神经末梢终止于很小的控制区
图13 一4B 部分失神经支配肌肉的神经末梢的兴奋区妞盖整块肌肉
之后，取而代之的就是杂草。无论何时，只要肌肉失去神经支配，其临近有活力的神经轴突就会发出分支侵人到这些失神经支配的部分，并取而代之，从而扩大其支配范围。这种滋生的分支破坏了肌肉收缩的正常方式，这在肌电图上表现为“巨大波”。发生神经病变的肌肉出现抽搐还有另外一个原因。通常情况下，乙酞胆碱是以小剂量有规律地释放，在完成其功能之后，立刻被乙酞胆碱醋酶所破坏。在神经出现病变的情况下乙酸胆碱酷酶的合成减少，因而此时的神经冲动就会表现得增强，而肌痉挛也就进一步地加剧。所有的细胞内都含有钾，而钠则居于细胞膜之外。一些钠离子不断地进入细胞，正常情况下，钠离子通过一种称之为“钠泵”的机制不断地被泵出细胞。在神经病变和部分失神经支配的情况下，钠泵的功能失常，这就破坏了单个肌细胞的构成和电化学特性。纤维就会产生自发性兴奋，出现称为纤颤的同步收缩。这就像学校里的孩子在老师离开教室后开始喧闹。这种收缩是肌细胞细胞膜发生改变的结果，并非乙酞胆碱所引起。
你可以想象，所有的这些异常改变必定会造成混乱。这些变化破坏了骨骼肌的正常特性和反应功能。正常情况下，在一个“收缩”过程中，所有的肌肉都协调行动，每块肌肉正确地进行收缩和放松，而在异常情况下，不同的肌纤维异常的自行收缩，失去协调性。通常情况下，这些改变是缓慢的、渐进性的，除非是由突然的损伤而引起。早期可能会出现肌肉抽筋、麻痹和痉挛。后期可出现“挛缩”，当肌肉出现一个慢性短缩的状态时，部分肌肉就会出现疼痛。肌肉挛缩可导致纤维样变，而每当其与疼痛相联系时，人们有时称之为“纤维织炎”。神经病理性疼痛〔或是对传人压力的异常敏感）是超敏反应的另一特性。它出现于没有炎症存在的情况下。神经病理性疼痛首先出现于压力感受器非常丰富的神经支配区。这种疼痛局限，每当受到诱导的时候，就有可能向其他区域放射。这些“扳机点”也可出现在其他压力感受器存在的区域，如肌肉和肌健的结合部位（高尔基健器）和其他任何刚刚出现“热点”的部位。上述肌肉的异常表现也可以发生在神经元中。一个超敏神经纤维对沿其全长所有点的化学转换器都敏感，而不仅仅是对其末梢部。在肌纤维中，神经元的失神经支配也可以诱导其临近神经元的增生，这些增生成分对于外来的神经支配更易接受。因而，肌肉和神经都可以接受许多来自其他类型神经突触的连接，其中包括自主神经纤维甚至那些控制血管收缩的感觉自主神经和其他感觉神经，这些感觉神经可以引起反射交感性营养不良或是灼痛、严重烧伤痛、受损运动功能和限制血液循环。当超敏反应影响到血管平滑肌而引起血管收缩时，血流减少或局部缺血使得血液循环中的废物以及新陈代谢过程中的产物不能被及时带走，而这些物质本身可以引起疼痛。
只要你了解神经的病理过程，你就可以“看到”并“触到”第三种类型的疼痛。这种轻微的一290 一
体征可以出现在病变神经的分布区（通常是部分区域，因为神经病变通常发生于神经根部，即通常所说的神经根病），而且包括神经的所有成分：运动、感觉和自主性的。
第九节结论
基本的物理学定律指出，所有的运动都可以被分解为三部分：旋转、平移和变形。肌肉骨箭应力就可以用这种分力进行描述。机体的运动和体位姿势可以通过三维坐标系统来确定和测量，并可以精确地描述机体各个部位的位置。在确定沿着或绕着X 、Y 或Z 轴任一轴进行旋转和平移的构成时，可以测量机体的运动或体位姿势（图13 一5 ）。这些运动可使起支持作用的软组织发生变形。正是这些组织的变形引发了各种神经感受器的反应。结构性改变可以引起肌肉、关节韧带和椎间盘的变形。这些结构连同其本体神经元一起将传人冲动传导至脊髓，引发躯体一体壁和躯体一自主反射，而这种反射一经建立就会终生存在。
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圈13 一5 骨盆的八种旋转和平移运动方式
骨盆的旋转和平移运动是以赚关节的中轴线作为参照物的。骨盆仅有四个自由度，因而在静态平衡状态下，骨盆仅能在这四个自由度的范围内进行八种简单的活功。这是因为在双足固定的情况下，骨盆不能沿着Y 轴平移以及绕者Z 轴旋转。如果加上构成骨盆的铭骨的内在平移运动，还可以认为骨盆还有另外两种简单的平移刁在步行或奔跑运动过程中，骨盆具有六个自由度（图例来自于物唱H 肚创呱，OC , L 冶飞刊肛－rison )
肌肉骨骼软组织的损伤使得躯体传递的神经学描述更为复杂化。在神经的传导过程中有不同的病灶，井表现于损伤以及其后愈合过程的不同阶段。在随后损伤组织的修复和再塑形291
中，损伤组织由纤维瘫痕进行修复，从而使肌力丧失并失去其伸展性（图13 一6 ）。同时，有更深一步的神经冲动传人。这种肌肉伸展性的改变会产生更为过敏的组织，因为低水平的张力会引发来自不同神经感受器的更大范围的反应。
健康组织
瘫痕组织
圈13 一6 佑康软组织里正常的波浪样规则状排列被无序的胶原盛痕组织所取代正确的康复怡疗可以促进愈合
由此，在休息体位和运动的过程中，组织伸展性的丧失可导致过度的异常强烈的本体反馈。这就使得躯体传人通路的增加．从而增加了躯体一体壁和躯体一内脏反应。较大的创伤应力、慢性过度疲劳综合征或不良的体位姿势习惯可导致机体的体位姿势性变形。除了以上主要原因外，机体自身结构的改变也可以产生微小应力，导致软组织的纤维变性。正如前面所讨论的，这些纤维变性的部位以及严重创伤和劳损应力所引起的组织修复区域可进一步增加了这些组织本体的传人冲动。即这些组织异常应力以及炎性渗出物可进一步诱发失神经支配区的异常传人通路的产生。
力学结构所致的各种半脱位以及躯体一体壁、躯体一内脏和内脏一躯体反射的方式引起神经干扰，最终可造成机体器官中引起病理变化。这种反射现象是一种复杂的联合体，它不断地自我反馈并引起更深一层的反射。提示脊柱推拿疗法的作用是通过脊髓的闸门控制系统的作用来阻断这些种伤害性的反射，但如果关节和软组织的应力变化是引起躯体一体壁、躯体一一内脏和继发的躯体内脏反射的始动因子，那么阻断脊髓中的这些反射只能是暂时性的缓解症状。为了永久地改变这种不良反射的传人，就必须纠正结构紊乱、分散扳机点以及尽可能地减少组织的纤维化。
在脊柱推拿治疗过程中，人们期望它发挥许多的生理作用，其中包括暂时阻断异常的躯体自主神经反射。然而，脊柱推拿疗法没有考虑到在纠正异常的组织结构后，遗留下了由本体感受器所介导的异常的异常躯体一自主反射的躯体传人源（图13 一7 ）。因而，极易重新建立起这些有害的反射。脊柱推拿疗法没有考虑到对组织结构的矫正，只是利用其阿司匹林效应，其效果只能是暂时性的。因而，为提供永久性地消除这些伤害反射的疗法，就必须采取正确地诊疗步骤。
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圈13 一7 在X 、Y 和Z 轴（A 和B 〕 上发生旋转和平移时，侧得的力学结构变化l 半脱位）导致软组织发生变形。神经干扰来自于艇体感觉介导的传入通路。纠正这种生物力学的不良变化使之达到理想的垂，静止状态（C ) ，是减少本体通路并进而减少神经干扰的唯一途径
参考文献
