讨论

（一）腆股关节软骨病的发病机理
按传统概念其发病机理不外乎软骨的急性损伤或慢性劳损两种。前者是反复多次地屈伸或扭转膝关节引起槟骨软骨与股骨殡面的相互磨擦、滑动、扭转、挤压或撞击而导致软骨病：后者是各种非生理性应力作用于膝关节造成服股关节软骨的软化和磨损口后说且得到生物力学研究的支持，认为膝屈2 。’时殡骨软骨下区与股骨殡面接触，约45 。时中区接触，约90 ，时上区接触，过屈到135 ”时则股骨内解殡面与腆骨内侧关节面区相接触。每当屈膝时股四头肌收缩所形成的摈骨后方推移合力增强，促使着力点上的软骨容易产生磨损。
我们认为两者论证的立足点均建立在机械力学的基础上，其不同．点仅在于发病的形式是外伤还是劳损的差异。其次在急性损伤致病方面，根据本文临床资料分析，软骨病组中有外伤史和无外伤史者各占～半，而前者的病例并非个个伤及膜股关节软骨面，所以无外伤史致病的例数实际上远远超过有外伤史者，因此本病在发生学上与急性损伤的关系不大。在慢性劳损致病方面，膝关节内各种非生理性应力导致殡股关节软骨病的说法由于不能阐明非生理性应力来源这个实质性问题，因此仍无法完整地解释其真正的发病机理。退步说，如果单纯机械力学致病的理论在临床上确实成立的话，则殡股关节软骨病的发生率将会大幅度提高．可是事实上并非如此。本院26 年来所治的851 个膝关节手术中发现的殡股关节软骨病仪占7 . 05 % ( 60 个膝），其发生率远不及殡下脂肪垫损害或半月板病损那么高。虽则本病在运动创伤学中占有重要地位，但以足球运动员为例，其膝关节活动是最频繁和最剧烈的，这种长期的和累积性殡股关节面的磨擦和压迫理该惹起大量的软骨病，但本文14 例运动员中有殡股关宙软骨病的足球运动员仅1 例（7 . 14 % ) ，说明关节内各种非生理性应力作用于膝部软骨并未造成较高的软骨病发生率。其次，膝关节的软骨组织中无神经末梢存在，即使殡股关节软骨缺损得最为严重，最多是引起因软骨面高低不平致关节间隙对合不称的机械因素给膝关节活动带来功能影响，而决不是疼痛。这就说明单纯机械力学致病的论证是经不起推敲和难以成

226

立的。
1963 ．年我们提出了殡下脂肪垫损害性疼痛引起摈股关节软骨病的新认识。因为正常的膝关节软骨是一种富有韧性和抗磨擦的组织，它们具有保护整个关节在各种活动中承受不同的机械应力而不受损伤的作用，其次是殡下脂肪垫充实于膝关节前方的中间区并附着于腆尖粗面上，每当膝伸直时此脂肪垫随着股四头肌的收缩向上升移，屈曲时也相应下降并挤夹在股骨裸（包括裸间窝）与殡骨之间。在正常情况下摈下脂肪垫在膝活动中起到衬垫、润滑和缓冲关节软骨面磨擦和压迫的作用，保证膝关节完成各种正常的活动功能，所以，健康的膝关节在人体生命活动中是不易引起殡股关节软骨病的。但当殡尖粗面脂肪垫附着处因急性损伤或慢性劳损引起无菌性炎症病变时，由于该处又属脂肪垫活动时牵拉应力的集中区，其丰富的神经末梢受到无菌性炎症的化学性刺激会惹起膝前I ' ’方痛或膝盖痛，导致股四头肌机能不全，出现膜骨软骨与股骨殡面之间的非生理性磨擦与压迫。如果疼痛经久不愈则在腹骨软骨或（与）股骨胺面会形成软骨萎缩、软化、坏死、龟裂、磨损、缺损等病灶区；滑膜受此非生理性牵扯的级激也常会惹起无菌性炎症病变，为此不少殡股关节软骨病常和继发性关节积液并存。综上所述，腹「脂肪垫损害性疼痛是引起殡股关节软骨病的原发因素。因疼痛而惹起的殡股关节软骨面非生理性应力是致病的继发因素；但非生理性应力只能在疼痛的条件下才能产生，这就是殡「脂肪垫损害性疼痛是殡股关节软骨面间引起磨擦或压迫等非生理性应力l 沟症结。这个膜股关节软骨病发病的新理论是通过长时期的考验和大量临床实践的验证，它显著地提高了膝痛病的诊断质量。从而认识到在当代生物力学的研究工作中以单纯的机械力学对人体运动系统病损进行研究是不够用的，其研究结果常会背离客观实际．只有把这种力学研究与祖国医学整体概念和软组织外科学说结合起来，才能使生物力学的研究趋向完整性和更接近或符合于客观实际，为人类的医学事业作出更大的贡献。
（二）腆股关节软骨病的诊断和鉴别诊断
缤股关节软骨病的症象主要是膝前下方痛或膝盖痛、酸、软、乏力、上下楼梯痛、膝半屈痛、膝活动引出吱咔杂音、关节假交锁；严重病例还会出现关节积液等，这些传统献殡骨软丹软化症的症象与膜下脂肪垫损害完全相同；而腹骨周围的压痛、殡骨推向远方引出的剧痛、腆骨向侧方推移所摸得的部分关节面压痛、浮膜试验阳性、股四头肌萎缩等经典的膜骨软哥软化症的体征又与殡下脂肪垫损害完全一样。单以疼痛推论，既然软骨组织无神经末梢存在，上述的主诉痛和推移、挤压痛从何｝佰来？我们在皮内局麻下作膝关节探查手术，触压未被麻醉的殡股关竹软骨面或病灶区，并无疼痛引出，但当松解殡下脂肪垫时却引出剧痛和松解手术后＿｝二述的症象和体征又可完全消失的结果，证明膝痛来源于胶厂脂肪垫殡尖粗面附着处的无菌性炎症病变。过去把这些症象和体征当作脏骨软骨软化症的诊断依据是张冠李戴的错误，现在应作澄清。对腹股关节软骨病可以这样说，目前还无一正确、有效的诊断手段口吱咔杂音不一定完全属本病的诊断依据，有此症象者在腹下脂肪垫松解术中常无软骨病发现。由于本病的诊断标准实际卜全是腹下脂肪垫损害的诊断标准，可根据胶尖粗面和同侧骸、躁关节周围的软组织压痛点作出并区分原发性或继发性腆下脂肪垫损害的诊断；鉴别诊断也着重于殡下脂肪垫损害与半月板、关节内游离体等常见病损等。在本病的命名上必须指出，软骨软化者在本文临床资料中仅占殡股关节软骨病的3 . 33 % ( 2 个膝），它难以全面地反映出本病的整个病理变化；软骨病灶区的形成是非生理性应力作用的结果，并非炎症引起。所以把膜骨软骨软化症或缤股关节炎改为膜骨或摈股关节软骨病比较切合实际。
227

（三）摈股关节软骨病的治疗
常规的非手术疗法多不满意，因中西药物和各种物理治疗均无助于软骨病灶区的修复；体育疗法所增强的股四头肌肌力只会增加腹骨后方的推移合力而加重软骨病灶区的病变；氢泼尼松注射不能促进软骨病变的愈合，反而会抑制其修复。由于上述的非手术疗法对轻症的殡下脂肪垫损害有可能减轻症象，因而误认为它们对“膜骨软骨软化症”起治疗作用。手术疗法的效果也不理想，如软骨病灶彻底切除或削剪（包括骨面钻孔）会扩大、加深软骨灶区，可使槟股关节的对合面更不相称；殡骨外侧关节囊切开是治疗挛缩变性的软组织，并非治疗腆股关节的软骨病灶区；采用膜键止点的上移、下移或前内移胫骨结节等手术，均不能彻底消除膜股关节间的磨擦与压迫，无助于软骨病灶区的修复，因此它们的疗效可能仍是手术改变了膜下脂肪垫的位置和减轻了脂肪垫殡尖粗面牵拉性刺激的结果；半殡骨切除术或全殡骨切除术真正的治疗作用仍是彻底松解殡尖粗面的无菌性炎症的病变组织，但这是一种得不偿失的治疗为‘法。由此观之，所谓的传统摈股关节软骨病治疗的有效作用实际上仍来自腹下脂肪垫损害治疗的结果，因此针对腆尖粗面或结合髓、躁关节周围的病变软组织压痛点进行治疗，可以收到满意的疗效。非手术疗法方面我们偏重于压痛点强刺激推拿和银质针针刺；只有在非手犬疗法无效时方可采用膜下脂肪垫松解手术或结合髓、躁关节周围的软组织松解术。（四）股胫关节软骨病
本病的发病机理与膜股关节软骨病一样，也离不开急性损伤与慢性劳损。其发病部位根据本文的临床分析来看，合并摈下脂肪垫损害者其软骨病灶区均在股骨内裸或内侧股胫关节的软骨上，这可能由于内裸较外裸低约。．scm 和伸直过程中内裸有较大的滑动和适于旋转而导致软骨容易发生损害有关。合并殡‘厂脂肪垫损害与半月板病损者，则股骨骸或股胫关节的软骨病灶区必在半月板病损侧出现，这可能与导致半月板损伤的外力或各种非生理性应力作用于股胫关节软骨有关。正因为软骨组织不可能引起原发性疼痛，疼痛多来自殡下脂肪垫损害，故治疗上仍以针对腕下脂肪垫损害或结合半月板和关节内游离体的手术为主。对股胫关节的软骨病灶区与殡股关节软骨病的处理一样，只要把即将脱落的游离软骨片作简单切除，以防止其在关节内形成游离体就可，毋需特殊处理。
（五）关节内游离体
在发病机理卜我们没有新的认识，只是在诊断和治疗上必须重视，鉴别有无合并膜下脂肪垫损害或半月板病损，对合并殡下脂肪垫损害或半月板病损者，应采用两者联合手术或二者联合手术。
宣垫人俞中平赵龙海＜原载全国中西医结合软组织疼痛学术会议论文汇编（上海）1989 ：比～· 22 、