har">就应属于运动异常。当然，这个结论不是根据以往的研究得出的，而是根据自己的这项研究得出的。这项研究也认为脊柱的异常运动与临床症状密切相关，而与病理学的关系不大。每个腰稚间屈伸的角度大约14 ’。
而后，这种三维分析方法被用于腰痛的研究。研究发现腰痛患者的腰推活动受限主要是表现在下腰椎，祸合运动的增加表明有不对称的肌肉收缩活动。有腰痛和神经紧张征象的患者表现有脊柱的主要运动和藕合运动减少。研究表明双平面脊柱X 线平片可以显示不同类型患者的运动方式，但无法为临床鉴别诊断提供有用的信息。
有人认为当脊柱出现异常运动时，表明有腰椎运动节段不稳定的假设。由于脊柱的运动存在着个体差异，严格确定正常运动范围非常困难，因此明确病因强于准确的测量。临床上对脊柱运动节段松弛还缺乏认识。一些特异性的症状可能无法与脊柱不稳的特殊类型相结合，但脊柱动力性的屈伸以及侧弯X 线片在临床上具有重要的价值。研究发现一些脊柱运动形式异常与特定脊柱运动节段的损伤有关，这在临床上具有非常重要的价值。
由于缺乏有关腰椎运动和稳定性的知识，临床医师在确定腰椎的异常运动时依靠临床判断和临床经验，而不是依靠实验确定的数据。1 如5 年P 州s 也认为只有通过临床检查才能判断出腰椎不稳。
F 砚门刀oyer 和段l 饰试图根据外科学的观点，对脊柱不稳定性进行分类。他们认为脊柱节段性不稳定是继发于脊柱退变的论点是值得怀疑的。结合临床X 线检查和一些生物力学指标，他们将腰椎不稳定性分为轴转动、平移、脊椎滑脱和术后腰椎不稳定综合征等。每一种不稳定情况在临床上都应给予足够的重视，它们容易发展成为固定性脊柱变形，这可导致椎管狭窄症状的产生。对脊柱推拿师来讲，更感兴趣的是脊椎的向后滑脱。虽然脊椎向后滑脱多见于第5 腰椎和第1 能椎处，但它可发生于脊柱的任何节段。肠hina ～的研究提示高达30 % 的腰痛患者是由第5 腰推和第1 能椎的病变所引起的，但仍没有临床和放射学的方法来确定患者因脊住不稳定性而出现危险。这些作者所介绍的概念并没有考虑到生物力学或外科学的研究结果，尽管这样，临床仍然以此作为治疗方案的依据之一。
Stokes 和外卿eyer 采用双平面X 线片技术对脊柱运动节段和不稳定性进行了分析。他们使用这种方法测量了腰推屈伸运动过程中节段运动间的位移和角位移。通过研究发现，屈伸位双片面X 线片技术对诊断腰推不稳定性没有什么用处。在临床认为是疼痛源或是对封闭有效的小关节病变节段，既没有过度的屈伸活动，也没有向前的剪变形〔平移）。本研究的缺点是无法检测异常或错误的运动，只能对静态时的运动终点进行研究。对于这些缺点可以采用动态X 摄片技术来克服，但需要很大剂量的X 线暴光。对于有人声称采用触诊就可以发现腰椎不稳的证据，作者认为很难客观的评价这些触诊的有效性。
1989 年有人将腰椎屈伸位X 线片用于无症状人群的研究。研究发现，转动的幅度为7 一14 ' ，由于存在这么大的活动范围，所以无法确定更为精确的正常转动范围。每个腰椎运动节段可有2 一3 nun 的平移。本研究结果对早先基于腰稚屈伸动力性摄片作为判断腰椎不稳的主要方法这一结论提出了挑战。美国矫形外科学会对脊柱节段不稳的定义是“超过正常被动运动的脊柱运动节段在载荷作用下所出现的异常表现”。但腰椎的正常运动范围还没有明确。研究发现腰椎平均角运动的变异范围非常大，这样就限制角运动的测量价值。研究还发现角运动的大小与年龄无明显的相关性。有文献认为，当腰椎间的平移运动超过3 ～时可能预示有节段性不稳，对有症状的患者可施行椎体间融合术。根据这个研究结果，应将其看作一365 一
为个人观点，不能代表多数人的意见。腰椎屈伸过程中所表现出3 ～的平移运动应当属于正常。应看到研究中有超过20 ％的无症状受检者除第5 腰稚和第1 骸推之间外，其余其它节段有4 ～以上的移位或较大的平移；至少有10 ％的受检者有3 ～以上的位移。因此本研究提示以腰椎屈伸位X 线片作为诊断腰椎不稳的重要指标值得怀疑。
在Knut ～首次提出脊住不稳概念及其测量方法50 多年后的今天，仍对脊柱不稳的概念以及腰椎不稳的测量方法进行争论。有人认为异常运动是脊柱不稳定的典型表现；而另，一些人认为脊柱正常运动范围的变异系数很大，仅根据运动难以确定脊柱不稳定性。另外，直到1989 年人们还没有进行过全腰椎的运动学研究。Y 朋砚n 刃to 等通过研究发现：在屈伸运动时，下腰椎的活动度比上腰椎大。腰椎整体轴转动时第5 腰椎和第l 散椎间的活动度最小。侧弯时，除第1 和第2 腰椎间活动度稍低以及第2 和第3 腰椎稍高一些外，其余腰椎节段的活动度基本相似。这是一项非常重要的研究，因为实验中考虑到了腰椎的生理性前凸以及腰椎韧带的完整性。尽管还存在一些缺陷，但本实验基本上能真实的反映腰椎的正常力学特征。与实验研究相对的是临床研究，由于测量仪器的精确度不高，很难确定活体上的骨性标志，限制了直接测量。放射诊断是目前较为准确的检验方法。但是由于无法对所测量的平面进行定量地分析，因此传统的X 线片技术无法显示脊柱同时在冠状面和水平面上发生的运动。三维X 线检查可以克服这些缺陷，但临床还未广泛应用。
近来许多X 线研究有助于确定腰椎正常运动范围和探讨腰推不稳定性的方法。Weiler 等采用多张X 线片对12 例正常对照者和36 例腰痛患者的腰部屈伸运动进行了研究，以确定其瞬间旋转轴，即瞬间轴迹。IAR 方法具有一定的准确性和精确度，但应用于临床尚有一定的困难。以后提出了’‘不稳定系数”( instability 瓜tor , IF ）的概念，即在屈伸运动时，运动节段的旋转与平移之间的比率。研究发现退行性脊椎关节病的患者，其lF ＋高于对照组。虽然这种方法还投有运用于临床，但这种检测方法可以作为脊柱不稳的筛选试验。
1988 年有人对腰椎小关节在轴转动过程中是否出现裂缝进行了研究。发现这种现象只有在小关节损伤或腰椎关节过度运动的情况下才会出现。小关节在正常运动时伴有关节和周围脂肪垫的运动。Haas 等对腰椎侧弯位X 线片的可靠性提出了疑问，发现不同的观察者对侧弯数据有不同的解释，得出的结论存在差异，没有什么可靠性。因此研究的结论是“临床上应用腰椎侧弯X 线片对腰椎的生物力学进行分类值得怀疑”。
E 斤山砍等对腰推的主动及被动屈伸运动进行了研究。根据以往对颈椎进行的研究，发现颈椎在主动和被动屈伸活动中存在着明显的差别。本研究得出以下几个重要结论：1 ．腰痛患者无论其病因如何，都会出现脊柱运动功能下降；
2 随着年龄的增长，脊柱的活动能力呈下降趋势；
3 ．训练有素的运动员腰椎旋转和平移的幅度大于其他人；
4 ．不同的患者组群之间腰推活动参数无明显差异。
通过以上研究得出以下结论：由于正常腰椎的运动范围变异较大，应用运动X 线片测量技术值得怀疑。由于活动度减小，因而限制了不同病理组之间差异的研究。因此，运用被动屈伸位X 线片分析腰椎运动节段的运动无助于腰痛患者的鉴别诊断，临床上无法从这项检查技术中得到有用的信息。
研究证实腰椎的旋转和平移运动有较大的变异，同时伴随着各种根合运动。近年来对影响腰椎功能活动的另一个重要因素：体位进行了研究。研究显示体位是影响腰椎藕合运动方一366 一
式的重要参数。不同的脊柱节段，与体位一样共同影响着脊柱的主要运动和藕合运动。体外研究结果显示腰椎的轴转动伴有腰椎的侧弯等祸合运动，这与先前的在体研究非常相似。Lovelt 首先提出了腰椎内在的三维祸合运动并证实了体位方向对脊柱祸合运动的影响。尽管对肌肉活体脊柱精合运动的作用所知甚少，但可以推断肌肉的影响一定很明显。
第三节小结
关于脊柱生物力学的研究还存在许多尚未解决的间题，但根据脊柱运动病理学中的腰椎活动度增大与活动度减小可以得出以下结论：
1 腰椎各水平节段正常活动范围（包括旋转和平移等〕 变异较大；
2 ．由十脊柱运动幅度变异，二维屈伸位X 线片对脊柱不稳的分析没有什么临床应用价值；
3 ．对侧弯运动的研究仍很少，尽管有研究表明腰椎侧弯可以提示椎间盘突出的节段，但这都依赖医生的实践经验和判断。侧弯分析的可靠性仍未得到证实；
4 ．任何功能分析都应考虑到腰椎的主要运动所伴随的三维锅合运动方式。应用立体X 线片就可以准确地分析这些祸合运动；
5 ．体位对祸合运动有重要的影响，肌肉也可能有重要的影响，但影响程度尚不清楚；6 ．在所有的腰椎分析中，必须考虑初始体位及腰椎的前凸状态；
7 ．腰推屈伸位X 线片检查仅在确定腰椎不稳作为外科手术指征的检查方法。对此，White 和Panjabi 制定了相关的诊断标准并确定了相应的检查表；
8 ，瞬间旋转轴或瞬间旋转轴的瞬时轴迹没有显示出临床价值。的确，由于脊住运动是三维的，因而没有瞬时旋转轴。所以取而代之的是脊柱运动的垂直轴（螺旋轴）。
考虑到椎间运动的复杂性，年龄、体位、椎间盘变性、运动方式（主动．／被动）等都影响着脊柱的运动特征。临床上采用的腰椎动力性摄片的价值值得怀疑。经过50 多年的研究我们已经建立了一些较为成熟的检查方法，如计算机数据分析、立体X 线摄片技术和三维成像技术等。这些结果表明腰椎不稳仍须进一步探索。要建立一种临床上实用、可靠和重复性好的腰椎运动检测方法仍是一项任重道远的工作。
参考文献
