圈20 一8 骨盆的向前平移（＋璧｝在腰能部的侧位X 线片上，可以看到股骨干明显地向前倾斜。弓形线属正常（夹角为30 度），腰部应力作用在以或L5 上，重力垂线通过TJZ 的重心后，向后下到达S2
一375 一

、＋任X 、一、、洲厂、」

以上所讨论的是假设双足的对称性旋前，而根据E 以优的图例却不常见。双足的不对称或单足的旋前可引起骨盆的倾斜（十／一兔），这是由于胫骨短缩和极度不对称性内旋所致。这两种情况都可能引起骨盆绕能骼关节向内转动。当然，骨盆绕能骼关节转动时首先引发足的旋前（图20 一9 , 20 一10 ）。

膝关节前旋的测圣

圈20 一9 ．盆向前屈曲（＋氏约此时可以现察到层椎曲度过大．明显地突向腹部，甚至在身材细长者也可观察到。从侧位上观寮，其躯体姿势的特征是胸哪向后倾斜．双侧肩关节位于双艘关节的后方．而头部向前。在映能部的侧位X 线片上，可以看到弓形线小于加度，搜椎的前凸角大于叨度．多数在45 ? 55 度。应力椎是L3 和T12 ，重力线正常或在s1 一2 处梢偏后

正常

旋前

圈加一lo 股．外旋在要求足旋前的患者保持在静态直立的姿势时．患者一般是要使其股骨外旋，这祥就造成了足趾向外（日ck 角增大）

二、对旋前位的适应姿势
在侧位X 线片上可以观察到几种对足旋前代偿的躯体姿势，这些对临床常规的体格检查有帮助。假设在对称性足旋前患者中可出现股骨的内旋和骨盆的向后平移。
这仅是临床上最常见的类型。当然，也可与其他类型的躯体姿势同时出现。但通过对患者足部和鞋的仔细检查，可以发现各自的临床特征。

第七节足前旋与腰痛的关系

在本章的开始我们介绍过，一些研究已经提出足旋前可导致腰椎力学结构的紊乱或是腰推力学结构的紊乱也可导致足旋前。由于突然的损伤或积累性创伤，使得腰稚被迫采取适应性的躯体姿势，这将导致骨盆处于前屈位，从而使股骨内旋，由此产生的异常应力可诱发足旋前。最终，足部韧带的塑性变形使足弓减少，并使足部处于静态的旋前位。有作者回顾了在异常的脊柱应力作用下，由于机械感受器受到刺激所造成的躯体反射干扰的作用机制。由于腰部和骨盆的感受器冲动受阻，使得机体控制足旋前的能力相对降低，在步态的周期的站立相，抑制了姿势反射向胫后和足屈趾肌处的传导。在对足旋前没有有效控制下的反复行走，由下肢肌肉对足内侧弓的支持可导致足部支持韧带的塑性变形，由此造成足部姿势的退化。临床上对足旋前诱因的确定以及足旋前所产生的影响仍有争议，但无法改变医生对各种- 376 一

征合征的分析和处理。腰痛的直接原因有筋膜炎、肌炎、韧带扭伤和关节扭伤以及由力学、电学和化学等因素所引起的神经于扰。由于适应、损伤和情绪等因素引起的躯体姿势改变也可引起上述病变。对于这些疾病可以采用物理治疗（热或冷敷、电刺激、按摩、锻炼、功能康复等＞、庄痛药和脊柱推拿等疗法。通过姿势反射调整对足部进行有效的矫正，并可通过教育以减少症状的复发。如果足旋前是全身姿势适应的原发因素或是对脊柱一骨盆的功能性适应，那么从逻辑上讲，对足旋前的矫正可以作为应用脊柱推拿疗法来矫正全身躯体姿势异常的一部分。

第八节足旋前的检查

除了评估头颅、胸廓和骨盆相对于足的静态体位，还应对足旋前和步态的体征进行检查，下面是对足旋前检查时需要注意的几点：
( 1 ）嘱患者站立在硬地板上（硬塑料板、硬物平面或地毯）。对成人而言，检查者的食指可插入患者足弓内侧缘Zcm 以上．这取决于检查者手指的粗细。经常练习可使检查者大略感觉出正常的足弓；
( z ）从前面观察足旋前的患者，其骸骨内翻，使得膝部有一交叉眼（c 比咫一ey 时）征象。这种情况也可见于正常的膝关节，但足趾是向外移动15 一18 度以上。在足基本摆正时，骸骨明显的内移。用铅锤线从骸骨的下极下垂，铅锤将落在第一拓骨或第一和二跻骨之间，而非第二和三肠骨之间；
( 3 ）从后面观，跟腮缘有明显的向内成角，跟腔在躁关节处向外侧弯，而非垂直到足跟，见图20 一7 ;
〔 4 ）内跺明显地凸起，可触诊到足舟骨向内突出。足舟的向内侧凸起位于内躁与第一拓骨头间连线以下；
( 5 ）观察患者正常地行走8 一10 步。在有异常足旋前的患者中，在其足摆动相的末期，足趾异常地向外。在整个站立阶段，足跟着地时，足趾仍指向外侧。在观察期间最好不要告诉患者你将要观察的项目，以使患者能够自然地行走。在严重扁平足的患者中，其足趾并不偏斜，而是中足部扁平。
( 6 ）观察患者的鞋，鞋中部扭曲变形，特别是足跟部，外侧足跟和内侧鞋底的明显磨损，表明患者有严重的足旋前；
( 7 ）在有足旋前时，由于骨盆的前倾和脊柱前凸的增大，造成腰大肌继发性地延长，致使腰大肌肌力减弱。这在双侧对称性足旋前的患者中，是一个很常见的症状，但有时会很明显。在不对称或单侧足旋前的患者中，可有明显的腰大肌肌力减弱。检查时患者取坐位，双腿放在检查台上。医生将双手置于患者膝关节的近端施加一定的阻力。在正常情况下髓关节可抗阻力屈曲完成最后30 一45 度的屈曲。如果患者不能完成这些检查，说明腰大肌肌力减弱很可能是足旋前综合征所引起的，应进一步检查以排除其他原因。
( 8 ）对发现有足旋前的患者，可用运动带绑住足弓重新进行评价。方法是在患者仰卧位时抓住带子使患足处于中立位，与站立时的体位相同。不要强力的使足背伸或内翻或用带子抬高足弓，只要用带子将足置于中立位即可。绑扎时要用带子横过躁关节的外侧边，向下延伸绕过躁的前方，然后绕过足弓，反折向跺前横过其近端，最后在躁的内侧面扎牢。绑扎后嘱患者一377 一

行走20 步，以重新评估患者的全身姿势。

第九节足旋前的治疗

由于足的症状与生物力学机能障碍之间的关系尚不明确，患者理所当然地应寻找相应的专家来诊治，包括矫形或足病医生。由于功能性的足旋前很少产生足部症状，而且临床检查多为阴住，所以推拿师可以采用适当的治疗方法，通过柔韧的矫形装置来矫正足旋前，就像颈曲的康复一样，对全身姿势的矫正可能也是必要的。过度的足旋前可暂时性地继发于腰部的生物力学功能瘴碍。当怀疑患者有慢性足旋前综合征时，要嘱患者穿质量好的鞋（如可保持足弓的运动鞋和工作鞋等），直到腰部的急性症状缓解，同时还应对足部姿势重新评估。在检查并确定患者有足旋前后，就应对患者进行必要的矫形铸模。大部分的足病和矫形专家是将患者的患足在非负重体位下进行铸模。对矫形专家所提出的患者在非负重情况下铸模治疗的优点存在有许多的争论。由于足部结缔组织发生最大的变形和躯体机械感受器受到刺激，可导致明显的足部姿势异常和畸形。因此当以纠正全身姿势作为治疗目的时，在负重情况下的足铸模可能更具有意义。
负重足铸模的常用方法是嘱患者稳稳地站立于容易被踏碎的塑料泡沫板．上，这样即可留下清晰的脚印。只要是无明显的畸形，都可以使用这种方法。患者应根据足科专家的建议，做一传统的石膏铸模。也可用一合适的质地较硬的铸模材料来矫正或是采用外科手术的方法。但无论如何，这些工作都应仔细地完成，以便为患者提供高质量的矫正。
所采用的矫形方法主要是取决于患者对穿鞋的选择和患者的足部情况。标准的柔韧矫形模具是在两层皮革之间用塑料泡沫材料支撑，这些支撑材料对足弓的支持是必要的，包括对跟骨缘的支持以减少足外翻。特殊支具也可用于女士的新款式鞋上，如西式靴和尖头时髦鞋等。但这些鞋对有腰痛、足部病变和躯体姿势异常的患者应尽量避免使用。一旦病情得到控制，可以偶尔使用一下更为时雌的矫形鞋。采用抗湿材料制成的，带有足跟杯的全长支具也可用于运动鞋，较软材料更适用于老年人或足底结缔组织弹性减弱的患者。
一般情况下，足病医生和制作人员为满足患者的需要而采用较硬或半硬的支撑材料。他们将塑料等材料加热后置于石青铸模中制成，为矫正提供有力的支持。有的作者也使用硬支具作为躁部和足部的支撑。
足部锻炼也有助于减轻足部的异常姿势并可以更有效的控制行走时足部姿势。经常做足内翻锻炼非常有益。裸足在浴他中进行足趾的灵活性锻炼也很有用，方法是：用足趾抓浴池底，使足屈曲，这样对足进行反复的锻炼，可有助于足的娇正并增强肌力。在锻炼时，也可在足趾间放置弹球进行锻炼。
也可进行足部的手法治疗，特别是有局部的症状时，推拿或局部按摩也是行之有效的治疗方法。

第十节结论和提示

由于足是肌肉骨骼系统的基础且包含有能调节全身躯体姿势的本体感受器，所以很明显

对于全身躯体姿势的矫正必须包括对足部姿势的评估和矫正。不论是足的姿势异常引起的脊一378 一

柱功能障碍，还是脊柱功能障碍引起的足部姿势异常，减少足部姿势异常对脊柱矫正可能是必要的。
当今社会，儿童在其成长过程中并没有穿用合适的鞋，这样足部的变形可能成为一些脊柱和下肢终身疾病的基础。由于滴家的推荐一些上班族穿软鞋的目的不是为了健康而仅是为了时髦。一些女性经常穿高跟鞋，这对足造成了很大的异常应力，必将对脊柱的应力产生影响。至于蓝领工人，尽管他们有很多的选择自由，但出于安全和实用方面的考虑，在工作中很少穿软鞋或不能使用自己的鞋和靴子。由于脊柱损伤是工伤事故中的主要伤病之一，因此可导致有效工作时间的减少。脊柱的躯体姿势异常和足部异常有着明显的关系，因而推拿师有义务为患者提供有效的治疗手段，纠正患者的躯体姿势不良以减少因应力异常所导致的神经干扰。这包括对工人的医学知识教育以及对雇主们的教育。因此，推拿师应常规地对患者的足及足部的姿势进行检查，提供保守治疗，并对足部可能发生的问题向其他专家做出准确的介绍。
由于对足部姿势和整个脊柱之间关系的评价仅做了有限的研究，因此进一步的研究调查工作仍是必要的。用来检测足部压力类型和足部姿势的仪器应该能够评价使用或没有使用脊柱推拿矫正患者的足部姿势的改进情况。可采用X 线片和计算机对相关资料进行定量地分析，内容包括采用或不采用矫形工具对足旋前的影响、足旋前与脊柱对称性的关系等。

rJ 礴二』 别，引『 刁门，, J 枯弓司一甲』

参考文献