第二十章足部姿势对脊柱力学结构的影响

第一节前言

推拿师很关注脊柱和骨盆的结构和功能，其目的是想使躯体（头、胸廓和骨盆）相对于双足达到最佳的平衡，以消除可引起结缔组织病变和影响神经传导的异常应力。我们需要了解下肢对脊柱的力学作用机制。机体相当一部分能量被用于人体的站立和行走。
在描述脊柱和骨盆的结构学、力学和运动学时，常常要考虑到下肢的位置。然而，对脊柱和骨盆位置的改变可影响双足的运动和静态载荷的说法，足病医生、骨病及矫形外科的研究人员对此存在着激烈的争论。由于足对下肢长骨的作用力使得足部姿势与腰痛病因密切相关，足部位置和结构的改变就会对脊柱和骨盆产生力学影响。然而，与足相关的胸廓和骨盆的躯体姿势也可引起足的旋前，而且以往的研究中也未加以介绍。Ot 俄川等人发现，异常的足部旋前可增加跑步者的能量消耗。研究证实，使用专门为足旋前设计的矫形装置可改善跑步者的步态，并能提高其运动成绩，但对矫形装置是否能降低运动损伤的发生率仍不清楚。这些都会引起推拿师的兴趣，因为使用矫形器械可使机体的整休功能得到改善而非单纯的解除症状。如果使用矫形器械可明显地增加人体行走时力的利用率并可减少能量消耗，那么，足部姿势的其他效应将不仅作用于足部，而且还可对全身产生可检测到的影响。更重要的是，如果足的姿势对脊柱的躯体姿势有影响，那问题就出现了：到底是足的姿势引起脊柱姿势障碍，进而产生脊柱压力增加，引起脊柱损伤；还是先有脊柱功能异常和异常的躯体姿势，继而引起足的姿势异常。常规的足部检查和治疗不是本文所讨论的主题，但作为一名医生，应当对各种全身和神经骨骼肌肉病变的征象有所了解。通常，为使用正确的疗法．采用常规的足部检查方法即可发现这些成人和儿童足部病变的征象。糖尿病、肌肉发育不良、小儿麻痹症、脊髓肿瘤和脊柱裂等疾病常有典型的下肢征象。同样的，继发于脊柱或骨盆力学结构障碍的下肢异常应力，可导致足的变形和力学结构的改变。作为脊柱矫正的一部分，推拿师有义务向患者提供理想的矫正方法。
重力加速度的起点并不在舰臼，而是在足部。重力是通过下肢经过股骨头到达骨盆。我们治疗的目的是使患者的脊柱处于最佳的生物力学状态。我们了解足部姿势与脊柱的关系，是为了更好地评价和矫正脊柱结构的毗邻关系。

第二节足部结构

有必要对足的结构和力学性质做一个全面的了解。足骨是由附骨、拓骨和趾骨组成。( l ）蹬骨：每侧7 块，属于短骨，排列为前、中、后三列。后列包括位于前上方的距骨和后下方的跟骨；中列为偏内侧的足舟骨，位于距骨的前方；前列由内侧至外侧依次为内侧楔骨，中间楔骨和外侧楔骨二么及位于跟骨前方的般骨。
- 369 一

( 2 ）拓骨：是长骨，共5 块，从内向外依次命名为第I 一V 环骨。坏骨头分为头、体、底三部。肠骨底分别与楔骨或般骨前面相关节。第V 肠骨底的外侧份突向后，称为第V 环骨粗隆。茹骨头与相应的近节拓骨底相关节。
( 3 ）趾骨：共14 个。
足关节：包括距小腿关节、跄骨间关节、附拓关节、拓骨间关节、拓趾关节和足趾间关节。足是由一系列的长骨和短骨形成了几个性质各异的足弓，如图20 一飞所示。包括距骨和跟骨在内的相关组织构成了“后足”( hind 蛋oot ) ；由楔骨、般骨、足舟骨和跄骨间关节构成“中足”《 。记允以）；而肠骨和趾骨构成“前足”( forefoo 玲。这些组织结构结合在一起，构成较浅的半圆形的弧顶样结构。半圆形的凸面或者是内侧面朝向内侧，其长轴是从前至后（Z 轴）。其最外侧缘与地面（X 、Z 平面）接触。换句话说，可以把足部结构看作是不规则的盘状结构（图加一2 ）。盼骨和附骨间关节的运动范围相对于腕掌关节来讲要小的多，并且相互限制，但对关节盘的灵活性则非常有意义。

. 翱叮碑

圈2O 一l 足弓

图2O 一2 足弓的轴线

足骨形成纵横二弓，以保持站立姿势。人的足弓是一个可变的机构，它可随着姿势的改变而有所不同，其作用类似弹簧。足纵弓是由内侧纵弓和外侧纵弓组成。内侧纵弓为跟骨、矍骨、舟骨、第1 一3 楔骨所构成。男性足弓高大于女性。外侧足弓是由跟骨、般骨及第4 一5 拓骨所构成。横弓是由附骨和踌骨所形成的弓状结构所组成。后部由第1 一3 楔骨及散骨构成，前部由第1 一5 拓骨构成。纵弓是从外向内逐渐升高，直到第三、四趾骨，足弓开始变浅，以使第五环骨自然地低于第四拓骨。横弓相对浅的多，在远端拓骨头处最突出。活动足部的肌肉间歇性地收缩，以维持作用在双足之士＿的体重平衡。但在直立位，足弓的形状几乎完全由韧带来维持，特别是拓筋膜，其功能就像弓箭上的弦，主要是跟舟韧带和场长韧带二这些韧带构成了步态启动时的弹簧样动作的组织结构学基础。当大块的胖肠拓屈肌收缩时，可提供足向前的推力。维持足弓的三个要素是：足骨、韧带和肌肉。
胫后肌维持足的纵弓并控制着足的旋前，是足的主要内转肌（图20 一3 ）。胫后肌起自小腿的前上方徘骨近端内侧三分之二和骨间膜，向下止于舟骨内上方的结节，其纤维可延伸至跟骨的载距突、三个楔骨、般骨和第二、三、四场骨的基底部。支配这些肌肉的胫神经是来自第四和第五的腰神经。虽然都认为胫后肌是足纵弓的主要成因，但肌电图研究显示，在站立时，胫后肌却是静止的。在步态周期中的胫后肌收缩有助于控制行走时足的旋前。
趾屈肌对支持行走时的足纵弓起着重要的作用（图20 一4 ）。阁状肌的神经支配来自L4 至S2 神经、拇短屈肌是以、场和sI 、趾长屈肌是L5 和S1 、趾短屈肌是L4 、L5 ，这些肌肉协助一370 一

机体在站立和启动时使足纵弓保持在最大弓起的位置上。

圈20 一3 胫后肌

圈20 一4 趾屈肌对足纵弓的作用

第三节足、下肢和骨盆的运动

一、足的运动
足的主要运动是发生在负重时。在正常步态周期的不负重相，足的活动很灵活，但对脊柱的力学研究意义不大，故在此不作详细地讨论。现仅以右足为例来描述绕Y 和Z 轴的转动。在矢状面，跺关节的主要运动是背伸和屈曲（用足跟行走，一ex ）以及拓屈（用足趾行走，十0x ）。

转动轴与足的长轴并不垂直．而是轻微的向外（一即），以使足背曲时引起足趾的向外运动以及足拓屈时足趾向内侧运动。跟距关节在冠状面可外翻（以右足的内侧缘着地，一兔）和内翻（以右足外侧缘着地，十氏）。纷骨间以及跄骨与肠骨间的小幅度运动使得前足相对后足（右足一御）可做一定幅度的内收（＋日y ）和外展。将前足外展和距下关节外翻称为“旋前”；而将足内收所伴随的内翻称之为“旋后”（图20 一5 ）。

二、下肢的运动日2 。一，下肢的生物力学现对裸关节以上部分的运动进行讨论，膝关左腿为内旋‘足旋前）；右腿为外旋（足旋后）节的运动主要是以伸屈为主（+ ／一0x ) ，胫骨绕着
靠近股骨裸附近的中点在股骨滑车内滑动。以右腿为例，在膝关节伸展最后30 度时，胫骨大约有10 度的外旋，其Y 轴通过股骨外侧裸后，再通过胫骨内裸，最后滑向前方。之所以在膝关节伸展时产生这种螺旋样运动是因为股骨内侧裸较外侧裸大以及交叉韧带的共同作用所致，造成在伸直位时膝关节被锁定。在不负重的情况下，胫骨有切度左右的屈曲，此时胫骨可371

正常的向内或向外转动，然而不大可能发生绕Y 轴的转动。
硫关节是一球窝关节，运动的类型相当复杂，在此并不打算对髓关节的整个运动进行讨论。镜关节的主要运动是受般骨的内外旋转影响的。以右侧股骨为例，由于受臀中肌和臀小肌的前部肌纤维、阔筋膜张肌、耻骨肌、股薄肌的牵拉，股骨可内旋40 度左右（十oy ）。主要受闭孔机、股四头肌和梨状肌等肌肉的牵拉，股骨可外旋45 度左右。
股骨的形态也可影响靛关节的运动，股骨千向前微凸，在股骨干与股骨颈之间有一定的角度。
三、骨盆相对足的运动
HaJ 比i ～根据笛卡儿坐标系对骨盆相对于足的运动进行了描述。由于人类是双足站立，骨盆不会发生垂直的平移（匆）和侧屈（e : ）运动。屈髓肌群收缩使股骨相对固定时可出现骨盆的前屈（＋叙）。同样，伸锁肌群收缩使碳关节后伸时，骨盆也可出现后伸（一Ox ）。当左右侧的股骨头绕Y 轴做同一方向的转动时，在双足负重的情况下，骨盆可发生旋转（十／一日y ）。例如，左确关节的外旋伴有右侧骨盆的旋转（一ey ）和右骸的内旋。机体需要移动重心以保持直立躯体姿势平衡，这就造成了骨盆沿X 和Z 轴的平移。在双足负重时，为防止骨盆绕X 轴转动，伸俄肌群与腹部和腰肌一起收缩，造成骨盆向前平移（+ sz ）。相反，为防止绕骨盆的X 轴转动，屈舰肌收缩，造成骨盆向后平移。在俄关节发生内收和外展时可出现骨盆的侧向平移。例如，在双足负重和不移动的情况下，骨盆的向右平移需要右散的内收和左舰的外展。骨盆右旋可引起左足旋前和右足的旋后动作。同样，骨盆向右平移也可引起左足的旋前和右足的旋后。
四、双足中立位时的力学机制
人在直立位时，下肢的正常体位是与足的纵轴相一致。以右足为例（一即），足的纵轴线偏离正中矢状面5 一18 度（Fi 改角），但学术界对此度数持怀疑态度，因为此度数没有除外个体间的变异，如旋前等。有时正常人也可见到5 一10 度的Fick 角。当膝关节完全伸展并被锁定

股骨头

图20 一6 骨盆的垂直观

时，靛关节处于中立位，股骨头垂线通过膝关节和躁关节。从前面看，骸骨位于膝关节的中心。在股骨处于中立位时，股骨头颈与横轴（X 轴）成15 度左右的夹角。此角被称作为股扭矩角，在此位置上魏关节处于大转子的前方，来自地面的反作用力向内、向上、向前通过股骨（图20 一6 ）。另外一个重要的概念就是Q 角。这是胫骨和股骨之间正常的外翻角。据研究，在男性此角为8 ? 12 度，女性为12 一巧度，但也有人认为13 一18 度也属正常。骨盆在中立位时，其内侧缘与垂线成30 度的夹角。
一372 一

第四节步态类型

一、步态的分期
走步时左右足跟（或趾尖）间的距离称为步长，而同侧足跟（或趾尖）两次着地的距离称为步周长或周期跨距。男女步长有差异，主要是由子身高不同所致。60 岁以前，年龄与步长及步幅长无明显关系，超过60 岁者，两者均明显下降，且短步长是高龄人步态的特点。行走时当一侧足跟着地至该侧足跟再次着地时称为一个步态周期。对某一指定下肢来说，在一个步态周期中，要经历踏地负重和离地摆动两个步相，分别称为站立相和摆动相。站立相在时间上占整个步态周期的（63 . 6 士2 . 4 ) % ，摆动相只占35 ％一40 ％。步态分为足跟着地期、脚掌着地期、足跟离地期和足趾离地期。步行有3 个基本任务：承受体重、单肢站立和迈步向前。3 个基本任务中8 个独立的相（或期）。为了完成承受体重的任务，必须有着地期《 1 期），然后是负重期（n 期）。在单肢站立时，重心落在足的前部以前为站立前期，有3 次“摇动”，其作用是在步行时身体有控制地前倾。足跟的摇动是发生在负重时，躁的摇动〔躁关节背屈）出现在站立中期，而足前部摇动则出现在站立末期。为了完成迈步向前的任务，有肢体摆动前期（V 期）、摆动初期（VI 期）、摆动中期（翎期）和摆动末期（狠期）。
仅在站立相时，足和骨盆有重要的生物力学关系。描述这些足部姿势是为了理解站立相的力学机制，现以右下肢为例做一介绍。首先，足跟着地，同侧骨盆向前转动（＋日y ) ，骼骨屈曲（一叙），镜关节屈曲，膝关节伸直，裸关节处于中立位，足几乎完全旋前。在站立前期，体重逐渐地传至下肢，骨盆稍有旋转，骼骨、魏关节和膝关节略屈曲，足轻微的旋前。在站立中期．骨盆、骼骨和魄关节处于中立位，膝关节伸直，躁关节处于中立位，足在中立位。由于体重完全作用在足部，拓筋膜承受着纵向应力。以后骨盆开始向后旋转（＋即），骼骨和俄关节轻微的伸展，膝关节完全伸直，踩关节处于中立位，同时足跟离地，足开始旋后，坏键膜等充分负重；在最后阶段，即在启动状态，骨盆仍向后旋转，铭骨和姚关节趋向中立，膝关节屈曲成60 度，踩关节环屈，在拓筋膜弹性的作用下足旋后。

二、足的异常姿势和临床意义
与脊柱姿势相关的足部姿势主要有两种：弓形足和扁平足。弓形足的特征是高足弓，前足内收，有时伴有足趾的屈曲。弓形足常伴有跺关节的背伸受限和内翻扭伤、膝外侧痛和膝关节内侧的挤压以及阔筋膜张肌的拉伤。O 挽r 综合征，是指一侧跟健短缩和单侧的阔筋膜张肌收缩并伴有腰及下肢痛，可能还合并有弓形足。虽然有原发性和继发性，弓形足常伴有一些神经肌肉、肌肉骨骼和结缔组织的病变。原发性的弓形足通常为双侧，而继发性弓形足可为单侧也可为双侧，继发性弓形足可造成肢体的功能性或结构性短缩。
扁平足比弓形足更为常见，可由先天性的韧带松弛或胫骨的内旋或骨盆在双足上有绕土勿轴的转动和沿士sx 轴的平移。当韧带松弛，极易造成单侧或是不对称性的下肢功能性短缩。其特征是纵弓缺失、跟骨外翻、距骨向内下方旋转、前足外展和足舟骨背伸。当足纵弓的度数减小时，最重要的体征是娘骨外翻。其特征是从后面观察时，跟睦缘有一个明显的外倾角（如图20 一7 ）。致力于使用脊柱力学结构恢复正常的推拿师必须认识到，骨盆姿势的异常所一373 一

引起的足旋前，至少需要数月、数年，甚至几十年的时间才可造成足部韧带的松弛，对这些被拉伸的韧带某些足弓支持器可能是必要的。

过度前旋

正常

… 妙松弛外

蹈胃头

前旋

图20 一7

在扁平足的患者中可有不同程度的异常躯体姿势征象和症状，如骨盆倾斜（绕Z 轴转动）、脊柱侧凸、下腰痛、疲劳和坐骨神经痛。B 饥te 同时提出单侧或不对称的扁平足，由于下肢功能性短缩，容易造成骨盆倾斜并伴有腰痛和坐骨神经痛。当出现肌肉收缩和腰痛时，则可称为足旋前综合征。

su 加triick 发现：不对称性旋前伴有对侧下肢解剖性短缩的发生率较高。当下肢解剖性短

缩患者双腿的长度相差1 / 4 英寸时，其能骼关节可发生半脱位

第五节旋前综合征与腰痛的关系

B 以t 。对25 例因慢性腰痛而住院的患者进行研究。根据对骼翼、站立位和仰卧位的骼后部触诊以及站立位的X 线片分析，发现：所有患者都有一定程度的腰骸或骨盆的不平衡。临床测量发现两侧肢体的长度不一。采用站立位X 线摄片而非透视来检查患者骨盆的侧方倾斜情况，如果大于5 ～即有意义。同时对患者的足部疾病和姿势进行了评价，对足、下肢和腰部损伤的病史也进行了记录。
结果：25 例患者中有9 例为弓形足，16 例为扁平足。扁平足患者中有81 ％的存在有下肢功能性短缩，25 ％的有下肢结构性短缩（相差5 ? ）。有2 例患者的功能性短缩和结构性短缩是发生在同一侧。足旋前的程度和跟骨外翻的程度成正比。9 例弓形足患者中除2 例患者的足外翻是发生在下肢功能性短缩侧外，其余均为双侧跟骨外翻。在这些患者中，10 例患者( 40 % ）有骨盆向左侧倾斜，其余8 例患者的腰椎曲度凸向左侧。在10 例骨盆向左侧倾斜的患者中，有7 例为扁平足。8 例骨盆向右倾斜的患者中，2 例为扁平足，6 例为弓形足。在这些患者中，2 例患者的腰椎凸向左侧，5 例凸向右侧。而在以往的研究中，多发现左侧的骨盆倾斜与左侧的下肢短缩相关联。在那些下肢结构性短缩的患者中，眼骨外翻最多见于腿长的一侧，这

表明足外翻和旋前是为了减少骨盆的不平衡而出现的功能性适应，这与早期的研究结果相吻- 374 -

合。下肢不平衡所引起的机体适应还包括有能馆关节的转动，乳场t 衍Ck 研究表明弧骼关节的转动可代偿1 / 4 英寸的下肢短缩。肠tte 引用早期的几篇文献来说明哪一种徽骼关节的转动可引起寰枢关节的旋转和颈部肌肉的阵发性痉挛。最后需要说明的是，一侧腰痛的发生与同侧的下肢功能短缩有着极为密切的关系。
有研究对10 例患者的腰散角、散骨椎骨角和股骨头的高度进行了研究。结果发现在这10 例患者中所有上述三个观察指标均为异常。应用矫形装置治疗仅4 个月，与治疗前相比，所有患者的股骨头高度都有不同程度的提高，幅度从2 ? 11 ～不等；有6 例患者的能骨推骨角得到了改善，平均增加3 度，幅度为1 一7 度；6 例患者的腰骼角也有改善，平均增加3 度，幅度为2 一6 度。

第六节对足旋前的生物力学分析

一、足旋前的生物力学
如上所述，足旋前包括前足的外展和后足的外翻。在这个复合运动中，自然会造成足内侧纵弓的扁平。另外．距骨绕Y 轴向内转动，导致胫骨和股骨的内旋，造成外展钱关节的肌肉紧

张。至少使其中一块肌肉过度紧张并可出现类似坐骨神经痛的症状，如梨状肌综合征。相对髓臼来讲，由于婉关节内旋也可引起大转子向前移动，这使得髓关节的前倾角变小；相对双脚来说，体重的59 ％以上向后移。这种躯体姿势可以破坏骨盆的平衡状态，这就需要改变骨盆、胸廓或者头颅的姿势或是通过躯干肌的收缩而使上述三个躯干部分发生某些复合运动。由于Q 角的存在，下肢内旋使得膝关节承受异常的应力。由于存在有外翻角，膝关节的内侧部向后转动时更偏向后侧，这就增加了膝关节内侧屈肌的紧张程度〔半键肌和半膜肌），同时使股骨外侧骸和半月板在行走时承受更多的轴向压缩，这都可能引起膝关节的退行性改变和临床症状。
在静态躯体姿势时，头部和胸廓均有6 个自由度，骨盆有4 个自由度。另外，骨盆绕能骼关节可有小幅度的内旋。在代偿足旋前时，相对于双脚，骨盆、胸廓和颅的重心很可能沿Z 轴产生最大幅度的前后平移。结果导致内旋的下肢出现向前或向后的平移运动（+ ／一Sz ）以及骨盆或胸廓的前屈或后伸（十／一队）。其他的代偿有股骨的外旋，使其前倾角增加趋向正常，而足部的Fi 次角增加（图20 一8 ）。

圈20 一8 骨盆的向前平移（＋璧｝在腰能部的侧位X 线片上，可以看到股骨干明显地向前倾斜。弓形线属正常（夹角为30 度），腰部应力作用在以或L5 上，重力垂线通过TJZ 的重心后，向后下到达S2
一375 一

、＋任X 、一、、洲厂、」

以上所讨论的是假设双足的对称性旋前，而根据E 以优的图例却不常见。双足的不对称或单足的旋前可引起骨盆的倾斜（十／一兔），这是由于胫骨短缩和极度不对称性内旋所致。这两种情况都可能引起骨盆绕能骼关节向内转动。当然，骨盆绕能骼关节转动时首先引发足的旋前（图20 一9 , 20 一10 ）。

膝关节前旋的测圣

圈20 一9 ．盆向前屈曲（＋氏约此时可以现察到层椎曲度过大．明显地突向腹部，甚至在身材细长者也可观察到。从侧位上观寮，其躯体姿势的特征是胸哪向后倾斜．双侧肩关节位于双艘关节的后方．而头部向前。在映能部的侧位X 线片上，可以看到弓形线小于加度，搜椎的前凸角大于叨度．多数在45 ? 55 度。应力椎是L3 和T12 ，重力线正常或在s1 一2 处梢偏后

正常

旋前

圈加一lo 股．外旋在要求足旋前的患者保持在静态直立的姿势时．患者一般是要使其股骨外旋，这祥就造成了足趾向外（日ck 角增大）

二、对旋前位的适应姿势
在侧位X 线片上可以观察到几种对足旋前代偿的躯体姿势，这些对临床常规的体格检查有帮助。假设在对称性足旋前患者中可出现股骨的内旋和骨盆的向后平移。
这仅是临床上最常见的类型。当然，也可与其他类型的躯体姿势同时出现。但通过对患者足部和鞋的仔细检查，可以发现各自的临床特征。

第七节足前旋与腰痛的关系

在本章的开始我们介绍过，一些研究已经提出足旋前可导致腰椎力学结构的紊乱或是腰推力学结构的紊乱也可导致足旋前。由于突然的损伤或积累性创伤，使得腰稚被迫采取适应性的躯体姿势，这将导致骨盆处于前屈位，从而使股骨内旋，由此产生的异常应力可诱发足旋前。最终，足部韧带的塑性变形使足弓减少，并使足部处于静态的旋前位。有作者回顾了在异常的脊柱应力作用下，由于机械感受器受到刺激所造成的躯体反射干扰的作用机制。由于腰部和骨盆的感受器冲动受阻，使得机体控制足旋前的能力相对降低，在步态的周期的站立相，抑制了姿势反射向胫后和足屈趾肌处的传导。在对足旋前没有有效控制下的反复行走，由下肢肌肉对足内侧弓的支持可导致足部支持韧带的塑性变形，由此造成足部姿势的退化。临床上对足旋前诱因的确定以及足旋前所产生的影响仍有争议，但无法改变医生对各种- 376 一

征合征的分析和处理。腰痛的直接原因有筋膜炎、肌炎、韧带扭伤和关节扭伤以及由力学、电学和化学等因素所引起的神经于扰。由于适应、损伤和情绪等因素引起的躯体姿势改变也可引起上述病变。对于这些疾病可以采用物理治疗（热或冷敷、电刺激、按摩、锻炼、功能康复等＞、庄痛药和脊柱推拿等疗法。通过姿势反射调整对足部进行有效的矫正，并可通过教育以减少症状的复发。如果足旋前是全身姿势适应的原发因素或是对脊柱一骨盆的功能性适应，那么从逻辑上讲，对足旋前的矫正可以作为应用脊柱推拿疗法来矫正全身躯体姿势异常的一部分。

第八节足旋前的检查

除了评估头颅、胸廓和骨盆相对于足的静态体位，还应对足旋前和步态的体征进行检查，下面是对足旋前检查时需要注意的几点：
( 1 ）嘱患者站立在硬地板上（硬塑料板、硬物平面或地毯）。对成人而言，检查者的食指可插入患者足弓内侧缘Zcm 以上．这取决于检查者手指的粗细。经常练习可使检查者大略感觉出正常的足弓；
( z ）从前面观察足旋前的患者，其骸骨内翻，使得膝部有一交叉眼（c 比咫一ey 时）征象。这种情况也可见于正常的膝关节，但足趾是向外移动15 一18 度以上。在足基本摆正时，骸骨明显的内移。用铅锤线从骸骨的下极下垂，铅锤将落在第一拓骨或第一和二跻骨之间，而非第二和三肠骨之间；
( 3 ）从后面观，跟腮缘有明显的向内成角，跟腔在躁关节处向外侧弯，而非垂直到足跟，见图20 一7 ;
〔 4 ）内跺明显地凸起，可触诊到足舟骨向内突出。足舟的向内侧凸起位于内躁与第一拓骨头间连线以下；
( 5 ）观察患者正常地行走8 一10 步。在有异常足旋前的患者中，在其足摆动相的末期，足趾异常地向外。在整个站立阶段，足跟着地时，足趾仍指向外侧。在观察期间最好不要告诉患者你将要观察的项目，以使患者能够自然地行走。在严重扁平足的患者中，其足趾并不偏斜，而是中足部扁平。
( 6 ）观察患者的鞋，鞋中部扭曲变形，特别是足跟部，外侧足跟和内侧鞋底的明显磨损，表明患者有严重的足旋前；
( 7 ）在有足旋前时，由于骨盆的前倾和脊柱前凸的增大，造成腰大肌继发性地延长，致使腰大肌肌力减弱。这在双侧对称性足旋前的患者中，是一个很常见的症状，但有时会很明显。在不对称或单侧足旋前的患者中，可有明显的腰大肌肌力减弱。检查时患者取坐位，双腿放在检查台上。医生将双手置于患者膝关节的近端施加一定的阻力。在正常情况下髓关节可抗阻力屈曲完成最后30 一45 度的屈曲。如果患者不能完成这些检查，说明腰大肌肌力减弱很可能是足旋前综合征所引起的，应进一步检查以排除其他原因。
( 8 ）对发现有足旋前的患者，可用运动带绑住足弓重新进行评价。方法是在患者仰卧位时抓住带子使患足处于中立位，与站立时的体位相同。不要强力的使足背伸或内翻或用带子抬高足弓，只要用带子将足置于中立位即可。绑扎时要用带子横过躁关节的外侧边，向下延伸绕过躁的前方，然后绕过足弓，反折向跺前横过其近端，最后在躁的内侧面扎牢。绑扎后嘱患者一377 一

行走20 步，以重新评估患者的全身姿势。

第九节足旋前的治疗

由于足的症状与生物力学机能障碍之间的关系尚不明确，患者理所当然地应寻找相应的专家来诊治，包括矫形或足病医生。由于功能性的足旋前很少产生足部症状，而且临床检查多为阴住，所以推拿师可以采用适当的治疗方法，通过柔韧的矫形装置来矫正足旋前，就像颈曲的康复一样，对全身姿势的矫正可能也是必要的。过度的足旋前可暂时性地继发于腰部的生物力学功能瘴碍。当怀疑患者有慢性足旋前综合征时，要嘱患者穿质量好的鞋（如可保持足弓的运动鞋和工作鞋等），直到腰部的急性症状缓解，同时还应对足部姿势重新评估。在检查并确定患者有足旋前后，就应对患者进行必要的矫形铸模。大部分的足病和矫形专家是将患者的患足在非负重体位下进行铸模。对矫形专家所提出的患者在非负重情况下铸模治疗的优点存在有许多的争论。由于足部结缔组织发生最大的变形和躯体机械感受器受到刺激，可导致明显的足部姿势异常和畸形。因此当以纠正全身姿势作为治疗目的时，在负重情况下的足铸模可能更具有意义。
负重足铸模的常用方法是嘱患者稳稳地站立于容易被踏碎的塑料泡沫板．上，这样即可留下清晰的脚印。只要是无明显的畸形，都可以使用这种方法。患者应根据足科专家的建议，做一传统的石膏铸模。也可用一合适的质地较硬的铸模材料来矫正或是采用外科手术的方法。但无论如何，这些工作都应仔细地完成，以便为患者提供高质量的矫正。
所采用的矫形方法主要是取决于患者对穿鞋的选择和患者的足部情况。标准的柔韧矫形模具是在两层皮革之间用塑料泡沫材料支撑，这些支撑材料对足弓的支持是必要的，包括对跟骨缘的支持以减少足外翻。特殊支具也可用于女士的新款式鞋上，如西式靴和尖头时髦鞋等。但这些鞋对有腰痛、足部病变和躯体姿势异常的患者应尽量避免使用。一旦病情得到控制，可以偶尔使用一下更为时雌的矫形鞋。采用抗湿材料制成的，带有足跟杯的全长支具也可用于运动鞋，较软材料更适用于老年人或足底结缔组织弹性减弱的患者。
一般情况下，足病医生和制作人员为满足患者的需要而采用较硬或半硬的支撑材料。他们将塑料等材料加热后置于石青铸模中制成，为矫正提供有力的支持。有的作者也使用硬支具作为躁部和足部的支撑。
足部锻炼也有助于减轻足部的异常姿势并可以更有效的控制行走时足部姿势。经常做足内翻锻炼非常有益。裸足在浴他中进行足趾的灵活性锻炼也很有用，方法是：用足趾抓浴池底，使足屈曲，这样对足进行反复的锻炼，可有助于足的娇正并增强肌力。在锻炼时，也可在足趾间放置弹球进行锻炼。
也可进行足部的手法治疗，特别是有局部的症状时，推拿或局部按摩也是行之有效的治疗方法。

第十节结论和提示

由于足是肌肉骨骼系统的基础且包含有能调节全身躯体姿势的本体感受器，所以很明显

对于全身躯体姿势的矫正必须包括对足部姿势的评估和矫正。不论是足的姿势异常引起的脊一378 一

柱功能障碍，还是脊柱功能障碍引起的足部姿势异常，减少足部姿势异常对脊柱矫正可能是必要的。
当今社会，儿童在其成长过程中并没有穿用合适的鞋，这样足部的变形可能成为一些脊柱和下肢终身疾病的基础。由于滴家的推荐一些上班族穿软鞋的目的不是为了健康而仅是为了时髦。一些女性经常穿高跟鞋，这对足造成了很大的异常应力，必将对脊柱的应力产生影响。至于蓝领工人，尽管他们有很多的选择自由，但出于安全和实用方面的考虑，在工作中很少穿软鞋或不能使用自己的鞋和靴子。由于脊柱损伤是工伤事故中的主要伤病之一，因此可导致有效工作时间的减少。脊柱的躯体姿势异常和足部异常有着明显的关系，因而推拿师有义务为患者提供有效的治疗手段，纠正患者的躯体姿势不良以减少因应力异常所导致的神经干扰。这包括对工人的医学知识教育以及对雇主们的教育。因此，推拿师应常规地对患者的足及足部的姿势进行检查，提供保守治疗，并对足部可能发生的问题向其他专家做出准确的介绍。
由于对足部姿势和整个脊柱之间关系的评价仅做了有限的研究，因此进一步的研究调查工作仍是必要的。用来检测足部压力类型和足部姿势的仪器应该能够评价使用或没有使用脊柱推拿矫正患者的足部姿势的改进情况。可采用X 线片和计算机对相关资料进行定量地分析，内容包括采用或不采用矫形工具对足旋前的影响、足旋前与脊柱对称性的关系等。

rJ 礴二』 别，引『 刁门，, J 枯弓司一甲』

参考文献