半月板一腆下脂肪垫联合手术与膝关节镜临床应用的评价
半月板病损多合并殡下脂肪垫损害。对具有两者阳性体征的严重病例，应采用1 962 年作者独白设计的平月板一胶下脂肪垫联合手术，即在半月板切除的同时加行膜下脂肪垫松解术具有卓越的远期治疗效果。现将手术方法作如下介绍，并对膝关节镜临床应用的价值进行讨论。
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一、手术方法
（一）手术操作
硬膜外麻醉或腰麻。病人仰卧，患肢伸直，胭窝置于手术台的中下板联接处，便于术中膝关节下垂到900 不受妨碍。患肢驱血和缚止血带后放于伸直位置。消毒前用龙胆紫在膝前方内外侧平行殡韧带画两条纵行直线约scm 氏．上起殡骨下1 / 2 段边缘，下齐胫骨结节水平位，这是膜下脂肪垫松解术常规的皮肤切口记号。为适应切除外（内）侧病损半月板的需要再延长画线，即在外（内）侧纵线顶端画一Zcm 长偏旁的连接直线，两线形成一向后开口的135 " 角。龙胆紫画线七再抹以2 ％碘酒，可防止皮肤消毒时擦去或褪色患肢消毒，小腿和足趾用消毒巾妥善包扎。以外侧半月板病之损为例，手术者沿皮肤画线各作内外侧皮肤切口〔图1 ) ，自深筋膜下向旁侧钝性分离皮下组织，暴露关节囊和其下的殡韧带。按顺序进行。
1 ．膜下脂肪垫松解术：患膝微屈使滨韧带紧张，手术者示指可清楚触及其内外边缘，先距外缘约Zmm 的外侧关节囊处作一小纵切口，在伸膝位上用止血钳探入，平行膜韧带扩大切口，上达殡骨边缘，下齐胫骨结节水平位，就暴露殡韧带下囊的囊腔。示指由此探入，摸得殡韧带内缘，也在膝微屈位上距内缘约Zmm 处图1
切开内侧关节囊。拉钩探入，将殡韧带向前拉起，就显示与殡下脂肪垫联合手术的皮肤脂肪垫紧密相连的滑囊后壁。以手术刀刃分别由两侧切口探入，沿切口示意图腆韧带后侧将滑囊腔向下切开至胫骨结节水平位；向上沿滑囊上端切开，紧贴胶韧带上段后侧、腹尖粗面及膜骨下1 / 2 段边缘将其上附着的病变脂肪垫一点不留地、连刮带切地分离．直至腹尖粗面上缘的滑膜出现为止，但不可切开滑膜（图2 ① ）。
2 ．外侧半月板切除术：在外侧关节囊纵切日顶端与皮肤切口相同作一2 。。长的偏外向后开口成135 ”角的关节囊延长切口，至接近骼胫束为l 匕。用上血钳探入外侧关节囊深面，将与其粘连的滑膜及脂肪垫组织一并分离，便于作一由外上方至内下方滑膜（下段连脂肪垫）的直切口，结扎脂肪垫中小血管后即暴露外侧半月板前缘和前外缘，作适度切开，用止血钳分离出半月板胫骨面，此时外侧膝关节腔完全敞开。先检查殡骨、股骨膜面、股骨内外散及胫骨外骸有无软骨病变，再检查前后交叉韧带及内外侧裸间结节有无裂断或撕裂骨折，有无关节内游离休或肿瘤存在，有无滑膜炎或先天性滑膜变异出现，并计算继发性关节积液量流出多少等。检查完毕，摇低手术台板，使患膝下垂成直角位。手术者低坐，患肢足底置在用消毒巾妥衬的手术者右膝L ，以保持稳定口此时用半月板拉钩插入关节腔，将外侧副韧带、关节囊和滑膜拉向外后方；再以甲状腺拉钩把腹韧带、脂肪垫和滑膜拉向内前方，可更清楚地暴露半月板外侧和外后侧边缘以及前后交叉韧带和内外侧骸间结节。先用两把带齿止血钳紧夹半月板前方边缘并拉起，① 切开与前角相连的膝横韧带和紧靠前交叉韧带附着处外方的半月板前角，使其游离口② 切开与滑膜连接的半月板外缘，只要在半月板拉钩紧拉的保护下，自拉钩内侧切开半月板是不会损伤外侧副韧带的。③ 两把带齿止血钳深入关节腔紧夹半月板体部，拉向内前方，并在胫骨内旋位上将后外侧半月板边缘切开。④ 两把带齿止血钳再深入
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夹半月板后半部拉向前方，手术者膝部顶紧患肢足底使内旋的患膝屈成小于9 。，角，可清晰地暴露和切开后角边缘及后角附着处（图2 ② 〕 ，一般多在10 分钟内将病损半月板完整地取出膝外，手续相当简便．对横型破损者，带齿止血钳须夹在半月板裂隙的后半段；对桶柄型等纵裂者，应夹在外侧比较完整的半月板边缘部，可保证半月板拉出时不被扯断。⑤ 要检查切除的半月板是否完整，并仔细检查关节腔与关节间隙，如有半月板残留组织应再切除〔 包括加行关节囊后外侧进路的切除手术〕 ，不可遗漏。⑥ 在证明膝内各结构无附带损伤后先缝合半月板的滑膜切口〔图2 ③ ）。
图2 右外侧半月板一腆下脂肪垫联合手术
① 先完成膜下脂肪垫松解术的操作，但暂不切开滑膜；② 按照外侧皮肤切口上段方向，延长关节囊切口后再切开滑膜，行外侧半月板全切除术：③ 缝合滑膜切口拉起膜韧带，④ 最后切开腆尖粗面上缘附着的滑膜．完成膜下脂肪垫松解的最后操作
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3 ．膜下脂肪垫松解术的扫尾：拉开腹韧带暴露殡尖粗面，将其上附着的滑膜切开，进入关节腔就暴露殡骨软骨〔 图2 ④ ）。用手术刀刃彻底刮除殡尖粗面上残留的病变脂肪组织，务求干净．再用尖刀端在殡骨下1 / 2 段边缘把殡韧带及滑膜附着处由内向外作Zmm 宽的切开，并彻底刮除其上的残留软组织。考虑到这些组织接近病变脂肪垫也可能催得炎症，则彻底刮除是预防残余痛的有效措施。最后伸直患膝，小腿置于手术器械台上，去除比血带，彻底止血后缝合滑膜、两侧关节囊、皮下组织和皮肤的切口；膜尖粗面切汗的脂肪垫不作处理，会自行在殡尖粗面放松位置上愈合长牢。关节内常规地注射抗生素。伤口敷75 ％酒精纱布，外衬消毒棉垫后用绷带松动固定。
如合并殡骨、股骨膜面的软骨病者．由于软骨组织无神经末梢存在不可能引起疼痛，故对软骨萎缩、龟裂、坏死、磨损或缺损等病灶不需处理；只有当病变软骨已脱离骨面有脱落形成游离体可能者．可将脱离部分切除；如软骨病灶属‘，须丝”徉软化，可作表浅的平面切除至比较坚实的软骨组织出现为止。应该避免任何把病灶边缘接近正常的软骨组织作刨削或修切等处理，因为这种单凭主观想象的做法只会在客观上给关节面带来更不相称的对合度而影响膝功能。对合并关节内游离体者，可在术中一并移除；只有关节滑膜骨软骨窟病由于游离体数量多和分布面广，需延长内侧纵切口敞开关节腔，由两侧切口内细致地移涂游离体或切除与滑膜连在一起肉眼能见的软骨小粒，此手术称为游离体一半月板一殡下脂肪垫联合手术。对合并慢性滑膜炎和关节积液者，因其多属上述三者的继发病变，故当联合手术消除原发因素后可使炎症病变和积液很快消失。难以解释的是，临床上遇到不少极其严重的滑膜病变合并大量关节积液病例不作处理，术后极少有关节积液再生；相反滑膜完全正常者．术后倒有较长时间的积液形成，少数病例需多次抽液和关节内注射氢泼尼松治愈。滑膜皱璧属先天性变异是不会引起疼痛的．即使催得继发性炎症，只要手术消除了胺下脂肪垫损害引起的原发性疼痛，则滑膜皱袭的继发性炎症与滑膜炎一样术中不作处理、术后也会自行消失．‘滑膜粘连是继发性炎症病变发展的结果，因此把它们当作“滑膜皱裴综合征”, ' ‘内架综合征”“挤拧性滑膜组织综合征”“粘连性滑膜炎”等独立疾病来看待，恐是认识丘的错吴口（二）术后处理
回返病室后患肢高举于勃朗架上，观察患趾血运。麻醉消失后令患侧足趾和躁关节在无痛情况下作伸屈功能锻炼，以促进血运。任何惹起创LI 疼痛的功能锻炼（包括股四头肌的等长舒缩动作在内）均应避免。术后48 小时检查创口，如有关节积血者作常规穿刺抽出，尽可能解除膝关节腔内壁血肿的机械性压迫，改善膝部血循环和增强局部抵抗力，这是预防本手术创口感染的有效方法。在无体温增高和创口疼痛的情况下第7 天起床行走，禁止用拐支撑；1 。天拆缝线，多数病例已可上下楼梯并外出行走；一般第n 夭出院。对关节内积液多次穿抽未愈者可在门诊中作关节内氢泼尼松注射。出院后对关节积液消失者，要求1 周内外出行走增加到每日不少于10km ，并在无膝部反应的情况下参加体育活动；经l 一2 个月锻炼多可恢复原工作。对单现病例的股四头股萎缩者，嘱患肢进行室内作踢足球练习，直至与健肢发育完全相等为止。内侧半月板一膜下脂肪垫联合手术的操作与此类同。
总结本手术的优．氨在于：① 手术时间不超过1 小时，无止血带过久给患肢带来极度不适或引起神经缺血的危险。② 传导麻醉可满足手术需要，采用全身麻醉是多余的。③ 切开手术可敞开关节腔，能全面、彻底、正确地检视关节内各类组织结构并处理其病损；乒术野增大使操作变得简易，因此半月板多在不到10 分钟内完整切除而无附带损伤。④ 操作时间较短，
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