可彻底止血，关节腔内不需盐水或气体充盈或盐水反复冲灌，故不致发生创口感染。本院731 例半月板、游离体、膜尸下脂肪垫或其二者、三者联合手术的感染率为零。⑤ 实践证明，半月板全切除术的残留痛或后遗关节不稳定和继发骨关节病等晚期并发症实际上多属膜下脂肪垫损害的临床表现，通过两者的联合手术可以显著地提高疗效，功能恢复快，后遗症极少，远期治愈显效率达90 肠以上。

二、典型病例

黄又媛，女，58 岁，市级篮球教练员。患者为二十年代的球星，从事篮球生涯40 多年。右膝痛时发时好20 多年。1956 年外伤后出现关节弹响和关节交锁等症象。196 。年作者根据内外侧关节间隙压痛、Mc 、M 盯ray 试验阳性以及殡下脂肪垫压痛敏感诊断为右内外侧半月板损伤合并殡下脂肪垫损害。建汉手术治疗而遭患者拒绝。仍坚持教练工作。近三年来膝痛频繁发作，出现关节积液。近l 个月来症象更重，患膝仅能屈成90 " ，每周需抽液一次多达60 多毫升。来院要求治疗。1 姑。年3 月5 日硬膜外麻醉下切开内外侧关节囊发现；1 ．腔内流出果酱色渗液6 。多毫升，2 ．滑膜全呈暗红色、充血、表浅层呈“鼻涕”样广泛水肿、增厚等，提示严重的炎症反应，3 ．股胫关节的外躁软骨大部磨损暴露骨质面；其内裸软骨面虽属完整，但其上有粘连组织附着，4 ．外侧半月板仅前角残留，其后侧部分已损毁完全溶解消失；内侧半月板的内外侧边缘破裂；5 ．膜下脂肪垫殡尖粗面附着处变性严重。作者不处理病变滑膜，仅行右内外侧半月板一殡下脂肪垫联合手术口术后第1 夭仅抽出淡红色积液7 毫升，第3 天抽出3 毫升，第7 天起床徒手行走练习，第10 天拆缝线，疼痛消失。滑膜的病理诊断为慢性滑膜炎。术后再无关节积液形成。3 个月后恢复篮球教练工作和正常人一样。81 / 2 年后复查：右膝功能正常，无后遗症。退休后仍兼任业余篮球教练（图1 、图2 ）。

三、讨论

（一）半月板切除术式的选择
半月板病损是常见的病种，以往对影响膝关节运动的机械性紊乱统称为膝关节内扰乱。自1887 年Annandale 首次切除撕裂的半月板以来，在近百年来人们对半月板病损的诊疗作了许多研究，并取得很大进展。长期以来半月板全切除术被公认为常规的治疗方法。但是仍有许多病例后遗膝关节不稳等症象，也有不少病例后期出现膝关节骨关节病。近几年来经生物力学的研究结果把这种晚期并发症原因归咎于半月板全切除术，并提出术中保留半月板外缘可提供稳定性和有效地扩散负重力。因此许多学者偏向于半月板部分切除术。我们的临床实践适与此相反，认为半月板病损的极大多数合并原发性或继发性殡下脂肪垫损害，其临床表现也就是与半月板全切除术后遗症完全一样的膝前下方痛、膝盖痛、伸膝痛、半蹲痛、「蹲痛、上下楼梯痛、走高低不平路面痛、下肢酸胀、乏力、关节不稳、打软腿、易跌跤等症象。如果疼痛经久不愈，因股四头肌机能不全继发殡股关节软骨面的非生理性磨擦和压迫，日久形成腹骨软骨或缤股关节软骨病变；滑膜在此非生理性牵扯下滑动，也会导致充血、水肿、增生、粘连或继发关节积液等无菌性炎症病变。由于半月板全切除术后这些膜下脂肪垫损害的症象和体征依然存在，又因过去人们对这个发病机理没有认识，就把它们当作半月板手术后

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遗症或晚期并发症来看待，这是认识上的片面性。当然从机械力学分析，半月板全切除对膝关节功能不无影响，但人体组织有自行修复、调节、补偿的能力，可以弥补其不足，故不易引起不良后果；相反，对膝关节骨关节病而言，只要解除膜下脂肪垫损害的疼痛，恢复股四头肌的正常机能以后，则殡股关节软骨面的非生理性磨擦或压迫以及滑膜的非生理性牵扯也随之停顿，就可使软骨病变获得静止或逐渐修复以及滑膜病变或积液很快消失。这就是半月板全切除术再结合膜下脂肪垫松解术的远期疗效为什么远超常规半月板切除术的关键所在。至于半月板部分切除术只适应于少数具有桶柄型或纵裂型的病例，切除其内侧破裂部分，保留其外缘部分；对横型或凡有边缘破裂的其它各型均不适宜。如果对横型破裂者采用切除前段、保留后段的术式将会造成关节内高低不平的机械性刺激，影响膝功能。再因仁述两种术式中所保留的半月板边缘与滑膜连接处多有无菌性炎症病变存在，因此半月板部分切除术仍会后遗疼痛。作者曾遇2 个这种病例再行半月板全切除术获得治愈，所以在半月板术式中全切除术优于部分切除术。
（二）膝关节镜的评价
近年来膝关节镜的临床应用逐渐引起人们的注意。由于操作技术的改进和特殊器械的创用，在诊断和治疗上均有提高，使膝关节镜进行半月板切除成为可能。应该说，膝关岁镜的出现是骨科诊疗技术的一大进步，但是这种新兴技术能否超越临床检查并取代切开手术，仍需通过实践检验作出决定。下列是我们对膝关节镜临床应用的两点评价。
1 ．诊断方面：膝关节镜虽属内窥镜之一，由于膝关节无自然开口，当使用关节镜前必须在膝关节检查点上作一6 ? smm 的皮肤切口，用套管针戳入关节腔内，再插入关节镜。所以膝关节镜检查仍是一小手术，它与有自然开口的气管、食道、胃肠、’膀肤等内窥镜检查是两码事。膝关节镜检查的优点在于能直接检视关节内结构并取得组织标本，较临床检查更有止确性。但是单凭一个切口作检查具有很大局限性；即使作膜外下、腆内下、摈下中线、腆外、殡外上、殡上中线、膜内上的7 个切口作检查，尚有内侧半月板的前角和后内缘以及外侧半月板的后外缘难以见到，因此有人对关节后结构采用后内侧或后外侧辅助切11 作检查。由此可知，要达到膝关节内结构全面检查的目的，就需作9 个切口方能完成，这样其切日的总长度和组织损伤就不亚于或超过了常规半月板切除术，与切开探查并无多大区别。如果临床应用中仅选择几个切口进行检查，那就失却进行膝关节全面检查的意义，由此而出现的遗漏或处理错误是势所难免的。膝关节镜检查时要充气或充水，每次需1 。。0 一20 。。ml 无菌生理盐水冲灌关节腔，这就难免给创口带来感染的机会。实际卜膝关节镜所检视到关节内结构的真正病损仍不外乎半月板病损、关节内游离体和前后交叉韧带损伤，而这3 种病损的诊断通过临床检查均可完全明确，且正确率极高，所以对此采用膝关节镜检查是多余的。］、认该说临床L 不能作出诊断的膝关节内扰乱通过关节镜检查可能得出结论，是兄全合理的。但是，自从殡下脂肪垫损害这个独立疾病问世以后，许多过去不能作出诊断的或经半月板切除等手术无效的膝痛病通过膜下脂肪垫松解术多获得治愈，所以目前临床上真正不能查明的膝关竹内的功能紊乱已不多见，这样就使所谓的膝关节内扰乱的范围愈来愈局限和关节镜检查的指征更加狭窄r 。又如关节镜检视中最多见的滑膜皱疑的一系列无菌性炎症病变、关节积液、腆骨或殡股关节软骨病变多是关节内滑膜外胺下脂肪垫殡尖粗面附着处损害性疼痛的继发性病变，并非独立的疾病。正因为关节镜检视到的这些阳性发现和作出的诊断不能反映出病变的原发因素，故无助于膝痛病的治疗。何况这些膝关节内滑膜和软骨的病变在开放手术中早已出现

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和明确，把它们当作关节镜使用后所获得的新概念，并以此修正对关节病的传统概念的说法是不符合客观实际的。由于膝关节镜检查仍是一进入关节内的手术方式，技术操作和诊断上尚有不少困难和复杂性，如果单独为了诊断需要而轻易地作镜检，给病人带来不必要的手术痛苦和手术负担，是不值得提倡和推广的。
2 ．治疗方面：膝关节镜的真正应用价值在于一次性完成诊断和治疗。根据最新文献报道，目前几乎有一半以上的膝关节病损可用关节镜进行手术，但这种新技术能否改变老的术式，取决于它在诊疗上是否更符合多、快、好、省的要求。综观膝关节镜下手术的步骤，仍有许多不足之处，如需全身麻醉以减少因使用打气止血带为时过久、多次穿刺、持续牵拉膝关节所带来的不适；大量盐水的充盈和冲灌，手续麻烦；不少复杂手术仍需作辅助切口完成，这样把关节镜下手术变为半关节镜手术，失却镜检手术的真正涵义。以半月板病损而论，关节镜下的半月板手术适用于桶柄型撕裂和片块状撕裂简单的部分切除；但在复杂的全切除术时所遭遇的操作困难和由此而延长的手术时间远远超过常规半月板全切除术。因为要在如此小的切口中进行高难度的手术操作，难免会引起因不能止血而出现过度出血、因反复冲灌大量盐水带来创口感染、碎块切除术的半月板碎片落入关节腔不能取出、器械拆断、因无法使用半月板拉钩保护致内侧副韧带断裂、股骨下端骨折，甚至因胭动脉穿破而作截肢，因深静脉栓塞而引起肺栓塞、反射性交感神经营养不良，止血带引起神经缺血等严重并发症。尽管有人把其发生原因推诱给使用器械不当或未注意到全身性疾病方面去承担，但真正负首要责任的仍是“螺蜘壳里做道场”的手术方式。因为在常规半月板切除术中由于手术野扩大使操作变得容易，上述的并发症是完全可以避免的。退一步讲，即使关节镜下半月板切除术与常规半月板切除术一样地好，由于无法一次性同时完成膜下脂肪垫松解术，日后必然与常规半月板切除术同样地会后遗膝痛、关节不稳和后期出现骨关节病，其远期疗效也无法令人满意的。综上所述目前使用的关节镜下半月板切除术不符合多、快、好、省的要求，难以取代常规半月板全切除术，更无法与半月板一殡下脂肪垫联合手术的优越性相比拟。
室要人（原载全国中西医结合软组织疼痛学术会议论文汇编（上海）1989 . 22 ? 27 >