半月板一腆下脂肪垫联合手术与膝关节镜临床应用的评价
半月板病损多合并殡下脂肪垫损害。对具有两者阳性体征的严重病例，应采用1 962 年作者独白设计的平月板一胶下脂肪垫联合手术，即在半月板切除的同时加行膜下脂肪垫松解术具有卓越的远期治疗效果。现将手术方法作如下介绍，并对膝关节镜临床应用的价值进行讨论。
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一、手术方法
（一）手术操作
硬膜外麻醉或腰麻。病人仰卧，患肢伸直，胭窝置于手术台的中下板联接处，便于术中膝关节下垂到900 不受妨碍。患肢驱血和缚止血带后放于伸直位置。消毒前用龙胆紫在膝前方内外侧平行殡韧带画两条纵行直线约scm 氏．上起殡骨下1 / 2 段边缘，下齐胫骨结节水平位，这是膜下脂肪垫松解术常规的皮肤切口记号。为适应切除外（内）侧病损半月板的需要再延长画线，即在外（内）侧纵线顶端画一Zcm 长偏旁的连接直线，两线形成一向后开口的135 " 角。龙胆紫画线七再抹以2 ％碘酒，可防止皮肤消毒时擦去或褪色患肢消毒，小腿和足趾用消毒巾妥善包扎。以外侧半月板病之损为例，手术者沿皮肤画线各作内外侧皮肤切口〔图1 ) ，自深筋膜下向旁侧钝性分离皮下组织，暴露关节囊和其下的殡韧带。按顺序进行。
1 ．膜下脂肪垫松解术：患膝微屈使滨韧带紧张，手术者示指可清楚触及其内外边缘，先距外缘约Zmm 的外侧关节囊处作一小纵切口，在伸膝位上用止血钳探入，平行膜韧带扩大切口，上达殡骨边缘，下齐胫骨结节水平位，就暴露殡韧带下囊的囊腔。示指由此探入，摸得殡韧带内缘，也在膝微屈位上距内缘约Zmm 处图1
切开内侧关节囊。拉钩探入，将殡韧带向前拉起，就显示与殡下脂肪垫联合手术的皮肤脂肪垫紧密相连的滑囊后壁。以手术刀刃分别由两侧切口探入，沿切口示意图腆韧带后侧将滑囊腔向下切开至胫骨结节水平位；向上沿滑囊上端切开，紧贴胶韧带上段后侧、腹尖粗面及膜骨下1 / 2 段边缘将其上附着的病变脂肪垫一点不留地、连刮带切地分离．直至腹尖粗面上缘的滑膜出现为止，但不可切开滑膜（图2 ① ）。
2 ．外侧半月板切除术：在外侧关节囊纵切日顶端与皮肤切口相同作一2 。。长的偏外向后开口成135 ”角的关节囊延长切口，至接近骼胫束为l 匕。用上血钳探入外侧关节囊深面，将与其粘连的滑膜及脂肪垫组织一并分离，便于作一由外上方至内下方滑膜（下段连脂肪垫）的直切口，结扎脂肪垫中小血管后即暴露外侧半月板前缘和前外缘，作适度切开，用止血钳分离出半月板胫骨面，此时外侧膝关节腔完全敞开。先检查殡骨、股骨膜面、股骨内外散及胫骨外骸有无软骨病变，再检查前后交叉韧带及内外侧裸间结节有无裂断或撕裂骨折，有无关节内游离休或肿瘤存在，有无滑膜炎或先天性滑膜变异出现，并计算继发性关节积液量流出多少等。检查完毕，摇低手术台板，使患膝下垂成直角位。手术者低坐，患肢足底置在用消毒巾妥衬的手术者右膝L ，以保持稳定口此时用半月板拉钩插入关节腔，将外侧副韧带、关节囊和滑膜拉向外后方；再以甲状腺拉钩把腹韧带、脂肪垫和滑膜拉向内前方，可更清楚地暴露半月板外侧和外后侧边缘以及前后交叉韧带和内外侧骸间结节。先用两把带齿止血钳紧夹半月板前方边缘并拉起，① 切开与前角相连的膝横韧带和紧靠前交叉韧带附着处外方的半月板前角，使其游离口② 切开与滑膜连接的半月板外缘，只要在半月板拉钩紧拉的保护下，自拉钩内侧切开半月板是不会损伤外侧副韧带的。③ 两把带齿止血钳深入关节腔紧夹半月板体部，拉向内前方，并在胫骨内旋位上将后外侧半月板边缘切开。④ 两把带齿止血钳再深入
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夹半月板后半部拉向前方，手术者膝部顶紧患肢足底使内旋的患膝屈成小于9 。，角，可清晰地暴露和切开后角边缘及后角附着处（图2 ② 〕 ，一般多在10 分钟内将病损半月板完整地取出膝外，手续相当简便．对横型破损者，带齿止血钳须夹在半月板裂隙的后半段；对桶柄型等纵裂者，应夹在外侧比较完整的半月板边缘部，可保证半月板拉出时不被扯断。⑤ 要检查切除的半月板是否完整，并仔细检查关节腔与关节间隙，如有半月板残留组织应再切除〔 包括加行关节囊后外侧进路的切除手术〕 ，不可遗漏。⑥ 在证明膝内各结构无附带损伤后先缝合半月板的滑膜切口〔图2 ③ ）。
图2 右外侧半月板一腆下脂肪垫联合手术
① 先完成膜下脂肪垫松解术的操作，但暂不切开滑膜；② 按照外侧皮肤切口上段方向，延长关节囊切口后再切开滑膜，行外侧半月板全切除术：③ 缝合滑膜切口拉起膜韧带，④ 最后切开腆尖粗面上缘附着的滑膜．完成膜下脂肪垫松解的最后操作
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3 ．膜下脂肪垫松解术的扫尾：拉开腹韧带暴露殡尖粗面，将其上附着的滑膜切开，进入关节腔就暴露殡骨软骨〔 图2 ④ ）。用手术刀刃彻底刮除殡尖粗面上残留的病变脂肪组织，务求干净．再用尖刀端在殡骨下1 / 2 段边缘把殡韧带及滑膜附着处由内向外作Zmm 宽的切开，并彻底刮除其上的残留软组织。考虑到这些组织接近病变脂肪垫也可能催得炎症，则彻底刮除是预防残余痛的有效措施。最后伸直患膝，小腿置于手术器械台上，去除比血带，彻底止血后缝合滑膜、两侧关节囊、皮下组织和皮肤的切口；膜尖粗面切汗的脂肪垫不作处理，会自行在殡尖粗面放松位置上愈合长牢。关节内常规地注射抗生素。伤口敷75 ％酒精纱布，外衬消毒棉垫后用绷带松动固定。
如合并殡骨、股骨膜面的软骨病者．由于软骨组织无神经末梢存在不可能引起疼痛，故对软骨萎缩、龟裂、坏死、磨损或缺损等病灶不需处理；只有当病变软骨已脱离骨面有脱落形成游离体可能者．可将脱离部分切除；如软骨病灶属‘，须丝”徉软化，可作表浅的平面切除至比较坚实的软骨组织出现为止。应该避免任何把病灶边缘接近正常的软骨组织作刨削或修切等处理，因为这种单凭主观想象的做法只会在客观上给关节面带来更不相称的对合度而影响膝功能。对合并关节内游离体者，可在术中一并移除；只有关节滑膜骨软骨窟病由于游离体数量多和分布面广，需延长内侧纵切口敞开关节腔，由两侧切口内细致地移涂游离体或切除与滑膜连在一起肉眼能见的软骨小粒，此手术称为游离体一半月板一殡下脂肪垫联合手术。对合并慢性滑膜炎和关节积液者，因其多属上述三者的继发病变，故当联合手术消除原发因素后可使炎症病变和积液很快消失。难以解释的是，临床上遇到不少极其严重的滑膜病变合并大量关节积液病例不作处理，术后极少有关节积液再生；相反滑膜完全正常者．术后倒有较长时间的积液形成，少数病例需多次抽液和关节内注射氢泼尼松治愈。滑膜皱璧属先天性变异是不会引起疼痛的．即使催得继发性炎症，只要手术消除了胺下脂肪垫损害引起的原发性疼痛，则滑膜皱袭的继发性炎症与滑膜炎一样术中不作处理、术后也会自行消失．‘滑膜粘连是继发性炎症病变发展的结果，因此把它们当作“滑膜皱裴综合征”, ' ‘内架综合征”“挤拧性滑膜组织综合征”“粘连性滑膜炎”等独立疾病来看待，恐是认识丘的错吴口（二）术后处理
回返病室后患肢高举于勃朗架上，观察患趾血运。麻醉消失后令患侧足趾和躁关节在无痛情况下作伸屈功能锻炼，以促进血运。任何惹起创LI 疼痛的功能锻炼（包括股四头肌的等长舒缩动作在内）均应避免。术后48 小时检查创口，如有关节积血者作常规穿刺抽出，尽可能解除膝关节腔内壁血肿的机械性压迫，改善膝部血循环和增强局部抵抗力，这是预防本手术创口感染的有效方法。在无体温增高和创口疼痛的情况下第7 天起床行走，禁止用拐支撑；1 。天拆缝线，多数病例已可上下楼梯并外出行走；一般第n 夭出院。对关节内积液多次穿抽未愈者可在门诊中作关节内氢泼尼松注射。出院后对关节积液消失者，要求1 周内外出行走增加到每日不少于10km ，并在无膝部反应的情况下参加体育活动；经l 一2 个月锻炼多可恢复原工作。对单现病例的股四头股萎缩者，嘱患肢进行室内作踢足球练习，直至与健肢发育完全相等为止。内侧半月板一膜下脂肪垫联合手术的操作与此类同。
总结本手术的优．氨在于：① 手术时间不超过1 小时，无止血带过久给患肢带来极度不适或引起神经缺血的危险。② 传导麻醉可满足手术需要，采用全身麻醉是多余的。③ 切开手术可敞开关节腔，能全面、彻底、正确地检视关节内各类组织结构并处理其病损；乒术野增大使操作变得简易，因此半月板多在不到10 分钟内完整切除而无附带损伤。④ 操作时间较短，
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可彻底止血，关节腔内不需盐水或气体充盈或盐水反复冲灌，故不致发生创口感染。本院731 例半月板、游离体、膜尸下脂肪垫或其二者、三者联合手术的感染率为零。⑤ 实践证明，半月板全切除术的残留痛或后遗关节不稳定和继发骨关节病等晚期并发症实际上多属膜下脂肪垫损害的临床表现，通过两者的联合手术可以显著地提高疗效，功能恢复快，后遗症极少，远期治愈显效率达90 肠以上。
二、典型病例
黄又媛，女，58 岁，市级篮球教练员。患者为二十年代的球星，从事篮球生涯40 多年。右膝痛时发时好20 多年。1956 年外伤后出现关节弹响和关节交锁等症象。196 。年作者根据内外侧关节间隙压痛、Mc 、M 盯ray 试验阳性以及殡下脂肪垫压痛敏感诊断为右内外侧半月板损伤合并殡下脂肪垫损害。建汉手术治疗而遭患者拒绝。仍坚持教练工作。近三年来膝痛频繁发作，出现关节积液。近l 个月来症象更重，患膝仅能屈成90 " ，每周需抽液一次多达60 多毫升。来院要求治疗。1 姑。年3 月5 日硬膜外麻醉下切开内外侧关节囊发现；1 ．腔内流出果酱色渗液6 。多毫升，2 ．滑膜全呈暗红色、充血、表浅层呈“鼻涕”样广泛水肿、增厚等，提示严重的炎症反应，3 ．股胫关节的外躁软骨大部磨损暴露骨质面；其内裸软骨面虽属完整，但其上有粘连组织附着，4 ．外侧半月板仅前角残留，其后侧部分已损毁完全溶解消失；内侧半月板的内外侧边缘破裂；5 ．膜下脂肪垫殡尖粗面附着处变性严重。作者不处理病变滑膜，仅行右内外侧半月板一殡下脂肪垫联合手术口术后第1 夭仅抽出淡红色积液7 毫升，第3 天抽出3 毫升，第7 天起床徒手行走练习，第10 天拆缝线，疼痛消失。滑膜的病理诊断为慢性滑膜炎。术后再无关节积液形成。3 个月后恢复篮球教练工作和正常人一样。81 / 2 年后复查：右膝功能正常，无后遗症。退休后仍兼任业余篮球教练（图1 、图2 ）。
三、讨论
（一）半月板切除术式的选择
半月板病损是常见的病种，以往对影响膝关节运动的机械性紊乱统称为膝关节内扰乱。自1887 年Annandale 首次切除撕裂的半月板以来，在近百年来人们对半月板病损的诊疗作了许多研究，并取得很大进展。长期以来半月板全切除术被公认为常规的治疗方法。但是仍有许多病例后遗膝关节不稳等症象，也有不少病例后期出现膝关节骨关节病。近几年来经生物力学的研究结果把这种晚期并发症原因归咎于半月板全切除术，并提出术中保留半月板外缘可提供稳定性和有效地扩散负重力。因此许多学者偏向于半月板部分切除术。我们的临床实践适与此相反，认为半月板病损的极大多数合并原发性或继发性殡下脂肪垫损害，其临床表现也就是与半月板全切除术后遗症完全一样的膝前下方痛、膝盖痛、伸膝痛、半蹲痛、「蹲痛、上下楼梯痛、走高低不平路面痛、下肢酸胀、乏力、关节不稳、打软腿、易跌跤等症象。如果疼痛经久不愈，因股四头肌机能不全继发殡股关节软骨面的非生理性磨擦和压迫，日久形成腹骨软骨或缤股关节软骨病变；滑膜在此非生理性牵扯下滑动，也会导致充血、水肿、增生、粘连或继发关节积液等无菌性炎症病变。由于半月板全切除术后这些膜下脂肪垫损害的症象和体征依然存在，又因过去人们对这个发病机理没有认识，就把它们当作半月板手术后
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遗症或晚期并发症来看待，这是认识上的片面性。当然从机械力学分析，半月板全切除对膝关节功能不无影响，但人体组织有自行修复、调节、补偿的能力，可以弥补其不足，故不易引起不良后果；相反，对膝关节骨关节病而言，只要解除膜下脂肪垫损害的疼痛，恢复股四头肌的正常机能以后，则殡股关节软骨面的非生理性磨擦或压迫以及滑膜的非生理性牵扯也随之停顿，就可使软骨病变获得静止或逐渐修复以及滑膜病变或积液很快消失。这就是半月板全切除术再结合膜下脂肪垫松解术的远期疗效为什么远超常规半月板切除术的关键所在。至于半月板部分切除术只适应于少数具有桶柄型或纵裂型的病例，切除其内侧破裂部分，保留其外缘部分；对横型或凡有边缘破裂的其它各型均不适宜。如果对横型破裂者采用切除前段、保留后段的术式将会造成关节内高低不平的机械性刺激，影响膝功能。再因仁述两种术式中所保留的半月板边缘与滑膜连接处多有无菌性炎症病变存在，因此半月板部分切除术仍会后遗疼痛。作者曾遇2 个这种病例再行半月板全切除术获得治愈，所以在半月板术式中全切除术优于部分切除术。
（二）膝关节镜的评价
近年来膝关节镜的临床应用逐渐引起人们的注意。由于操作技术的改进和特殊器械的创用，在诊断和治疗上均有提高，使膝关节镜进行半月板切除成为可能。应该说，膝关岁镜的出现是骨科诊疗技术的一大进步，但是这种新兴技术能否超越临床检查并取代切开手术，仍需通过实践检验作出决定。下列是我们对膝关节镜临床应用的两点评价。
1 ．诊断方面：膝关节镜虽属内窥镜之一，由于膝关节无自然开口，当使用关节镜前必须在膝关节检查点上作一6 ? smm 的皮肤切口，用套管针戳入关节腔内，再插入关节镜。所以膝关节镜检查仍是一小手术，它与有自然开口的气管、食道、胃肠、’膀肤等内窥镜检查是两码事。膝关节镜检查的优点在于能直接检视关节内结构并取得组织标本，较临床检查更有止确性。但是单凭一个切口作检查具有很大局限性；即使作膜外下、腆内下、摈下中线、腆外、殡外上、殡上中线、膜内上的7 个切口作检查，尚有内侧半月板的前角和后内缘以及外侧半月板的后外缘难以见到，因此有人对关节后结构采用后内侧或后外侧辅助切11 作检查。由此可知，要达到膝关节内结构全面检查的目的，就需作9 个切口方能完成，这样其切日的总长度和组织损伤就不亚于或超过了常规半月板切除术，与切开探查并无多大区别。如果临床应用中仅选择几个切口进行检查，那就失却进行膝关节全面检查的意义，由此而出现的遗漏或处理错误是势所难免的。膝关节镜检查时要充气或充水，每次需1 。。0 一20 。。ml 无菌生理盐水冲灌关节腔，这就难免给创口带来感染的机会。实际卜膝关节镜所检视到关节内结构的真正病损仍不外乎半月板病损、关节内游离体和前后交叉韧带损伤，而这3 种病损的诊断通过临床检查均可完全明确，且正确率极高，所以对此采用膝关节镜检查是多余的。］、认该说临床L 不能作出诊断的膝关节内扰乱通过关节镜检查可能得出结论，是兄全合理的。但是，自从殡下脂肪垫损害这个独立疾病问世以后，许多过去不能作出诊断的或经半月板切除等手术无效的膝痛病通过膜下脂肪垫松解术多获得治愈，所以目前临床上真正不能查明的膝关竹内的功能紊乱已不多见，这样就使所谓的膝关节内扰乱的范围愈来愈局限和关节镜检查的指征更加狭窄r 。又如关节镜检视中最多见的滑膜皱疑的一系列无菌性炎症病变、关节积液、腆骨或殡股关节软骨病变多是关节内滑膜外胺下脂肪垫殡尖粗面附着处损害性疼痛的继发性病变，并非独立的疾病。正因为关节镜检视到的这些阳性发现和作出的诊断不能反映出病变的原发因素，故无助于膝痛病的治疗。何况这些膝关节内滑膜和软骨的病变在开放手术中早已出现
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和明确，把它们当作关节镜使用后所获得的新概念，并以此修正对关节病的传统概念的说法是不符合客观实际的。由于膝关节镜检查仍是一进入关节内的手术方式，技术操作和诊断上尚有不少困难和复杂性，如果单独为了诊断需要而轻易地作镜检，给病人带来不必要的手术痛苦和手术负担，是不值得提倡和推广的。
2 ．治疗方面：膝关节镜的真正应用价值在于一次性完成诊断和治疗。根据最新文献报道，目前几乎有一半以上的膝关节病损可用关节镜进行手术，但这种新技术能否改变老的术式，取决于它在诊疗上是否更符合多、快、好、省的要求。综观膝关节镜下手术的步骤，仍有许多不足之处，如需全身麻醉以减少因使用打气止血带为时过久、多次穿刺、持续牵拉膝关节所带来的不适；大量盐水的充盈和冲灌，手续麻烦；不少复杂手术仍需作辅助切口完成，这样把关节镜下手术变为半关节镜手术，失却镜检手术的真正涵义。以半月板病损而论，关节镜下的半月板手术适用于桶柄型撕裂和片块状撕裂简单的部分切除；但在复杂的全切除术时所遭遇的操作困难和由此而延长的手术时间远远超过常规半月板全切除术。因为要在如此小的切口中进行高难度的手术操作，难免会引起因不能止血而出现过度出血、因反复冲灌大量盐水带来创口感染、碎块切除术的半月板碎片落入关节腔不能取出、器械拆断、因无法使用半月板拉钩保护致内侧副韧带断裂、股骨下端骨折，甚至因胭动脉穿破而作截肢，因深静脉栓塞而引起肺栓塞、反射性交感神经营养不良，止血带引起神经缺血等严重并发症。尽管有人把其发生原因推诱给使用器械不当或未注意到全身性疾病方面去承担，但真正负首要责任的仍是“螺蜘壳里做道场”的手术方式。因为在常规半月板切除术中由于手术野扩大使操作变得容易，上述的并发症是完全可以避免的。退一步讲，即使关节镜下半月板切除术与常规半月板切除术一样地好，由于无法一次性同时完成膜下脂肪垫松解术，日后必然与常规半月板切除术同样地会后遗膝痛、关节不稳和后期出现骨关节病，其远期疗效也无法令人满意的。综上所述目前使用的关节镜下半月板切除术不符合多、快、好、省的要求，难以取代常规半月板全切除术，更无法与半月板一殡下脂肪垫联合手术的优越性相比拟。
室要人（原载全国中西医结合软组织疼痛学术会议论文汇编（上海）1989 . 22 ? 27 >
