促进愈合。虽然不适当的治疗有一定的危险，但是随着研究的深人，对软组织损伤的治疗将有很大改进。过多的治疗，其危害是延长炎症反应。但是很少甚至不采用任何治疗方法，往往形成僵硬的纤维团块。在轻中度损伤中，采用屈曲或轻柔的调整手法可以加速第一阶段的愈合，有利于炎症反应的消退和减轻半脱位，从而获得较为满意的临床疗效。
深层组织结构的纤维化可以影响到其他组织的结构和功能。当组织持续受到损伤时，纤维蛋白会在各组织层之间、关节周围、肌膊、腿鞘、韧带和肌肉内以及肌肉间沉积。形成纤维蛋白结缔组织，这些结缔组织不断收缩紧紧地粘结在一起，形成坚硬的粘连。按原发性损伤的性质可分为：软组织挤压伤、骨拆、脱位、感染、血肿、切割伤。这些损伤所致的水肿和渗出液不能被肌肉泵走，易导致瘫痕的迅速形成使活动受限。
病理证实轻度扭伤一周后，在靠近骨附着处的损伤韧带和关节囊出现水肿、成纤维细胞增殖和淋巴细胞浸润。这些改变与滑膜组织的变化相似，可造成关节液增多和皮下组织出血。扭伤2 一3 周后，在滑膜组织中仍有急性炎性征象，在损伤韧带和关节囊附近的软组织中仍有大量的成纤维细胞增殖。4 周时，全身外在症状已不存在，但用显微镜观察，韧带和猾液中仍有陈旧性出血、少量的成纤维细胞、较多的胶原纤维、少量的白细胞和淋巴细胞浸润。第6 周时，随着纤维化进人最后阶段，而完全治愈，同时伴有结缔组织结构的皱缩和挛缩。严重扭伤时可导致软骨表面纤维退化，特别是在受损伤一侧的关节面边缘，在韧带的骨附着点上有明显的撕裂伤，修复过程需8 一10 周。
像骨损伤一样，肌键损伤愈合可分两个阶段。首先，在损伤刺激下，前期细胞形成成纤维细胞。成纤维细胞分泌纤维形成胶原纤维团块，叫做旅痕或键肝砒，这个阶段大约需5 周。在瘫痕形成的初期，可逐渐被新生的肌胜，即胶原纤维所替代并再塑形。这些胶原纤维平行排列，分布在肌健、韧带、关节囊或筋膜上，这个过程需要3 年。
根据文献记录，扭伤一般在6 周到lO 周内缓解。然而这仅是愈合的第一个阶段。接下来就是在原结构基础之上的重建，组织结构为适应外部应力而进行的重新组合，即沿着应力轴的方向形成新的纤维网。愈合的后一个阶段在整个愈合过程中是最重要的，因为在这个过程中关系到组织结构正常位置和功能的恢复。
如果患者（或医生）不了解愈合的后一个阶段，在软组织再塑形完成之前停止治疗，则有可能形成不对称性的应力轴，而使肌肉不能发挥效力．导致关节运动异常。这就形成了一种恶性病理性循环，原发性损伤通过软组织拌的正反馈机制加重脊推关节的半脱位。
组织结构在愈合过程中随着病理性变形而发生改变。有时在组织发生改变或变形时可伴有疼痛症状。疼痛有时能准确地反应出病变的部位，但在病理性变形时则无法反应出来。很明显．疼痛并不能真实反映出软组织的病变情况，但主观疼痛对患者来说是很重要的。在大多数情况下，疼痛只是一种自限性症状，这就解释了为什么脊柱推拿疗法有奇效，在没有采取其他治疗措施的情况下，患者的疼痛症状会很快地消失。我们都知道，疼痛缓解与潜在性功能恢复之间并没有什么内在的联系。可以用流体力学来解释疼痛缓解的有关问题。半脱位持续一段时间后，疼痛可逐渐消失。并不是所有的半脱位患者都会发生疼痛，对大部分患者而言，疼痛也不会一直持续下去。机体维持在新的躯体姿势上时，软组织就必须适应或异常的适应这种体位。在软组织进行病理性变形时，可出现应力松弛状态。应力可随着时间的推移而减弱，此时机体局部形成一种平衡状态，需要更多的不对称性应变以适应这种高耗能、低效率和不稳定的躯体姿势。在新的体位初期，由于组织处于高阻力状态，会发生疼痛。一438 一

而当组织松弛适应这种新的变形体位后，阻力降低，则疼痛逐渐消失。但这种新的躯体姿势是种异常体位，持续性的不对称应变可使组织的应力升高，造成组织的纤维化、磨损或撕裂，导致组织提早退变。
关节创伤后出现的继发性挛缩有时可通过关节表面的咬合不良或在修复过程中的疲痕形成来解释。但无法解释为什么在没有明显纤维化和新生胶原纤维形成的情况下，还会发生关节的继发性挛缩。在临床上肢体固定的患者中常可以见到这种现象。制动、石膏、夹板和牵引可造成肌力不平衡。
这些研究结果表明：纤维结缔组织对制动的反应与骨骼和肌肉的萎缩程度是一致的。膝关节制动的纤维结缔组织中有大量的硫酸软骨素和透明质酸丢失。显而易见，需要一定的应力和活动来维持结缔组织中硫酸软骨素和透明质酸的生理水平。值得注意的是组织中酸性粘多搪的改变与大体生理特征的变化之间可能存在着因果关系。下述两点理由使我们相信两者之间存在着因果关系。
．我们经常谈及可动关节软骨面的粘稠度与润滑度之间的联系。但我们对邻近疏松结缔组织层之问关系的意义并未引起足够的重视。有理由说透明质酸含有类似的润滑成分有助于筋膜、关节囊和韧带结构间的运动；
．这些发现的临床病理学意义是当颈椎的这种弹性韧带反复受到异常的应力的作用，可使其变得更具有伸展性。但因某种原因使得关节运动受限时，其伸展性反而降低。软组织损伤不仅包括急性炎症反应，而且还包括继发于初始损伤的慢性软组织改变。临床就诊的患者常处于急性炎症和慢性纤维化的交合状态。不论是哪种情况，治疗的目的就是要改善关节的活动并使关节表面和多层软组织回复到中。心位上。
在半脱位的退行性变时．关节功能受限或变形，这使得关节结构的寿命和功能受损。如果能够恢复关节的正常结构，那么，似乎有可能使关节的功能恢复至正常。
由于韧带损伤所造成的潜在损害程度不同，这就需要获得载荷条件下韧带的生物力学性质，在创伤的同时韧带的生物力学性质也就发生了变化。骨骼、韧带和其他生物组织的特性表现在时间依赖性上，组织的力学性质与载荷量、拉伸率或二者都有关联。
韧带的力学特征不仅与自身纤维的材料性能有关，而且还与胶原纤维和纤维束的几何排列以及不同种类的纤维构成比例有关。对个体来说，韧带载荷的走行对韧带功能和结构的恢复最为重要，在正常结构和完善的功能之间有着确切的关系。当载荷处于平衡状态时，包括硬组织和熬组织在内的结构都可以很好地承受外力，不会出现功能障碍。但任何不当的躯体姿势都可以导致载荷能力下降和功能受损。前交叉韧带在过度载荷的作用下，可被过度拉伸，同时可吸收更多的能量，在快速变形时所吸收的能量要比缓慢变形时所吸收的能量要多。这些结果证明了交叉韧带的时间依赖性特征。
承受较大载荷作用的标本，在未出现被我们称之为不可逆性骨衰竭的情况下，韧带也参与这一衰竭过程。这与其他研究人员的结果一致，其结果是骨力量参数增长的速度与慢性变形的速度一致。
当组织遇受快速载荷的作用时，原有呈松弛状态的弹性成分就会立刻紧张起来，按载荷力线的方向排列。使得粘性和可塑性物质的弹性降低，由此产生一定的刚度以协助骨组织承受快速载荷的作用。而在缓慢载荷时，粘性和可塑性物质与弹性成分结合，使组织结构能够发生

变形。有时，慢性反复性微创伤刺激及其所引发的躯体姿势异常比急性暴力所造成的损伤更一439 一

为严重。
组织中的胶原纤维和纤丝的排列似乎是抵抗纵向应变。甚至在关节运动中，韧带也能维持有益的单轴受力方向。肉眼和显微镜观察发现，韧带纤维的几何图形排列、纤维构成和间质，决定了组织结构的力学特性。在足弓变形曲线的前缘，如果载荷稍微地增加即可拉伸局部的组织结构，反射性地引起纤维的组织学发生改变，即从一种松弛的波浪状结构变成平行于载荷应力线的排列。
制动常用于治疗骨骼肌损伤。一般认为制动可使骨骼、关节和软组织发生明显的改变。在本章中我们仅介绍不同强度的活动对韧带力学性质的影响。
Noycs 等人把猴子固定在管形石膏内，然后检测韧带的强度。其他的实验动物除留一条腿活动外，其余的均被制动。而后在不同时期检测韧带的强度。结果如下：固定8 周后，韧带的最大载荷强度降低了39 ％。锻炼能有效地防止肌肉萎缩、维持关节运动和促进静脉回流。锻炼还有其他的效应，但至今还未曾证实锻炼能增强或防止韧带骨附着点处的退变。研究结果证实制动可导致韧带的功能显著地降低，即使经过20 周的恢复锻炼，也仅能部分的恢复。在该项研究中，制动下的锻炼对肪止韧带强度的下降没有什么作用。不同韧带的废用性变化机制是不同的，这取决于韧带一骨附着点处的解剖学特点。
在脊椎关节半脱位中，部分脊椎发生固定，从而限制了脊柱的功能活动。半脱位患者无法完成较难的动作即可证明这一点。在有半脱位存在以及异常的躯体姿势时，一些关节和软组织成分会有不同程度的固定。任何韧带被制动8 周，其强度下降约40 % ，即使再经过20 周的恢复锻炼也不能使之完全恢复。假如韧带只是被部分地制动，退化过程将会变慢，强度减少应低于4O ％。不过韧带强度和活动功能已明显降低，导致结构功能差的危险。
锻炼可增加实验鼠膝关节的运动范围，可以增强内侧副韧带的力量。这说明对所有生物来讲，被动拉伸韧带都可出现这种效应。调整、牵引和运动疗法中的韧带被动拉伸都有益于组织的修复。
从神经生理学角度看，脊柱前凸是神经系统发挥其功能的最佳姿势。Ha 州～已证实最佳的脊柱体位能够体现出其最佳的力学特性。现已证实屈曲牵引对某些类型的疼痛有缓解作用，但在十Bx 上牵引可能对患者有损害作用。
从流变学角度看，病理和正常性的再塑形是一种时间依赖过程。已经证明半脱位和异常体位可引起异常蠕变、应力松弛和病理性变形。正常的再塑形改变可出现在姿势调节、拉伸牵引的脊柱曲度恢复以及相应的躯体姿势锻炼等过程中。
对脊柱推拿师来说，在半脱位的治疗中首先要考虑的是快速地矫正。在大多数急性半脱位损伤中，正确的快速推扳手法可以使骨的位置发生改变，并使软组织沿着新的应变轴再塑形。对牵引来讲，作为一种单一的治疗，它并不是一个最佳的选择。在半脱位中肯定伴有局部软组织的长期损害，如果不实施调整手法则无法纠正半脱位。然而，在应力长期存在，已出现慢性软组织改变的情况下，采用快速推扳手法几乎没有什么疗效。缓慢的载荷牵引是十分重要的，因为它可以恢复弹性和可塑性结构，阻止和改变组织的病理性变形。不论推拿师是多么熟练，不论患者在进行脊柱锻炼时是多么勤奋与准确，如果没有牵引就不可能取得最佳的临床疗效，无论何种抬疗方案，牵引都是重要的组成部分。调整手法就是使骨的位置发生快速改变。通过弹性变形，强有力的肌肉可牵拉软组织使之有助于骨的复位、促进软组织蠕变，使组织结构恢复正常的张力。只有大重量牵引才能造成软组织的被动变形，如果变形持续性的超一440 一

过弹性成分的极限，则可进人组织的粘性和可塑性区段，造成软组织的永久性改变。下面将说明为什么牵引是治疗慢性变形的最好方法，以及牵引是怎样超过弹性限制而获得软组织永久性改变效果的。
根据公式，在作用时间内根据压力可以计算出应变，反之亦然。最重要的结果之一是材料的载荷变形曲线的平均坡度取决于实验中的变形率。如果考虑极快与极慢两种极端变形情况，这点是很容易理解的。在极快变形时，缓冲器太慢，绝大多数的变形是发生在弹簧（凡）土，于是这种材料表现出相同的硬度。在极慢变形时，缓冲器有时间发生变形。材料总的变形是由弹簧（El ）和弹黄（E2 ）构成，由于两根弹簧串联在一起，因此刚度减小（图24 一6 ( a ）和（b ) ）。当骨骼受到载荷的作用后，应变与应力成比例，但随着载荷量的持续增加，应变开始比应力增快。这是一个比例限度问题，见图24 一6a 。甚至当材料的变形超过其比例限度，在卸载后，材料仍能恢复至原有的大小和形状，而且依l 日表现出良好的弹性。但如果载荷进一步增加，即使卸载，材料再也不能恢复到原有的大小和形状。此时的载荷已超过了其弹性极限，见图24 一6b 。弹性极限通常接近于比例限度，如果材料变形超过其弹性极限，就会发生永久性改变，也就是说，材料不再具有可塑性，即使卸载，也只能停留在变形状态。

仃仁

圈24 一如快速变形实脸

坡度：t 朋口＝1 业

圈24 一6b 级位变形实验玻度：七～二El 咫／（以。歇）