第七节后伸牵引

颈曲对脊柱的力学杠杆、展动吸收以及保持脊髓完整性方面都起着非常重要的作用。脊柱推拿疗法运用多种方法恢复并维持着颈曲，包括前后下沉桌的调整、器械调节、后伸锻炼、掌握正确的躯体姿势、治疗枕和后伸牵引等。临床证实这些疗法具有长期的疗效，可维持脊柱的生理性弯曲。日常的躯体姿势所致的应力和微小创伤等都有可能造成颈椎曲度的变直、消失甚至反张。
本章的目的是介绍并阐述颈部后伸牵引疗法。内容包括有：〔 l ）历史；( 2 ）牵引装置；( 3 ）影响因素〔 重量和时间）; ( 4 ）适应证；( 5 ）禁忌证。
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一、历史
第一个介绍后伸牵引的人是Breig 。第一个采用后伸牵引的脊柱推拿师是Pettibon 。他讨论了硕曲作为半脱位判断标准的重要性。Petti 加n 于1975 年的专题讨论会上首次介绍了后伸牵引疗法。他的牵引装置是由一个下额和枕部托架组成，与1929 年A , S . Taylor 所介绍的托架非常相似。Pettibon 的牵引装置用一根弹簧与墙壁相连，当身体于仰卧位向下移动时，弹簧将产生一个拉力。牵引时用一个高约31 月一4 英寸，厚约1 英寸的泡沫板置于颈下以增大颈曲〔图24 一7 ）。

图24 一7 早期的Pettih 朋牵引方法

后伸牵引最早是用于增加脊柱的前凸，但效果有限。一些患者反映牵引后症状有所减轻，后伸牵引对颈椎长度的影响与前曲牵引没什么大的差异，主要是使颈椎的小关节分离、椎间隙增宽和椎间孔增大。前屈牵引减压可以消除一些患者的症状，但不能提供足够的拉伸力使颈前韧带和颈前软组织变形至再塑形。当一些组织结构被减压而颈前组织拉伸不够时，其他组织必定会因牵引装置而受压。患者常抱怨在牵引后出现一些新的不适症状，特别是下领部和濒下领关节的问题。家庭使用牵引时，有些患者可能会出现下颗被牵拉过度的情况。在这种体位时，下额可受较大牵引力的压迫，脊柱也会出现较大的张力，而整个过程中却未发生相关韧带的蛹变就已经产生了最佳的作用。为防止颈椎牵引对颖下领关节的损伤，有人在上下日齿间使用牙托来预防。但由于患者考虑到美容及卫生方面的原因，牙托的使用率不高。故大多数人认为这种做法不足取。
另一个主要缺陷是患者不能在桌面或地板上准确地调整弹簧的力量。因为没有明确的指标，所以患者不得不自己估计牵引多长距离才能产生最佳疗效。
第一台颈椎牵引装置在结构上对恢复颈曲是有一定效果的，但对一些颈曲变直、大多数的颈曲后凸和S 型颈椎则无效。
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二、脊柱推拿中的后伸牵引
1981 年，Har 山。n 实验性地让患者采用不同的体位，来牵拉颈前部的组织结构。采用同样的牵引装置，使患者头部低于调整桌平面与一e 、轴成65 度角。这样做的目的是为了使前纵韧带承受适当的张力以维持颈曲（图24 一8 ）。
这第一个Harrison 式颈椎牵引

装置，试图使所有的颈前结构和前纵韧带发生变形，以恢复颈曲。这种牵引的局限在于：牵引力过大，患者难于在家中使用。弹簧上的张力是恒定的。拉伸力的大小取决于患者颈部在一0x 轴上的抵抗力。如果抵抗力大，弹簧产生的拉伸力就大。许多患者对这种牵引感到不适应，而那些上颈段损伤的患者对这种牵引则难以忍受。从图24 一8 中可以看出这种方法不易在家中操作。
直到1982 年，Hardson 重新设计了牵引装置中的皮带结构，使载荷

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从下领骨传至前额。牵引使用的是
一小条包绕下领的皮带，从而使大部圈24 一8 早期的场哟俪叭牵引方法分的牵引力传至前额，而不是在下领
上。这种新装置避免了医源性颖下领关节损伤，可以应用更大的牵引力从而能更有效地使颈曲再塑形。
后伸牵引主要用于颈椎曲度小于40 度的患者。
三、影响因素

《 一）牵引贡，
“重力”在这里并不是一个确切的术语，应该是牵引力或用重量／距离来表示的牵引力。通常使用的牵引力是3 、5 磅。牵引的支点是在颈椎部，如果加上头颅的重量，实际上施加在颈部的牵引力是7 一17 磅。这个牵引重量内，确能使大部分患者的临床症状出现好转，但也有个别病例效果一般。如果出现这种情况，医生应当调整思路，不应机械地遵循这个牵引重量。对于某些颈部肌肉强直、僵硬及肌肉发达的患者，牵引力可以增至30 磅。初始时，牵引力可大些以对抗组织中的弹性成分，但当粘性和可塑性成分出现应力松弛现象时，牵引力可减少以保持组织变形。
（二》 牵引时间
临床一般认为牵引的时间是20 分钟，这生要是根据Col 二his 和strohm 于1966 年发表的一篇论文。他们发现：在牵引24 分钟后可使推间隙的距离分离至最大。但应当注意的是他们所采用的牵引方法是沿＋6 、轴在前屈位上（前屈24 度），以3o 磅的牵引力牵拉7 秒钟，然后休- 443 -

息5 秒，总的问歇性牵引时间是24 分钟。研究发现，牵引时颈椎前屈角越大．其腹侧结构被牵开的间隙就越大；而间歇性牵引的时间越长，则被牵开的间隙就越宽。研究中一个值得注意的现象是椎间盘前缘的高度平均增加］, 7 mm ，而后部则无改变。颈椎牵引有可能恢复或使颈曲增大，因此具有临床价值。这种传统的间歇性牵引方法，在牵引20 分钟左右即可使颈椎腹侧的组织结构分离。由于研究资料甚少，所以每一种牵引方法的具体时间是多少，还不得而知。但应该以患者能够忍受为限。
《 三）温度
在枯弹性拉伸过程中，被拉伸组织的温度升高。增加组织温度的最佳方法是锻炼．锻炼能泵血至肌肉、韧带、肌胜及其周围结构，是机体产热的最好方法。按摩疗法可增加组织间的摩擦，通过刺激组织使产热增加。冷敷可使脊柱深部组织结构中的血管收缩，而热敷能使体表的温度增加。

四、牵引时各种应力的分布
当以一定的重量对颈椎垫枕的头颈部做后伸牵引时，则在这个牵引系统内产生三个基本

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的作用力。下部（后部）所受的是压缩力，这在颈稚垫枕的顶点处作用力最大。上面（表面）所受的是拉伸力，在两端的表面所受的力最大，而在中点则作用力为零。剪力是一个基本的应力，主要作用在中颈段，是引起前纵韧带变形的主要应力。剪力可在两点造成疼痛，一是颈胸交界处( C7 在Tl 上的剪力）；二是裹推在枕骨上的剪力（图24 一9 ）。

圈24 一，静态弯曲时的颈部载荷五、禁忌证
C ：表示压缩力：T ：拉伸力石．剪力
当患者首次采用沿一氏轴做后伸牵引时，可能会出现各种症状。由于常伴有与颈脊髓和脊神经根相应的症状，因此比较容易理解。脊柱推拿师必须理解和掌握那些症状是由于神经受到牵拉而产生的暂时性的症状，应采用的治疗或康复疗法以及哪些征象不是危险征候等。应当严密监视牵引过程中所出现的症状，一些脑部症状，如定向力障碍、识别能力丧失以及一些小脑症状，如眩晕、平衡和协调能力障得以及轮替运动障碍等。另外，还应该注意牵引过程中的第5 一12 对脑神经的异常情况。这些症状的发生可能是由于上颈段神经组织再塑形过程中出现的流体变形所致。在头后伸时有可能出现推基底动脉或椎动脉供血不足或供血障碍。
观察中也应注意有无放射痛症状，因为沿一8 ：轴做后伸牵引时可使椎间孔的间隙变小，任何坚硬物体对神经根的嵌压都会引起疼痛。如果沿＋氏轴方向牵引，患者的疼痛症状缓解，而沿一氏轴牵引时患者的症状没有缓解或反而加重，则要继续维持患者在十氏轴方向上的牵引。但应提醒患者，疼痛的缓解只不过是治疗的开始，更多的工作是恢复颈椎的曲度。应当注一礴44 一

意的是有一部分患者无法完成后伸牵引。
六、后伸牵引的确定
在使用后伸牵引装置治疗时，应当按照一定诊疗步骤对患者进行检查分析，以确定治疗方案。这些步骤包括：( 1 ）病史、主诉、症状和体征；( 2 ) X 线片分析；< 3 ）物理检查；( 4 ）躯体姿势检查。
后伸牵引是恢复颈椎最佳体位的主要治疗手段，但不是缓解疼痛所必须的治疗方法。如果就诊的患者主诉抬头或后伸颈椎时出现眩晕和单侧视力丧失以及恶心等，那么此患者不适合做后伸牵引。下面对各步骤做一详细的介绍。
( 1 ）病史：询问患者有无头颈部活动障碍；对主诉和临床表现应当询间有无头颈部活动时的疼痛和功能障碍。如果患者报告沿一氏轴牵引可缓解疼痛，则是使用后伸牵引的很好指证。( 2 ) X 线片分析：在侧位X 线片上可将颈椎曲度分为正常曲度、颈曲变小、颈曲变直、后凸或S 形颈曲。牵引时颈椎垫枕的安放位置取决于颈曲情况。如果颈曲小于40 度，则是采用后神牵引疗法的指证。对一些病理性情况，如椎体后缘骨赘在证明后伸体位安全时，方可使用。如果怀疑有其他病理改变，可行斜位或动力性（最大前屈和最大后伸位）摄片。( 3 ）物理学检查：主要是检查患者头颈部的活动度，手法加压或拔伸以判断患者在后伸体位上舒适或