第二十四章颈椎牵引
第一节颈椎牵引的历史
最早介绍牵引疗法的是Hip 详（Tates ，当时的牵引工具是木制或铁制的，按照医生所要求的牵引力和杠杆力进行设计，整个装置有曲轴、杠杆、皮带和系板等结构。患者被固定在长凳上，应用所需要的牵引力进行治疗。
Hip 砰灭rates 认为，如果配合默契，牵引疗法不会造成很大的伤害，除非是故意想伤害。医生或是强壮非经过动q 练的助手将双掌重叠放在患者的背部病变的凸起处，以使力量集中。复位时医生应自然考虑到复位的方向，这样就不会对患者造成伤害。这种复位方法安全可靠，患者处于牵引时，即使让一个人坐在病变凸起处，也不会对患者造成伤害。不但如此，医生使用轻柔的踩跷法时，同样也不会造成伤害。
Hip 户戈加tes 牵引的装置复杂而做工精细（迄今为止尚无人能仿制出）。中世纪欧洲人对此装置同样不精通，虽然他们也使用它。以往用来治疗的工具现在缺胳臂少脚，成为农家用的工具。
欧洲古代出现的最佳牵引方法是在15 世纪，患者的身体依靠在木板或梯子上，双足被系带捆扎绑于依靠物上，用于控制患者的升降。患者的头向下，牵引其肌肉和韧带，使患者复位。在汽车出现之前．牵引疗法使用的不是太多。随着汽车的出现，在车祸中的高速碰撞，造成许多颈椎损伤。20 世纪之前，对牵引疗法介绍的较少，大多数研究是在最近功年内完成的。
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第二节牵引疗法的临床应用
医学专业书籍和文章提示牵引疗法主要应用在三个方面：颈椎骨折、颈椎脱位或小关节绞锁（单侧或双侧）和一些颈椎疾病的非手术治疗，如颈痛、颈肩部酸麻痛和颈椎病等。一、颈椎骨折
牵引被用于手术或非手术治疗患者的制动。1929 年，Tay 喻第一次介绍了绳素牵引法。1933 年Crulchfield 介绍了一侧q 一3 骨折脱位合并有下领骨骨拆的患者，由于有下须骨骨拆，C 二tchfield 无法使用绳索牵引，因此他首先使用了颅骨钳牵引法。到1938 年，他设计了如今式样的颅骨牵引钳（图24 一1 ）。1933 年和1939 年，二位作者合作介绍了使用鱼钩式的扣件，在Zygo 姗t 沈突下插人然后用系带固定在一条扩张的横杆上，用6 一15 磅的重量牵引。这种精致的颈椎牵引装置只是在小范围内使用，没有广泛地应用于临床〔图24 一2 ）。C 冶ne 于1937 年首次介绍了其设计的牵引钳。E 知，ton 于1 938 年设计了一种简单颈椎牵引装置，这种颈椎牵引装置与C 只ltchfi 目d 的设计样式成为现代临床两种应用最广泛的颈椎牵一427 一
引器。颅骨钳牵引对颈椎的骨折脱位治疗非常有效。对无移位的颈椎骨折，颅骨牵引的作用类似于夹板固定。现在颅骨牵引被广泛应用于减轻颈椎骨折脱位并维持颈椎骨折的对线正常。然而，由于不同患者间韧带损伤的程度不同，加之对韧带和肌肉损伤的范围也无法用直接的可视化检查方法。因此，牵引疗法对颈椎损伤的疗效还不＿肯定。韧带损伤和颈椎的排列紊乱使得牵引的作用力分少义火散· “Z ＿全蚁
尤抽C
圈24 一1
圈24 ? 2
即使颈椎牵引的重量在正常的安全范围内，但颈椎的排列紊乱可能会导致牵引造成的脊髓损伤。Cnltchfield 认为q 骨折牵引治疗时的重量应轻些（5 磅左右），公骨折时应重些( 35 Ib 、）。
颅骨牵引的并发症可能是感染，如果颅骨内板和硬膜的保护屏障被破坏，病情则更为严重。在英国一项对几种不同颅骨钳类型为期7 年的研究显示，颅骨牵引平均感染率为37 . 3 % , 这使得作者得出这样的结论：现有的颅骨牵引方法还不完善。
二、颈椎脱位
颈椎脱位被称为“小关节绞锁”，此时上位颈椎的下位小关节向前滑脱越过下位颈椎的上关节面，可单侧或双侧，可有绞锁或无绞锁现象。Burke 将小关节绞锁分为单侧或双侧、颈椎小关节半脱位和脱位。
．半脱位是指上位椎体的下关节突骑跨在下位椎体的关节突上，但不在其前方形成绞锁。
．脱位是指发生情况与半脱位相同，小关节出现了绞锁。
．双侧脱位是指双侧小关节发生绞锁，伴有或不伴有韧带断裂。
．单侧脱位是指一侧小关节发生绞锁，此时另一侧小关节发生半脱位。
椎体向前脱位的平均等超过或达到其关节面的50 ％或更多时，表明患者除有双侧脱位外，还伴有纤维环、后纵韧带和林间韧带的广泛撕脱。
三、颈椎脱位的手法治疗
早在1893 年Walton 博士在神经和精神病学杂志上发表文章介绍颈椎的推拿手法。
P 日mor 和Walton 应用颐推推拿手法治疗不同的疾病，分别取得了较好的疗效。- 428 -
Walton 对他的推拿手法进行了介绍，他推测某一颈椎左侧关节突在相应下一颈椎的上关节突上向前滑脱，使下位上关节突前方受到压迫。由于左侧胸锁乳突肌的痉挛，使得患者的面部转向右侧，头向左侧弯曲。这时，怎么也不会发生椎体移动，哪怕是最轻微的移动，也不会发生椎体的旋转，除非使受压力的关节突压力升高。因此正确的方法是先简单地拔伸使关节突升高，然后旋转颈椎。只有牵伸下，头朝右侧前倾，以右侧横突为支点，才是正确的手法操作。使颈推固定在异常体位上的韧带，不会对此手法扳动造成障碍，因此在这种情况下不需要先拔伸，然后再旋转颈推的复位方法。
一般认为是Palmor 首先使用以横突为支点进行旋转复位的，然而根据记载W 砍。。早其2 年就已经使用以横突为支点的旋转复位方法，表明他也利用杠杆进行复位。
四、脱位的病理动力学
Beatoon 介绍了单侧脱位时的软组织损伤情况：颈椎后部韧带撕裂合并有脱位侧小关节囊韧带的损伤，但很少发生椎间盘撕裂或前（后）纵韧带撕脱。双侧关节脱位时，一般伴有双侧后关节囊韧带的撕裂以及椎间盘和后纵韧带的撕脱。Burkc 认为颈椎损伤最常见的节段是C 。＿7 。
五、放射学检查方法
一般颈椎最常用的检查方法有：侧位、前后位（AP ）和斜位（非常重要）。
第三节颈椎脱位的复位
一般外科医生认为对单侧或双侧绞锁小关节的手法闭合性复位太危险，因为颈稚的复位手法有造成截瘫的危险。必须减少颈椎闭合性手法复位所造成的损伤。
Burke 最近在全麻下重复了Walion 所介绍的颈椎复位手法。在复位手法操作过程中，可闻及“咔嗒”一声响，而后患者的头颈即可活动自如。大多数患者的颈椎侧X 线片显示脱位的关节已成功地复位，但有时则需要斜位片来证实。
手法复位成功后，需要用颅骨牵引6 一8 周，或直至自发性的骨性或纤维性组织愈合为止。一旦复位成功后，局部固定是取得治疗成功的关键。应用牵引和制动等外固定措施与应用植骨或钢丝等内固定措施的效果是一样的。
Burk 。对，6 例颈椎前曲旋转型脱位的患者进行了研究，发现有以下问题：
. 41 例为单侧颈椎脱位，35 例是双侧脱位；
. 41 例单侧脱位患者中有4 例复位失败，单侧复位成功率90 % ;
. 35 例双侧脱位患者中有3 例复位失败，双侧复位成功率92 ％。
Dr . GI 即n Halri , n 几年前介绍了一例单侧小关节脱位的病例。在完全复位之前，用X 线
片在不同时间内拍摄不同位置过伸位牵引时的侧位X 线平片。数月后X 线平片检查显示，脱位处完全愈合，无明显的骨性结构异常和神经损害征象。
上述研究对研究脊柱推拿有益，并为后续研究奠定了基础，但完全应用到脊柱推拿尚有其局限性。这些研究都是在全麻下手术时进行的；研究条件有别于推拿时的情况。因为在脊柱
推拿时患者处于清醒状态，存在有骨骼肌的抵抗。在麻醉条件下，去除了肌肉的阻力，对脊柱- 429
推拿来说条件就不同了。在实验之前应认真地考虑这种改变。在上述Har 巧。n 介绍的病例中，患者在受伤后一直使用急救装置被送至医院。对于这些病例一般是禁止患者自行走动的。
第四节牵引在非手术疗法中的应用
颈椎牵引疗法已用于治疗各种颈椎疾患。颈椎牵引的主要治疗目的是拉伸紧张或痉挛的骨骼肌，并起着制动的作用。通过增加椎间隙和扩大椎间孔的作用，使颈椎的长度变长。牵引疗法用于某些压迫性疾患和颈椎疾患的抬疗，如神经根型颈椎病、颈椎间盘突出症和颈项部肌肉痉挛等病症。
随着更多研究涉及到颈椎牵引及其疗效，发现颈椎牵引疗法的基本机制仍然含糊不清，有些只是推侧。临床上许多应用颈椎牵引疗法的医生却认为颈椎牵引疗法可以改变颈部疾病的病理状态。
临床有关颈椎牵引疗法的如何使用和治疗效果的差异大相径庭，临床上对如何指导颈椎牵引疗法的使用仍有争议，许多颈椎牵引疗法的治疗机制仅为推测。
临床医师使用颈椎牵引疗法多是根据自己的经验，像使用的牵引带、牵引的重量、牵引的时间、疗程、颈圈和颈托等多不相同，因而疗效也不一样。这样在临床上不可避免的造成了一些错误的和试用性的颈椎牵引方法。
由于医生仅是根据自己的经验决定牵引的方法、重量、疗程和牵引的次数，因此，缺乏科学的理论基础。
鉴于以上情况，对颈椎牵引的研究应针对最佳的牵引重量、疗程、牵引方法、患者的体位和牵引的角度等内容。
一、牵引力
颈椎牵引是否一定产生治疗作用，这在不同作者中存在着明显的分歧。一种观点认为：通过使椎间孔和椎间隙增大，而产生治疗作用。但要取得这种治疗效果则需要很大的牵引力来克服肌肉的张力和阻力。这种方法遵循这样一个原则，即如果这种方法较好，那就多多益善。另一些研究人员发现：制动是治疗颈椎病变的关键因素，用很小的力来限制头部运动并使颈椎处于休息状态。他们发现这种方法的治疗效果较好。
Cyriox 认为椎间盘突出是引起颈痛的主要原因，需要用300 磅的力量来牵引患者的颈椎。在此牵引重量下拍摄患者的前后位X 线片，发现从q 到几之间的颈椎长度有较大幅度的增加。C 加e 发现：如果牵引时间超过24 小时，5 一7 磅的轻缓牵引力足以缓解患者的神经根痛症状。一般情况下，绝大多数的研究人员所采用的牵引力平均在24 一45 磅之间。研究表明在临床上牵引力似乎并不是决定牵引疗效的最重要因素。
二、牵引时间
牵引多长时间最有效也是临床争论的焦点之一。文献报告所采用的牵引时间不一，差异很大，从7 秒到24 小时不等，但最常用的牵引时间是20 一30 分钟。时间因素似乎也不是决定牵引疗效的主要因素。一般的规律是：短时间牵引通常采用较大重量的牵引．而长时间牵引买
用较小重量的牵引。对短时间大重量和长时间小重量的研究表明，这些治疗方法对缓解症状一430 一
十分有效。采用长时间牵引疗法，较小重量的牵引即可有效地缓解患者的症状。而较大重量的牵引则有可能拉伤患者的软组织。但在采用长时间牵引疗法时，患者需要住院，在医生的严密观察下进行。必要时服用镇静剂，以保持患者在长时间的牵引过程中维持在静止状态。
三、牵引方法
根据临床报告有以下几种方法：
．连续牵引：持续牵引24 小时或更长时间。显然，使用这种治疗方法需要极大的耐心，因此，常需要镇静剂以保持患者安静，并可降低所使用的牵引重量。
．持续牵引：持续稳定的短时间（通常为半小时）和较大重量的牵引。
．间歇性牵引：利用一个机械装置提供脉冲或震动式的牵引方法。这是目前最受欢迎的牵引方式。
．手法牵引：用手来完成，这样医生可以更好地控制患者的头颈。这种方法对医生来讲非常直观，并可随时控制牵引的角度。
不同研究人员所使用的这些牵引方法的基本理论基础是取决于研究人员对临床疗效的估计。
连续和持续牵引疗法是用于颈部制动和牵拉，而间歇性和手法牵引是用于牵张颈椎和增加关节的活动度，并增加其他软组织对肌肉和韧带的卿筒作用，以及增加对颈部组织结构的血液供应。
四、牵引的体位
对牵引时患者处于何种体位最好，临床上意见也不一致。另外还有其他体位，如吊头位、侧卧位和俯卧位（图24 一3 ）。在一项对小样本的研究中发现：牵引
时仰卧位要比坐位的疗效要好，优点如下：
．使脊柱后部结构间隙分离更大；
．放松作用更明显；
．可降低肌肉的紧张度；
．可增加颈椎的稳定性；
．可减少为克服头部重量所需要的牵
引力；
．可减小颈椎前部的解剖曲度。
一般认为在坐位时颈部牵引应当采用、、岁
最常见的体位是坐位和仰卧位。
大重量短时间的牵引方法；而在仰卧位时应当使用小重量长时间的牵引方法。但至今为止还没有人提出一个合适的理由来解释为什么要这样做。
感
屈曲
五、牵引的角度
临床上有关颈椎牵引时所采用角度是
圈洲一3 脑床上常用颐推牵引体位- 431 -
一致的。〔 减liet 曾指出：“大家只是在颈椎牵引体位上的看法是统一的”。牵引中，颈部置于前倾位。前倾的角度从10 度到45 度不等；但是在前倾体位下牵引是取得最佳疗效所必须的。神经根型颈椎病的诊断依据之一是当颈部过伸时出现有放射痛。极度的颈部前倾由于肌紧张也可引起局部疼痛，但通常不引起放射痛。这样在颈椎前屈时，椎间孔的上下径被扩大，这可导致整个颈推管径的增大。颈前倾时也可引起椎间隙的增宽。颈前屈时脊柱椎体间后缘相互分离，随着牵引力的增加，这种分离也不断的增大。研究人员发现在行颈椎牵引时下颈段
广、．勺卜：
、、
圈24 一4 在牵引下颐椎X 线侧位片上可以观寮到Q 一‘椎间隙前缘的离度超过8 n . .
椎间盘的高度明显增加。提示：之所以在前屈位下牵引疗法是治疗颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病的有效手段，其机制是在于牵引增加了颈椎间孔和椎间隙的高度（表24 一1 ）。衰24 一4 顺推间盘的退变情况（% } 节段轻度重度仁2 一3 40 16 臼一4 70 22 〔 4 一5 70 38 CS 一6 吕6 48 〔 6 一7 75 38 C7 一Tl 66 14 然而，Rot 扮，幼指出：下颈段是椎间盘破损常出现的部位。因此，牵引所致的椎间盘高度增加或许可以进一步加剧椎间盘纤维环的完整性。
成年男性的6 一6 椎间盘的平均高度大约是5 ? ，这个数据对指导临床治疗是个非常有用的指标。如果这个椎间隙任何部分的高度超过了这个距离，这就意味着已经有足够的牵引力作用于该节段，如果进一步加大牵引重量则有可能伤及颈脊髓（图24 一4 ）。
六、牵引的副作用
在介绍本节内容之前，有必要向读者介绍
一下Weinbe 铭eT 对颈椎牵引疗法的观点和评论。他说：有些治疗方法源于临末实践，在临床上已经成为一种约定俗成的治疗手段，现在几乎无法指责它们的效果。但使用大重量的间歇性颈椎牵引会因为其不合理性、副作用性和非生理性以及可造成颐部组织结构损伤等缺点而受到质疑。无法想象这种损害性较大的颈椎牵引方法已被脊柱推拿师广泛应用。另一个值得高度质疑的假说是采用颈椎牵引疗法可使病变的椎间孔扩大。根据lack 知- 432 一
的X 线研究，至少需要25 至50 磅的牵引力（颈部肌肉丰厚时则需要较大的牵引力），才能看到明显的椎间孔增大。这种假设认为一些症状是由于脊神经受压而引起的。显然，这种作用于椎间孔的牵引力也同样作用于关节囊和推间盘的纤维环，因此很难解释这些疑问。很早就开始使用间歇性颈椎牵引疗法，虽然这种颈推牵引疗法可致正常以及退化的椎间盘发生损伤。然而，临床上忽视了各种物理疗法、间歇性颈椎牵引、脊柱推拿和按摩等对骨骼的作用。
现在只是武断地断定这些疗法的治疗效果，而并未注意到这些疗法的损伤性作用。近来有人提出，大重量、持续数周的间歇性颈椎牵引对人体不是一种治疗作用，而是一个累加的创伤过程。创伤杂志的编辑指出Wein 悦rger 的文章缺乏科学证据，但他们也同时指出牵引疗法也缺乏科学依据。到目前为止，轻度牵引或许有一定的临床疗效，但大重量间歇性牵引的临床疗效值得怀疑。但不可否认临床上是在滥用颐椎牵引疗法，特别是在使用的频率和重量．上。另外还有一些其他的有关颈椎牵引的科学研究，报告如下。Shore 指出颈椎牵引有可能损伤颖下领关节。在因颈椎病而接受颈椎牵引疗法的患者中可能会出现医源性的硕下领关节损伤。颈椎牵引使颜下领关节的负重增大，而在正常情况下顺下领关节仅承受较轻的肌肉张力作用。当患者因缺少后牙而有异常咬合时，压力就会作用于颜下领关节，由此产生预下领损伤的症状〔图24 一5 ）。
对于缺少后牙而需颈椎牵引治疗的患者应像拳击手一样戴上牙托。当戴上牙托时，颈椎牵引
圈24 一5
的压力就会通过牙齿均匀的向硕骨传递而不是通过顽下领关节。颜下领关节损伤的症状也会很快的消失，因为颈椎牵引力不再通过颖下领关节。
Goldie 对其他研究人员使用常规的X 线摄片方法测出的颈椎间隙增宽结果的准确性提出了疑问。椎间隙宽窄的变化被认为可以反映出牵引的治疗效果。在牵引下，X 线摄片会因患者位置的移动而发生改变。因此出现投照上的改变可使X 线摄片上椎间隙的距离发生变化，而实际上颈椎间隙没有发生任何改变。G 川die 把患者置于CAT 扫描装置中，将中央束线对准被投照物的位点，据此来准确测量椎间隙的变化。他说：“在研究中使用从椎间盘中央同时断层摄片，这样就减少了因颈椎边缘位置轻度变动而导致投服上的伪影，从而减少了错误。在常规X 线摄片中，当患者滑动时颈椎暴露于X 线中的角度就会发生轻微变异，那么投照的结果就无法比较。通过断层投影，研究人员不再完全地依赖于投射装置，这就获得了常规X 线摄片测量无法达到的准确性”。他的结论是：“在颈椎牵引下，大多数的椎间隙无明显的增宽，仅极少数（7 例）发现有不超过1 ～的椎间隙增宽。”
Jack 印n 认为间歇性牵引疗法的效果最佳，但Menel 却不热衷于此。Menel 认为：在不了解肌肉痉挛内在原因的情况下，就仅凭经验而采用机械牵引的方法来治疗肌肉痉挛，因而，无- 433 -
人能相信间歇性牵引疗法的作用机制。如果此时采用机械牵弓l ，则无法预测牵引的治疗效果。如果所要治疗的颈推关节小关节出现关节功能障碍，那么尝试采用牵引的方法拉开所有异常的颈椎小关节时，或许会拉开所有异常的小关节，或许由于其上下小关节的代偿而根本就无法拉开异常的小关节。在这种情况下有可能进一步拉伤小关节而使其受到更严重的损伤。因此，在颈部疼痛患者中，采用牵引拉开或移动绞锁的小关节不是最佳的治疗手段，而应当选用脊柱推拿疗法。
Bre 馆对牵引疗法的危害性进行了广泛的探讨，特别是对屈曲位躯体姿势的损伤。在屈曲体位，脊髓长度增加的同时伴有其前后径明显地减小。这在脊髓跨越椎体后缘凸起的骨赞时尤为明显，此时伴有脊髓向侧方增宽。脊髓侧柱和前角在屈曲过程中因骨赘的机械压迫而发生严重的变形。横向走形的局部动脉因脊髓被拉长或变宽而出现动脉管腔变窄。Breig 博士是位神经外科医生，他的研究方向是在手术、骨折、脱位和其他手术情况时的神经情况。但他的有关脊髓损伤体位的研究为脊柱损伤的推拿治疗提供了重要的信息。
早期脊翻损伤使用颅骨牵引，因水肿和牵引的共同作用造成过度紧张传至呼吸中枢。出于缓解脱位和骨折等原因所造成的痛苦为目的而使用颅骨和颈椎牵引，有过度牵拉或撕裂神经纤维和血管的危险，因此，有可能进一步损伤神经。
这些现象表明在早期使用颅骨牵引会使损伤处脊翅的张力增加。脊髓的传导功能不仅可以受到原发性损伤的干扰，而且还可以被损伤周围高度紧张的，完整性的神经纤维所削弱。这样看来，除了颈椎屈曲可造成颈脊髓的损伤外，颅骨牵引也能加重神经损害。
最后，谈一下牵引力对脊柱的损害。C 扣t 山field 的头钳等器具有助于颈部躯体姿势的固定，但是在牵引过程中会使作用点处的硬膜和桥脑一脊髓束的张力增加。用于治疗脊柱后凸的牵引疗法有可能造成脑干的不可逆性损伤，也有报道在使用牵引疗法治疗脊柱侧弯时造成了患者的麻痹。
颅骨牵引会使脊髓损伤部位处于慢性张力过高的状态，这是一种潜在的危害。只要是颅骨牵引能使脊髓损伤表面发生微小的分离，就足以阻止损伤的脊做组织在最佳状态下愈合，主要是影响轴突再生。另外，颅骨牵引可进一步明显地损伤已经发生病变的神经纤维和血管。电子显微镜研究证实：在损伤牵引力的作用下，轴突受到撕裂性损害。特别是神经轴突对继发性的张力作用更为敏感。
综上所述，在脊魏损伤的治疗中不应使用牵引疗法。当在中立位，特别是在前屈位做颈椎牵引时，对脊做和神经根以及血管等组织结构的过度牵拉，即使是脊柱或神经结构出现轻微的病理性变化，也可导致神经损伤症状的出现。这最常见于创伤后小关节绞锁或神经组织横向撕脱伤的患者。
七、脊柱推拿中的牵引
牵引是脊柱推拿疗法的最重要组成部分，也是医学物理疗法中的重要部分。它是拉伸椎
间孑L 、肌肉和韧带的主要装置。在1986
的／又个目的。
．减轻肿胀与炎症；
O 对损伤组织的临时固定；
．减轻神经根压迫；
- 434 一
年撰写的论文中，Dutlo 和N 决习n 提出了挥鞭伤治疗
．缓解肌肉痉挛；
．减少激发点；
．促进局部血液循环；
．活动关节；
．解除枯连。
以上几点适用于急性软组织损伤，但不适用于颈椎曲度的康复与恢复。
第五节软组织
在这一节中，我们将复习韧带的结构及其再塑形的内在性质、病理特征和愈合修复的能力。
在正常结缔组织中分布最广泛，数量最多的是白色胶原纤维。它们集结成束，成纵向走行，束上可见色泽较弱的纵向条纹。在这些纤维束中，纤维由少量无定型的粘合性物质，即枯蛋白粘合成束。随着年龄的增长，粘蛋白的含量逐渐减少，纤维逐渐变粗。胶原纤维软而柔韧，具有很高的张力，但相对来讲弹性较差，不易被拉伸。胶原纤维为均质透明物质，呈纵行走行。
每根胶原蛋白纤维都是由直径约0 . 3 一0 . 5 ～纤细，呈平行排列的胶原纤维束组成。这些纤细的胶原纤维束又由许多直径约20 一loonm 的纤丝组成，这些纤丝由一些可能是糖蛋白成分的物质交叉连接成束。在电子显微镜下观察这些纤丝组成间隔64 ～的纤丝束，在这些纤丝束内，有很多呈不对称排列的更细小的交叉条纹，这使得整条纤丝具有极性。胶原组织或纤维组织主要是由胶原组成。胶原蛋白是一种规则的晶体结构，它是构成人休最常见的一种物质。多肤链是由三股螺旋状的分子单位构成。根据肌腿、韧带、筋膜、关节囊的需要按不同方式联结，组成纤丝、纤维和纤维束。在这些组织中，胶原被数量不等的粘多糖基质和弹性蛋白连接再一起，赋予不同组织结构的特性。
纤维走行方向取决于组织所受的应力。一方面，应力与纤维形成的数量和走行的方向有一定的关系；但另一方面，二者之间的确切关系尚不清楚，可能是由于在应力作用下胶原纤维发生变形，导致胶原纤维上出现压电电流，使得沿受力线排列的成纤维细胞发生运动所致。值得一提的是，许多部位的胶原排列成精确的几何图形，这种现象存在于韧带、肌健和胜膜中。我们已知在骨骼的再塑形过程中，存在着压电、电位流和其他的电现象，这都具有重要的临床惫义。但我们对结缔组织为适应应变而发生的再塑形了解甚少。
目前，人们对慢性劳损性软组织萎缩存在着一种普遍的错误认识。对收缩概念的理解完全错误。发生慢性软组织劳损，例如韧带、肌膜、筋膜等，会引起组织结构在体积和强度上的增强。半脱位和躯体姿势不良造成不对称性应力，导致应力不平衡，引起韧带体积增大。由于软组织强度的增强，机体处于不平衡状态，进一步加重了半脱位。韧带体积增大可能会使神经和其他痛觉敏感的纤维所穿行的孔隙或间隙阻塞。从核磁影像上可以清楚地观察到这些软组织的改变情况。对黄韧带增厚已经进行了许多研究，尤其是在下颈段。在颈推曲度变直的患者中，由于病变局部受到较大的应力作用，使得发生慢性劳损组织的密度明显增加。韧带，包括弹性组织的体积增大都是为了承受不断增加的应力作用。
虽然，人们都知道骨骼对作用力的反应是发生再塑形。同样韧带、肌健和其他胶原组织同一435 一
样遵循丫Volf 定律。当载荷作用一定时间后，所有这些组织的反应就是在体积和强度上得到增强。由于废用和老化，这些组织结构的力学性质也会发生改变，从而影响组织结构的构造和质量。
正常结缔组织是由致密的纤维组织构成，纤维之间有规律地排列，或形成如筋膜和健膜等膜状物，或是组成更厚的纤维束，如韧带和肌健等。纤维的排列方向与其所受的应力有关，但在其中也有相当一部分呈波浪状排列的纤维束，甚至是在肌触内也含有大量的波浪状纤维束，这可以增强结构的稳定性。
成纤维细胞所分泌胶原纤维，最终可形成纤维样结构。成纤维细胞分布在纤维的外层，始终处于活化状态，分泌胶原纤维以弥补纤维结构的缺失。正常结缔组织，如脊柱的黄韧带主要含有胶原，但也含有部分弹性成分。在其他韧带和筋膜的胶原层之间也含有少量的弹性成分。致密结缔组织也含有神经末梢，但它对感觉不敏感。
结缔组织是由不同比例的胶原、弹性纤维和间质物组成。肌胜几乎完全是由胶原构成，而韧带所含的弹性纤维要比肌膜多。在不同韧带中，弹性纤维的数量也不尽相同，这取决于韧带的功能。黄韧带和项韧带是人体内弹性最好的两条韧带。在黄韧带中的高弹性物质像一个柔软的护垫，保护脆弱的脊储。位于脊柱后部的这两条韧带主要是起保护垫的作用（主要分布于近头侧），它的作用是为了适应人体头部的流变学需要，因为在人体需要一些弹性物质以对抗负重前屈，使身体处于一叙方向，这就需要局部组织在不发生粘弹性变形的前提下，含有尽可能多的弹性物质。这两条韧带的作用类似弹簧，将脊柱中的粘弹性部分拉回到脊柱的受力线上，以使向前的负重载荷保持在脊柱的弹性运动范围以内，以延缓蠕变，缓冲应力和病理性变形。
综上所述，在最大变形范围内，胶原蛋白的变形系数比弹性蛋白大的多。在弹性范围内，胶原蛋白有一定的滞后现象。在压缩或拉伸的范围不大于10 ％时，胶原蛋白具有良好的弹性特征。当单纯的弹性蛋白被拉长两倍时，其弹性系数降低，而后变为刚体，接着就像易碎材料样出现断裂。如果在断裂之前卸载，则弹性蛋白表现出极小的滞后现象。
临床上利用软组织的流变学性质来治疗脊柱侧弯，其基本原理是：如果先对脊柱的弹性部分施加一个持续的重力，那么弹性部分就会出现应力松弛现象。因此，此时以较小的重力继续施压，则脊柱的弹性部分会维持在同样的变形位置上。尽量不要使持续载荷变形达到或接近其弹性极限，因为这样会使组织变硬并使其变形能力减低。
作为一种材料，临床上发现胶原组织总的特性是作用在所有软组织变形上的矫正力都是一定的。以矫正脊柱侧凸的例子来说明，患者躺在老式矫正台上，在应用曲柄施加一定的侧向矫正力时，可以监测和调节所施力的大小。所施加的矫正力随着时间的推移而逐渐减弱，这就是一个应力松弛的表现。观察发现应力松弛的范围一般是在20 ％以内，它取决于载荷增加的速度。应力松弛逐渐聚合于矫正装置内的某一点。如果用重力和持续载荷来代替滑轮系统，那就可以观察到矫正的逐渐效应。
在矫正脊柱或其他软组织收缩所造成的变形时，粘弹性效果具有很重要的惫义。当施加一特定的娇正力后，维持娇正所需的力就会明显的逐步减少，大约10 分钟后就可减少10 ％一20 % ，在纤维组织出现应力松弛后（约几小时）会减少的更多。如果作用时间更长，则维持限定矫正所需的力几乎会减少至零。另一方面，当超过临界点后，随着胶原纤维的变直，软组织的弹性模量随之增加，而增加的矫正力所产生的短期效应则比较弱。这种特征可以很容易通过一436 一
胶原蛋白的应力一应变曲线做出判断，并可以将变形脊柱的所有结构特征看作是一个弹力棒。
第六节韧带损伤
韧带对损伤的反应与所有结缔组织相似。下面对韧带损伤和修复做一简要的回顾。公取M 切，hy 和Croft 分别在各自的《挥鞭样创伤》和《 挥鞭样损伤》 一书中对这一过程进行了极为详尽的分析。组织不论何时受到损伤，既可表现出炎症，这是机体对刺激的局部反应。炎症反应包括两个阶段：
．破坏和清除刺激原，这是通过中胚层细胞、血液或组织来完成；
．修复损伤的组织，这通过细胞合成来完成。
不论是在急性或是轻微损伤，愈合组织内很少遗留有炎性反应。而在更为严重的损伤中，即使在实际损伤或是原发性的刺激，如慢性感染或异物消除后，即急性炎症反应，尤其是充血征象消失后，广泛性的细胞破坏和坏死可形成一个新的持续性的刺激原。急性炎症反应性细胞被更多的慢性炎症反应细胞，主要是淋巴细胞取代。慢性炎症的最重要特征就是成纤维细胞的增殖和纤维组织的逐渐增多。
发生在创伤部位的炎症反应过程大体有以下特点：
刺激造成含有纤维原的组织液渗出，有时混有血液。渗出液中的纤维素凝固沉积形成基质。成纤维细胞分泌的原纤维侵人血管和神经，换句话说，就是形成了结缔组织。在慢性刺激中，如果干细胞和成纤维细胞增殖，则形成细胞样纤维组织；如果成纤维细胞不发生增殖，而是分泌胶原纤维，则形成致密的非细胞样的纤维组织结构。
纤维样致密结缔组织的形成对损伤组织的修复有利也有弊。过度增殖可继续刺激炎症反应，而增殖不足又延迟损伤组织正常的愈合。如果仅是对症治疗而没有纠正半脱位，也没有娇正患者的异常体位姿势，则可对损伤组织的正常愈合和正常修复造成更大的损害。在软组织反应中，对骨的调节是个非常精细的操作过程，必须非常小心，以免造成组织的再次损伤。牵引也可能有害，对受伤组织的牵引可能会造成致密结缔组织的增生。以上情况主要见于中度和重度损伤，轻度损伤的纤维分离程度较轻，因此愈合和矫正的过程可以同时进行。
在传统的半脱位定义中，运动减少并不一定有关节固定。有证据表明，大多数关节僵硬和运动受限并不是因为关节面粗糙和退行性骨关节炎所引起的关节固定，而是由于关节周围的软组织纤维化所致。
对关节固定应首先考虑是否有软组织僵硬，而不应首先考虑骨或关节软骨面上有无异常。除了最严重的关节退变，软组织僵硬是由于软组织的拉伸阻力和其表面间的摩擦阻力所致。克服软组织阻力所需要的力是克服关节摩擦阻力的100 倍。
研究发现造成关节僵硬的主要成分是弹性和可塑性物质。即使在破坏最严重的关节中，摩擦所致的关节僵硬只占很小的比例，而真正的粘性僵硬也只占10 ％。
在各种创伤和挫伤的修复中，纤维瘫痕是很常见的现象。纤维化的程度取决于愈合过程中刺激强度，如感染和异物等。对创伤处的牵引更易引发局部纤维化。简而言之，任何延迟愈合的方法都可加速纤维化的形成。
既然有这么多的禁忌，是否就应该什么都不做？事实并非如此，值得提倡的是适时治疗以- 437 -
促进愈合。虽然不适当的治疗有一定的危险，但是随着研究的深人，对软组织损伤的治疗将有很大改进。过多的治疗，其危害是延长炎症反应。但是很少甚至不采用任何治疗方法，往往形成僵硬的纤维团块。在轻中度损伤中，采用屈曲或轻柔的调整手法可以加速第一阶段的愈合，有利于炎症反应的消退和减轻半脱位，从而获得较为满意的临床疗效。
深层组织结构的纤维化可以影响到其他组织的结构和功能。当组织持续受到损伤时，纤维蛋白会在各组织层之间、关节周围、肌膊、腿鞘、韧带和肌肉内以及肌肉间沉积。形成纤维蛋白结缔组织，这些结缔组织不断收缩紧紧地粘结在一起，形成坚硬的粘连。按原发性损伤的性质可分为：软组织挤压伤、骨拆、脱位、感染、血肿、切割伤。这些损伤所致的水肿和渗出液不能被肌肉泵走，易导致瘫痕的迅速形成使活动受限。
病理证实轻度扭伤一周后，在靠近骨附着处的损伤韧带和关节囊出现水肿、成纤维细胞增殖和淋巴细胞浸润。这些改变与滑膜组织的变化相似，可造成关节液增多和皮下组织出血。扭伤2 一3 周后，在滑膜组织中仍有急性炎性征象，在损伤韧带和关节囊附近的软组织中仍有大量的成纤维细胞增殖。4 周时，全身外在症状已不存在，但用显微镜观察，韧带和猾液中仍有陈旧性出血、少量的成纤维细胞、较多的胶原纤维、少量的白细胞和淋巴细胞浸润。第6 周时，随着纤维化进人最后阶段，而完全治愈，同时伴有结缔组织结构的皱缩和挛缩。严重扭伤时可导致软骨表面纤维退化，特别是在受损伤一侧的关节面边缘，在韧带的骨附着点上有明显的撕裂伤，修复过程需8 一10 周。
像骨损伤一样，肌键损伤愈合可分两个阶段。首先，在损伤刺激下，前期细胞形成成纤维细胞。成纤维细胞分泌纤维形成胶原纤维团块，叫做旅痕或键肝砒，这个阶段大约需5 周。在瘫痕形成的初期，可逐渐被新生的肌胜，即胶原纤维所替代并再塑形。这些胶原纤维平行排列，分布在肌健、韧带、关节囊或筋膜上，这个过程需要3 年。
根据文献记录，扭伤一般在6 周到lO 周内缓解。然而这仅是愈合的第一个阶段。接下来就是在原结构基础之上的重建，组织结构为适应外部应力而进行的重新组合，即沿着应力轴的方向形成新的纤维网。愈合的后一个阶段在整个愈合过程中是最重要的，因为在这个过程中关系到组织结构正常位置和功能的恢复。
如果患者（或医生）不了解愈合的后一个阶段，在软组织再塑形完成之前停止治疗，则有可能形成不对称性的应力轴，而使肌肉不能发挥效力．导致关节运动异常。这就形成了一种恶性病理性循环，原发性损伤通过软组织拌的正反馈机制加重脊推关节的半脱位。
组织结构在愈合过程中随着病理性变形而发生改变。有时在组织发生改变或变形时可伴有疼痛症状。疼痛有时能准确地反应出病变的部位，但在病理性变形时则无法反应出来。很明显．疼痛并不能真实反映出软组织的病变情况，但主观疼痛对患者来说是很重要的。在大多数情况下，疼痛只是一种自限性症状，这就解释了为什么脊柱推拿疗法有奇效，在没有采取其他治疗措施的情况下，患者的疼痛症状会很快地消失。我们都知道，疼痛缓解与潜在性功能恢复之间并没有什么内在的联系。可以用流体力学来解释疼痛缓解的有关问题。半脱位持续一段时间后，疼痛可逐渐消失。并不是所有的半脱位患者都会发生疼痛，对大部分患者而言，疼痛也不会一直持续下去。机体维持在新的躯体姿势上时，软组织就必须适应或异常的适应这种体位。在软组织进行病理性变形时，可出现应力松弛状态。应力可随着时间的推移而减弱，此时机体局部形成一种平衡状态，需要更多的不对称性应变以适应这种高耗能、低效率和不稳定的躯体姿势。在新的体位初期，由于组织处于高阻力状态，会发生疼痛。一438 一
而当组织松弛适应这种新的变形体位后，阻力降低，则疼痛逐渐消失。但这种新的躯体姿势是种异常体位，持续性的不对称应变可使组织的应力升高，造成组织的纤维化、磨损或撕裂，导致组织提早退变。
关节创伤后出现的继发性挛缩有时可通过关节表面的咬合不良或在修复过程中的疲痕形成来解释。但无法解释为什么在没有明显纤维化和新生胶原纤维形成的情况下，还会发生关节的继发性挛缩。在临床上肢体固定的患者中常可以见到这种现象。制动、石膏、夹板和牵引可造成肌力不平衡。
这些研究结果表明：纤维结缔组织对制动的反应与骨骼和肌肉的萎缩程度是一致的。膝关节制动的纤维结缔组织中有大量的硫酸软骨素和透明质酸丢失。显而易见，需要一定的应力和活动来维持结缔组织中硫酸软骨素和透明质酸的生理水平。值得注意的是组织中酸性粘多搪的改变与大体生理特征的变化之间可能存在着因果关系。下述两点理由使我们相信两者之间存在着因果关系。
．我们经常谈及可动关节软骨面的粘稠度与润滑度之间的联系。但我们对邻近疏松结缔组织层之问关系的意义并未引起足够的重视。有理由说透明质酸含有类似的润滑成分有助于筋膜、关节囊和韧带结构间的运动；
．这些发现的临床病理学意义是当颈椎的这种弹性韧带反复受到异常的应力的作用，可使其变得更具有伸展性。但因某种原因使得关节运动受限时，其伸展性反而降低。软组织损伤不仅包括急性炎症反应，而且还包括继发于初始损伤的慢性软组织改变。临床就诊的患者常处于急性炎症和慢性纤维化的交合状态。不论是哪种情况，治疗的目的就是要改善关节的活动并使关节表面和多层软组织回复到中。心位上。
在半脱位的退行性变时．关节功能受限或变形，这使得关节结构的寿命和功能受损。如果能够恢复关节的正常结构，那么，似乎有可能使关节的功能恢复至正常。
由于韧带损伤所造成的潜在损害程度不同，这就需要获得载荷条件下韧带的生物力学性质，在创伤的同时韧带的生物力学性质也就发生了变化。骨骼、韧带和其他生物组织的特性表现在时间依赖性上，组织的力学性质与载荷量、拉伸率或二者都有关联。
韧带的力学特征不仅与自身纤维的材料性能有关，而且还与胶原纤维和纤维束的几何排列以及不同种类的纤维构成比例有关。对个体来说，韧带载荷的走行对韧带功能和结构的恢复最为重要，在正常结构和完善的功能之间有着确切的关系。当载荷处于平衡状态时，包括硬组织和熬组织在内的结构都可以很好地承受外力，不会出现功能障碍。但任何不当的躯体姿势都可以导致载荷能力下降和功能受损。前交叉韧带在过度载荷的作用下，可被过度拉伸，同时可吸收更多的能量，在快速变形时所吸收的能量要比缓慢变形时所吸收的能量要多。这些结果证明了交叉韧带的时间依赖性特征。
承受较大载荷作用的标本，在未出现被我们称之为不可逆性骨衰竭的情况下，韧带也参与这一衰竭过程。这与其他研究人员的结果一致，其结果是骨力量参数增长的速度与慢性变形的速度一致。
当组织遇受快速载荷的作用时，原有呈松弛状态的弹性成分就会立刻紧张起来，按载荷力线的方向排列。使得粘性和可塑性物质的弹性降低，由此产生一定的刚度以协助骨组织承受快速载荷的作用。而在缓慢载荷时，粘性和可塑性物质与弹性成分结合，使组织结构能够发生
变形。有时，慢性反复性微创伤刺激及其所引发的躯体姿势异常比急性暴力所造成的损伤更一439 一
为严重。
组织中的胶原纤维和纤丝的排列似乎是抵抗纵向应变。甚至在关节运动中，韧带也能维持有益的单轴受力方向。肉眼和显微镜观察发现，韧带纤维的几何图形排列、纤维构成和间质，决定了组织结构的力学特性。在足弓变形曲线的前缘，如果载荷稍微地增加即可拉伸局部的组织结构，反射性地引起纤维的组织学发生改变，即从一种松弛的波浪状结构变成平行于载荷应力线的排列。
制动常用于治疗骨骼肌损伤。一般认为制动可使骨骼、关节和软组织发生明显的改变。在本章中我们仅介绍不同强度的活动对韧带力学性质的影响。
Noycs 等人把猴子固定在管形石膏内，然后检测韧带的强度。其他的实验动物除留一条腿活动外，其余的均被制动。而后在不同时期检测韧带的强度。结果如下：固定8 周后，韧带的最大载荷强度降低了39 ％。锻炼能有效地防止肌肉萎缩、维持关节运动和促进静脉回流。锻炼还有其他的效应，但至今还未曾证实锻炼能增强或防止韧带骨附着点处的退变。研究结果证实制动可导致韧带的功能显著地降低，即使经过20 周的恢复锻炼，也仅能部分的恢复。在该项研究中，制动下的锻炼对肪止韧带强度的下降没有什么作用。不同韧带的废用性变化机制是不同的，这取决于韧带一骨附着点处的解剖学特点。
在脊椎关节半脱位中，部分脊椎发生固定，从而限制了脊柱的功能活动。半脱位患者无法完成较难的动作即可证明这一点。在有半脱位存在以及异常的躯体姿势时，一些关节和软组织成分会有不同程度的固定。任何韧带被制动8 周，其强度下降约40 % ，即使再经过20 周的恢复锻炼也不能使之完全恢复。假如韧带只是被部分地制动，退化过程将会变慢，强度减少应低于4O ％。不过韧带强度和活动功能已明显降低，导致结构功能差的危险。
锻炼可增加实验鼠膝关节的运动范围，可以增强内侧副韧带的力量。这说明对所有生物来讲，被动拉伸韧带都可出现这种效应。调整、牵引和运动疗法中的韧带被动拉伸都有益于组织的修复。
从神经生理学角度看，脊柱前凸是神经系统发挥其功能的最佳姿势。Ha 州～已证实最佳的脊柱体位能够体现出其最佳的力学特性。现已证实屈曲牵引对某些类型的疼痛有缓解作用，但在十Bx 上牵引可能对患者有损害作用。
从流变学角度看，病理和正常性的再塑形是一种时间依赖过程。已经证明半脱位和异常体位可引起异常蠕变、应力松弛和病理性变形。正常的再塑形改变可出现在姿势调节、拉伸牵引的脊柱曲度恢复以及相应的躯体姿势锻炼等过程中。
对脊柱推拿师来说，在半脱位的治疗中首先要考虑的是快速地矫正。在大多数急性半脱位损伤中，正确的快速推扳手法可以使骨的位置发生改变，并使软组织沿着新的应变轴再塑形。对牵引来讲，作为一种单一的治疗，它并不是一个最佳的选择。在半脱位中肯定伴有局部软组织的长期损害，如果不实施调整手法则无法纠正半脱位。然而，在应力长期存在，已出现慢性软组织改变的情况下，采用快速推扳手法几乎没有什么疗效。缓慢的载荷牵引是十分重要的，因为它可以恢复弹性和可塑性结构，阻止和改变组织的病理性变形。不论推拿师是多么熟练，不论患者在进行脊柱锻炼时是多么勤奋与准确，如果没有牵引就不可能取得最佳的临床疗效，无论何种抬疗方案，牵引都是重要的组成部分。调整手法就是使骨的位置发生快速改变。通过弹性变形，强有力的肌肉可牵拉软组织使之有助于骨的复位、促进软组织蠕变，使组织结构恢复正常的张力。只有大重量牵引才能造成软组织的被动变形，如果变形持续性的超一440 一
过弹性成分的极限，则可进人组织的粘性和可塑性区段，造成软组织的永久性改变。下面将说明为什么牵引是治疗慢性变形的最好方法，以及牵引是怎样超过弹性限制而获得软组织永久性改变效果的。
根据公式，在作用时间内根据压力可以计算出应变，反之亦然。最重要的结果之一是材料的载荷变形曲线的平均坡度取决于实验中的变形率。如果考虑极快与极慢两种极端变形情况，这点是很容易理解的。在极快变形时，缓冲器太慢，绝大多数的变形是发生在弹簧（凡）土，于是这种材料表现出相同的硬度。在极慢变形时，缓冲器有时间发生变形。材料总的变形是由弹簧（El ）和弹黄（E2 ）构成，由于两根弹簧串联在一起，因此刚度减小（图24 一6 ( a ）和（b ) ）。当骨骼受到载荷的作用后，应变与应力成比例，但随着载荷量的持续增加，应变开始比应力增快。这是一个比例限度问题，见图24 一6a 。甚至当材料的变形超过其比例限度，在卸载后，材料仍能恢复至原有的大小和形状，而且依l 日表现出良好的弹性。但如果载荷进一步增加，即使卸载，材料再也不能恢复到原有的大小和形状。此时的载荷已超过了其弹性极限，见图24 一6b 。弹性极限通常接近于比例限度，如果材料变形超过其弹性极限，就会发生永久性改变，也就是说，材料不再具有可塑性，即使卸载，也只能停留在变形状态。
仃仁
圈24 一如快速变形实脸
坡度：t 朋口＝1 业
圈24 一6b 级位变形实验玻度：七～二El 咫／（以。歇）
第七节后伸牵引
颈曲对脊柱的力学杠杆、展动吸收以及保持脊髓完整性方面都起着非常重要的作用。脊柱推拿疗法运用多种方法恢复并维持着颈曲，包括前后下沉桌的调整、器械调节、后伸锻炼、掌握正确的躯体姿势、治疗枕和后伸牵引等。临床证实这些疗法具有长期的疗效，可维持脊柱的生理性弯曲。日常的躯体姿势所致的应力和微小创伤等都有可能造成颈椎曲度的变直、消失甚至反张。
本章的目的是介绍并阐述颈部后伸牵引疗法。内容包括有：〔 l ）历史；( 2 ）牵引装置；( 3 ）影响因素〔 重量和时间）; ( 4 ）适应证；( 5 ）禁忌证。
料1
一、历史
第一个介绍后伸牵引的人是Breig 。第一个采用后伸牵引的脊柱推拿师是Pettibon 。他讨论了硕曲作为半脱位判断标准的重要性。Petti 加n 于1975 年的专题讨论会上首次介绍了后伸牵引疗法。他的牵引装置是由一个下额和枕部托架组成，与1929 年A , S . Taylor 所介绍的托架非常相似。Pettibon 的牵引装置用一根弹簧与墙壁相连，当身体于仰卧位向下移动时，弹簧将产生一个拉力。牵引时用一个高约31 月一4 英寸，厚约1 英寸的泡沫板置于颈下以增大颈曲〔图24 一7 ）。
图24 一7 早期的Pettih 朋牵引方法
后伸牵引最早是用于增加脊柱的前凸，但效果有限。一些患者反映牵引后症状有所减轻，后伸牵引对颈椎长度的影响与前曲牵引没什么大的差异，主要是使颈椎的小关节分离、椎间隙增宽和椎间孔增大。前屈牵引减压可以消除一些患者的症状，但不能提供足够的拉伸力使颈前韧带和颈前软组织变形至再塑形。当一些组织结构被减压而颈前组织拉伸不够时，其他组织必定会因牵引装置而受压。患者常抱怨在牵引后出现一些新的不适症状，特别是下领部和濒下领关节的问题。家庭使用牵引时，有些患者可能会出现下颗被牵拉过度的情况。在这种体位时，下额可受较大牵引力的压迫，脊柱也会出现较大的张力，而整个过程中却未发生相关韧带的蛹变就已经产生了最佳的作用。为防止颈椎牵引对颖下领关节的损伤，有人在上下日齿间使用牙托来预防。但由于患者考虑到美容及卫生方面的原因，牙托的使用率不高。故大多数人认为这种做法不足取。
另一个主要缺陷是患者不能在桌面或地板上准确地调整弹簧的力量。因为没有明确的指标，所以患者不得不自己估计牵引多长距离才能产生最佳疗效。
第一台颈椎牵引装置在结构上对恢复颈曲是有一定效果的，但对一些颈曲变直、大多数的颈曲后凸和S 型颈椎则无效。
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二、脊柱推拿中的后伸牵引
1981 年，Har 山。n 实验性地让患者采用不同的体位，来牵拉颈前部的组织结构。采用同样的牵引装置，使患者头部低于调整桌平面与一e 、轴成65 度角。这样做的目的是为了使前纵韧带承受适当的张力以维持颈曲（图24 一8 ）。
这第一个Harrison 式颈椎牵引
装置，试图使所有的颈前结构和前纵韧带发生变形，以恢复颈曲。这种牵引的局限在于：牵引力过大，患者难于在家中使用。弹簧上的张力是恒定的。拉伸力的大小取决于患者颈部在一0x 轴上的抵抗力。如果抵抗力大，弹簧产生的拉伸力就大。许多患者对这种牵引感到不适应，而那些上颈段损伤的患者对这种牵引则难以忍受。从图24 一8 中可以看出这种方法不易在家中操作。
直到1982 年，Hardson 重新设计了牵引装置中的皮带结构，使载荷
沪一气基个曰匀翎佣劝h 玲世』 祠〕 卜严
从下领骨传至前额。牵引使用的是
一小条包绕下领的皮带，从而使大部圈24 一8 早期的场哟俪叭牵引方法分的牵引力传至前额，而不是在下领
上。这种新装置避免了医源性颖下领关节损伤，可以应用更大的牵引力从而能更有效地使颈曲再塑形。
后伸牵引主要用于颈椎曲度小于40 度的患者。
三、影响因素
《 一）牵引贡，
“重力”在这里并不是一个确切的术语，应该是牵引力或用重量／距离来表示的牵引力。通常使用的牵引力是3 、5 磅。牵引的支点是在颈椎部，如果加上头颅的重量，实际上施加在颈部的牵引力是7 一17 磅。这个牵引重量内，确能使大部分患者的临床症状出现好转，但也有个别病例效果一般。如果出现这种情况，医生应当调整思路，不应机械地遵循这个牵引重量。对于某些颈部肌肉强直、僵硬及肌肉发达的患者，牵引力可以增至30 磅。初始时，牵引力可大些以对抗组织中的弹性成分，但当粘性和可塑性成分出现应力松弛现象时，牵引力可减少以保持组织变形。
（二》 牵引时间
临床一般认为牵引的时间是20 分钟，这生要是根据Col 二his 和strohm 于1966 年发表的一篇论文。他们发现：在牵引24 分钟后可使推间隙的距离分离至最大。但应当注意的是他们所采用的牵引方法是沿＋6 、轴在前屈位上（前屈24 度），以3o 磅的牵引力牵拉7 秒钟，然后休- 443 -
息5 秒，总的问歇性牵引时间是24 分钟。研究发现，牵引时颈椎前屈角越大．其腹侧结构被牵开的间隙就越大；而间歇性牵引的时间越长，则被牵开的间隙就越宽。研究中一个值得注意的现象是椎间盘前缘的高度平均增加］, 7 mm ，而后部则无改变。颈椎牵引有可能恢复或使颈曲增大，因此具有临床价值。这种传统的间歇性牵引方法，在牵引20 分钟左右即可使颈椎腹侧的组织结构分离。由于研究资料甚少，所以每一种牵引方法的具体时间是多少，还不得而知。但应该以患者能够忍受为限。
《 三）温度
在枯弹性拉伸过程中，被拉伸组织的温度升高。增加组织温度的最佳方法是锻炼．锻炼能泵血至肌肉、韧带、肌胜及其周围结构，是机体产热的最好方法。按摩疗法可增加组织间的摩擦，通过刺激组织使产热增加。冷敷可使脊柱深部组织结构中的血管收缩，而热敷能使体表的温度增加。
四、牵引时各种应力的分布
当以一定的重量对颈椎垫枕的头颈部做后伸牵引时，则在这个牵引系统内产生三个基本
廿洲碑一一～一一侧不二
一一一～、，厂二一一
的作用力。下部（后部）所受的是压缩力，这在颈稚垫枕的顶点处作用力最大。上面（表面）所受的是拉伸力，在两端的表面所受的力最大，而在中点则作用力为零。剪力是一个基本的应力，主要作用在中颈段，是引起前纵韧带变形的主要应力。剪力可在两点造成疼痛，一是颈胸交界处( C7 在Tl 上的剪力）；二是裹推在枕骨上的剪力（图24 一9 ）。
圈24 一，静态弯曲时的颈部载荷五、禁忌证
C ：表示压缩力：T ：拉伸力石．剪力
当患者首次采用沿一氏轴做后伸牵引时，可能会出现各种症状。由于常伴有与颈脊髓和脊神经根相应的症状，因此比较容易理解。脊柱推拿师必须理解和掌握那些症状是由于神经受到牵拉而产生的暂时性的症状，应采用的治疗或康复疗法以及哪些征象不是危险征候等。应当严密监视牵引过程中所出现的症状，一些脑部症状，如定向力障碍、识别能力丧失以及一些小脑症状，如眩晕、平衡和协调能力障得以及轮替运动障碍等。另外，还应该注意牵引过程中的第5 一12 对脑神经的异常情况。这些症状的发生可能是由于上颈段神经组织再塑形过程中出现的流体变形所致。在头后伸时有可能出现推基底动脉或椎动脉供血不足或供血障碍。
观察中也应注意有无放射痛症状，因为沿一8 ：轴做后伸牵引时可使椎间孔的间隙变小，任何坚硬物体对神经根的嵌压都会引起疼痛。如果沿＋氏轴方向牵引，患者的疼痛症状缓解，而沿一氏轴牵引时患者的症状没有缓解或反而加重，则要继续维持患者在十氏轴方向上的牵引。但应提醒患者，疼痛的缓解只不过是治疗的开始，更多的工作是恢复颈椎的曲度。应当注一礴44 一
意的是有一部分患者无法完成后伸牵引。
六、后伸牵引的确定
在使用后伸牵引装置治疗时，应当按照一定诊疗步骤对患者进行检查分析，以确定治疗方案。这些步骤包括：( 1 ）病史、主诉、症状和体征；( 2 ) X 线片分析；< 3 ）物理检查；( 4 ）躯体姿势检查。
后伸牵引是恢复颈椎最佳体位的主要治疗手段，但不是缓解疼痛所必须的治疗方法。如果就诊的患者主诉抬头或后伸颈椎时出现眩晕和单侧视力丧失以及恶心等，那么此患者不适合做后伸牵引。下面对各步骤做一详细的介绍。
( 1 ）病史：询问患者有无头颈部活动障碍；对主诉和临床表现应当询间有无头颈部活动时的疼痛和功能障碍。如果患者报告沿一氏轴牵引可缓解疼痛，则是使用后伸牵引的很好指证。( 2 ) X 线片分析：在侧位X 线片上可将颈椎曲度分为正常曲度、颈曲变小、颈曲变直、后凸或S 形颈曲。牵引时颈椎垫枕的安放位置取决于颈曲情况。如果颈曲小于40 度，则是采用后神牵引疗法的指证。对一些病理性情况，如椎体后缘骨赘在证明后伸体位安全时，方可使用。如果怀疑有其他病理改变，可行斜位或动力性（最大前屈和最大后伸位）摄片。( 3 ）物理学检查：主要是检查患者头颈部的活动度，手法加压或拔伸以判断患者在后伸体位上舒适或安全与否。神经学上是检查脑神经、上肢皮支、肌支和肌健反射情况。如果不能确定，可在后伸体位上再检查一次。要特别检查神经根型颈椎病患者有无Pai 朋taki 飞征。( 4 ）躯体姿势检查：在进行躯体姿势的检查时，应当注意头颅相对胸廓的位置。如果患者的头颅处于一6x 或一凡，则可能不需要做后伸牵引。
七、后伸牵引的步骤
下面逐步介绍后伸牵引的使用。
( 1 ）患者仰卧于一调整桌上，推拿师立于患者的头部，双手置于患者的颈下；( 2 ）推拿师双手做适度的颈部牵引。在拉伸的同时使患者的颈部轻微地后伸，如果后伸时患者的症状没有加重，则可继续增加牵引的力度；
( 3 ）如果患者出现疼痛和不适，尤其头疼、上颈部疼痛、或者神经根症状，推拿师应停止牵拉，而应重点改善患者的颈部运动，采取有效措施放松病变局部的软组织。经过第二步治疗数天至数周后，若患者感觉舒适，推拿师可进行第四步治疗；
( 4 ）抬高头侧桌子，使其颈部顶在桌子边，在颈后放枕垫，从而患者的头部悬空。头后部不与桌面接触，在可以耐受的情况下在此体位上保持几分钟。或许会有一些不适，但多是暂时的（如果持续时间较长，医生应查找原因）。如果不适加重，应停止治疗，休息几分钟，使被拉伸组织稳定，避免加重眩晕，如果顺利，可行下一步治疗；
( 5 ）牵引套置于患者头部，牵引力重量为3 磅。如患者能耐受，可在此位置上保持2 一3 分钟，但首次牵引时不宜超过5 分钟；
( 6 ）在治疗过程中可增加牵引的重量和牵引时间；
( 7 ）在医生的指导下牵引几次，直至患者适应并熟练使用这种牵引方法；
( 8 ）然后指导患者在家使用牵引，根据自身条件和舒适情况，牵引时间从每天1 分钟到每周1 分钟不等；
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( 9 ）在家或在办公室牵引次数主要取决于个人情况，一般在治疗开始时每天1 一3 次，随颈椎前届的恢复和改善，牵引的次数可逐渐减少，但每周2 一3 次的牵引对保持正常曲度有益；( 10 ）颈椎曲度的康复：当颈椎曲度恢复后，其组织结构并不是静止的，而是受日常生活中所有变形力的影响。颈曲恢复后颈部的组织结构更加稳定，但可逐渐失去其正常颈曲。所以要关注颈曲情况，在外伤时或定期对患者进行检查。
颈椎的后伸牵引不是一个普通的治疗手段，它是根据患者情况而定。以3 磅重量加分钟的牵引对许多患者有效，但也有一些无效甚室是有伤害性病例。因此，在使用后伸牵引疗法之前，应仔细地对患者的病情和后伸牵引的利弊做一全面的分析。
参考文献
