程中，致痛化学介质的释出，导致以疼痛为主要表现的临床症状。疼痛的自我保护性反应是肌痉挛，肌痉挛又可产生应力性损伤，加重损伤性炎性反应。这样，就形成了以疼痛为主要环节的恶性循环，临床出现疼痛症状加重和疼痛范围扩大的情况。
劳损性肩押背软组织疼痛的特点是疼痛有固定的解剖定位点，且与致伤时的体位密切相关。临床常见是肩押骨向上提高的肌群的劳损，其次是肩押骨的外展肌群的劳损，而且又常与肩关节周围肌起止点的劳损相关。疼痛、疼痛点与活动、负荷的增加又是密切相关的。在查体时，如施加对抗力量时，疼痛点处的疼痛症状会加重。肩脚背部软组织疼痛综合征的临床表现是多种多样的，其症状常不严重，故常被忽视而延误治疗。
( 2 ）肩脚背部肌筋膜炎肌筋膜炎是临床常见的、而且是颇为棘手的一种病症。
肩脚背部肌筋膜炎的症状最为重要的是疼痛，尤其是围绕肩脚周围肌肉起止点有相当固定的压痛点，患者所表述的疼痛感觉也有所不同，如钝痛、酸痛、胀痛，疼痛程度轻重不等，疼痛严重者常难以忍受。
肌筋膜炎是指肌肉、肌筋膜等结缔组织因炎症而发生的疼痛，并伴有肌痉挛、压痛、触及硬结或束条、活动功能障碍、自主神经系统功能紊乱等一系列症状的综合征。疼痛部位和相伴随的反应，有时与引发点（区）相互靠近，有时则相距较远。
肩脚背部肌筋膜炎是因肌筋膜组织的突然损伤或慢性劳损后形成的，损伤性炎症反应是其病理基础，在肌肉筋膜、结缔组织内还存在着一个“过敏”的病灶（或称为过敏区域），弓｝发点（区）成为一个有害刺激的发源点，继而引起不正常的冲动，使神经功能发生紊乱，产生反射痛和伴随的疼痛症状。在肩脚背部肌筋膜炎的病因中，外因也是不容忽视的，例如，在肌肉负荷疲劳的基础上受凉、受潮等刺激，也是造成肩脚背部肌筋膜炎的原因之一。引发点（区）疼痛的发生，不仅可以因局部加压而加重，还可因牵拉周围结构，或强烈的热、冷刺激，以及短波、透热、超声等物理因素刺激而加重。3 ．影响胸稚管的骨关节疾．怒
( 1 ）胸椎间盘突出症胸椎间盘突出症是临床上比较少见的一种疾病，主要发生在胸椎的各个椎间隙，以第9 、10 、11 、12 胸椎的三个节段发生的机会为最多。下腰段、下颈段、下胸段均属活动较多的节段，所以容易发生胸稚间盘突出症。胸椎间盘突出症多发生于40 岁以上，20 岁以下很少发生。造成胸稚间盘突出症的主要原因有：① 外伤。这是常见的致病原因，尤其是胸椎呈垂直坠落者。另外，旋转扭伤也是另一常见的原因。② 脊椎姿势的改变。当后夭因素所致的驼背畸型时，在后凸的顶点处是极易导致髓核突出的部位。③ 胸椎的退行性变。已有退行性变的椎间盘容易导致破裂或钙化。· S3 ·

从临床表现上看，胸椎间盘突出物的大小、位置与临床症状密切相关：① 后外侧突出：只单侧神经根受压，临床只出现神经根症状，而无脊髓症状。胸段的脊神经根在椎管内经过距离只几毫米，一旦受压，则其感觉支和交感支均被挤压，所以引起强烈的疼痛。② 中央型突出：这是指突出物从正中线向正后方突出，脊髓直接受压，在临床上是首先出现运动功能障碍，同时存在疼痛及感觉异常。有些患者还会因突出而导致脊髓的急性循环障碍，可出现截瘫，显示脊髓横断性损伤。来自前方的突出挤推脊髓时，又因齿状韧带过于拉紧，阻止了脊髓的向后移位，造成因脊髓与神经根的牵拉和扭转，以及动脉供血和静脉回流干扰而继发的血管性脊髓病。③ 位于胸椎．，一，：处的突出：可压迫脊髓、圆锥和马尾，故疼痛可放射到腰部及下肢，或出现马尾损伤的症状。
当因胸椎间盘突出而发生脊髓受压时，常见的临床症状有脊旁肌肉强直，并因此导致脊柱侧弯；脊柱疼痛和下肢疼痛常合并出现；下肢出现运动障碍，严重者可出现半身轻瘫，或半身全瘫；感觉减退，皮肤出现麻木区；肛门括约肌功能紊乱；性功能障碍；皮肤营养性障碍，也有导致趾端发生营养性溃疡者。背痛往往是胸椎间盘突出症开始的症状，但并不严重。局部疼痛局限在棘突间，扣击时尤为明显。疼痛呈放射状，出现束样分布在胸壁或上腰部。疼痛区域局限在1 一2 根脊神经皮区，有时疼痛还可放射到下腹部、腹股沟部，甚至还可放射到大腿或小腿，疼痛可在一侧或双侧。在屈颈、咳嗽、打喷嚏时，可引起疼痛加剧。神经系统症状的另一些表现是各种形式的感觉过敏、麻木或感觉异常。神经炎性反应显著时，可有躯干部灼痛、冷感或温觉障碍等，当有双腿乏力或沉重感，或走路不稳，要扶杖助行时，即已说明神经损害已较明显。肌肉无力支持抗阻力收缩，可出现立体感障碍，位置觉、震动觉都可丧失。
下运动神经元病症和迟缓性瘫痪也可见于下胸椎间盘突出，而上运动神经元损害时显示肌痉挛、躁和骸阵挛阳性，深反射活跃，有时加剧。总的来讲，病情是潜伏地发展，最后导致截瘫。
( 2 ）胸椎椎管狭窄症多数发生在中老年，在胸椎退行性变的基础上缓慢发展。临床特点是以慢性腰背痛为主要症状，少数可发生进行性截瘫，也有间歇性发展者，神经症状可从足部开始逐渐向上发展，形成上运动神经元性瘫痪，也有表现为双下肢或单下肢进行性感觉减退，肌力差，肌张力高，键反射亢进或巴彬斯基征阳性等体征。
胸椎椎管狭窄症一般无明显外伤史，其症状与体位改变无明显关系，主要表现为脊髓受压症状。因病变在胸椎，故下肢呈上运动神经元性瘫痪，虽然病程为慢性，但为进行性加重。
胸椎椎管狭窄的X 线平片为脊椎有广泛的退行性改变，尤其是于体征相应的椎体后缘，可见明显的骨质增生；在椎管的狭窄部位，椎管内骨质增生致密，并模糊不清，或者还可见有骨性游离体；椎弓根及关节突可见有肥大、增生· 84 ·

性改变，或致密性改变或变形；病情明显者，还可见椎弓根、椎管的横、纵径变短。

第三节腰椎病

（一）概述

人体的腰椎位于身体的中段，腰椎上连胸椎，下连骸椎。腰椎一共有5 个。腰椎的椎体，较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。从灵活性来讲，腰椎不如颈椎；从稳定性来讲，腰椎不如胸椎。但是，从生物力学的角度来讲，腰椎起着举足轻重的作用。人体在站立时，躯干、双上肢和头部的重量要经过腰椎向下传导；坐位时，重力对腰椎的影响可略微减少· 些；即使是完全卧床、全身放松时，椎旁的肌肉仍然对腰椎间盘产生挤压作用；而人体在进行背、抬、搬、推重物等活动时，腰椎所承受的外界力量则更大，尤其是腰椎下部受力最大。因此，腰椎比其他关节容易受到损伤。
腰椎所进行的活动，主要是前后运动的屈曲、后伸，左右运动韵侧屈及水平面上的左右旋转，以及三者之间同时作用综合形成的环转运动。腰椎在进行上述的运动中，以屈曲和后伸的活动最为频繁。腰椎的活动范围，在整个脊柱的活动中，居于中等程度，即比颈椎小一些，但比胸椎又大一些。腰椎的活动范围，与年龄成反比，即随着年龄的增长，腰椎在各个方向上的活动范围逐渐减小。一般在儿童期，腰椎的活动范围较大，尤其是后伸运动，在一些从小就进行体操、武术或杂技训练的人中，这种较大范围的后伸运动，甚至可以保持到成年。所以，腰椎活动范围的大小，与平常的锻炼有着密切的关系。腰椎的生物力学在很大程度上会受到体位变化的影响。体位的改变，往往会导致腰椎负荷的改变，从而使腰椎的活动发生改变。脊柱的负荷，通常被认为是该节段以上的体重、肌肉张力和外在负重的总和。由于腰椎有前屈、后伸、侧弯以及旋转等各种形式的运动，所以它所承受的负荷可以因运动方向的不同、活动姿势的不同、负荷的不同而受到不同程度的张力、压力和剪力。一般是在纤维环的凸侧承受最大的张力，在凹侧承受最大的压力，在腰椎旋转时则产生剪力。在伸直膝关节、向前弯腰，并伴有负重时，椎间盘的负荷最大；仰卧位时椎间盘的负荷最小。不过，即使是在肌肉放松的平卧体位，腰部髓核的压力也在1 Zkg 以上，而在较剧烈的活动或搬取重物时，腰椎所要承受的压力可以达到数百公斤。由于腰椎本身是处于脊柱的下端，其承受的躯体重量较大，而且它又处于脊柱活动段与固定段的交界处，因此，一旦腰椎处于某种负荷过大

的体位，腰椎就特别容易遭受损伤而产生腰椎病。
腰椎病所产生的最直接的临床表现就是腰臀部的疼痛，导致疼痛的原因是多种多样的，其中以损伤最为常见，炎症次之。腰椎病的病变部位，一般以软组织性病变为多见，骨关节性病变次之，血管性病变则较少见。腰椎病的临床症状和体征较为复杂，同样一种疾病，可呈现不同的临床表现；相反，多种不同的疾病，也可有相同的临床表现。
关于腰椎病的发病原因，综合起来有以下5 种类型。
1 ．脊柱崎形或脊柱生理曲度的改变
脊柱畸形，如对称或不对称的移行椎、脊柱侧弯或畸形的腰椎，是导致腰椎病的诱发因素，脊柱的生理曲度的改变易诱发椎间盘退变。在脊柱侧弯处、原发性侧弯与继发性侧弯处，椎间隙不仅不等宽，而是常常扭转，这就使纤维环所承受的压力不一，致使纤维环在脊柱的凸侧承受更大的应力，更加速了其退变的速度。
2 ．过度负荷
从事重体力劳动和举重运动，常因过度负荷而使腰椎发生早期退变。当脊柱负重lookg 时，正常的推间盘间隙变窄1 . omm ，向侧方膨出0 . smm 。而当椎间盘退变时，负同样的重量，则椎间盘压缩1 . 5 ～一Zmm ，向侧方膨出lmm 。凡从事过度的腰部负荷的工作，如长期从事弯腰工作的煤矿工人、建筑工人等，他们需经常弯腰提取重物，腰椎所承受的压力就大，腰椎受损的机会也就越多。当双下肢直立弯腰提取20 吨的重物时，椎间盘内压力可增加到30 崛／。耐以上，如果长期处于如此大的推间盘压力时，就会使纤维环破裂。3 ，急性损伤
急性损伤如腰背扭伤、脊柱骨折等，都会导致腰椎受损。此时，椎间盘纤维环破裂，使椎间盘向椎管内突出；可使推间盘软骨终板破裂，使髓核突人推体内。外伤是引起腰椎病的诱因，原始病变在于无痛的髓核突人内层纤维环，而外伤使髓核进一步突出而引起疼痛。
4 ．慢性劳损
长时间的工作，尤其是在同一种姿势下（如弯腰、坐着低头工作等）工作，使腰部得不到休息，肌肉、韧带长时间地处于紧张状态，一旦超过了它的忍耐限度，即可造成损伤。
5 ．风湿侵害
人们生活在变化无常的大自然中，人体的自我调节机能一旦失调，自然界的风、寒、湿等外来因素即会侵袭人体，引起病变。
（二）病因及临床表现
腰椎病的临床症状表现的非常复杂，百人百症，症状不一。有的腰痛腿不· 86 ·

痛，有的腿痛腰不痛，有的先腰痛后腿痛，有的先腿痛后腰痛，有的腰腿都疼痛，有的腰腿都不痛，但下垂无力，有的骑车不痛走路痛，有的平躺不痛起来痛，等等。根据腰椎病的临床症状和发病部位，可分为以下5 种类型，即软组织疾患、骨关节疾患、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄和黄韧带增厚。
1 ．软组织疾患
( l ）腰臀部软组织劳损腰臀部软组织劳损是人体发生损伤最为多见的部位。腰臀部的骨骼和肌肉是支持整个躯干并使之运动的结构，此外，腰臀部还支持着上肢和头部，并使之稳定，以完成各种有承负的功能，因此，腰臀部是应力的交汇处。就躯干部整体而言，在负重时，位置越低，所负重量越大，而腰部承受的力量最大和最集中。腰部受力会使腰肌发生代偿性改变，而腰肌的代偿性改变，会使脊柱得到稳定，但这种代偿性改变，则是导致劳损的重要原因之一。
腰臀部软组织劳损的临床症状主要是疼痛，并以压痛点为主要表现，所以，寻找压痛点和按压压痛点所引起各种反应，是诊断本病的重要依据。压痛点常位于肌肉牵拉的压力集中区，压痛点和肌肉牵拉有着密切的关系。压痛点的分布有着严格的规律：压痛点几乎有它固定的位置；压痛点的位置绝大多数是在某一肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉的交接处。在压痛点的深部，有时还可摸到硬度较其周围肌肉稍高的索条状物，绝大多数索条状物的走行方向与肌纤维的方向一致。有的还可摸到结节或小块状物，触压这些增生物时．，可增加疼痛或出现放射性疼痛。
( 2 ）肌筋膜炎腰臀部的肌筋膜的功能与其它部位的肌筋膜的功能是相同的。当肌肉收缩时，肌筋膜不仅参与位移活动，同时参与肌肉收缩的张力活动。这样，才能充分保证肌肉收缩的正常功能。有炎性病变的肌筋膜，在其间的感觉神经将受到炎症环境中致痛物质的刺激及炎性水肿组织的压迫而寻致疼痛，并因此在肌肉活动、牵拉、伸长或磨擦时引起疼痛，疼痛带来的反射性肌肉痉挛可引起局部缺血，更加导致炎性病变的加剧。
腰臀部的肌筋膜炎性患者，大多数叙述有受凉、受湿或过分劳累等病史。但也有部分患者没有任何原因，即所谓的自然发病。‘
腰臀部肌筋膜炎从形成到临床出现症状，常是一个较为缓慢的过程，因此，中年以后发病者居多。
腰臀部肌筋膜炎的主要症状是腰痛