在询间病史时，首先要询问患者来就诊的主要病痛是什么，引起病痛的原因和病痛的持续时间，然后要患者比较具体地谈一谈从发病到现在的疾病发展过程。一般情况下，应着重了解以下几个方面的情况：
1 ，外伤史
多数脊椎病患者一般没有严重的外伤史，但有“扭腰”、腰部撞伤、扛抬重物时伤了腰等主诉。这些患者，多半是腰背部软组织如筋膜、韧带、关节囊等处的损伤或劳损。对有严重外伤史的患者，除软组织损伤外，尚需考虑有无脊柱及其附件骨折的可能。老年人的颈腰背痛往往与脊柱的增生、退变有关，可以没有任何外伤史。椎间盘的病变一般是与其本身的退变有关。如病发于青壮年及体力劳动者，则与反复的积累性损伤有关。
2 ．时疼痛的描述
疼痛，是脊椎病患者的主要临床表现，应详细地进行询问。对疼痛的描述主要包括如下几个方面。
( l ）疼痛的部位和放射范围应使患者尽可能地准, 确地指出疼痛的部位和范围，尤其是用手指指出疼痛的部位往往比单纯的口述要准确的多，如有放射痛，亦应指出其部位。一般颈部病变引起的疼痛可放射至项背部、肩部、直至上肢手部；腰骸部病变可放射至臀部、大腿、小腿及足部。放射痛的具体部位，多与累及相关神经根有着密切的关系。以下肢为例，腰2 一。神经前支主要参与组成股神经，故腰部病变影响到这些神经时，疼痛主要放射到大腿前面、膝、小腿和足的前内侧；而腰5 神经主要参与坐骨神经排侧部分的构成，其放射痛主要位于大腿后外侧及小腿及足的外侧；骼，神经根的放射痛则主要位于大腿和小腿的后外侧、足外侧和足底外侧。
( 2 ）疼痛的性质和程度患者对疼痛的性质的描述可能各不相同，除了一般的疼痛以外，还有酸痛、胀痛、麻痛、刺痛、牵拉痛、绞痛、灼痛、刀割样痛等。酸痛、胀痛、麻痛一般见于软组织的慢性劳损和陈旧性损伤，也可见于某些风湿或类风湿性病变；刺痛、刀割样痛较多见于关节囊、韧带、滑膜等急性损伤；牵拉痛、灼痛多见于神经根受刺激所致；绞痛则需注意其它脏器的疾病，如肾脏、输尿管结石等。
关于疼痛的程度，也较难进行正确的描述，而且每个人对疼痛的忍受性和疼痛的高低可有较大的差异，因而，同样的疼痛的刺激，对某些人可能觉得十分严重、难以忍受，而对另外一些人则觉得并不十分严重，可以忍受。由于目前还没有一个简单的方法来测定患者的疼痛程度，所以，只能根据患者的主诉来描述。一般常见的描述有：难以忍受的剧烈疼痛，表达那些引起患者坐卧不安，大声呼叫，甚至大汗淋漓、不思饮食的疼痛；剧痛，表达那些引起患者表情痛苦、呻吟不安，常保持一特定的体位、不肯随意活动，甚罕拒绝医师检查的疼痛；严重疼痛，指疼痛较重，但尚能坚持者；中度疼痛指疼痛明显，但不甚重者；· 104 ·

轻痛及微痛指较轻微的疼痛。
( 3 ）疼痛与活动的关系绝大多数患者，减少活动或卧床休息，能使疼痛明显好转；但也有少数患者卧床休息反而使疼痛加重，这些多是严重的椎间盘突出、椎管内占位性病变等。因病变对神经根的挤压较重，站立或活动时患者可自行适当调整体位以减轻病变对神经根的挤压而使疼痛减轻；卧床休息时，体位不易调整合适，故疼痛加重。典型的脊椎退变和骨质增生患者，往往在睡眠至黎明前时腰痛明显，以致不得不很早就起床，起床后，开始活动时腰痛仍明显，但稍微活动数分钟至十余分冲后，疼痛即可明显好转。
( 4 ）疼痛与休位的关系患者常在某一体位时疼痛加重，而在另一体位时疼痛减轻。如患椎间盘突出症的患者，弯腰时神经根紧张，压迫更甚时而疼痛加重；患腰椎管狭窄的患者则与此相反，腰后伸时，椎管容量进一步变小而使狭窄更为严重，从而加重了疼痛；弯腰和下蹲时，椎管容量加大而使疼痛减轻；腰椎间盘突出的患者，还因突出物与神经根的关系不同，有的腰向病侧弯时疼痛加重，有的向对侧弯时疼痛加重。向病侧弯腰时腰痛或下肢有放射痛加重者，其突出物多位于神经根的外上方，一般称为肩上型突出；向对侧弯腰而患侧腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的内下方，一般称为腋下型突出。腰背部筋膜及肌肉劳损者，多在弯腰时疼痛加重；而腰椎后小关节囊损伤者，常有腰过伸性疼痛，但同时也可有前弯腰疼痛。这是因为腰后伸时可使已受伤的后小关节囊受到挤压，而前弯腰时又可牵拉后小关节囊之故。（五）临床检查
临床检查是脊椎病诊断中极为重要的一个环节。
临床检查要在专用的检查室里进行，要求检查室内光线充足，最好是用自然光，如自然光不足，可辅以人工照明。因患者在接受检查时需要脱衣服，所以检查室内的温度要适宜，冬季要有取暖设备。
1 ．立位检查
在作立位检查时，首先应对各脊椎平面进行定位，这样才能对检查中发现的异常改变进行正确的定位。对各脊椎的定位，可以用各脊椎与其它结构之间的表面解剖关系再加直接摸数棘突来进行。各脊椎与其它结构之间的表而解剖关系大致如下（图3 一l ) :
有些脊椎的棘突的突起比较明显，可作为定位的基点，再由此向上、下摸数其它棘突并进行定位（图3 一2 ）。
较易定位的棘突有：① 第2 颈椎棘突是枕骨以下第一个能触及的棘突。② 第7 颈椎棘突突起明显，从第2 颈椎棘突沿项韧带向下触摸即是。③ 第3 、4 、5 、6 颈椎棘突均不易触及，至下端明显突起的棘突即为第7 颈椎棘突。④ 第1 、2 胸椎棘突位于第7 颈椎棘突之下，亦较易触及。⑤ 第11 胸椎棘突用手指沿第

颈椎横突：乳突下一横指处

第6 颈椎横突：环状软骨平面

第3 胸椎棘突：肩脾冈平面

第7 脚椎棘突：肩脾骨下角平面

第9 胸椎；

胸骨体与剑突交接处

第2 腰椎

：第10 肋骨最低点平面

、5 腰推棘突间：两铭脊平面

图3 一1 脊柱平面与其它解剖之间的关系

图3 一2 脊柱的生理曲度

12 肋向中线摸去，其终点即为第11 胸椎棘突。
值得注意的是，由于棘突是向下后倾斜的，故触摸到的棘突后端并不能代表椎体中央的平面。
在检查时，应根据患者的实际病情，脱去部分或全部衣服，仅穿一三角短裤，背部向光，两臂自然下垂于体侧，以便观察。
检查内容应包括以下几个方面。
, 106 ,

( l ）背部各结构及骨性标志是否止常、对称；头须有无歪斜，两肩是否等高，两肩押骨是否对称，肩脚下角是否在同一水平，有否翼状肩脚。两侧骼崎及大粗隆是否等高，双膝及双足能否靠拢，有无膝内翻、膝外翻。双足能否平衡着地，有无马蹄、跟足、内翻、外翻等畸形。背部有无瘫痕、窦道等。
( 2 ）脊柱力线有无改变。正常成年人脊柱在矢状面上有两个前凸和两个后凸：颈椎前凸，胸椎后凸，腰椎前凸和能椎后凸。在冠状面，脊柱应成一直线位于躯干的中线。
胸推后凸过大，又可分为圆背与后凸两类。
圆背是指胸椎的后凸弧度较正常为大，但仍为均匀性的后凸，没有一个明显的后凸点。一般的轻度圆背多数是姿势不良所致，这类圆背在早期只要注意姿势就较容易矫正，后期已发生骨性改变就难以矫正。另一类发生于青年人的圆背称为青年性圆背，是由于胸椎椎体骨能炎所致。最严重的是某些类风湿性脊柱炎所致的圆背，此症可侵犯整个脊柱，使之形成强直，故亦称强直性脊柱炎。
胸椎后凸是指胸椎某处有一明显的后凸畸形并造成不同程度的非均匀性驼背。其原因是胸椎结核引起的椎体破坏和压缩，其次为创伤、骨髓炎、肿瘤等引起的椎体破坏和压缩。
从后背观察，脊柱应位于人体冠状面的中线，不应有任何倾斜与弯曲，否则即为脊柱侧弯或侧凸。脊柱侧弯可分为结构性侧弯与功能性侧弯两大类：前者其脊柱的骨、关节、韧带、肌肉等组织已有不同程度的结构性改变，即使用力推扳牵拉，也不能较好地矫正；后者脊柱及其附属结构尚未发生结构性改变，在牵引、推扳下其侧弯可以矫正。
脊柱侧弯按照其发病原因，大体上可分为骨性、神经肌肉性、原发性（亦称特发性）及代偿性4 类，在检查时应注意区别。① 骨性：骨性系脊柱骨及其附属结构的先天性发育异常或后天性疾病、创伤等破坏所致。先天性较常见的是胸椎半椎体或楔形推体，后天性则可由创伤、结核、化脓性感染、良性肿瘤等造成的推体破坏及一侧压缩所致，最后诊断需经x 线摄片才能确定。② 神经肌肉性：神经肌肉性脊柱侧弯是因神经或肌肉的疾病导致腰背部两侧肌力不平衡所致，最常见于脊髓灰质炎患者，其它如脑炎后遗症、脊柱裂与脑脊膜膨出、侧索硬化症、神经纤维瘤病等，也可并发脊柱侧弯。③ 原发性（特发性）：原发性（特发性）脊柱侧弯是临床最愉见的一种类型，临床表现为脊柱有一个原发性侧凸和一个继发性（代偿性）侧凸。由于脊柱同时有旋转畸形，弯腰时一侧肋骨特别隆起、称为剃刀背畸形。④ 代偿性脊柱侧弯系指其他原因引起的代偿性脊柱弯曲，最常见的如下肢长度不均引起的骨盆偏斜，魏关节外展、内收、屈曲等畸形引起的骨盆偏斜等。骨盆偏斜后，脊柱的基底部必然也．发生倾斜，故其上部必发生代偿性侧弯，才能保持躯体的平衡。

脊椎病引起的腰背痛与脊柱侧弯的关系比较密切，无论何种原因引起的脊柱侧弯，都会由于脊柱负重力线和生物力学的改变，造成腰背部筋膜、韧带、肌肉附着部位的牵扯和劳损，必然会产生不同程度的腰背痛。这种情况往往是侧弯在先，腰背痛继发于侧弯，一般不很严重。另有一类是先有腰背痛，而后出现侧弯，如急性腰部韧带、关节囊、筋膜等扭伤，引起保护性肌紧张或反射性肌痉挛，牵拉脊柱出现侧弯。这类患者腰