图1 内跟后下方软组织松解术的皮肤切口图2 手术中胫骨后肌松解情况（一）内跺后下方软组织松解手术（图1 、图2 )
在躁关节直角位匕于内跟后方和下方各1 横指交界处作一6cfn 长的弧形皮肤切Ll 口皮下组织的疼痛不重或无痛，毋需麻醉。适度剥离后，令患躁主动伸屈，在胫骨后肌键的滑动部位，用止血钳端触压键鞘和分裂韧带，在其触痛部位切开少许，用弯头止血钳探入，把键鞘壁挑起，沿其通释向卜下将分裂韧带、胫骨后肌键鞘和内躁后方的部分小腿筋膜完全切开，直至无痛组织出现为止。但要注意胫后神经或胫后动静脉勿使受伤。对趾屈长肌臃、胫后冲经及其分支毋需探查，因为它们均非内踩痛的发病因素。再将胫骨后肌腿挑起，钝性游离其周围触痛敏感的和炎性粘连的结缔组织。以后检查内躁缘的压痛点，也将分裂韧带翻起，由下气上沿其内跺附着边缘切开Zmm 宽，以作松解。当患躁主动活动和创腔内各层软组织上触压再无疼痛引出时，则说明手术松解已经彻底。为了防止肌腿滑脱，常规地把分裂韧带中段

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的切［T 边缘缝合2 针。最后缝合皮下组织和皮肤。上述的皮内局部麻醉下手术适用于实践经验较少的医师，可提高对本病本质的认识；并避免对病变软组织松解的遗漏，从而保证治疗效果。但对有经验的医师应采用病变软组织及键鞘内的局部麻醉，可保证病人手术过程中毫无痛苦。
（二）外跺后下方软组织松解手术（图3 、图4 )
在躁关节直角位上于外蹂后方和下方各1 横指交界处作为巾点，平行徘骨直轴线通过中点转向前足直轴线方向作6orn 长的弧形皮肤切口。如需同时施行跄骨窦脂肪垫松解手术者，可把切11 向前延长Zcm 。适度剥离皮下组织，暴露胖骨肌仁下支持带和键鞘。也令患躁主动活动，在排骨肌总键鞘的滑动部位，用l 卜血钳端触压腿鞘和支持带，在其触痛部位切开少许，也用弯头止血钳探入，把键鞘壁挑起，沿其通径向上、向下将徘骨长、短肌总键鞘和胖骨肌、卜下支持带完全切开。然后将其中的脓骨长肌健松解后拉向后方；再切开分健鞘，将其中的排骨短肌键松解后拉向外方。两者均须挑起，钝性游离其周围触痛敏感的和炎性粘连的结缔组织。以后检查外踩缘的压痛点，也将支持档翻起，由下向上沿其外躁附着边缘切开Zom 宽，也作松解，但在操作中要保护排肠神经勿受损伤。当患躁主动活动和创腔内各层软组织上触压再无疼痛引出时，就可将滕骨肌上下支持带中段的切口边缘作2 针缝合，以防止肌健滑脱。最后缝合皮下组织和皮肤。
〔 三）附骨窦脂肪垫松解手术
附骨窦脂肪垫损害常和外躁后下方软组织损害并存，故可在外躁后「方软组织松解手术中同时进行治疗。即在躁关节路屈与前足内收位置上分离皮下组织，暴露小腿十字韧带。但要注意操作中勿伤及浅排神经。当在此小腿十字韧带的外侧部作横行切开，将其下的趾长伸肌拉向内前方，以及趾短伸肌沿跟骨体外上方附着处作部分切痕剥离后拉向外后方，用圆头骨膜剥离器适度推离周围软组织，就暴露附骨窦，局部麻醉下用刀尖切除其中的整块脂肪垫就暴露距跟旁侧韧带（处于跄骨窦浅壁前方），距跟前侧韧带（处于附骨窦浅壁后方）和距跟骨间韧带（外于附骨窦深壁）n 这些韧带均应完全切开放松。
（四）蹂后脂肪垫松解手术
躁后脂肪垫损害也常与内外踩后下方软组织损害并存。有压痛．点者可在内外跺后下方软组织松解手术中从内外侧切口进人，沿关节囊后侧将躁后脂肪垫前壁向下钝性剥离至跟骨，再, 沿跟骨上侧向后剥离至跟臆附着处。但要保护两侧的神经、血管免受损伤。
（五）跺前方关节级松解手术
本手术属后期补课手术。即当上述4 种联合手术后，如后期有躁前方痛突出者，可先用压痛点银质针针刺；无效时考虑本手术。即在躁关节前方中线上作5 一6cm 的皮肤切口，切线中点在踩关节中部。注意勿损伤浅膝神经。切开浅、深筋膜和小腿十字韧带，将胫骨前肌腿牵向内侧；浅胖神经、深徘神经、胫前动静脉及趾长伸肌健牵向外侧，即暴露关节囊。其上以止血钳端触压找得痛点后，纵行切开关节囊沿附着处的病变软组织作切痕分离，直至疼痛完全消失为止。最后缝合小腿十字韧带以及皮下组织和皮肤。
术后伤口妥衬消毒敷料，作无垫小腿管形石膏包扎。术后7 天装步行铁蹬起床徒手行走，每日不得少于skm 。石膏固定时间一般为2 周。若系痉挛性平坏足，可施行躁关节周围软组织松解手术，特别当施行附骨窦软组织松解手术后畸形极易矫正，应在跟骨适度内翻、前足适度外展和外旋的矫正位置上作小腿石膏包扎，但固定时间应延长为2 个月。

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三、典型病例

例l ：王x 东，男21 岁，工人。左咋躁痛4 个月，无外伤史。踩内翻位痛增重，外翻位痛减轻，影响行走。X 线片提示左距下关节内侧骨质增生。外院行多种非手术疗法医治无效，来我院诊治。右内躁后下方可触及一骨性隆起，压痛敏感。诊断为左内躁后下方软组织损害。1972 年8 月29 日局麻下行左内蹂后下方软组织松解手术，未切除增生骨组织。2 周后拆除小腿石膏，症象消失。16 年来从事原工作，症象未复发，无后遗症。
例2 ：白又英，女，49 岁，工人。1976 年4 月间左足底软组织开放性损伤，当地医院清创缝合，未作石膏固定。创口虽～期愈合，但前足形成朽’内翻畸形。疼痛严重，不能行走。l 个月后由浙江转来我院，先在静脉麻醉下作手法矫正畸形与小腿石膏外固定，装铁蹬步行锻炼，3 个月后拆除石膏，畸形完全矫正，但后遗左踩痛与前足痛，影响行走。左内外躁后下方软组织、附骨窦脂肪垫和躁后脂肪垫压痛敏感，诊断为左躁关节周围软组织损害，1977 年4 月6 日局麻下行左躁关节周围软组织松解手术。2 周后拆除小腿石膏，症象消失．H 年8 个月来从事原工作，症象未复发，无后遗症。
例3 ：沈又初，男，2 。岁，农民口右躁扭伤后遗痛3 年余，伴足跟内缘痛，不能从事农业劳动。充内踩后卜方梭形隆起，压痛敏感；外跺后厂方与附骨窦脂肪垫压痛也敏感。左跟骨外翻与前足外展、外旋。诊断为左踩关节周围软组织损害合并痉挛性平环足。飞98 飞年7 月1 日局麻下当完成左内跺后下方软组织松解手术后，病人拒绝外躁后「方手术。2 周后拆除小腿石膏，内跺痛消失，但外躁痛更为严重，病人主动要求再手术。同年9 月约扫局麻「补行左外踩后下方及附骨窦松解手术，2 月后拆除石膏，症象消失，平拓足畸形纠正口7 年半来从事农业劳动和正常人一样，症象未复发，无后遗症口
例4 ：阂x 英，男，65 岁，退休职员。双躁痛1 年多，无外伤史。不能行走；站立稍久，双躁痛增剧，并向上延及小腿和膝部。外院骨科住院检查，未明确诊断。因血沉稍快，疑为躁关节结核，给予抗痊药物治疗无效，来我院诊治。双踩软组织较肿，内外踩后下方软组织、附骨窦脂肪垫和躁后脂肪垫压痛敏感口诊断为双躁关节周围软组织损害。上984 年9 月21 日局麻下行双蹂关节周围软组织松解术。2 周后拆除小腿石膏，症象消失。4 年3 个月来从事原厂作，症象未复发，无后遗症。

四、讨论

（一）发病机理
躁部软组织疼痛主要由急性损伤后遗或慢性劳损引起。其好发部位多是韧带、关节囊、脂肪垫等附着处或膛鞘、肌健的滑动装置。该处是牵拉应力集中区，易发生损伤或劳损。急性损伤的发生部位与躁关节所处位置有关。如蹂内翻位受伤会累及躁外侧软组织．特别是肺骨肌支持带、排骨长短肌腿及腔鞘、踩后脂肪垫外侧部等；躁外翻位受伤会累及跺内侧软组织，特别是分裂韧带、胫骨后机键及腿鞘、躁后脂肪垫内侧部等；躁环屈内翻位受伤会累及踩外前方软组织，特别是小腿十字韧带外侧段、趾伸短肌及筋膜、跄骨窦脂肪垫及其周围的韧带和筋膜等；躁断屈位受伤会累及躁前方软组织，特别是关节囊胫骨远端前方附着处等等。由

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