踩关节周围软组织损害的病理、临床分类和治疗研究（附61 例分析）

躁关节疼痛及功能受累是临床上常见的病损之一。作者在随访软组织松解手术治疗腰部或腰臀部软组织损害和殡下脂肪垫损害病例时，发现这些腰腿痛、臀腿痛或膝前下方痛治愈以后，仍有不少病例残留躁痛，且术后症象常更突出。为此促使我们对这种无“因”可查的病损进行研究。由于本病的病因、病理还未明确，作者仍按躁部病变部位的压痛点在皮内麻醉下作手术探查。术中发现未被麻醉的皮下组织无痛或疼痛不重；但当触压、切开病变的韧带、健鞘、膛周围粘连组织以及附骨窦脂肪垫和躁后脂肪垫，会引出难以忍受的疼痛。松解手犬完毕后触压这些健鞘或肌健等，再无疼痛出现。这些疼痛组织的病理检验全属无菌性炎症病理改变。通过多次临床实践，发现无“因”可查的躁痛来源于① 内躁后下方胫后肌健鞘

234

炎；② 外踩后下方膝骨肌键鞘炎；③ 跄骨窦脂肪垫损害；④ 躁前方关节囊附着处损害以及⑥ 踩后（亦称跟骨上）脂肪垫损害。只有全面彻底消灭躁关节周围病变软组织的压痛点，才能解除踩痛。作者把此认识应用于躁部软组织急性损伤后遗痛，也取得相同疗效。所以作者把这种病痛定名为躁关节周围软组织损害。19 了2 ? 1985 年，作者采用独自设计的蹂关节周围软组织松解手术治疗61 例，共72 个躁，远期疗效满意。现分析如下。

一、临床资料

（一）一般资料
男32 例，女29 例。年龄玛～65 岁，平均31 . 66 岁。病程3 ? 1 。年以上。工人34 例，农民丁例，千部7 例，职员6 例，医护人员3 例，教师1 例，学生3 例，左侧23 例，右侧27 例，双侧11 例，共72 个躁。有明确的软组织外伤史者18 例（18 个躁），其后遗躁痛属原发性躁关节周围软组织损害引起；无外伤史者43 例（共54 个蹂），其中19 例为① 殡下脂肪垫松解手术后遗躁痛，计单侧3 例和双侧1 例（共5 个躁）；② 外侧半月板或内外侧半月板一殡下脂肪垫联合手术后遗躁痛，计单侧2 例（共2 个蹂）；③ 臀部及大腿根部软组织松解手术和膜下脂肪垫松解手术后遗踩痛计单侧3 例（共3 个躁）；④ 腰臀部及大腿根部软组织松解手术和滨「脂肪垫松解手术后遗躁痛，计单侧2 例和双侧2 例（共6 个躁）；⑤ 腰椎管狭窄症手术以及双腰部和双膜下脂肪垫松解手术后遗躁痛，计双侧1 例（共2 个躁）；⑥ 腰椎间盘突出症手术以及腰臀部及大腿根部软组织松解手术和膜下脂肪垫松解手术后遗踩痛，计单侧3 例和双侧1 例（共5 个躁）；⑦ 腰椎间盘突出症手术以及腰臀部及大腿根部软组织松解手术和外侧半月板一胺下脂肪垫联合手术后遗痛计单侧1 例（1 个跺）。本组病例中，37 例的48 个躁属上述手术的后遗痛，也就是同侧腰、臀或大腿根部软组织、半月板、膜下脂肪垫等病损向下的传导痛，并在躁关节周围形成继发性软组织损害；其余24 例的24 个躁痛因无传导痛影响故属原发性躁关节周围软组织损害。
（二）临床表现
无外伤史的踩痛多出现于内躁或外躁的后下方软组织上，或者两侧同时发生。起病缓慢，初为躁后下方不适、酸胀、隐痛或疼痛。站立稍久或步行稍多会增加疼痛。症象逐日增重，常表现为晨起痛，需活动踩部才能走路；夜间痛，常使病人痛醒而起床行走，或扶摸足部露于被褥外成垂于床缘，才能减轻症象。病人爱着尺寸较大的鞋子，可以缓解疼痛。单独的内（外）躁后下方痛向下传导可至跟底内（外）侧边缘．如果内外侧同时疼痛，则两者的传导痛可集中于跟底中央，形成跟底痛，因而病人站立或行走时足跟不能踩地，需前足掂起，形成破行步伐。此跟底痛常误诊为跟骨骨刺。内（外）躁后下方痛向前传导，可引出前足内讨卜）侧痛或拇（小）趾痛，有的趾痛剧烈，睡觉时连一层被单也不能复盖．否则疼痛剧烈，哪怕天气最冷，患足也要露于盖被外。外躁后下方痛可沿滕骨肌向上传导，引出小腿外侧酸痛；内躁后下方痛也可沿胫骨后肌向上传导，引出小腿后方的深层酸痛。有些病例合并躁前方痛，前足背屈时疼痛增重。此痛可向前沿足背传导，引出足背痛或2 ? 4 趾痛。如果此传导痛与内外躁后下方的向前传导痛结合一起，就会形成前足紧缩感或肿胀感，前足和足趾紫维、发凉、怕冷、足背动脉搏减弱或消失。至于胫后神经受周围变性挛缩软组织的机械性压迫引出足跟、足底和足趾等感觉障碍和功能障碍者为数极少，本文中只有2 个躁招．28 % ) ，即所

235

谓典型的“附（踞）管综合征”。有些病例合并躁后方痛，为跟后脂肪垫损害所引起，常会沿跟膛向上传导，引起胖肠肌肌腹不适、酸胀、酸痛或抽搐等症象，有时可影响到胭窝口单独的外跳前方痛多为附骨窦脂肪垫损害所引起口如果外躁后下方胖骨肌键鞘和附骨窦脂肪垫的疼痛特别严重，日久可使胖骨肌痉孪，导致跟骨外翻和前足外展、外旋，形成痉挛性平肠足。（三）外院诊疗情况
9 例有外伤史病例均被诊断为创伤性躁关节炎或陈旧性跺关节扭伤，其中1 例因合并血管压迫症象被诊断为“栓塞性脉管炎”。17 例无外伤史病例中被诊断为距卜关节骨质增生2 例、键鞘囊肿l 例和躁关节结核1 例；其余13 例均未明确诊断。这26 病例曾经针灸、推拿、理疗、氢泼尼松局封、中酉药物内服、外敷或薰、洗、小腿石膏外固定等多种非手术疗法未能根治，仍影响工作或生活。最后转来我院口
（四）本院诊疗情况
全部病例通过临床、X 线和实验室等检查排除了其它有因可查的病损后，根据内外踩后下方、跄骨窦、踩前、躁后等软组织损害性压痛点的阳性体征，进行跺关节周围软组织松解手术口多数病例的近期疗效满意，仅5 例有残留痛。其中1 例为内跺后下方软组织松解手术后发现外踩痛突出，2 个月后补行外躁后下方手术；2 例为外躁后下方软组织松解手术后发现内躁痛突出，3 个月后补行内躁后下方手术八例为内外跺后下方软组织松解手术中未行榭骨窦脂肪垫松解而残留外蹂前方痛，3 个月后补行附骨窦脂肪垫松解手术；1 例行双内外躁后下方软组织松解手术后遗跟底痛，1 年后补行殡下脂肪垫松解手术。上述病例经手术补课后均消除了症象。1988 年6 一12 月间复查了60 病例，共71 个躁，计治愈55 个躁（? 7 . 46 写），显效13 个躁（l 8 . 31 % ) ，有效2 个躁（7 . 82 % ）和无效1 个蹂（1 . 41 % ) ，治愈显效率占95 . 77 ％。在显效组15 病例中，2 例为内踩后下方软组织松解手术后偶有外踩症象；3 例为外躁后下方手术中未行跄骨窦脂肪垫松解，术后偶有外躁前方症象；1 例为外躁后下方加附骨窦脂肪垫手术后遗蹂前方和躁后方症象；4 例为内外躁后下方软组织松解手术中未行附骨窦脂肪垫和躁后脂肪垫松解，术后残留外躁前方和躁后方症象；3 例为内外踩软组织松解手术中未行附骨窦脂肪垫和踩前方关节囊附着处的松解，后遗外躁前方和躁前方症象。这13 病例的后遗症象仅在气候改变时或过度劳累后出现酸胀、不适等反应，休．急即消失。因症象极轻，毋需处理。有效组2 例中，1 例为内外踩后下方软组织松解手术后遗外躁前方痛（附骨窦）和同侧膝盖痛（殡下脂肪垫）；另1 例为内外躁后下方软组织松解手术后遗外躁前方痛（附骨窦）和躁前方痛（踩前方关节囊），均作压痛．点银质针针刺疗法消除症象，获得验证。无效组l 例为内外棵后下方软组织松解手术后期明确为神经原性疾患，导致手术无效。本组病例无手术并发症，无切口感染。观察时间最长16 年，最短3 年，平均观察8 . 59 年，远期疗效满意。（五）疗效评定标准
· 治愈：疼痛完全消失，功能佳，未复发，无后遗症，从事原工作。显效：疼痛消失，平时无症象，仅在劳累后或气候改变时出现躁部酸胀、乏力等感觉，功能佳，能从事原l 二作。有效：经常性痛但较术前减轻或疼痛时发时好，功能尚可，能坚持原工作。无效：症象和功能均无改善，与术前相同口
236

二、手术方法

图1 内跟后下方软组织松解术的皮肤切口图2 手术中胫骨后肌松解情况（一）内跺后下方软组织松解手术（图1 、图2 )
在躁关节直角位匕于内跟后方和下方各1 横指交界处作一6cfn 长的弧形皮肤切Ll 口皮下组织的疼痛不重或无痛，毋需麻醉。适度剥离后，令患躁主动伸屈，在胫骨后肌键的滑动部位，用止血钳端触压键鞘和分裂韧带，在其触痛部位切开少许，用弯头止血钳探入，把键鞘壁挑起，沿其通释向卜下将分裂韧带、胫骨后肌键鞘和内躁后方的部分小腿筋膜完全切开，直至无痛组织出现为止。但要注意胫后神经或胫后动静脉勿使受伤。对趾屈长肌臃、胫后冲经及其分支毋需探查，因为它们均非内踩痛的发病因素。再将胫骨后肌腿挑起，钝性游离其周围触痛敏感的和炎性粘连的结缔组织。以后检查内躁缘的压痛点，也将分裂韧带翻起，由下气上沿其内跺附着边缘切开Zmm 宽，以作松解。当患躁主动活动和创腔内各层软组织上触压再无疼痛引出时，则说明手术松解已经彻底。为了防止肌腿滑脱，常规地把分裂韧带中段

237

的切［T 边缘缝合2 针。最后缝合皮下组织和皮肤。上述的皮内局部麻醉下手术适用于实践经验较少的医师，可提高对本病本质的认识；并避免对病变软组织松解的遗漏，从而保证治疗效果。但对有经验的医师应采用病变软组织及键鞘内的局部麻醉，可保证病人手术过程中毫无痛苦。
（二）外跺后下方软组织松解手术（图3 、图4 )
在躁关节直角位上于外蹂后方和下方各1 横指交界处作为巾点，平行徘骨直轴线通过中点转向前足直轴线方向作6orn 长的弧形皮肤切口。如需同时施行跄骨窦脂肪垫松解手术者，可把切11 向前延长Zcm 。适度剥离皮下组织，暴露胖骨肌仁下支持带和键鞘。也令患躁主动活动，在排骨肌总键鞘的滑动部位，用l 卜血钳端触压腿鞘和支持带，在其触痛部位切开少许，也用弯头止血钳探入，把键鞘壁挑起，沿其通径向上、向下将徘骨长、短肌总键鞘和胖骨肌、卜下支持带完全切开。然后将其中的脓骨长肌健松解后拉向后方；再切开分健鞘，将其中的排骨短肌键松解后拉向外方。两者均须挑起，钝性游离其周围触痛敏感的和炎性粘连的结缔组织。以后检查外踩缘的压痛点，也将支持档翻起，由下向上沿其外躁附着边缘切开Zom 宽，也作松解，但在操作中要保护排肠神经勿受损伤。当患躁主动活动和创腔内各层软组织上触压再无疼痛引出时，就可将滕骨肌上下支持带中段的切口边缘作2 针缝合，以防止肌健滑脱。最后缝合皮下组织和皮肤。
〔 三）附骨窦脂肪垫松解手术
附骨窦脂肪垫损害常和外躁后下方软组织损害并存，故可在外躁后「方软组织松解手术中同时进行治疗。即在躁关节路屈与前足内收位置上分离皮下组织，暴露小腿十字韧带。但要注意操作中勿伤及浅排神经。当在此小腿十字韧带的外侧部作横行切开，将其下的趾长伸肌拉向内前方，以及趾短伸肌沿跟骨体外上方附着处作部分切痕剥离后拉向外后方，用圆头骨膜剥离器适度推离周围软组织，就暴露附骨窦，局部麻醉下用刀尖切除其中的整块脂肪垫就暴露距跟旁侧韧带（处于跄骨窦浅壁前方），距跟前侧韧带（处于附骨窦浅壁后方）和距跟骨间韧带（外于附骨窦深壁）n 这些韧带均应完全切开放松。
（四）蹂后脂肪垫松解手术
躁后脂肪垫损害也常与内外踩后下方软组织损害并存。有压痛．点者可在内外跺后下方软组织松解手术中从内外侧切口进人，沿关节囊后侧将躁后脂肪垫前壁向下钝性剥离至跟骨，再, 沿跟骨上侧向后剥离至跟臆附着处。但要保护两侧的神经、血管免受损伤。
（五）跺前方关节级松解手术
本手术属后期补课手术。即当上述4 种联合手术后，如后期有躁前方痛突出者，可先用压痛点银质针针刺；无效时考虑本手术。即在躁关节前方中线上作5 一6cm 的皮肤切口，切线中点在踩关节中部。注意勿损伤浅膝神经。切开浅、深筋膜和小腿十字韧带，将胫骨前肌腿牵向内侧；浅胖神经、深徘神经、胫前动静脉及趾长伸肌健牵向外侧，即暴露关节囊。其上以止血钳端触压找得痛点后，纵行切开关节囊沿附着处的病变软组织作切痕分离，直至疼痛完全消失为止。最后缝合小腿十字韧带以及皮下组织和皮肤。
术后伤口妥衬消毒敷料，作无垫小腿管形石膏包扎。术后7 天装步行铁蹬起床徒手行走，每日不得少于skm 。石膏固定时间一般为2 周。若系痉挛性平坏足，可施行躁关节周围软组织松解手术，特别当施行附骨窦软组织松解手术后畸形极易矫正，应在跟骨适度内翻、前足适度外展和外旋的矫正位置上作小腿石膏包扎，但固定时间应延长为2 个月。

238

三、典型病例

例l ：王x 东，男21 岁，工人。左咋躁痛4 个月，无外伤史。踩内翻位痛增重，外翻位痛减轻，影响行走。X 线片提示左距下关节内侧骨质增生。外院行多种非手术疗法医治无效，来我院诊治。右内躁后下方可触及一骨性隆起，压痛敏感。诊断为左内躁后下方软组织损害。1972 年8 月29 日局麻下行左内蹂后下方软组织松解手术，未切除增生骨组织。2 周后拆除小腿石膏，症象消失。16 年来从事原工作，症象未复发，无后遗症。
例2 ：白又英，女，49 岁，工人。1976 年4 月间左足底软组织开放性损伤，当地医院清创缝合，未作石膏固定。创口虽～期愈合，但前足形成朽’内翻畸形。疼痛严重，不能行走。l 个月后由浙江转来我院，先在静脉麻醉下作手法矫正畸形与小腿石膏外固定，装铁蹬步行锻炼，3 个月后拆除石膏，畸形完全矫正，但后遗左踩痛与前足痛，影响行走。左内外躁后下方软组织、附骨窦脂肪垫和躁后脂肪垫压痛敏感，诊断为左躁关节周围软组织损害，1977 年4 月6 日局麻下行左躁关节周围软组织松解手术。2 周后拆除小腿石膏，症象消失．H 年8 个月来从事原工作，症象未复发，无后遗症。
例3 ：沈又初，男，2 。岁，农民口右躁扭伤后遗痛3 年余，伴足跟内缘痛，不能从事农业劳动。充内踩后卜方梭形隆起，压痛敏感；外跺后厂方与附骨窦脂肪垫压痛也敏感。左跟骨外翻与前足外展、外旋。诊断为左踩关节周围软组织损害合并痉挛性平环足。飞98 飞年7 月1 日局麻下当完成左内跺后下方软组织松解手术后，病人拒绝外躁后「方手术。2 周后拆除小腿石膏，内跺痛消失，但外躁痛更为严重，病人主动要求再手术。同年9 月约扫局麻「补行左外踩后下方及附骨窦松解手术，2 月后拆除石膏，症象消失，平拓足畸形纠正口7 年半来从事农业劳动和正常人一样，症象未复发，无后遗症口
例4 ：阂x 英，男，65 岁，退休职员。双躁痛1 年多，无外伤史。不能行走；站立稍久，双躁痛增剧，并向上延及小腿和膝部。外院骨科住院检查，未明确诊断。因血沉稍快，疑为躁关节结核，给予抗痊药物治疗无效，来我院诊治。双踩软组织较肿，内外踩后下方软组织、附骨窦脂肪垫和躁后脂肪垫压痛敏感口诊断为双躁关节周围软组织损害。上984 年9 月21 日局麻下行双蹂关节周围软组织松解术。2 周后拆除小腿石膏，症象消失。4 年3 个月来从事原厂作，症象未复发，无后遗症。

四、讨论

（一）发病机理
躁部软组织疼痛主要由急性损伤后遗或慢性劳损引起。其好发部位多是韧带、关节囊、脂肪垫等附着处或膛鞘、肌健的滑动装置。该处是牵拉应力集中区，易发生损伤或劳损。急性损伤的发生部位与躁关节所处位置有关。如蹂内翻位受伤会累及躁外侧软组织．特别是肺骨肌支持带、排骨长短肌腿及腔鞘、踩后脂肪垫外侧部等；躁外翻位受伤会累及跺内侧软组织，特别是分裂韧带、胫骨后机键及腿鞘、躁后脂肪垫内侧部等；躁环屈内翻位受伤会累及踩外前方软组织，特别是小腿十字韧带外侧段、趾伸短肌及筋膜、跄骨窦脂肪垫及其周围的韧带和筋膜等；躁断屈位受伤会累及躁前方软组织，特别是关节囊胫骨远端前方附着处等等。由

239

犷这些组织损伤后的血肿和坏死组织的分解，使附着处的神经末梢受到创伤性无菌性炎症的化学性刺激而引起疼痛。慢性劳损的发生是无外伤史可联系的，但是躁关节周围的韧带、键峭、肌腿、脂肪垫等软组织受到经常性的和过多的牵拉性微量刺激，日积月累在肌附着处形成与急性损伤一徉的病理变化。两者均会在局部形成有规律的和具有无菌性炎症病理变化的众多压痛．点口它们由点成“线”、由线成“面”、由面成“体”，构成密切相关的· 个立体致痛区域。其病理变化已经得到光学显微镜和电子显微镜观察结果的证实。
躁关节周围软组织的损伤或劳损引起键滑动装置的软组织痛，必然累及上方或下方与其相关联的肌群，使之过度紧张而出现反射性（保护性）肌痉挛。如果肌痉挛经久不愈，则会加重键滑动装置以及肌肉和筋膜本身的血供不良，从而引起新陈代谢障碍和营养障碍，加重疼痛。最后造成这些键滑动装置处病变软组织和肌肉的挛缩。躁部变性挛缩的软组织所产生的机械性压迫作用于周围神经，例如压迫胫后神经时，可出现足底和5 个足趾的感觉障碍和放射性麻刺感、踌趾关节屈曲力减弱和拇展肌萎缩（即’‘跄管综合征”）口作用于血管时，可弓｛出前足和足趾的血运障碍出现紫给、发凉、水肿及足背动脉搏减弱或消失等现象‘常误诊为“）司围血管疾病”) ，还有躁痛可以向高位或低位发展而出现小腿、跟骨、前足、足趾等症象。
（二）诊断和鉴别诊断
已经明确压痛点检查对软组织损害既是疾病的诊断依据，又是治疗依据。所以对原发性蹂关节周围软组织损害须作内躁后下方胫骨后肌腿鞘、外躁后下方徘骨肌总键鞘、附骨窦脂肪垫、躁后脂肪垫及躁前方关节囊附着处等压痛点检查。对继发性躁关节周围软组织损害除作上述检查外，还需同时检杳同侧腰、臀、大腿根部和殡下脂肪垫等软组织损害的压痛点，以决定本病的诊断口在作出诊断以前应与痛风、环脐抵、周围血管疾病、足与躁类风湿性关节炎等作出鉴别。下J 二“附管综合征”，实际上是内踩后下方软组织损害范畴内的一种临床表现。囚为内躁后下方痛经久不愈，会引起分裂韧带变性和挛缩而压迫胜后神经，出现足底和5 个足趾的感觉障碍与功能障碍。这种“卡压”现象纯属内蹂后下方软组织损害性疼痛继发因素的产物，把它作为诊断依据，不能阐明病痛的本质口从其治疗方法来看，由于术中仅切开分裂韧带，松解足底内外侧神经，而不松解胫骨后肌健和键鞘，以致术后出现残留症象或复发者为数不少。对这种合并胫后神经压迫症象的内躁后下方痛，我们只处理胫骨后肌键树键鞘，不处理趾长屈肌键、胫后神经和胫后动静脉以及拇长屈肌腿，却使躁痛和足底、足趾感觉麻痹完全消失，功能恢复正常。因此，把“跄管综合征”作为独立的疾病是不符合客观实际的。（三）治疗原则
1 ．对急性躁关节周围软组织损害应与骨折治疗原则一样来处理。我院律采用止确复位、石膏外固定和装置步行铁蹬进行功能锻炼，多不会出现后遗症象。
2 ．对慢性轻症病例可在踩部压痛点上施行各种有效的非手术疗法，例如压痛点强刺激推拿，对神经末梢与其周围炎性组织之间起到间接的松解作用，从而阻断了疼痛的传导，达到无痛。
3 ．对推拿无效的重症病例可采用密集型压痛点银质针针刺疗法。利用针刺和热疗（艾绒燃烧）相结合的治疗作用，直接对病变软组织起影响，常会收到立竿见影的满意疗效。4 ．只有当银质针等任何非手术疗法难以治愈时，可施行躁关节周围软组织松解手术。手术指征：① 病情严重，影响工作和生活，多种非手术疗法无效或仅有暂时性缓解者．可考虑

240

本手术。② 但对上述病例必须是无手术禁忌证和对手术治疗有迫切要求者。