第三章脊椎病学

第一节颈椎病

（一）概述

颈椎病，也被称为颈椎综合征。这是一种颈段脊柱的临床疾患，是由于颈椎椎间盘、颈椎骨关节、软骨及韧带、肌肉、筋膜等所发生的退行性改变和继发性改变，导致脊髓、神经、血管等组织受到压迫、刺激和失稳而产生的一系列临床症状。
颈椎在脊柱节段中占有重要的地位。颈椎对各种信息传递及身体姿势起着动、静调节作用的区域。颈部为了适应视、听、嗅觉的刺激反应及对外界的功能协调，其活动特别灵敏，且幅度较大。因颈椎位于头颅与躯干之间，是头颅与肢体衔接之处以及活动的中枢，它既要支撑保护着沉重的头颅（成人的头颅一般重4kg 一skg ) ，维持头颅的姿势，又要维持其活动的灵活性，还要控制体位及肢体管理。而颈部的组织结构却较为窄细和脆弱，活动度大，稳定性差。因此，极容易受到损伤。尤其是颈活动度较大的颈椎下部，比脊柱其它节段会更早地出现退行性变化，从而引起一系列的症状。颈椎病一般是由于颈椎椎间盘退变、颈椎骨质增生、颈椎关节急、慢性损伤以及肌肉、韧带、筋膜等软组织损伤所引起颈椎的内外平衡失调，刺激或压迫颈部的血管、神经、脊髓而产生的综合临床表现。在发病时，既可向上影响到颅脑部，出现头昏、头痛、眩晕，也可向下，影响到颈、肩、臂部疼痛，以及出现肢体麻木、萎软无力等复杂的表现。
颈椎病的发病率，除了急性损伤外，与年龄也有着很大的关系。据有关统计数字表明，50 岁左右的人有25 ％的人出现过颈椎病症状，到60 岁左右时，发病率达到50 % ，而在70 岁以后，发病率几乎达到100 ％。随着人口的老龄化以及伏案工作人员的增多，工作时间的延长等，颈椎病的发病将更为多见，且大有年轻化的趋势。现在20 岁左右的颈椎病患者前来医院诊治的情况并不少见。

（二）病因及临床表现

1 ．病因
川年龄因素随着人的年龄的增长，人体的各种结构均由生长、发育而逐渐走向衰老，颈椎部分的退变也就明显增加，所以，颈椎病的发病率明显增高。① 椎间盘退变。在不同的年龄阶段，其生理功能各有区别。人在20 岁左右时，椎间盘发育成熟，髓核中水分最多，弹性最大，功能最好，因在青年时期，生理功能旺盛，以生长发育为主；随着年龄的增大，衰老表现明显，各组织、器官功能逐渐减退，椎间盘开始退变，因此处于老化状态下的椎间盘，很容易造成损伤。② 关节增生、〕 颈椎的任何活动都离不开关节的参与。随着年龄的增长，关节活动次数的增多，就会发生关节的老化和退变。关节老化首先表现在其表面的关节软骨变薄、关节间隙变小，随后就会产生关节边缘的骨质增生，增生后的坚硬的骨质对关节的活动又会起到一定的限制作用，从而使颈椎的活动度变小。这也是许多老年人常表现出的脖子僵硬的原因之一，颈部僵硬是颈椎退变的征象之一。③ 韧带退变。韧带起着加强骨与关节之间的稳定作用。随着年龄的增长、椎间盘的退变、关节增生，韧带的退变和逐渐失去弹性就会表现出来。黄韧带位于两个椎板间，对维持相邻两个椎板间的关系起着极为重要的作用，黄韧带有一定的弹性，屈颈时被拉长，后仰时回缩。它的弹性一旦下降，就不能发挥其正常的伸缩功能，临床首先表现为黄韧带松弛，此后表现为增生、肥厚，甚至钙化或骨化。由于其参与形成椎管，当颈部后仰时，黄韧带不能发挥其弹性回缩作用，只能皱缩在椎板间，向椎管内突人，造成椎管狭窄，从而使神经或脊髓受压。前纵韧带和后纵韧带与黄韧带一样，其退变亦有类似的过程，尤其是后纵韧带的肥厚，占去了椎管一定的空间，导致椎管狭窄，使脊髓受压。人的项韧带发达，披覆范围大，这对维持站立位的头颅位置极为重要。随着年龄的增长，它也要发生老化，出现质地变硬、弹性降低，患者表现出颈椎活动受限制，尤其是前屈活动受限（如做点头动作受限），颈后部可感到有一种磨擦感，这就是“项韧带钙化症”。
由于韧带的钙化或骨化，对局部起到制动作用，从而限制了颈椎的活动。同时，这也是人体的一种自我保护能力。
( 2 ）职业因素在我们的实际生活中，并不是到了一定的年龄都会发生颈椎病，而是有的人发病，有的人不发病；有的人发病早，有的人发病晚；有的人病情轻，有的．人病情重，这些变化常与病人所从事的职业有关。处于坐位，尤其是低头伏案工作的人员，颈椎病的发病率特别高。例如从事编辑、微机操作、写作、打字、雕刻、刺绣、缝纫、绘图、化验等工作者，他们长期低头伏案工作，采取的工作姿势是“头颈前屈，两牡肢活动保持在外展90 “以下的范围内”或“上肢重力持重下垂位”，这是一种非生理性体位，颈椎骨关节结构、神经根等都会受

到不良的影响，容易造成颈后部的肌肉、韧带劳损、椎管的内外平衡紊乱，椎间盘受力不均，从而加速发病。同理，长期从事头颈部朝一个方向旋转职业的人，例如射击运动员、教师、交通警察、纺织工等，亦容易引起颈椎劳损，发生颈椎病。
( 3 ）外伤因素头颈部的急、慢性损伤常常是发生颈椎病的主要病因之一。① 急性损伤：人们在日常生活、运动和工作中，都可能发生颈椎的急性损伤。例如在高速行驶的车辆中突然紧急刹车，可引起头颈部损伤；暴力外伤及体育运动中的头顶足球、后滚翻、前滚翻等，都会给头颈部位带来不同程度的损伤。② 慢性劳损：这是指颈部受到了反复、多次较轻微的外伤后，所形成的积累性损害，这种损伤，不像急性损伤那样，有明显的外伤史，但却是颈椎病的常见原因。例如：① 长时间劳累：长时间的工作，尤其是低头工作，使颈后部的肌肉、韧带处于长期持续被牵拉状态，一旦超过了它的耐受限度，就可造成损伤。② 不良的姿势：走、立、坐、卧时应保持正确的姿势，使躯体处于或近于生理状态，就不会形成损伤。但有人喜欢靠在床头看书，这种体位使整个脊柱处于屈曲状态，再加上低头看书，颈后方的肌肉、韧带受到的拉力很大，椎间盘纤维环前后受力不均匀，在其后方造成的应力集中，也加速了椎间盘的退变。卧位采用过高的枕头，这也不是好的习惯。这样的姿势，使颈椎前屈，也能使颈后方的肌肉、韧带及椎间盘发生损伤。③ 负重过大：头颈的位置靠颈椎维持。颈椎的主要负重部位在椎体和关节。维持这种位置的力量依靠其周围的韧带、肌肉和关节囊。一个重约skg 的头颅，对颈椎是一个沉重的负担，如果再加重（如头顶重物或增加一个重量的头盔等），无疑会加速颈椎的劳损。④ 超范围运动：适当的运动，有助健康，不当的运动，易造成损伤。头颈部位的活动应在其运动范围之内，由小至大，逐渐活动，不可突然地、猛烈地做超大范围的活动，否则必然会导致颈椎及其周围组织的损伤。这种损伤，当时不一定会表现出来，随着次数的增多和范围的加大，这种损伤就会逐渐地显现出来。
( 4 ）先天因素在颈椎病的发病中，存在着个体的差异，有的人容易发生颈椎病，而有的．人则不然。① 颈部畸型：推体融合或第7 颈推横突肥大。正常颈椎各节独立，如若椎体之间相互融合（以第2 、3 颈椎和第3 、4 颈椎相互融合为多见，其次为第4 、5 颈椎），或第7 颈推横突肥大，形成颈肋骨，与周围组织连接，则颈椎的有效节段减少，以这种畸型的颈椎来完成正常颈椎的功能活动，必然会使各个有效节段的活动范围增大，其结果是，加重了颈椎的负担，从而引起明显退变，促使发病。② 先天性斜颈：斜颈的发生，多由一侧胸锁乳突肌肉挛缩所致，导致了颈椎侧弯及旋转畸型，使两侧的椎间孔的大小不一，椎间盘受力不匀，肌肉、韧带的舒张不一致，椎管的内外平衡遭受到严重破坏，进一步引起颈椎及其周围组织退变、损伤，诱发颈椎病。③ 体质因素：一个体质强壮的人，机体各组织的代谢旺盛，颈椎骨坚强，韧带、肌肉、椎间盘等组织的血供好，· 仪·

弹性大，不易造成损伤，即使有一些小的损伤，修复亦很快。反之，一个瘦弱的人，颈椎各组织的营养差，退变就容易发生。
〔 5 ）风湿因素人们生活在不断变化的自然环境之中，春夏秋冬四季，月出日落更迭及气候的寒热变化，在这期间人体的自我调节机能如一且失调，自然界中的风、寒、湿等外来因素即会侵袭人体，引起病变，这就是所谓的“外邪侵人”。① 风邪：风邪侵人人体后，首先引起血液运行不畅。风邪所致的颈椎病表现为颈、肩及上肢疼痛、麻木、游走不定，时痛在脖，时痛在肩，或在肘，或在手指；与寒湿一起侵人时，有肩背部疼痛、沉重等症状。② 寒邪：寒主收引，寒性凝滞。寒邪致病时，表现出肢体筋肉的收缩、血液循环不利。在颈椎病中主要表现为疼痛、颈肩部有痉挛感、活动不灵活等。③ 湿邪：湿邪侵犯人体致病时，表现为病情缠绵，经久不愈，且肢体有沉重之感。因湿邪阻遏气机，影响人体阳气的运行，还表现有怕风、皮肤发凉、麻木不仁等症状。以湿邪为主引起的颈椎病，主要表现为头身困重（头重如裹），倦怠乏力，肩部、背部酸痛不适等。( 6 ）人体是一个有机的整体，生命活动不是单一的。颈椎病所表现出来的病理反应，势必会影响到全身，危害极大。① 颈椎病会引起气血的改变：气血是维持人体生命活动的物质基础，筋肉依靠气血的充养才能发挥其正常的生理功能。在颈椎病中，气血的损伤多同时出现，主要表现在气滞血癖和气血两虚。② 颈椎病会引起骨关节的改变：肢体的运动是靠筋骨来完成的，筋骨强健，关节活动自如；筋骨懈惰，则关节运动不灵。在颈椎病中，筋骨的变化并不局限于颈部，它会引起全身所有的部位发生不同程度的改变，这表现为全身关节活动功能的下降。③ 颈椎病会引起经络的改变：经络是内属脏腑、外经肢节、联系全身、运行气血的通路。它们纵横交叉，循行于人体内外，组成一个有机联系的系统，具有滋养筋骨、滑利关节的作用。颈椎病发病时，病及上肢的经络，可出现头昏、头痛、眩晕；病及下胶的经络，可出现上肢疼痛、麻木；病及心脏的经络，可出现心慌等。④ 颈椎病可引起脏腑的改变：这种情况，在颈椎病病程长、病情重的患者身上，表现的比较明显。肝肾功能下降，肝血不足，血不养筋，可出现手足挛急、肢体麻木、活动不利；肾精不足，则可表现为下肢萎软无力，腰背酸痛，活动不便等。
临床颈部组织的病理改变，最先出现的就是头面颅脑症状，有时颈椎症状反面很少，自觉颈项部容易感觉疲劳，活动时发生磨擦音，颈僵硬感，当头部活动在一定位置时，发生眩晕，并有头痛、偏头痛、后头痛、眼眶上部痛、听力降低、耳鸣、视力模糊、咽部异物感以及记忆力减退等症状。早期轻度患者表现为气血癖滞，出现疼痛、麻木，重者表现为受累组织的粘连、纤维化、骨化和骨质增生等，还会出现头晕巨眩，甚至导致瘫痪。
2 ．临床症状
( l ）颈部疼痛表现为颈背部疼痛，酸痛不适，背部有沉重感，可向头后及

肩臂部放射。疼痛反复发作，阴天加剧，受凉诱发，可伴有颈部活动不便，在活动颈椎时发出响声等。
( 2 ）上肢痛麻上肢（包括肩、上臂、肘、前臂、手指）先表现出酸胀不适，然后自颈部逐渐向手指延伸。其病变发展规律是：酸胀．疼痛、麻木．肌肉萎缩。有人仅有一个过程即终止，有人能出现上述全过程。疼痛闻断以作，劳累后、阴天及睡觉姿势不正时发作或加重，或出现背部沉重感。常伴有颈部活动不灵活，手指握力下降等。疼痛多局限于一侧上肢，偶可在双上肢出现。临床出现痛麻症状时，多数在病变的早期。
( 3 ）颈部作响颈部活动时发出响声，尤以颈部作后仰旋转时出现为多，反复发作，劳累后加重。
( 4 ）颈部僵硬头颈部活动时，有僵硬或牵扯不适感。颈部活动范围小，强作颈椎活动时，则引起疼痛。
( 5 ）落枕即指颈部肌肉扭伤，是睡觉时姿势不当或用枕不当等原因所致。表现为颈部疼痛、僵硬、运动不灵活。颈椎病患者常有反复发作的落枕现象，称习惯性落枕。
( 6 ）头痛头昏头痛是颈椎病常见的症状，一般位于头后、头顶及耳部上方，以胀痛、跳痛、烧灼痛为多见，或表现为放射痛、刀割样疼痛、头昏痛等。可伴有头晕、耳鸣、听力下降、视力下降、眼睛发胀、颈部不适及僵硬，每当受凉、感冒、过度劳累后加重。
( 7 ）眩晕眩晕发作时，头晕目眩，如坐舟船。临床表现为身体来回摆动，忽上忽下，摇摇摆摆，常伴有不同程度的恶心、呕吐、面色苍白、出汗、步态不稳等。
( 8 ）突然跌倒病人原无症状，转动头颈时突然跌倒，不省人事，跌倒后立即清醒，恢复常态，发作前病人无任何先兆。这类病人平时可伴有头昏、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降、耳鸣、听力下降等。
( 9 ）记忆力、视力、听力下降具体表现为健忘、耳鸣、耳聋、眼前彩光闪动、视物模糊，或眼部酸胀不适，伴有头昏、眩晕、颈部疼痛等。
( 10 ）声音嘶哑、发音不清椎动脉型须椎病人可表现为发音不清、嘶哑、口唇麻木。
( 11 ）咽困难吞咽坚硬食物时症状明显。
( 12 ）心慌表现为心跳或过快或过慢，或伴有心前区疼痛、血压升高、四肢发冷、多汗或无汗、腹胀等。
( 13 ）小便困难表现为小便失控，尿急或淋漓不尽；大便秘结不解，伴有会阴部及下肢麻木等。
' 14 ）下肢发紧，易跌倒此为脊髓型颈椎病的特征，临床表现为下肢无力，有束带感，抬步沉重，步态笨拙，破行，易跌倒。
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( 15 ）足有异样感这是脊髓型颈椎病患者脊髓受压的常见症状。表现为足无根基，似踏棉花感，与此同时，伴有下肢麻木、肌肉无力，甚至有下肢发紧、肌张力增高等。
3 ，症状分类
颈椎病的症状多种多样，这是因发病的颈椎部位不同而异，也可因颈椎周围的软组织受到的损伤不同、程度不同、范围不同而出现各种不同的症状。临床上将颈椎病分为5 种类型，各种类型有其相应的症状，而有些症状是共同具有的，在临床中，纯类型的病人是不多见的，多数是两型或两型以上的临床表现。
( l ）神经根型① 疼痛：以颈部后侧、肩部、臂部及手指疼痛为多见，有些患者背上部亦有疼