第五节脊椎病的治疗．原则

（一）概述

脊椎病的治疗原则，以及治疗方法的选择，取决于此病的不同病理阶段、临床表现和病人的身体和心理状况，手术和非手术疗法，各有其指征。一般来看，绝大多数脊椎病是可以不用手术就可得到缓解或治愈的，可以说，非手术疗法是治疗脊椎病的首选方法和基本方法。但是，非手术疗法对医生则提出了更高的要求，作为医生，对患者的病情要有透彻的了解，这种了解，不仅是通过临床症状以了解病患的严重程度和性质，而且要对疾病本身要有一个详尽的了解和掌握，以决定选用适当的治疗方法，制定治疗方案，计划要周密，安排要得当，循序渐进，在不同的阶段采取不同的措施，从面缓解症状、达到康复。对所选择的治疗方法，在治疗过程中要根据病情及时调整，避免因采取的方法不当而加重病情或造成患者不必要的经济损失。对长期患病的病人和性格脾气暴躁而不安心治疗的病人，医生要耐心地向他们解释，使其了解所患疾病的性质、严重程度、后果，以及医生准备采取的治疗方案，让病人了解自己的病情，主动配合治疗。这样就会收到良好的治疗效果。
脊椎病发病原因复杂，临床症状也表现的较为复杂。医生在制定治疗方案时，一定要充分考虑到病患的确切原因、种类，还要考虑到个别病例的特殊性。这样，才能制定出准确的治疗方案。

（二）非手术是治疗脊椎病的首选方法
脊椎病是一组疾病，其发病原因和发病机制既各有其特殊性，又具有一定的共同性。脊椎病的发病多半与创伤、劳损、组织退变有关，其病理机制则多半与肌肉痉挛，肌肉、韧带在骨及骨膜附着处的变性、血供不足、代谢障碍及神经的牵拉、嵌压有关。根据这些特点，对各种脊椎病除了各有其独自的治疗方法外，也有一些共同的、可以通用的治疗方法。临床非手术疗法，是治疗脊椎病的最基本的、首选的方法。
绝大多数脊椎病，是可以采用非手术的方法获得治愈或基本治愈的。在进行治疗前，应尽可能仔细地询问患者的病史，并作必要的检查，以得出明确的诊断。尤其是必须排除感染、骨折、肿瘤及其它特异性疾病。对一时不能明确诊断，需进一步作某些比较复杂检查的患者，可以先使其卧床休息，放松肌肉，必要时可作骨盆带牵引，以更有利于肌肉的放松和缓解疼痛。压痛点很明确者，可以先作痛点封闭以缓解疼痛。待诊断明确后，再决定采用何种非手术治疗方案。
非手术治疗虽然有各种不同方法，其基本点却都是针对脊椎病的病因病理进行的。
1 ．消除原发痛点
脊椎病患者常在某些肌肉、筋膜、韧带的附着部位有特定的压痛点，这些压痛点可产生放射性痛及保护性肌痉挛或肌肉紧张，更加重疼痛，严重者并可产生脊柱侧弯、腰椎前凸变平等强迫性休位。如能及时将原发痛点消除，就可使患者的疼痛减轻，肌肉紧张也可缓解，减轻对病变部位的牵拉，从而使病变部位的组织逐渐恢复正常。消除原发痛点最常用的方法，是痛点封闭，其它如按摩、椎拿、热疗等，也有很好的效果。
2 ．解除肌肉痉李
肌痉挛或肌紧张虽然因疼痛导致，但它又可引起疼痛加重，因而，消除原发痛点与解除肌紧张就成为各项非手术治疗的关键。
3 ．重视首次治疗，防止转成慢性或反复发作
第一次患脊椎病而感到颈腰背痛，尤其是由损伤所引起的，一般较易治疗，症状很快就会减轻，这使有些患者误以为已经痊愈，就恢复正常的活动和从事重体力劳动。其实，其受伤的组织并未恢复到正常的程度，如反复受到牵扯，就容易形成慢性损伤，持久不愈。因此，第一次的治疗应力求彻底，在损伤组织没有恢复到正常或接近正常以前，除作适度的活动外，应尽量避免剧烈活动、负重。
4 ．治疗与预防相结合
脊椎病较容易反复发作，形或慢性病。究其原因，除了原有病变的治疗不

彻底外，过去的致病因素没有消除也是一个重要因素，如过去在劳动和工作中的姿势不当，缺乏适当的活动和体育锻炼等。因此，经治医生除找出病因、明确诊断和合理治疗外，还必须结合患者的具体病因、病情，对其进行预防方面的教育和指导，以减少再次发作的机会，其中，纠正不良姿势，是一个非常重要的方面。
人体上部的体重都是通过脊柱向下传达到骸骼关节，在站立位时，通过骼骨及骸关节传达到下肢；在坐位时，则直接由坐骨结节负重。成年人的脊柱有四个生理曲度：颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骸椎后凸，身体的重心垂线则在一定平面与生理曲度相交，正面观，脊柱应位于身体的中线。一个良好的姿势，就是人体各部位的位置处于能保持各组肌群作用相互平衡，没有过度的伸张或屈曲，各关节、韧带相应稳定，不受过分牵扯，否则，就可能发生腰背部疲劳、不适、疼痛或畸形。良好的动力姿势则更为重要，尤其是负重、弯腰取物、起坐等动作，均需保持正确的姿势，以免某一部分结构遭到过度的、不平衡的牵拉而造成损伤。

（三）非手术治疗脊椎病的适应症
非手术治疗脊椎病的适应症范围广泛，各种骨关节的错缝、脱位、突出及其周围的肌肉、筋膜、韧带、肌胞、神经等软组织的扭伤、挫伤等，一般都可以采用非手术治疗，同时，可配合适当的休息、药物封闭、理疗以及必要的功能锻炼等，治疗的效果会更快、更好。
下列情况要注意慎用：① 年老体弱，妇女妊娠期、月经期，以及有严重心、肾、肝、肺疾病者；② 各种传染病的急性期；③ 原发或继发恶性肿瘤；④ 伴有严重骨病、骨结核等并发症者。
在进行非手术，应在治疗前，应该根据患者的病史、临床症状、体征，作好诊断和鉴别诊断，严格掌握适应症。进行治疗时该根据患者个体的具体情况、病情，采取适宜手法，切勿使用暴力。
患者在接受治疗后，应该遵照医嘱进行适宜的休息和必要的休能锻炼。

轻痛及微痛指较轻微的疼痛。
( 3 ）疼痛与活动的关系绝大多数患者，减少活动或卧床休息，能使疼痛明显好转；但也有少数患者卧床休息反而使疼痛加重，这些多是严重的椎间盘突出、椎管内占位性病变等。因病变对神经根的挤压较重，站立或活动时患者可自行适当调整体位以减轻病变对神经根的挤压而使疼痛减轻；卧床休息时，体位不易调整合适，故疼痛加重。典型的脊椎退变和骨质增生患者，往往在睡眠至黎明前时腰痛明显，以致不得不很早就起床，起床后，开始活动时腰痛仍明显，但稍微活动数分钟至十余分冲后，疼痛即可明显好转。
( 4 ）疼痛与休位的关系患者常在某一体位时疼痛加重，而在另一体位时疼痛减轻。如患椎间盘突出症的患者，弯腰时神经根紧张，压迫更甚时而疼痛加重；患腰椎管狭窄的患者则与此相反，腰后伸时，椎管容量进一步变小而使狭窄更为严重，从而加重了疼痛；弯腰和下蹲时，椎管容量加大而使疼痛减轻；腰椎间盘突出的患者，还因突出物与神经根的关系不同，有的腰向病侧弯时疼痛加重，有的向对侧弯时疼痛加重。向病侧弯腰时腰痛或下肢有放射痛加重者，其突出物多位于神经根的外上方，一般称为肩上型突出；向对侧弯腰而患侧腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的内下方，一般称为腋下型突出。腰背部筋膜及肌肉劳损者，多在弯腰时疼痛加重；而腰椎后小关节囊损伤者，常有腰过伸性疼痛，但同时也可有前弯腰疼痛。这是因为腰后伸时可使已受伤的后小关节囊受到挤压，而前弯腰时又可牵拉后小关节囊之故。（五）临床检查
临床检查是脊椎病诊断中极为重要的一个环节。
临床检查要在专用的检查室里进行，要求检查室内光线充足，最好是用自然光，如自然光不足，可辅以人工照明。因患者在接受检查时需要脱衣服，所以检查室内的温度要适宜，冬季要有取暖设备。
1 ．立位检查
在作立位检查时，首先应对各脊椎平面进行定位，这样才能对检查中发现的异常改变进行正确的定位。对各脊椎的定位，可以用各脊椎与其它结构之间的表面解剖关系再加直接摸数棘突来进行。各脊椎与其它结构之间的表而解剖关系大致如下（图3 一l ) :
有些脊椎的棘突的突起比较明显，可作为定位的基点，再由此向上、下摸数其它棘突并进行定位（图3 一2 ）。
较易定位的棘突有：① 第2 颈椎棘突是枕骨以下第一个能触及的棘突。② 第7 颈椎棘突突起明显，从第2 颈椎棘突沿项韧带向下触摸即是。③ 第3 、4 、5 、6 颈椎棘突均不易触及，至下端明显突起的棘突即为第7 颈椎棘突。④ 第1 、2 胸椎棘突位于第7 颈椎棘突之下，亦较易触及。⑤ 第11 胸椎棘突用手指沿第

颈椎横突：乳突下一横指处

第6 颈椎横突：环状软骨平面

第3 胸椎棘突：肩脾冈平面

第7 脚椎棘突：肩脾骨下角平面

第9 胸椎；

胸骨体与剑突交接处

第2 腰椎

：第10 肋骨最低点平面

、5 腰推棘突间：两铭脊平面

图3 一1 脊柱平面与其它解剖之间的关系

图3 一2 脊柱的生理曲度

12 肋向中线摸去，其终点即为第11 胸椎棘突。
值得注意的是，由于棘突是向下后倾斜的，故触摸到的棘突后端并不能代表椎体中央的平面。
在检查时，应根据患者的实际病情，脱去部分或全部衣服，仅穿一三角短裤，背部向光，两臂自然下垂于体侧，以便观察。
检查内容应包括以下几个方面。
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( l ）背部各结构及骨性标志是否止常、对称；头须有无歪斜，两肩是否等高，两肩押骨是否对称，肩脚下角是否在同一水平，有否翼状肩脚。两侧骼崎及大粗隆是否等高，双膝及双足能否靠拢，有无膝内翻、膝外翻。双足能否平衡着地，有无马蹄、跟足、内翻、外翻等畸形。背部有无瘫痕、窦道等。
( 2 ）脊柱力线有无改变。正常成年人脊柱在矢状面上有两个前凸和两个后凸：颈椎前凸，胸椎后凸，腰椎前凸和能椎后凸。在冠状面，脊柱应成一直线位于躯干的中线。
胸推后凸过大，又可分为圆背与后凸两类。
圆背是指胸椎的后凸弧度较正常为大，但仍为均匀性的后凸，没有一个明显的后凸点。一般的轻度圆背多数是姿势不良所致，这类圆