脊椎病引起的腰背痛与脊柱侧弯的关系比较密切，无论何种原因引起的脊柱侧弯，都会由于脊柱负重力线和生物力学的改变，造成腰背部筋膜、韧带、肌肉附着部位的牵扯和劳损，必然会产生不同程度的腰背痛。这种情况往往是侧弯在先，腰背痛继发于侧弯，一般不很严重。另有一类是先有腰背痛，而后出现侧弯，如急性腰部韧带、关节囊、筋膜等扭伤，引起保护性肌紧张或反射性肌痉挛，牵拉脊柱出现侧弯。这类患者腰背肌常常处于高度紧张状态，以一侧更为明显，腰部呈强制性状态，不能随意活动。仔细检查，往往可在棘旁后小关节部位、横突尖端部位或腰背筋膜部位找到明显的压痛点，尤以后小关节突部位更为多见。如实施准确的小关节囊附近封闭，有时可使疼痛及肌痉挛即时解除。
( 3 ）脊柱的活动情况。脊柱有前屈、后伸、侧弯和旋转4 种活动功能。人在幼年时，其活动范围最大，随着年龄的增长，其活动范围则逐渐减小，同时，个体间的差异也很大，经常活动及进行体育锻炼者，其活动范围要比不太注意体育锻炼者往往要大得多。脊柱各节段的活动范围和活动方法也有较大的不同，这和各节段的解剖结构差异，尤其是小关节排列方向的不同有很大的关系。颈段脊柱的前屈、后伸、侧弯、旋转4 种活动均甚佳。总的来说，屈曲运动主要发生在颈椎、下胸推及腰椎；后伸运动主要在颈稚和腰椎；侧弯活动主要在颈椎、下胸椎及腰稚；旋转活动主要在颈椎，其次是胸椎，腰段脊柱的旋转活动甚小。
站立位主要检查脊柱的主动活动，但对疼痛严重的患者，可加以适当的扶持，使其能进行自主活动。临床医师不但要注意其活动的范围，而且要注意其活动的节律和弧度是否正常，应对其活动度有一个明确的记载，不能用类似活动受限、明显受限等含糊的描述，要作仔细的测量和详细的记载。如前屈可用指尖到地而之间的距离来表示。正常年轻人弯腰时指尖可以触地，有的甚至可以用掌心触地；侧屈可用屈侧指尖能触及的下肢外侧部位来表示。一般在双足并拢，足底不离开地面的情况下，屈侧指尖可到达膝关节以下，侧屈应对两侧进行对比观察；后伸的测量方法是，可先用线悬一重量，将线的上端用手指压住于颈椎上端，使线下端的重量适在能骨上缘，然后向后伸脊柱，观察下端重量下移的距离；旋转活动的检查，可将患者的骨盆用双手固定，使患者双手分别叉于两侧胸廓侧面尽量高的部位，然后分别向左右旋转，以肘关节指向的方向，用量角器测出其旋转度。以上这些方法虽不十分精确，但已经可以基本满足一般的临床检查的要求。
如患者脊柱活动受到限制，应询间患者是因疼痛引起的还是非疼痛性引起的限制。一般说，疼痛性限制更有临床意义。同时询问患者发生疼痛的时间和部位，并进一步检查患者疼痛部位有无压痛及叩击痛。
对屈伸活动有较大限制的患者，为了解其限制究竟发生于哪些节段，可以, 108 ,

一．. . . . . . ．一一一一

在伸、屈位分别用手指触摸上、下棘突之间的距离，如屈曲时距离加大，后伸时距离变小，说明这两节脊椎间的屈伸活动是正常的；如屈、伸时上、下两个棘突间的距离没有变化，则说明这两节脊椎间可能没有屈伸活动，或活动范围甚小。
2 ．坐位检查
坐位检查的主要目的，是了解脊柱的姿态和运动与立位有何不同。因为在坐位时，是由坐骨结节持重为主，可避免下肢对脊柱的影响。例如，患者下肢长度不等，髓关节有屈曲、内收、外展等畸形时，在作立位检查时，其骨盆必将发生倾斜、前倾、后倾等变化，从而继发脊柱的侧弯、前凸等改变。在坐位时，只要这些继发性改变还未形成固定性改变，就会自行得到矫正。其次，坐位也是进行颈推检查及背部压痛点检查最方便的体位。一般可让患者坐在方凳上，双足自然落地，背部向光接受检查。
〔 l ）姿势坐的姿势要端正，观察两侧坐骨能否均衡负重，一般脊椎病患者在坐位时双侧坐骨结节能均衡负重。但少数有严重单侧腰、臀及下肢放射痛者，往往不愿用患侧臀部负重，这是因为患侧负重时可使同侧下腰推间隙的压力增加，从而加重突出髓核和纤维环对相应神经根的压迫，导致原有的根性神经痛加重。有这类临床表现者，还必须和骼骸关节本身的疾病相鉴别，前者有根性神经痛的表现，且往往有下肢的肌力、感觉、反射等改变，直腿抬高试验及躁关节背伸加强试验呈阳性；后者疼痛大多限于骼骸关节附近及臀部，放射痛也只限于大腿上部后侧，骨盆压缩与分离试验及盖氏（Gaenslen ）试验呈阳性。
( 2 ）原有站立位的脊柱畸形有无改变下肢的畸形如双下肢长度不等，婉关节的屈曲、内收、外展畸形，膝关节屈曲、内翻、外翻畸形以及足和躁关节的某些畸形，均可使患者的骨盆在站立位时发生不同程度和不同方向的倾斜，从而继发脊柱侧弯和前、后各弧度的改变，这些畸形如果还没有形成结构性改变，在坐位姿势下当双侧坐骨结节负重时，就能自动得到部分或完全矫正，这是因为在坐位时消除了下肢畸形对骨盆的影响之故。腰椎间盘突出的患者，如站立位时有脊柱侧倾，则坐位时侧倾常常是依然存在，因为坐位并不能减轻突出物对神经根的压迫。
( 3 ）脊柱的活动情况依次作脊柱的伸、屈、侧弯、旋转等主动和被动活动检查，并租站立位时的活动作比较，如与站立位的活动度相同或基本相同，则说明病变在脊柱而与下肢无关。
( 4 ）有无肌肉紧张脊椎病患者常有不同程度的腰肌紧张。腰肌紧张的程度往往能反映出腰部疼痛的严重程度，急性腰痛的肌肉紧张度比慢性腰痛者要严重。
( 5 ）压痛点与身体其他部位的压痛点类似，腰部压痛点的分布也有其自. 109 ·

己的规律，这些压痛点多数位于肌肉在骨、骨膜与韧带的附着部位。上背部的压痛点除棘突间及其两侧外，还有肩脚内上涌的提肩脚肌止点处，冈上内侧的冈上肌起点处，冈下的冈下肌起点处，肩脚骨内缘的大、小菱形肌止点处，肩脚骨腋缘的大圆肌、小圆肌起点处，均需一一检查，这些压痛点中，尤以冈下肌起点处的冈下压痛点最为常见。检查压痛点时，除用拇指由轻到重逐渐对这些点加压外，还可以在加压的同时，将拇指作与肌纤维方向垂直的来往滑动，这样可使压痛更加明显。
( 6 ）颈部检查坐位是进行颈部检查的最佳姿势。检查的内容包括：① 外观：颈部两侧是否对称，有无后突、偏歪等畸形，颈椎的生理前凸有否改变，颈项有否僵硬等不自然表现，肌肉有否过度紧张或挛缩。② 活动：先作主动活动，包括前屈、后伸、侧弯和旋转等活动，如主动活动有限制，则应进一步作被动活动检查。③ 压痛点：逐个检查棘间、棘旁、横突等处有无压痛点及放射性痛，放射性痛的方向和部位。引起颈部疼痛和放射性痛的较常见的有两种原因：一种是颈部肌肉、韧带附着部位的劳损和抉伤，其压痛点即在这些组织的附着部位，同时可有向上背部、肩部及上肢的放射性痛，但放射的距离一般不太远，很少到达前臂及手部；另一类即神经根性颈椎病，是关节的退变、增生及错位以致直接刺激颈神经根所致，其放射距离较远，可到达手部，并常伴有麻木感。在检查时，有不同程度的上肢感觉障碍、肌肉消瘦、肌力减退和膛反射减弱，这类症状和体征由于颈椎病发生的平面不同面有差别。如颈。、颈5 间隙，放射痛及麻木主要在上臂外侧及前臂挠侧至腕部；颈5 、颈。间隙，麻痛症状由上述路线放射至拇指和食指，前臂挠侧及拇指有感觉障碍，肪二头肌肌力减弱，并有胞反射改变；颈。、颈：间隙，麻痛症状沿上述路线放射至食指及中指，脸三头肌肌力减弱，膛反射迟钝。少数患者并有伸腕及伸指肌力减弱；颈，胸，间隙，麻痛症状沿上臂内侧和前臂尺侧放射至环指和小指，手部小肌肉力量可以减弱，无膊反射障碍。④ 压头试验（椎间孔压缩试验）：将患者头部稍偏向患侧，医师以左手掌放于患者头顶，右手握拳轻轻叩打左手背，如叩打时患者上肢出现放射痛或原有放射痛加重则为阳性，可能为神经根型颈椎病。这是因为叩击可使椎间孔瞬间受压而变小，使原已受压迫的神经根压迫及刺激加重所致。⑤ 牵头试验：医师双手抱住患者头部向上牵引，如疼痛及放射性痛缓解则为阳性，有患神经根型颈椎病的可能。⑥ 胸廓出口综合征的检查：胸廓出口综合征也可以引起颈臂痛，但其发生率比颈椎病低。胸廓出口是指锁骨与第一肋骨之间的间隙，在此间隙内有臂丛神经、锁骨下动脉和锁骨下静脉通过，如臂丛神经和锁骨下血管在此间隙内受到压迫并产生症状和体征，即称为胸廓出口综合征。此征实际上并不多见，应严格与神经根型颈椎病鉴别。胸廓出口综合征可由先天性或后天性原因引起，先天性者有颈肋、第1 肋骨过高、第7 颈椎横突过大及斜角肌解剖异常等原因，后天性者主要有创伤、骨折等原因所致。胸· 1 10 ·

廓出口综合征的检查方法主要有：Adson 试验：患者端坐，双手放在大腿上，医师用两手触及其两侧挠动脉搏动后，嘱患者作深吸气然后屏住气，再在颈部后伸的位置作左右侧弯活动，并比较两侧挠动脉搏动，若患侧挠动脉搏动消失或明显减弱，而健侧搏动正常或仅有轻度减弱，则为阳性。此法对诊断颈肋所引起的症状较有价值。上肢过度外展试验：患者两上肢自然下垂，然后医师将其两上肢逐渐外展、上举过头，在此过程中同时触摸挠动脉搏动，如患侧搏动较对侧明显减弱即为阳性。挺胸试验：患者立正挺胸，并用力将两肩向后合拢，医师触摸其两侧挠动脉搏动，如搏动消失者为阳性。但需注意，必须进行两侧对比，因为本试验在部分正常人中亦可出现阳性。上肢外展后伸试验，上肢外展至900 ，然后尽量后伸，检查其两侧挠动脉搏动有无不同，减弱或消失者为阳性，此法也必须进行两侧比较。对疑有胸廓出口综合征的患者，应摄X 线片以了解有无异常发育的肋骨。
3 ．仰卧位检查
患者仰卧于木制的检查床上，检查的内容包括以下方面：
( l ）卧姿能否自然平卧，平卧时膝关节及髓关节能否伸直，手伸入腰部检查腰部能否完全贴着床面，如髓关节伸直时腰部不能贴床而髓关节屈曲时腰部能贴床，则表明髓关节有屈曲畸形。骸关节屈曲畸形可能是靛关节本身的病变，也可能是骼窝脓肿或腰大肌脓肿所致。
( 2 ）腹部们诊以双手触扣腹部，检查腹部有无包块及压痛，与腰痛有关的下腹部包块除肿瘤外，较多见的是腰椎结核引起的腰大肌脓肿，脓肿常位于腹部两侧的腰大肌内，有时亦可为一侧。因骼腰肌内的张力增加，常使骸关节不能完全伸直，有时脓肿可沿着骼腰肌进入大腿，可以在下腹部与大腿前上方之间拍到波动。
( 3 ）单侧膝骸屈曲试验患者一侧膝、艘关节伸直，使下肢贴于床面，医师将其另一侧膝、骸关节尽量屈曲，使大腿贴于腹部，观察其对侧膝、艘关节是否亦发生屈曲活动，如有屈曲则说明该骸关节存在屈曲畸形。有的髓关节正常者在作此试验时，亦可发生轻度屈曲，应注意鉴别。
( 4 ）双侧膝散屈曲试验患者仰卧，医师使其双侧膝关节及散关节尽量屈曲，然后将手置于屈曲的小腿小段前方，将患者膝部尽量压并推向头部方向。在此检查中，患者的腰能关节及器骼关节均将发生活动，如这两个关节有病变即可引起疼痛，究竟是属于哪一个关节病变，可根据疼痛的部位再作进一步的检查来确定〔图3 一3 ）。
( 5 ）直腿抬高试验患者双下肢伸直仰卧，医师一手托于一侧腿躁部的后方，另一手压于膝前方，在保持膝关节伸直的同时，用托于躁部的手将下肢徐徐抬高，直至患者感到下肢有放射性疼痛及医师感到有明显阻力为止（图3 - 4 ）。
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图3 一3 骸膝屈曲试验

图3 一4 直腿抬高试验
一般正常人直腿抬高可达900 左右，并且不发生疼痛。直腿抬高的程度在个体间可有较大差异，如舞蹈演员、练武者、杂技演员等直腿抬高往往可以大大超过900 ；幼年、青年人直腿抬高也大于中、老年人。检查时必须注意：① 如为单侧疾病，应进行两侧对比，并记录两腿的抬高度。② 在抬高受限制的同时，必须有臀部、下肢后外侧的放射痛，方可定为阳性。③ 健侧抬高而患侧痛者亦有意义，一般称为交腿试验阳性。
直腿抬高试验主要用于腰椎间盘突出、腰稚侧隐窝狭窄、腰椎后小关节增生、腰椎神经根管狭窄及黄韧带肥厚等刺激或压迫腰神经根疾病的诊断与鉴别诊断。其原理是当直腿抬高时，坐骨神经受到牵拉而紧张，这就加重了突出的椎间盘对神经根的压迫和刺激。坐骨神经来源于第4 、5 腰神经根及第1 、2 、3 器神经根，临床最多见的腰。、腰，之间的椎间盘突出，压迫第5 腰神经根，引起的疼痛和发麻感主要在小腿外侧，而腰5 、能；间的椎间盘突出，压迫第1 舰神经根，引起的疼痛和发麻感常以小腿后侧为主。