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您现在的位置:所有书籍第二十六本 脊椎病和软组织损伤的诊断与治疗 详 细 内 容:  
文章标题:第三章脊椎病学
内容开始
AN>.脊柱的x 线表现及检查方法
脊柱的X 线表现及检查方法是随颈、胸,腰、能、尾段的X 线解剖特点不同而异。
( l
)颈椎的特征环椎在椎体的发育上与其它颈椎不同,环椎体部的骨化中心,脱离此椎与枢椎的椎体融合而形成齿状突。环椎由前弓、后弓和介于它们之间的两个侧块组成,前弓后缘之中部有关节面与枢椎之齿状突前缘形成关节,环、枢关节在侧位时的宽度是一重要指征。侧位X 片上正常环齿间距在成人不超过约2 . 5 ? ,在屈曲时的距离最大。在儿童屈曲和伸展时,相差Zmm 3mm ,但可大到4 . smm 。在前后位x 片上,齿状突两侧缘与环椎间的关节间隙一般是对称的。齿状突骨化中心与椎体未联合前,它们之间为一裂隙影像,不可误以为是骨折。
显示环、枢椎的常规位是侧位、开口位,枢椎平面以下的各椎体排列规则,形状相似。但第4 5 颈椎椎体之前部稍窄扁,不可误以为病变。在颈椎正位片上,第4 颈椎水平由于声门裂的空隙与椎体重叠,可造成密度减低的阴影,甚似椎体纵形骨折成脊椎裂。
7 颈椎的一侧或双侧可有肋骨存在,称为颈肋,这是常见的畸形。颈椎椎间孔需斜位投照,多数呈卵圆形,亦有少数呈圆形、肾形或不规则形,其纵径大于横径,自第2 颈椎至第5 颈椎逐渐变小,向下则轻度增大。在同一片上测量,变窄的椎间孔比其上下椎间孔小1 / 3 时,可出现压迫症状;如小于1 / 2 时,则说明症状较为严重。
颈椎前方软组织包括鼻咽部、口咽部、喉咽部及食道上端。咽后壁软组织在儿童期由淋巴腺样体组成,故较厚。成人腺样体萎缩而变薄,相当于第6 , 1 18 ·

椎水平处,成人咽后壁的厚度为1 . 3cm
3 7 颈椎椎体两侧缘偏后各有一个向上的唇状突起,称钩突,它与上一个椎体下外侧缘的斜坡间组成钩椎关节,其作用是为防止椎体、椎间盘向后、外方脱位或突出。钩椎关节与许多重要结构毗邻,其后部邻近脊髓,后外侧部构成椎间孔的前壁,邻接颈神经根或后神经节,外侧为椎动脉、椎静脉和围绕在椎动脉外面的交感神经丛,紧贴钩突后面有窦椎神经和营养椎体的动脉。当颈椎的内外平衡失调,如椎间隙变窄,必然影响钩椎关节,而压迫其毗邻结构。
颈段椎管矢径与硬膜囊矢径(包含脊髓和各层膜间的间隙)之比,正常为l : 0 . 73 ,其比值较胸、腰段均小,说明颈段椎管缓冲余地较小,硬膜囊容易受压。
( 2
)胸椎的特征胸椎椎体自上而下逐渐增大,椎体后部的高度大于前部,第12 胸稚及第l 腰椎呈前矮后高的楔状,并非为压缩骨折。胸椎椎体的上下而十分平坦。有时其正中央可出现一不清楚的凹陷状,这无特殊意义。若凹陷边沿较清楚,同时伴有椎体上下两面呈波浪状起伏,则有肯定病理意义。各椎体的后面,略呈凹面。
12 胸稚与其它胸椎不同,其横突较短,第11 12 胸椎有时可出现多余的副突。
胸椎椎间孔呈圆形,其大小比颈椎及腰椎的小。
胸椎椎管比颈、腰椎段小,矢径值在13mm 以下,可考虑为椎管狭窄。胸椎常规位为侧位和前后位,第1 3 胸椎因肩部影像重叠,侧位不易显示,故常用稍斜侧位。
在前后位像上,沿胸椎之左侧由第4 胸椎至第10 或第n 胸椎可见一条致密白线,称胸椎旁线,系左肺内缘后部胸膜反折线,正常在1 m 左右。此线可因脊椎病变而出现增宽凸出,如脊柱结核及骨髓炎的早期脓液聚集在椎旁,使其略有凸出;新鲜骨折因血肿常致胸椎旁线凸出;胸椎肿瘤、何杰金病、Paget 病、扁平椎等,均可致胸椎旁线局限凸出;部分强直性脊柱炎可有胸椎旁线增宽的征象。
( 3
)腰椎的特征在腰椎的侧位片上,可见椎体宽度自上而下逐渐增大,或大小一致,但第5 腰椎椎体呈前部高、后部矮的楔形。第5 腰椎与骸骨的间隙通常较其它处窄,若无合并其它病理征象,则无临床意义,其余腰椎间隙的宽度皆近乎相等,或者第3 4 腰椎间隙略宽。腰椎横突最长,其大小、形状变异较大,一般第3 腰椎横突最长,第4 腰椎横突上翘,有时在横突附近可出现多余的副突。
关节间部或峡部为位于上下关节突之间较窄细的骨段,此处持久而不骨化者亦不少见。此段由软骨或纤维组织形成,若有断裂常为脊椎滑脱的原因。, 119 ·

显示腰椎的常规位是侧位和前后位,腰椎小关节、椎弓及椎间孔在斜位时显示较清楚,腰椎的椎间孔最大。
腰椎两旁之腰大肌呈自上向外下斜引之三角形软组织影像。椎旁脓肿(结核、骨髓炎)或腰椎骨质破坏向腰肌浸润(肿瘤),均可使腰大肌膨隆。有时,在腰大肌之外侧可见腰方肌阴影,腰大肌或腰方肌外缘的脂肪线可能与腰椎横突相重叠,不可误为骨折线。
( 4
)髓椎及尾椎的特征第1 能椎的上面可轻度凹陷,抵、尾椎相邻,形成少动关节。常规投照位是前后位及侧位。
(七)脊柱的CT 检查
由于CT 分辨率高,可横轴位、冠状位和矢状面重建图像,故脊椎的CT 检查能准确地观察椎管形状和大小,椎骨及椎间关节的形态和结构,以及椎管内外软组织,如脊髓、蛛网膜下腔、神经根、黄韧带、大血管及椎旁肌肉等情况,大大地提高了脊柱和椎管内病变的诊断水平。但是,CT 扫描还不能作为检查脊柱病变的首选方法,因为CT 检查有它的适应症,也有它的局限性。1 .适应症
CT
检查适合于各类椎管狭窄,椎间盘病变,椎管内占位性病变,椎骨外伤,特别是观察附件骨折、脱位、碎骨片、金属异物的位置和椎管及脊髓的关系,辨认有无外伤性椎管狭窄,椎骨骨病,如结核,良、恶性肿瘤以及椎旁肿瘤侵及椎骨者,先天性椎骨及脊髓异常,协助进行介人放射学检查。2 ,局限性
( l
)横轴位扫描对椎间盘的厚度和椎间孔大小、水平方向的骨折、小关节半脱臼等观察不满意,需补充冠状位扫描及矢状面重建图像。
( 2
)对遇有硬膜外脂肪过少或术后纤维化者,诊断椎间盘突出有困难。( 3 )累及多节段的病变CT 扫描范围受限。
( 4
)对移行椎患者定位比较困难。
( 5
)心脏搏动产生伪影,影响对胸段脊髓的观察。
( 6 ) CT
设备复杂,价格昂贵,在乡村,短期内难以普及。
3
.正常cT 解剖
( l
)颈段椎管颈段椎管大致呈圆钝的三角形。从第1 3 颈椎逐渐变小,第3 7 颈椎大小相似。颈椎椎管前后径正常变异较大,小于1 Zmm 可考虑为椎管狭窄症。但在临床诊断中不能单纯地根据测量数字,而应该结合全部临床表现作出判断。
颈段椎管内脂肪组织很少,仅在背侧和两侧方有少量脂肪组织,因面平扫硬膜囊显影不满意,需借助CT 脊髓造影确诊。
颈段椎间盘的厚度介于胸段和腰段间,CT 扫描需用Zom 3mm 的薄

层。
颈髓横断面呈椭圆形,前缘稍平,正中有一浅凹(为前中裂),后缘圆隆,颈髓横径大于前后径,以颈。一,横径最大。颈髓前后径从颈2 一:逐渐减小,以颈。一5 和颈,一6 最小。
颈段蛛网膜下腔比较宽大,其前后径和颈髓前后径之比约为2 : 1 。椎管、蛛网膜下腔和颈髓前后径的正常范围和平均值见下表3 1

3 l 筑段椎管、蛛网膜下腔和脊,的前后径《 m . )

椎曾

蛛网膜下腔

脊健

 ( 2 )胸段椎管整个胸段椎管外形大小一致。上部胸段椎管继承下颈段的外形,类似椭圆形,下部胸段椎管逐渐过渡到腰段,类似三角形,椎管内脂肪组织较颈段稍多,但仍限于背侧和椎间孔内。
胸段椎间盘最薄,故CT 扫描更需薄层。
胸段脊髓的横断面呈圆形,位于蛛网膜下腔稍偏前,下胸段(约第9 12 胸段)膨大,然后很快缩小为脊髓圆椎。
( 3
)腰骸段椎管上腰段椎管的横断面呈卵圆或圆形,有些人下腰段椎管为三角形。腰1 一。椎管矢径逐渐轻微减小,而腰4 5 则轻度增加。CT 测量椎管前后径的正常范围为巧~一25mm ,椎弓根距离的正常范围为ZOmm - 30mm
骨性侧隐窝(LR )是神经根通过处,故又称为骨性神经根管,其前界为椎体后缘,外壁为椎弓根,后界为上关节突的前缘。
侧隐窝的前后矢径正常范围较大,一般在smm 5 ~以上,如簇3mm 则高度提示狭窄,如盛Z