人体椎管是由各椎孔相连而形成一个管腔。腰椎管因节段不同形状各异。

腰，一，椎孔形状呈卵圆形，腰，一。多呈三角形，腰4 一5 多呈近似正五边形，腰5 多呈三叶形。椎管的前界为椎休，椎间盘纤维环及后纵韧带；后界为椎板、棘突基底及黄韧带；两侧为椎弓根，后外侧为关节突。腰椎椎管自腰：一：间隙以下包括马尾神经根，被硬脊膜包围的部分形成硬膜囊。各神经根自硬膜鞘发出后，在椎管内的一段称为神经根，以后分别由各自相应的椎间孔穿出。由于构成椎管的骨性组织或软组织先天性发育的原因，或者是后天的各种因素，造成稚管、神经通道（椎管的侧隐窝部）或椎间孔狭窄，致使脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫，并引起一系列临床表现，尤其是出现以间歇性跋行为主要特征的腰腿痛，即称为腰椎管狭窄症。
( l ）先天性腰椎管狭窄症新生儿腰椎的椎管与颈、胸椎的椎管相似，呈卵圆形，若因先天性骨组织或软骨组织发育不全，造成椎管本身或根管矢状径狭窄，则被称为先天性腰椎管狭窄症。
( 2 ）继发性腰椎管狭窄症随着年龄的增长，腰椎的负荷、运动、劳动的增加，为了加强生物力学上的稳定度，腰抵部的椎管逐渐演变为三角形或三叶草· 阳·

形，使椎管及神经根管的矢状径变小。在退行性变、外伤、稳定性、炎症等因素作用下，可造成椎管狭窄，这种情况则被称为继发性腰椎管狭窄症。( 3 ）腰椎管狭窄症的临床表现：① 发病慢发病较为缓慢，病情多呈进行性加重。② 间歇性跋行：患者步行一段时间后，出现一侧或双侧腿痛，下肢麻木、无力，间歇性跋行，行走时下坡加重。③ 腰部后伸时疼痛及活动受限：腰部后伸时，使椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根管，椎管长度变短，椎间孔变窄，管腔内压急剧增高而产生症状。④ 咳嗽、打喷嚏疼痛加重：因咳嗽、打喷嚏时会使椎管内压增高，故疼痛症状加重。
5 ．黄韧带增厚
黄韧带是连接脊椎的重要结构，随着脊柱的位置变动，黄韧带的厚度会有厚薄的变化。当脊柱处于伸展位时，椎板间距离缩小，黄韧带处于放松状态，黄韧带较原来为增厚；反之，当脊柱处于屈曲位时，椎板间距离拉开，黄韧带处于拉紧状态，黄韧带则较原来为变薄。黄韧带的功能之一是拉紧上椎板，并使之固定，尤其是当脊柱屈曲时，使脊柱不致向前滑移，并还可以维持脊柱正常的弯曲度。
但是，当黄韧带增厚以后，弹力纤维的正常弹力将遭受不同程度的损失，已经纤维化的韧带，会程度不等地凸人椎管内，这也是因为正常弹力损失后缩短的韧带功能丧失的缘故。黄韧带增厚，将丧失其原有的柔韧性。生活中过分地用力屈曲脊柱，可引起黄韧带的撕裂，并可继发创伤愈合导致的纤维化；在过分用力伸展脊柱时所引起的创伤，可因上椎板挤下椎板而引起黄韧带附着处的挫伤和撕裂。脊柱及其周围组织的退行性变可促使黄韧带纤维化的进展，并将伴有骨、关节的变形。随着年龄的增长，退行性变的进展，髓核内水分的明显丧失，将导致椎间盘的间距缩小及两椎体的靠近，黄韧带为了适应这些变化，将形成折叠而凸向椎管，并因而导致韧带内营养血管的折叠和阻断，造成韧带血供受损，促进了弹力纤维的退行性改变。多次反复的、细小的损伤，还会导致该韧带损伤后的瘫痕化。诸多损伤的积累，是导致腰部黄韧带纤维化的主要原因。
从临床上看，黄韧带增厚本身并没有造成具有特殊意义的症状，只有当黄韧带增厚到一定程度之后，才可对毗邻组织形成挤压，尤其是感受器官在受到因挤压所致的致痛物质的刺激后，临床上产生疼痛症状。这是一种慢性的、定位深的钝性腰痛，增厚的黄韧带挤压到神经根时，就会出现明显的疼痛症状。黄韧带增厚常与脊柱退行性变相关联，脊柱因退行性变还可导致其它的疾病，如常见的腰椎间盘突出症等，所以，常在处理腰椎间盘突出症时发现黄韧带增厚，而临床很少将黄韧带增厚作为第一诊断而进行治疗。
从黄韧带增厚到出现间歇性跋行症状，有一个比较长的过程，这取决于增厚的黄韧带是否已构成对马尾神经的挤压，造成马尾神经供血不足，或是当患· 99 ·

者在站立时或走仃时增厚的黄刊带对椎瞥空l 司占据较多血导致与尾神经的供血不足。因此，在鉴别所出现的间歇性踱行等症状时，要注意分析和考虑多方面等因素而明确诊断。

第四节脊椎病的检查方法

（一）概述

对于任何疾病，正确的诊断来源于对病史的正确了解和正确的检查方法，对脊椎病也是如此。
脊椎病，临床症状表现的比较复杂，产生症状的原因也是多种多样的，由于每个患者的年龄、性别、先天的遗传因素、后天的病变过程不同等原因，临床所表现出来的同样的一种症状，其病因可能有很大的差异；反之，同样的一种病因，其所反映出来的症状也会有很大的差异。
所以，要想得到正确的病史和正确的检查结果，作为医师，必须对脊椎的解剖、生理功能，以及各种创伤和疾病的临床表现等，要有一个比较深刻的了解，能够正确地掌握和运用各种检查方法，并能将取得的病史和检查结果作出综合的分析和正确的判断。因此，医师的专业业务素质和严谨的工作态度，是取得正确的病史和检查结果的首要因素。
其次，患者的合作和表达能力也是至关重要的，而要得到患者很好的合作，关键也在医师。一个语言简单、生硬，动作粗鲁，对患者的疾病表现的漠不关心的医师，是很难得到患者的信任的，所以，作为医师，必须使患者对你有信任感，并能和你进行充分的合作。对于那些对病史的表达能力不强、不精确的患者，医师更要循循善诱，切不可简单行事，造成误诊，给患者造成不必要的损失。
通过询间病史和临床检查，对于脊椎病的诊断来说至关重要，同时应该克服和避免重检查、轻病史，重特殊检查、轻临床检查的倾向。
（二）脊椎病的发病特点
脊椎病严重威胁着人类的健康，这是一个不容忽视的客观事实，仅慢性脊椎病导致的腰腿痛及风湿病所引起的社会后果，就足以引起人们的重视。在瑞典，. 1955 年调查发现，在810 万人口中，65 ％的人患过下腰痛病，为此而影响工作的仅次于上呼吸道感染；在英国及爱尔兰，1967 年调查发现，在5800 万人口中，1 年就有3917 人因椎间盘突出进行手术治疗，即每年每万人有l 人作手术；在享受劳动保险的2600 万人中，每年因此大

约妥损失1 100 力个劳动日；在美国，1977 年报追，母年有125 力石搔捅患者，其中6 . 5 万人有明显丧失工作能力的残缺；在爱T 堡，每23 个腰背痛患者中，就有21 个人每年至少有3 个月不能工作。而由于风湿性疾患引起的颈腰背痛就更加严重了，在我国，脊椎病的发病率相当高，可以说，脊椎病对全人类的健康已经构成了严重的威胁，应该引起人们的高度重视。脊椎病的发生与分布，根据年龄、性别、种族、部位、先天及后天的自然条件等不同因素而临床表现各异。
1 ．与年龄的关系
根据调查资料的来源、对象、地区等不同，所得的数字也不一样。一般来说，男性患者占其总数的50 ％略多些．而且以30 岁一55 岁的患者为最多。女性占不到50 % ，也大多在30 岁一55 岁左右，男女所占比例比较接近。
另外，发病的年龄还与病患种类的易发时间有关，例如：在儿童期，以脊柱结核、原发性椎体骨软骨炎、嗜伊红肉芽肿等多见；青年期以外伤、青年性驼背、类风湿性脊柱炎为多见；成年期多见于脊柱退行性变、腰部劳损、腰椎间盘突出等；老年期以多发性腰椎间盘突出、椎管狭窄、骨质疏松、老年性驼背、肿瘤及颈椎病为多见。
2 ．与性别的关系
一般来说，男性参加社会活动的机会较多，就医的机会也多，因而一般的医疗统计数字，男性发病率多于女性。关于性别的分布关系，也与疾患的种类不同有关。如强直性脊椎肥厚，男性发病率多于女性；强直性脊柱炎，男性显著地多于女性；而椎间盘退变，因地区不同和就诊机遇的不同，在发病率上，男与女基本相等。
3 ．与体位及姿势的关系
人类要完成各种工作，需要随时变换各种体位，包括站、坐、卧及难以避免的各种非生理性姿势，这就要求脊椎以及椎间盘应随时承受各种不同的外来压力。如这种压力一旦超出其承受能力或一时未能适应外力的传导，则可遭受外伤或积累性损伤。
4 ．与病变部位的关系
脊椎病导致的疼痛，一般来自相应的脊椎节段部位，但也有不一致者。如病变在胸椎，疼痛却位于臀部或下肢；病变在颈部，疼痛在肩背或前胸部；病变在腰部，疼痛在小腿或足部。胸椎有肋骨、胸骨等组成的支架保护，而颈、腰段则无。临床发病的顺序依次为腰、颈、胸段，有时颈腰、颈肩可前后相继并发，称之“颈腰综合征”或“颈肩综合征”等。脊柱的退行性改变，往往同时包括椎体间关节（椎间盘）及关节突间关节（小关节），但并不都是如此。颈椎小关节退变常常发生于上面数个颈椎，· 101 ·

而颈；、颈3 并不同时存在椎间盘退变；下颈椎的椎间盘有明显的退变，但其相应的小关节并未同时波及，腰椎也有类似的现象；因此，两者的退变，似乎不一定完全一致。45 岁以后的下腰椎，其小关节及椎间盘常有退变，尤其是x 线照片上显示的明显退变处，往往并非是患者主诉的疼痛区。5 ．脊推病的常见疾患分布
脊椎各部位退变的好发部位：关节退变① 小关节退变。颈椎：寰齿关节、上颈椎、颈7 ；胸椎：胸．、胸4 、胸，、胸12 ；腰椎：腰，、腰2 、腰3 、腰4 。② 肋椎关节：胸，、胸5 、胸，、胸，，、胸，2 。③ 椎体间关节：下段颈椎、中段胸椎、腰。、腰，; 骸1 。
（三）脊椎病的分类
1 ．软组织损伤性脊推病
这主要是指脊柱旁背伸肌、棘韧带、横突韧带等软组织损伤而导致的症状。
( 1 ）外伤性① 伸直型：即在用力伸腰活动时发生损伤，多见于下腰三角区能棘肌骼骨起点处及骼腰韧带；背阔肌筋膜交界处；多裂肌棘突及椎旁起始处；第12 肋骨腰方肌附着处。② 屈曲型：即在用力屈腰活动时受伤，多见于胸腰段棘韧带；横突韧带。③ 旋转型：脊柱在旋转活动中受伤，以胸椎背侧疼痛为主，多见于胸椎横突肋骨关节韧带；胸椎小关节囊及周围韧带损伤。
( 2 ）炎症性① 肌纤维组织炎、肌筋膜炎：可发生急性腰痛，常可找到激发疼痛点，此为本症的特征之一，压痛明显，甚至可使患者疼痛难忍，并同时出现传导痛。若用0 . 5 ％一l ％普鲁卡因液封闭后，疼痛霍然消失。有时可以摸到皮下索条状肿块，无皮肤感觉障碍。后期可伴发植物神经功能紊乱症状，如肢体发凉、汗分泌异常及内脏功能失调等。② 类风湿性肌炎：此病可与类风湿性关节炎同时存在。
( 3 ）劳损性① 原发型：与长期在固定体位或不良姿势下工作有关。例如久坐或持久弯腰，可在下腰部发生棘韧带及肌肉筋膜劳损；驼背姿势可引起胸腰段棘韧带及肌肉劳损。② 继发型：发生于其它原因引起的腰痛之后，例如脊柱侧弯所致的两侧腰肌不平衡，日久之后可造成一侧腰部软组织劳损。
( 4 ）压迫性① 梨状肌症候群：该肌由于某种原因发生痉挛、挛缩，或与坐骨神经的解剖关系异常，可引起下肢痛。② 腰皮神经炎：这是腰神经皮支的非特异性炎症，在筋膜出口处，该支被增厚的腰筋膜挤压而引起腰痛。③ 股外侧皮神经炎：该神经可在腹股沟韧带处因解剖变异而遭受挤压引起症状。④ 腰背筋膜脂肪庙：因突出之脂肪组织突出庙口，挤压感觉神经末梢而· 1 能·

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