第三章脊椎病学

第一节颈椎病

（一）概述

颈椎病，也被称为颈椎综合征。这是一种颈段脊柱的临床疾患，是由于颈椎椎间盘、颈椎骨关节、软骨及韧带、肌肉、筋膜等所发生的退行性改变和继发性改变，导致脊髓、神经、血管等组织受到压迫、刺激和失稳而产生的一系列临床症状。
颈椎在脊柱节段中占有重要的地位。颈椎对各种信息传递及身体姿势起着动、静调节作用的区域。颈部为了适应视、听、嗅觉的刺激反应及对外界的功能协调，其活动特别灵敏，且幅度较大。因颈椎位于头颅与躯干之间，是头颅与肢体衔接之处以及活动的中枢，它既要支撑保护着沉重的头颅（成人的头颅一般重4kg 一skg ) ，维持头颅的姿势，又要维持其活动的灵活性，还要控制体位及肢体管理。而颈部的组织结构却较为窄细和脆弱，活动度大，稳定性差。因此，极容易受到损伤。尤其是颈活动度较大的颈椎下部，比脊柱其它节段会更早地出现退行性变化，从而引起一系列的症状。颈椎病一般是由于颈椎椎间盘退变、颈椎骨质增生、颈椎关节急、慢性损伤以及肌肉、韧带、筋膜等软组织损伤所引起颈椎的内外平衡失调，刺激或压迫颈部的血管、神经、脊髓而产生的综合临床表现。在发病时，既可向上影响到颅脑部，出现头昏、头痛、眩晕，也可向下，影响到颈、肩、臂部疼痛，以及出现肢体麻木、萎软无力等复杂的表现。
颈椎病的发病率，除了急性损伤外，与年龄也有着很大的关系。据有关统计数字表明，50 岁左右的人有25 ％的人出现过颈椎病症状，到60 岁左右时，发病率达到50 % ，而在70 岁以后，发病率几乎达到100 ％。随着人口的老龄化以及伏案工作人员的增多，工作时间的延长等，颈椎病的发病将更为多见，且大有年轻化的趋势。现在20 岁左右的颈椎病患者前来医院诊治的情况并不少见。

（二）病因及临床表现

1 ．病因
川年龄因素随着人的年龄的增长，人体的各种结构均由生长、发育而逐渐走向衰老，颈椎部分的退变也就明显增加，所以，颈椎病的发病率明显增高。① 椎间盘退变。在不同的年龄阶段，其生理功能各有区别。人在20 岁左右时，椎间盘发育成熟，髓核中水分最多，弹性最大，功能最好，因在青年时期，生理功能旺盛，以生长发育为主；随着年龄的增大，衰老表现明显，各组织、器官功能逐渐减退，椎间盘开始退变，因此处于老化状态下的椎间盘，很容易造成损伤。② 关节增生、〕 颈椎的任何活动都离不开关节的参与。随着年龄的增长，关节活动次数的增多，就会发生关节的老化和退变。关节老化首先表现在其表面的关节软骨变薄、关节间隙变小，随后就会产生关节边缘的骨质增生，增生后的坚硬的骨质对关节的活动又会起到一定的限制作用，从而使颈椎的活动度变小。这也是许多老年人常表现出的脖子僵硬的原因之一，颈部僵硬是颈椎退变的征象之一。③ 韧带退变。韧带起着加强骨与关节之间的稳定作用。随着年龄的增长、椎间盘的退变、关节增生，韧带的退变和逐渐失去弹性就会表现出来。黄韧带位于两个椎板间，对维持相邻两个椎板间的关系起着极为重要的作用，黄韧带有一定的弹性，屈颈时被拉长，后仰时回缩。它的弹性一旦下降，就不能发挥其正常的伸缩功能，临床首先表现为黄韧带松弛，此后表现为增生、肥厚，甚至钙化或骨化。由于其参与形成椎管，当颈部后仰时，黄韧带不能发挥其弹性回缩作用，只能皱缩在椎板间，向椎管内突人，造成椎管狭窄，从而使神经或脊髓受压。前纵韧带和后纵韧带与黄韧带一样，其退变亦有类似的过程，尤其是后纵韧带的肥厚，占去了椎管一定的空间，导致椎管狭窄，使脊髓受压。人的项韧带发达，披覆范围大，这对维持站立位的头颅位置极为重要。随着年龄的增长，它也要发生老化，出现质地变硬、弹性降低，患者表现出颈椎活动受限制，尤其是前屈活动受限（如做点头动作受限），颈后部可感到有一种磨擦感，这就是“项韧带钙化症”。
由于韧带的钙化或骨化，对局部起到制动作用，从而限制了颈椎的活动。同时，这也是人体的一种自我保护能力。
( 2 ）职业因素在我们的实际生活中，并不是到了一定的年龄都会发生颈椎病，而是有的人发病，有的人不发病；有的人发病早，有的人发病晚；有的人病情轻，有的．人病情重，这些变化常与病人所从事的职业有关。处于坐位，尤其是低头伏案工作的人员，颈椎病的发病率特别高。例如从事编辑、微机操作、写作、打字、雕刻、刺绣、缝纫、绘图、化验等工作者，他们长期低头伏案工作，采取的工作姿势是“头颈前屈，两牡肢活动保持在外展90 “以下的范围内”或“上肢重力持重下垂位”，这是一种非生理性体位，颈椎骨关节结构、神经根等都会受

到不良的影响，容易造成颈后部的肌肉、韧带劳损、椎管的内外平衡紊乱，椎间盘受力不均，从而加速发病。同理，长期从事头颈部朝一个方向旋转职业的人，例如射击运动员、教师、交通警察、纺织工等，亦容易引起颈椎劳损，发生颈椎病。
( 3 ）外伤因素头颈部的急、慢性损伤常常是发生颈椎病的主要病因之一。① 急性损伤：人们在日常生活、运动和工作中，都可能发生颈椎的急性损伤。例如在高速行驶的车辆中突然紧急刹车，可引起头颈部损伤；暴力外伤及体育运动中的头顶足球、后滚翻、前滚翻等，都会给头颈部位带来不同程度的损伤。② 慢性劳损：这是指颈部受到了反复、多次较轻微的外伤后，所形成的积累性损害，这种损伤，不像急性损伤那样，有明显的外伤史，但却是颈椎病的常见原因。例如：① 长时间劳累：长时间的工作，尤其是低头工作，使颈后部的肌肉、韧带处于长期持续被牵拉状态，一旦超过了它的耐受限度，就可造成损伤。② 不良的姿势：走、立、坐、卧时应保持正确的姿势，使躯体处于或近于生理状态，就不会形成损伤。但有人喜欢靠在床头看书，这种体位使整个脊柱处于屈曲状态，再加上低头看书，颈后方的肌肉、韧带受到的拉力很大，椎间盘纤维环前后受力不均匀，在其后方造成的应力集中，也加速了椎间盘的退变。卧位采用过高的枕头，这也不是好的习惯。这样的姿势，使颈椎前屈，也能使颈后方的肌肉、韧带及椎间盘发生损伤。③ 负重过大：头颈的位置靠颈椎维持。颈椎的主要负重部位在椎体和关节。维持这种位置的力量依靠其周围的韧带、肌肉和关节囊。一个重约skg 的头颅，对颈椎是一个沉重的负担，如果再加重（如头顶重物或增加一个重量的头盔等），无疑会加速颈椎的劳损。④ 超范围运动：适当的运动，有助健康，不当的运动，易造成损伤。头颈部位的活动应在其运动范围之内，由小至大，逐渐活动，不可突然地、猛烈地做超大范围的活动，否则必然会导致颈椎及其周围组织的损伤。这种损伤，当时不一定会表现出来，随着次数的增多和范围的加大，这种损伤就会逐渐地显现出来。
( 4 ）先天因素在颈椎病的发病中，存在着个体的差异，有的人容易发生颈椎病，而有的．人则不然。① 颈部畸型：推体融合或第7 颈推横突肥大。正常颈椎各节独立，如若椎体之间相互融合（以第2 、3 颈椎和第3 、4 颈椎相互融合为多见，其次为第4 、5 颈椎），或第7 颈推横突肥大，形成颈肋骨，与周围组织连接，则颈椎的有效节段减少，以这种畸型的颈椎来完成正常颈椎的功能活动，必然会使各个有效节段的活动范围增大，其结果是，加重了颈椎的负担，从而引起明显退变，促使发病。② 先天性斜颈：斜颈的发生，多由一侧胸锁乳突肌肉挛缩所致，导致了颈椎侧弯及旋转畸型，使两侧的椎间孔的大小不一，椎间盘受力不匀，肌肉、韧带的舒张不一致，椎管的内外平衡遭受到严重破坏，进一步引起颈椎及其周围组织退变、损伤，诱发颈椎病。③ 体质因素：一个体质强壮的人，机体各组织的代谢旺盛，颈椎骨坚强，韧带、肌肉、椎间盘等组织的血供好，· 仪·

弹性大，不易造成损伤，即使有一些小的损伤，修复亦很快。反之，一个瘦弱的人，颈椎各组织的营养差，退变就容易发生。
〔 5 ）风湿因素人们生活在不断变化的自然环境之中，春夏秋冬四季，月出日落更迭及气候的寒热变化，在这期间人体的自我调节机能如一且失调，自然界中的风、寒、湿等外来因素即会侵袭人体，引起病变，这就是所谓的“外邪侵人”。① 风邪：风邪侵人人体后，首先引起血液运行不畅。风邪所致的颈椎病表现为颈、肩及上肢疼痛、麻木、游走不定，时痛在脖，时痛在肩，或在肘，或在手指；与寒湿一起侵人时，有肩背部疼痛、沉重等症状。② 寒邪：寒主收引，寒性凝滞。寒邪致病时，表现出肢体筋肉的收缩、血液循环不利。在颈椎病中主要表现为疼痛、颈肩部有痉挛感、活动不灵活等。③ 湿邪：湿邪侵犯人体致病时，表现为病情缠绵，经久不愈，且肢体有沉重之感。因湿邪阻遏气机，影响人体阳气的运行，还表现有怕风、皮肤发凉、麻木不仁等症状。以湿邪为主引起的颈椎病，主要表现为头身困重（头重如裹），倦怠乏力，肩部、背部酸痛不适等。( 6 ）人体是一个有机的整体，生命活动不是单一的。颈椎病所表现出来的病理反应，势必会影响到全身，危害极大。① 颈椎病会引起气血的改变：气血是维持人体生命活动的物质基础，筋肉依靠气血的充养才能发挥其正常的生理功能。在颈椎病中，气血的损伤多同时出现，主要表现在气滞血癖和气血两虚。② 颈椎病会引起骨关节的改变：肢体的运动是靠筋骨来完成的，筋骨强健，关节活动自如；筋骨懈惰，则关节运动不灵。在颈椎病中，筋骨的变化并不局限于颈部，它会引起全身所有的部位发生不同程度的改变，这表现为全身关节活动功能的下降。③ 颈椎病会引起经络的改变：经络是内属脏腑、外经肢节、联系全身、运行气血的通路。它们纵横交叉，循行于人体内外，组成一个有机联系的系统，具有滋养筋骨、滑利关节的作用。颈椎病发病时，病及上肢的经络，可出现头昏、头痛、眩晕；病及下胶的经络，可出现上肢疼痛、麻木；病及心脏的经络，可出现心慌等。④ 颈椎病可引起脏腑的改变：这种情况，在颈椎病病程长、病情重的患者身上，表现的比较明显。肝肾功能下降，肝血不足，血不养筋，可出现手足挛急、肢体麻木、活动不利；肾精不足，则可表现为下肢萎软无力，腰背酸痛，活动不便等。
临床颈部组织的病理改变，最先出现的就是头面颅脑症状，有时颈椎症状反面很少，自觉颈项部容易感觉疲劳，活动时发生磨擦音，颈僵硬感，当头部活动在一定位置时，发生眩晕，并有头痛、偏头痛、后头痛、眼眶上部痛、听力降低、耳鸣、视力模糊、咽部异物感以及记忆力减退等症状。早期轻度患者表现为气血癖滞，出现疼痛、麻木，重者表现为受累组织的粘连、纤维化、骨化和骨质增生等，还会出现头晕巨眩，甚至导致瘫痪。
2 ．临床症状
( l ）颈部疼痛表现为颈背部疼痛，酸痛不适，背部有沉重感，可向头后及

肩臂部放射。疼痛反复发作，阴天加剧，受凉诱发，可伴有颈部活动不便，在活动颈椎时发出响声等。
( 2 ）上肢痛麻上肢（包括肩、上臂、肘、前臂、手指）先表现出酸胀不适，然后自颈部逐渐向手指延伸。其病变发展规律是：酸胀．疼痛、麻木．肌肉萎缩。有人仅有一个过程即终止，有人能出现上述全过程。疼痛闻断以作，劳累后、阴天及睡觉姿势不正时发作或加重，或出现背部沉重感。常伴有颈部活动不灵活，手指握力下降等。疼痛多局限于一侧上肢，偶可在双上肢出现。临床出现痛麻症状时，多数在病变的早期。
( 3 ）颈部作响颈部活动时发出响声，尤以颈部作后仰旋转时出现为多，反复发作，劳累后加重。
( 4 ）颈部僵硬头颈部活动时，有僵硬或牵扯不适感。颈部活动范围小，强作颈椎活动时，则引起疼痛。
( 5 ）落枕即指颈部肌肉扭伤，是睡觉时姿势不当或用枕不当等原因所致。表现为颈部疼痛、僵硬、运动不灵活。颈椎病患者常有反复发作的落枕现象，称习惯性落枕。
( 6 ）头痛头昏头痛是颈椎病常见的症状，一般位于头后、头顶及耳部上方，以胀痛、跳痛、烧灼痛为多见，或表现为放射痛、刀割样疼痛、头昏痛等。可伴有头晕、耳鸣、听力下降、视力下降、眼睛发胀、颈部不适及僵硬，每当受凉、感冒、过度劳累后加重。
( 7 ）眩晕眩晕发作时，头晕目眩，如坐舟船。临床表现为身体来回摆动，忽上忽下，摇摇摆摆，常伴有不同程度的恶心、呕吐、面色苍白、出汗、步态不稳等。
( 8 ）突然跌倒病人原无症状，转动头颈时突然跌倒，不省人事，跌倒后立即清醒，恢复常态，发作前病人无任何先兆。这类病人平时可伴有头昏、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降、耳鸣、听力下降等。
( 9 ）记忆力、视力、听力下降具体表现为健忘、耳鸣、耳聋、眼前彩光闪动、视物模糊，或眼部酸胀不适，伴有头昏、眩晕、颈部疼痛等。
( 10 ）声音嘶哑、发音不清椎动脉型须椎病人可表现为发音不清、嘶哑、口唇麻木。
( 11 ）咽困难吞咽坚硬食物时症状明显。
( 12 ）心慌表现为心跳或过快或过慢，或伴有心前区疼痛、血压升高、四肢发冷、多汗或无汗、腹胀等。
( 13 ）小便困难表现为小便失控，尿急或淋漓不尽；大便秘结不解，伴有会阴部及下肢麻木等。
' 14 ）下肢发紧，易跌倒此为脊髓型颈椎病的特征，临床表现为下肢无力，有束带感，抬步沉重，步态笨拙，破行，易跌倒。
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( 15 ）足有异样感这是脊髓型颈椎病患者脊髓受压的常见症状。表现为足无根基，似踏棉花感，与此同时，伴有下肢麻木、肌肉无力，甚至有下肢发紧、肌张力增高等。
3 ，症状分类
颈椎病的症状多种多样，这是因发病的颈椎部位不同而异，也可因颈椎周围的软组织受到的损伤不同、程度不同、范围不同而出现各种不同的症状。临床上将颈椎病分为5 种类型，各种类型有其相应的症状，而有些症状是共同具有的，在临床中，纯类型的病人是不多见的，多数是两型或两型以上的临床表现。
( l ）神经根型① 疼痛：以颈部后侧、肩部、臂部及手指疼痛为多见，有些患者背上部亦有疼痛，有些患者颈部疼痛可向头部或上肢放射。疼痛一般为胀痛、隐痛，亦可有刀割样、灼热样疼痛，可有阵发性加剧疼痛。② 急性期病人：上述的疼痛常在颈活动时或体位变化时使疼痛加重，或阵发性加重；而慢性期病人以隐痛为主，一般夜间比白天明显，睡醒后，患侧手指无力，难以握拳，甚至手指僵硬而不能屈曲，平时可有持物不稳现象。③ 肌肉萎缩：患病时间较长或神经根严重受压时，在颈后侧、肩脚区的冈下肌、大小圆肌及肩部的肩脚提肌、三角肌或上臂、前臂的外侧肌肉或手的大、小鱼际肌、骨间肌等处会出现不同程度的肌肉萎缩。
( 2 ）椎动脉型① 眩晕：患者自觉头晕眼花或头旋眼黑，如坐舟中，旋转不定，起则欲倒，多在改变体位或急骤转动头颈时容易诱发，多伴有头痛，以后枕部疼痛多见，为间歇性的跳痛或胀痛，可有从一侧后颈部向枕部放射，严重者可延及半侧头部。② 卒倒：往往是在无意识状态下突然扭转头颈部，自觉下肢无力而卒倒，但无意识障碍，数秒钟后恢复正常，且能像正常人一样行走，并能回忆起当时卒倒前的情况。③ 视觉障碍：由于椎骨基底动脉供血不足，导致大脑枕叶的视觉中枢缺血，病症轻者，出现视力模糊，视物易于疲劳；病症严重者，会出现视幻觉、视野缺损，甚至视力失明。④ 伴随其它症状：耳鸣，甚至失听，恶心呕吐，行走不稳或斜向一侧，记忆力减退，健忘，寐差且多梦，易于惊醒。
( 3 ）交感神经型① 排汗异常：而部的某一区域出汗较多，或者无汗，以前额较多见，有些患者还伴有面部潮红，这主要是沿颈外动脉分布的交感神经受到刺激所致。② 视力模糊；眼窝内胀痛，眼睑开合无力，瞳孔调节障碍，严重者甚至失明。③ 胸闷：心前区不适，胸闷，出现心律紊乱，心动过缓、心动过速或心律失常等，这是颈部3 对交感神经节发出的支配心脏的舒缩活动的心上、心中、心下神经在心底部构成的心丛受到刺激后，而引起的心脏速率的改变之故。这有些类似冠心病的某些症状，易误诊为冠心病。④ 血压的改变：可出现血压升高或降低，由于颈交感神经节因受到压迫或牵拉而受到刺激，使节后纤维, 77 ,

的兴奋性增高，影响到脑部的血管运动中枢供血不足，而导致了血压发生改变。⑤ 失眠、头痛、多梦：主要是由于颈交感神经受到刺激，使动脉发生痉挛，造成脑部供血不足所致，这种失眠比较顽固而持久。
( 4 ）脊髓型颈脊髓在颈部的椎管内，当某些原因而导致椎管狭窄（如椎间盘变性后，继发的骨质增生或椎间盘向椎管内膨出或黄韧带肥厚并向椎管内突人等），或损伤而导致颈脊髓受压，而出现以脊髓束受刺激为主的症状。初期，自觉下肢沉重、无力、发僵，走路步态不稳，有踩棉花感，尿频，排尿无力，当仰头或低头时，上述症状可加重。以后，症状可间歇性发作或时轻时重，若外伤发生于头颈部，可诱导急性发作。
上肢的症状一般出现较晚。当上述症状得不到及时合理的治疗时，会逐渐出现上肢症状，即上肢酸胀、麻木、无力，手指的精细动作出现障碍，伴有手的骨间肌、大鱼际肌和小鱼际肌逐渐出现萎缩。
随着时日的椎移，则出现瘫痪，可为单侧瘫（上肢或下肢）、同侧上下肢瘫、交叉瘫（一侧上肢与对侧下肢）、四肢瘫等，且症状是逐渐出现和加重的。开始时，自觉一侧下肢或双侧下肢发紧、发麻、乏力、颤抖、行走困难，下肢不听支配，继而一侧或双侧上肢麻木，握力减弱，便秘、排尿不畅，随之有尿储留、不完全性痉挛性瘫痪、IIJ ' t 张力增加、括约肌功能障碍、膛反射亢进等症状，出现病理性反射。
( 5 ）混合型上述的各种类型中的两种以上的合并发生临床症状表现复杂而多样化。
中医对颈椎病的分型，是根据临床表现不同而辨证分型的，一般可分为以下3 型。① 眩晕型：此型多见于颈椎病的椎动脉型。以头晕、目眩、头痛、耳鸣为主，伴有失眠、多梦、心悸、乏力等多种症状。根据临床症状，又可分为肝阳上亢、气血亏虚、痰湿中阻3 型。肝阳上亢：眩晕，耳鸣，失眠，多梦，舌红少津，脉弦细，血压偏高。气血亏虚：头目眩晕，而色苍白，心悸气短，四肢无力，肌肤蠕动，肢体麻木，脉细无力，舌质淡。痰湿中阻：头晕头重，四肢乏力，呕恶痰涎，纳差，舌苔厚腻，脉弦滑。② 痹证型：此型多见于颈椎病的神经根型。以颈、肩、上肢或胸、背的疼痛或麻木为主要症状。痹者，闭也，闭塞不通之意。根据寒热虚实的不同又分为风寒、虚寒两型。风寒：上肢窜痛及麻木，以痛为主，颈部活动不利，僵硬，怕风畏寒，脉弦紧，苔薄白，多见于急性发作期。虚寒：上肢麻木，疼痛，以麻为主，怕冷，四肢不温，疲乏无力，伴有头晕，脉弦细无力，舌胖大，苔薄白。③ 痉证型：此型多见于颈椎病的脊髓型，以下肢运动障碍，行走不稳，似踩棉花样，颈僵背硬，有时伴有手足发抖，言语不甚清晰，且舌体活动不够灵活，起病缓慢，经过呈间歇性为特点。

第二节胸椎病

（一）概述

脊椎病是一种包括胸椎间盘进行性退变和与此有关的胸椎骨韧带等多种退行性改变，并导致胸段脊髓、神经根、交感神经以至血管等许多组织的损害，尤其是极易引起肩脚背部各部分软组织的病变，出现许多症状的临床综合征。
胸椎病主要表现在胸椎骨关节、肩脚背骨关节和软组织以及影响胸椎管的骨关节疾患。

（二）病因及临床表现

胸椎病主要有胸椎骨关节疾患、肩押背软组织疾患和影响胸稚管的骨关节疾患三大类。
1 ．胸稚骨关节疾患
( l ）胸椎强直性脊柱炎胸椎强直性脊柱炎是一种慢性进行性关节炎，其侵犯的范围比较广泛，脊柱骨突（滑膜）关节和脊柱旁的软组织，尤其是韧带、关节囊组织的病变更为明显和严重，甚至可侵犯到整个脊柱。但在临床中比较多见的是多节段性侵犯，全脊柱性的比较少见。
本病是椎间盘组织及其附近结缔组织的骨化性病变，包括椎间关节的类似类风湿性关节炎的改变。
本病起始于胸椎骨突小关节，以慢性、增生性滑膜炎为形态学特征，同时有关节囊的纤维化、关节骨性强直、棘间韧带和脊椎骨突关节囊韧带骨化等，骨赘还可连接邻近椎体的前缘或侧缘，形成骨桥。骨桥是由于纤维环的外板及邻近的椎旁结缔组织纤维骨化的结果。
本病在年轻时期较为多见，尤其是在15 岁一25 岁期间比较多见，25 岁以后比较少见。
本病起病很缓慢，或者隐袭起病。开始时，背部不适或只感到背部有轻微疼痛，背部晨起有僵硬感，神经系统检查一般无阳性发现。病情呈进行性恶化，但进展缓慢，经过数月或更长的时间才能表现出胸椎或背部疼痛以及运动受限。进行性的背部运动受限极少或不伴有疼痛，症状可呈间歇性。在胸部，胸骨柄关节、滑膜骨突关节易受累此病，与耻骨联合、骼骼关节相似，胸部强直性脊柱炎与骸骼关节受累同时存在。患者的全身症状不明显，只限于容易疲劳和体重下降，也有部分患者伴有虹膜炎或虹膜睫状体炎，常在关节炎症状出现之前. 79 ·

就先出现上述眼部症状。眼部症状是暂时性的、复发性的，而且十分顽固，但鲜见致盲者。眼部症状和关节炎症的出现无明显规律性，患者可伴有心血管方面的症状，发生心脏传导障碍。总的看来，常因体征不明显，症状很轻微，外观健康而被误诊为“正常”。但是，在体检时可发现，患者在作脊柱运动时，动作谨慎，正常背部运动的自然节律消失。当患者直立时，作侧面观察，可以看到正常腰椎前凸变直，向前弯腰时腰椎固定明显，椎旁肌痉挛及因肌痉挛引起的局部疼痛症状均显著。当胸椎病变波及脊肋关节和骨突关节时，将导致胸廓扩张受到限制。症状较轻或中等程度的患者，一般规律是由下向上地侵犯骸骼关节、腰椎、胸椎及至颈椎，故当胸椎出现明显症状时，已非早期，到胸椎出现后凸症状时，即有明显驼背畸型出现，这期间常需10 多年的时间。
本病椎间关节间隙变窄较为常见，有时可有新骨形成（即骨桥形成）。临床把骨桥作为具有诊断意义的体征，尤其是下胸段与腰段相连接处发现骨桥。骨桥的早期，先是呈线状界限不清的钙化，多见在椎体前缘及侧缘；到了晚期，主要为严重的骨化性骨桥，各节相连，形成“竹节状脊柱”。另外，还常见有骨质糜烂现象，椎体的前上角、前内角似被削平，原有的前凹也消失，从侧位看，椎体呈方型轮廓。
( 2 ）胸椎骨软骨病胸椎骨软骨病，是一种包括胸椎间盘进行性退变和与此有关的胸椎骨一韧带等多种退行性改变，并导致胸段脊髓、神经根、交感神经以及血管等许多组织的损害，出现许多症状的临床综合征。
胸椎骨软骨病在临床表现上常无定型，比较复杂，根据病变的部位、性质和程度，可表现出不同的临床症状。
背部疼痛，多见钝痛，或肋间神经痛，是胸椎骨软骨病的主要症状。在发病初期，多为局限性疼痛，集中于胸椎附近；病情加重时，常需经常改变体位才能减轻疼痛；病情进一步加重时，患者常常于夜间睡眠时惊醒，并感到背部异常难受，主要是两肩押间酸困、钝痛或灼痛，胸部有重压感；病情进一步发展，背部可出现疼痛，可由肋间、腹部、内脏的放射性疼痛引起，而且多是剧烈的刺痛、灼痛，任何改变体位均可诱发或加重疼痛；随着疼痛的逐渐加重，常导致胸椎活动受到限制，尤其是后伸时受限明显，还可因背长肌紧张而导致胸脊柱侧弯。有病变的节段有明显的疼痛点，疼痛点集中在棘突或棘突旁，多数还有放射性疼痛、健反射亢进及腹壁反射减弱等。
有部分患者因突发心前区疼痛而急诊就诊，这种心前区疼痛的现象常常与背痛同时出现。这种疼痛一般为压迫性、紧束性，且多呈带状分布，由右侧背部传到前心区，也可向左侧腋下部放射。这种症状常因搬取重物、咳嗽、打喷嚏等动作而引起，疼痛时间一般只持续10 而n 一20min ，之后可自行减轻，也有少数患者疼痛时间可持续数日才消退。在诊断此病时，一定要注意与心绞痛区别开来。此病所导致的心前区疼痛比心绞痛要轻，持续的时间也较长，在用硝酸· 80 ,

甘油类药物时常无效，心电图也无心肌受到损害的表现，但是，在扣击或压迫胸椎：一7 的棘突时，可诱发心前区疼痛。
下段胸椎骨软骨病也可引起类似急腹症样的腹痛：在诊断时一定要注意与急性胆囊炎、急性阑尾炎相区别。胸椎骨软骨病的腹痛痛区一般呈带状分布，常有严重的胃灼热感及便秘症状，但无反酸症状。
下胸段胸椎骨软骨病可合并有类似肾绞痛性质的疼痛，有的还出现排尿困难和性功能减退等症状。
下胸段胸椎骨软骨病也可引起脊髓症状，与胸椎间盘突出症状大致相同，很容易被误诊为胸椎间盘突出症，尤其当有外伤史时，更容易被误诊为胸椎间盘突出症。下胸段胸椎骨软骨病的主要症状具有典型的肋间神经痛或带状腹痛，有下肢无力、步履不稳、下肢麻木、括约肌功能障碍和性功能障碍等。上述症状并不完全出现，出现时轻重也有差别。
由于长期肩挑背负的重体力劳动所致的胸椎慢性劳损以及胸椎急性损伤等各种内外因素，是促使胸椎椎间盘及其周围纤维组织发生退行性改变的重要原因。其主要的病理改变可包括胸椎间盘突出或椎间盘塌陷、椎间隙和椎间孔狭窄、胸段脊椎滑脱、椎体边缘骨质增生、小关节增殖肥大改变、黄韧带增厚等。其范围较广泛，常累及数节胸椎。当病情发展而引起邻近硬脊膜、硬脊膜外组织、神经根鞘膜粘连、纤维化等反应改变时，则可造成胸段脊髓、神经根或交感神经的刺激或受压，并因此而产生更多的临床症状。
( 3 ）肩脚骨脊椎间疼痛肩脚骨间（包括肩脚骨脊椎间）的疼痛，包括同时向半边颈部和同侧手臂放射痛，称为肩脚肋骨综合征。
肩押骨脊椎间疼痛的临床表现，主要是两肩脚骨间的疼痛可持续存在。让患者双臂作胸前交叉，双手搭在对侧肩上，使肩脚骨向两侧拉开，可按压找到压痛点或疼痛索条物。常见的压痛点在中线旁大约7cm 一sc 二处的肋骨上，从胸，一6 各点上加压可定位。
导致肩脚骨脊椎间疼痛的原因有多种解释：① 相应的椎间盘受到的损害刺激了椎间盘周围的传感器官而导致了疼痛，并导致相应部位肌肉的疼痛；② 肋横关节紊乱而导致的综合征；③ 下颈段的脊神经背侧支受到刺激而导致疼痛；④ 颈3 _ ，神经节段受累时，出现根性损害，可出现肩脚脊柱间疼痛；⑤ 臂丛超负重所致，特别是肩脚周围肌肉的超负重所致，提肩脚肌、菱形肌受伤而导致疼痛。
( 4 ）陈旧性胸椎骨折胸椎损伤一般都是由暴力所致，以下胸椎多见，单一胸椎骨折，或椎体错位、脱位同时发生而导致周围组织损伤，疼痛是常见的症状。疼痛的程度依损伤分轻度、中度和重度，如治疗不及时、不彻底或治疗效果不理想时，均可因此而导致慢性疼痛。
胸椎及其附件和软组织均有丰富的疼痛传感功能，它们分布在胸椎体、椎, 81 ·

一一一

板骨膜、椎弓根、横突、棘突骨膜、关节突关节软骨、前纵韧带、后纵韧带和神经根等处。唯有椎间盘纤维、黄韧带、棘间韧带无疼痛感受机能。如一旦发生损伤，疼痛感来自多方位。① 胸椎体楔形骨损或骨折，伴有脱位、前纵韧带、后纵韧带撕裂伤，可引起疼痛；② 椎板、棘突骨折移位，刺激骨膜，可引起疼痛；③ 关节突、肋横关节骨折，诸加强韧带损伤，可引起疼痛；④ 骨折移位造成的肋间肌、举肋肌损伤，可引起疼痛；⑤ 骨折移位导致肋稚关节、肋横突关节解剖关系改变，使此类滑膜关节发生疼痛。
《 5 ）青年性圆背从临床症状上看，患者常有疲倦感及胸椎处疼痛感，而且身体向前弯曲，圆背明显，并有压痛。局部棘间韧带有压痛，胭肌紧张，直腿抬高受到限制。x 线片显示，10 岁脊椎骨箭出现以前，可见第5 、6 、7 胸椎楔形变化，前血管沟仍存在或已闭合，遗留有密度增高的条形影：10 岁以后，有变化的椎体软骨板上、下均不规则增厚，髓板不规则钙化或波浪影，椎体上、下沿不整齐，椎体明显增宽。
胸椎后凸超过正常范围，即成圆背。形成圆背的原因为功能性或器质性。生长发育期的青少年，由于身体的不良姿势均可形成圆背。婴儿时期的胸椎和腰椎后突弧，如因脊柱的伸肌软弱或脊柱发育不良，日久可发展成为圆背。询楼病也可导致小儿圆背。
青少年圆背，又称为脊柱后突。多是由于胸椎骨软骨病所致。出现的畸型和功能障碍，实际上在儿童时期已经存在，逐步发展而成青年脊柱后弯，故又名脊椎髓炎。已楔形变的椎体，在身体直立位时，承受着机械重力的压迫，再加上胭腔的紧张，则更加重了脊柱的弯曲。
2 ．肩钾背软组织疾患
肩脚背软组织疾患中，以劳损性病变为多见，其次为软组织的炎性病变，包括无菌性炎症或损伤性病变后所导致的损伤性炎性变，还有常见的风湿、类风湿等病变。这些疾患的主要症状是肩脚背部的疼痛，疼痛常常是持续时间较久，而且疼痛的范围不断扩大或改变。
肩脚背软组织疾患在临床上虽然比较常见，一般多数症状也较轻，但由于延误了早期的最佳治疗期，常常留下后遗症，影响了人们日常的生活和工作。( l ）劳损性肩脚背软组织疼痛综合征劳损性肩押背软组织疼痛综合征，是以疼痛为主要症状，常有负重或损伤病史，伴有或不伴有功能障碍。疼痛的范围主要在肩脚骨周围为多见，肩脚活动时疼痛的范围还可能有所扩大，但不牵扯或很少牵扯到上肢周围神经的功能障碍。
肩脚背软组织外伤是指肩脚背部的肌肉、筋膜及肩脚骨周围起止的肌腔韧带性组织结构的损伤，常见的外伤有超负荷负重（应力性损伤）、压伤、挫伤等。
无论外伤或应力性损伤，均可导致损伤性炎性反应，在损伤性炎性反应过. 82 .

程中，致痛化学介质的释出，导致以疼痛为主要表现的临床症状。疼痛的自我保护性反应是肌痉挛，肌痉挛又可产生应力性损伤，加重损伤性炎性反应。这样，就形成了以疼痛为主要环节的恶性循环，临床出现疼痛症状加重和疼痛范围扩大的情况。
劳损性肩押背软组织疼痛的特点是疼痛有固定的解剖定位点，且与致伤时的体位密切相关。临床常见是肩押骨向上提高的肌群的劳损，其次是肩押骨的外展肌群的劳损，而且又常与肩关节周围肌起止点的劳损相关。疼痛、疼痛点与活动、负荷的增加又是密切相关的。在查体时，如施加对抗力量时，疼痛点处的疼痛症状会加重。肩脚背部软组织疼痛综合征的临床表现是多种多样的，其症状常不严重，故常被忽视而延误治疗。
( 2 ）肩脚背部肌筋膜炎肌筋膜炎是临床常见的、而且是颇为棘手的一种病症。
肩脚背部肌筋膜炎的症状最为重要的是疼痛，尤其是围绕肩脚周围肌肉起止点有相当固定的压痛点，患者所表述的疼痛感觉也有所不同，如钝痛、酸痛、胀痛，疼痛程度轻重不等，疼痛严重者常难以忍受。
肌筋膜炎是指肌肉、肌筋膜等结缔组织因炎症而发生的疼痛，并伴有肌痉挛、压痛、触及硬结或束条、活动功能障碍、自主神经系统功能紊乱等一系列症状的综合征。疼痛部位和相伴随的反应，有时与引发点（区）相互靠近，有时则相距较远。
肩脚背部肌筋膜炎是因肌筋膜组织的突然损伤或慢性劳损后形成的，损伤性炎症反应是其病理基础，在肌肉筋膜、结缔组织内还存在着一个“过敏”的病灶（或称为过敏区域），弓｝发点（区）成为一个有害刺激的发源点，继而引起不正常的冲动，使神经功能发生紊乱，产生反射痛和伴随的疼痛症状。在肩脚背部肌筋膜炎的病因中，外因也是不容忽视的，例如，在肌肉负荷疲劳的基础上受凉、受潮等刺激，也是造成肩脚背部肌筋膜炎的原因之一。引发点（区）疼痛的发生，不仅可以因局部加压而加重，还可因牵拉周围结构，或强烈的热、冷刺激，以及短波、透热、超声等物理因素刺激而加重。3 ．影响胸稚管的骨关节疾．怒
( 1 ）胸椎间盘突出症胸椎间盘突出症是临床上比较少见的一种疾病，主要发生在胸椎的各个椎间隙，以第9 、10 、11 、12 胸椎的三个节段发生的机会为最多。下腰段、下颈段、下胸段均属活动较多的节段，所以容易发生胸稚间盘突出症。胸椎间盘突出症多发生于40 岁以上，20 岁以下很少发生。造成胸稚间盘突出症的主要原因有：① 外伤。这是常见的致病原因，尤其是胸椎呈垂直坠落者。另外，旋转扭伤也是另一常见的原因。② 脊椎姿势的改变。当后夭因素所致的驼背畸型时，在后凸的顶点处是极易导致髓核突出的部位。③ 胸椎的退行性变。已有退行性变的椎间盘容易导致破裂或钙化。· S3 ·

从临床表现上看，胸椎间盘突出物的大小、位置与临床症状密切相关：① 后外侧突出：只单侧神经根受压，临床只出现神经根症状，而无脊髓症状。胸段的脊神经根在椎管内经过距离只几毫米，一旦受压，则其感觉支和交感支均被挤压，所以引起强烈的疼痛。② 中央型突出：这是指突出物从正中线向正后方突出，脊髓直接受压，在临床上是首先出现运动功能障碍，同时存在疼痛及感觉异常。有些患者还会因突出而导致脊髓的急性循环障碍，可出现截瘫，显示脊髓横断性损伤。来自前方的突出挤推脊髓时，又因齿状韧带过于拉紧，阻止了脊髓的向后移位，造成因脊髓与神经根的牵拉和扭转，以及动脉供血和静脉回流干扰而继发的血管性脊髓病。③ 位于胸椎．，一，：处的突出：可压迫脊髓、圆锥和马尾，故疼痛可放射到腰部及下肢，或出现马尾损伤的症状。
当因胸椎间盘突出而发生脊髓受压时，常见的临床症状有脊旁肌肉强直，并因此导致脊柱侧弯；脊柱疼痛和下肢疼痛常合并出现；下肢出现运动障碍，严重者可出现半身轻瘫，或半身全瘫；感觉减退，皮肤出现麻木区；肛门括约肌功能紊乱；性功能障碍；皮肤营养性障碍，也有导致趾端发生营养性溃疡者。背痛往往是胸椎间盘突出症开始的症状，但并不严重。局部疼痛局限在棘突间，扣击时尤为明显。疼痛呈放射状，出现束样分布在胸壁或上腰部。疼痛区域局限在1 一2 根脊神经皮区，有时疼痛还可放射到下腹部、腹股沟部，甚至还可放射到大腿或小腿，疼痛可在一侧或双侧。在屈颈、咳嗽、打喷嚏时，可引起疼痛加剧。神经系统症状的另一些表现是各种形式的感觉过敏、麻木或感觉异常。神经炎性反应显著时，可有躯干部灼痛、冷感或温觉障碍等，当有双腿乏力或沉重感，或走路不稳，要扶杖助行时，即已说明神经损害已较明显。肌肉无力支持抗阻力收缩，可出现立体感障碍，位置觉、震动觉都可丧失。
下运动神经元病症和迟缓性瘫痪也可见于下胸椎间盘突出，而上运动神经元损害时显示肌痉挛、躁和骸阵挛阳性，深反射活跃，有时加剧。总的来讲，病情是潜伏地发展，最后导致截瘫。
( 2 ）胸椎椎管狭窄症多数发生在中老年，在胸椎退行性变的基础上缓慢发展。临床特点是以慢性腰背痛为主要症状，少数可发生进行性截瘫，也有间歇性发展者，神经症状可从足部开始逐渐向上发展，形成上运动神经元性瘫痪，也有表现为双下肢或单下肢进行性感觉减退，肌力差，肌张力高，键反射亢进或巴彬斯基征阳性等体征。
胸椎椎管狭窄症一般无明显外伤史，其症状与体位改变无明显关系，主要表现为脊髓受压症状。因病变在胸椎，故下肢呈上运动神经元性瘫痪，虽然病程为慢性，但为进行性加重。
胸椎椎管狭窄的X 线平片为脊椎有广泛的退行性改变，尤其是于体征相应的椎体后缘，可见明显的骨质增生；在椎管的狭窄部位，椎管内骨质增生致密，并模糊不清，或者还可见有骨性游离体；椎弓根及关节突可见有肥大、增生· 84 ·

性改变，或致密性改变或变形；病情明显者，还可见椎弓根、椎管的横、纵径变短。

第三节腰椎病

（一）概述

人体的腰椎位于身体的中段，腰椎上连胸椎，下连骸椎。腰椎一共有5 个。腰椎的椎体，较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。从灵活性来讲，腰椎不如颈椎；从稳定性来讲，腰椎不如胸椎。但是，从生物力学的角度来讲，腰椎起着举足轻重的作用。人体在站立时，躯干、双上肢和头部的重量要经过腰椎向下传导；坐位时，重力对腰椎的影响可略微减少· 些；即使是完全卧床、全身放松时，椎旁的肌肉仍然对腰椎间盘产生挤压作用；而人体在进行背、抬、搬、推重物等活动时，腰椎所承受的外界力量则更大，尤其是腰椎下部受力最大。因此，腰椎比其他关节容易受到损伤。
腰椎所进行的活动，主要是前后运动的屈曲、后伸，左右运动韵侧屈及水平面上的左右旋转，以及三者之间同时作用综合形成的环转运动。腰椎在进行上述的运动中，以屈曲和后伸的活动最为频繁。腰椎的活动范围，在整个脊柱的活动中，居于中等程度，即比颈椎小一些，但比胸椎又大一些。腰椎的活动范围，与年龄成反比，即随着年龄的增长，腰椎在各个方向上的活动范围逐渐减小。一般在儿童期，腰椎的活动范围较大，尤其是后伸运动，在一些从小就进行体操、武术或杂技训练的人中，这种较大范围的后伸运动，甚至可以保持到成年。所以，腰椎活动范围的大小，与平常的锻炼有着密切的关系。腰椎的生物力学在很大程度上会受到体位变化的影响。体位的改变，往往会导致腰椎负荷的改变，从而使腰椎的活动发生改变。脊柱的负荷，通常被认为是该节段以上的体重、肌肉张力和外在负重的总和。由于腰椎有前屈、后伸、侧弯以及旋转等各种形式的运动，所以它所承受的负荷可以因运动方向的不同、活动姿势的不同、负荷的不同而受到不同程度的张力、压力和剪力。一般是在纤维环的凸侧承受最大的张力，在凹侧承受最大的压力，在腰椎旋转时则产生剪力。在伸直膝关节、向前弯腰，并伴有负重时，椎间盘的负荷最大；仰卧位时椎间盘的负荷最小。不过，即使是在肌肉放松的平卧体位，腰部髓核的压力也在1 Zkg 以上，而在较剧烈的活动或搬取重物时，腰椎所要承受的压力可以达到数百公斤。由于腰椎本身是处于脊柱的下端，其承受的躯体重量较大，而且它又处于脊柱活动段与固定段的交界处，因此，一旦腰椎处于某种负荷过大

的体位，腰椎就特别容易遭受损伤而产生腰椎病。
腰椎病所产生的最直接的临床表现就是腰臀部的疼痛，导致疼痛的原因是多种多样的，其中以损伤最为常见，炎症次之。腰椎病的病变部位，一般以软组织性病变为多见，骨关节性病变次之，血管性病变则较少见。腰椎病的临床症状和体征较为复杂，同样一种疾病，可呈现不同的临床表现；相反，多种不同的疾病，也可有相同的临床表现。
关于腰椎病的发病原因，综合起来有以下5 种类型。
1 ．脊柱崎形或脊柱生理曲度的改变
脊柱畸形，如对称或不对称的移行椎、脊柱侧弯或畸形的腰椎，是导致腰椎病的诱发因素，脊柱的生理曲度的改变易诱发椎间盘退变。在脊柱侧弯处、原发性侧弯与继发性侧弯处，椎间隙不仅不等宽，而是常常扭转，这就使纤维环所承受的压力不一，致使纤维环在脊柱的凸侧承受更大的应力，更加速了其退变的速度。
2 ．过度负荷
从事重体力劳动和举重运动，常因过度负荷而使腰椎发生早期退变。当脊柱负重lookg 时，正常的推间盘间隙变窄1 . omm ，向侧方膨出0 . smm 。而当椎间盘退变时，负同样的重量，则椎间盘压缩1 . 5 ～一Zmm ，向侧方膨出lmm 。凡从事过度的腰部负荷的工作，如长期从事弯腰工作的煤矿工人、建筑工人等，他们需经常弯腰提取重物，腰椎所承受的压力就大，腰椎受损的机会也就越多。当双下肢直立弯腰提取20 吨的重物时，椎间盘内压力可增加到30 崛／。耐以上，如果长期处于如此大的推间盘压力时，就会使纤维环破裂。3 ，急性损伤
急性损伤如腰背扭伤、脊柱骨折等，都会导致腰椎受损。此时，椎间盘纤维环破裂，使椎间盘向椎管内突出；可使推间盘软骨终板破裂，使髓核突人推体内。外伤是引起腰椎病的诱因，原始病变在于无痛的髓核突人内层纤维环，而外伤使髓核进一步突出而引起疼痛。
4 ．慢性劳损
长时间的工作，尤其是在同一种姿势下（如弯腰、坐着低头工作等）工作，使腰部得不到休息，肌肉、韧带长时间地处于紧张状态，一旦超过了它的忍耐限度，即可造成损伤。
5 ．风湿侵害
人们生活在变化无常的大自然中，人体的自我调节机能一旦失调，自然界的风、寒、湿等外来因素即会侵袭人体，引起病变。
（二）病因及临床表现
腰椎病的临床症状表现的非常复杂，百人百症，症状不一。有的腰痛腿不· 86 ·

痛，有的腿痛腰不痛，有的先腰痛后腿痛，有的先腿痛后腰痛，有的腰腿都疼痛，有的腰腿都不痛，但下垂无力，有的骑车不痛走路痛，有的平躺不痛起来痛，等等。根据腰椎病的临床症状和发病部位，可分为以下5 种类型，即软组织疾患、骨关节疾患、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄和黄韧带增厚。
1 ．软组织疾患
( l ）腰臀部软组织劳损腰臀部软组织劳损是人体发生损伤最为多见的部位。腰臀部的骨骼和肌肉是支持整个躯干并使之运动的结构，此外，腰臀部还支持着上肢和头部，并使之稳定，以完成各种有承负的功能，因此，腰臀部是应力的交汇处。就躯干部整体而言，在负重时，位置越低，所负重量越大，而腰部承受的力量最大和最集中。腰部受力会使腰肌发生代偿性改变，而腰肌的代偿性改变，会使脊柱得到稳定，但这种代偿性改变，则是导致劳损的重要原因之一。
腰臀部软组织劳损的临床症状主要是疼痛，并以压痛点为主要表现，所以，寻找压痛点和按压压痛点所引起各种反应，是诊断本病的重要依据。压痛点常位于肌肉牵拉的压力集中区，压痛点和肌肉牵拉有着密切的关系。压痛点的分布有着严格的规律：压痛点几乎有它固定的位置；压痛点的位置绝大多数是在某一肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉的交接处。在压痛点的深部，有时还可摸到硬度较其周围肌肉稍高的索条状物，绝大多数索条状物的走行方向与肌纤维的方向一致。有的还可摸到结节或小块状物，触压这些增生物时．，可增加疼痛或出现放射性疼痛。
( 2 ）肌筋膜炎腰臀部的肌筋膜的功能与其它部位的肌筋膜的功能是相同的。当肌肉收缩时，肌筋膜不仅参与位移活动，同时参与肌肉收缩的张力活动。这样，才能充分保证肌肉收缩的正常功能。有炎性病变的肌筋膜，在其间的感觉神经将受到炎症环境中致痛物质的刺激及炎性水肿组织的压迫而寻致疼痛，并因此在肌肉活动、牵拉、伸长或磨擦时引起疼痛，疼痛带来的反射性肌肉痉挛可引起局部缺血，更加导致炎性病变的加剧。
腰臀部的肌筋膜炎性患者，大多数叙述有受凉、受湿或过分劳累等病史。但也有部分患者没有任何原因，即所谓的自然发病。‘
腰臀部肌筋膜炎从形成到临床出现症状，常是一个较为缓慢的过程，因此，中年以后发病者居多。
腰臀部肌筋膜炎的主要症状是腰痛和臀部疼痛，或腰部和臀部同时疼痛，各种疼痛可形成复杂的临床症状，例如：腰痛急性发作者，人体活动十分困难，不能翻身，不能平卧；臀痛急性发作者，患者走路十分困难，不能久坐，不能下蹲；腰臀疼痛同时急性发作者，痛苦异常，改变体位都十分困难和痛苦异常。急性发作时经治疗少数患者的症状可消退，但多数患者还会遗留疼痛，或相隔数月、数年以后再次发作，甚至还见有经常持续腰臀疼痛者。有些慢性腰臀部筋· 87 ·

膜炎患者，持续艘臀邵疼痛，以致难忍，不能久坐或久睡，久坐久睡后疼痛加剧。有些急性腰臀肌筋膜炎患者，其病变部位的皮肤有增厚及皮下水肿，有时可见有橘皮样改变，反映出皮肤与筋膜粘连明显，因此，疼痛也因之而加剧。皮下水肿范围与病变范围成比例，一般可有手掌大小面积。腰臀肌筋膜炎的局部压痛点常较显著，多在病变肌肉的起止点处。
( 3 ）棘上韧带和棘间韧带损伤棘上韧带和棘间韧带损伤后，它所产生的症状和体征均非特异性。患者常有外伤史或腰痛反复发作史，尤其在稍有负重或突然挺腰时，容易发生下腰段疼痛，有时疼痛十分剧烈。患者在弯腰时，常感到腰部疼痛且无力，有时有断裂样的感觉，有时还伴有能棘肌紧张，以致出现强迫性体位等症状。
棘上韧带、棘间韧带和黄韧带是两椎之间的构成纤维关节的重要结构，棘上韧带和棘间韧带均有限制脊柱过度前屈的作用。通过肌电图观察发现，当脊柱向前弯曲到一定程度后，能棘肌即完全松弛，而由韧带维持脊柱姿势。由此可见韧带的牵张拉力是很大的。另外，整个脊柱的棘上韧带有95 ％终止于腰月、。棘突，止于腰5 棘突的只占5 ％。而腰5 、能，间无棘上韧带。因此，当极度弯腰时，，下彝段和棘间韧带所承担的限制腰部过度向前弯曲的作用，其牵张拉力要比上腰段的或其它部位大得多。当膝关节处在伸直位弯腰时，骨盆被拉紧的胭肌固定在旋后位，棘间韧带遭受到高度的牵拉张力，如果在这样的体位下受到损害，韧带会因突然负重而造成损伤。
棘间韧带损伤容易发生在腰，、能1 间，这一部位处于脊柱活动与稳定的交界部位，腰椎的任何活动都将加大棘间韧带的磨损、退变和损伤。另外，棘间韧带还可因腰部劳损、腰椎间盘突出的存在而加重损伤。同时，棘间韧带的退行性变，也会随着年龄的增长而加重，包括纤维束断裂、坏死、脂肪变性和钙化等。
棘间韧带损伤后，因失去原有的张力而使脊柱的稳定性受到影响，并因此而引起局部疼痛，这也是下腰痛的病因之一。
( 4 ）臀上皮神经嵌压症臀上皮神经嵌压症的主要临床症状是腰臀部疼痛，尤其是臀部疼痛，临床有比较固定的压痛点，这种疼痛常常是持续发生的，很少有间断发生者，当炎性变急剧发展时，腰臀部疼痛明显加剧。
腰部脊神经出椎间孔后，分为前支和后支。前支较粗，构成腰和能神经丛；后支较细，又分为内侧支和外侧支。内侧支向下走行，在横突基部经过浅沟并在同一平面的椎间关节的前下缘被横突间韧带所遮盖和固定，并在这个平面发出小分支进到椎间关节的关节囊。内侧支的主干继续向下走行，并又发出分支到棘突两旁的肌肉、韧带，以至皮下及皮肤。在前进途中，再次发出小分支到下一个平面的椎间关节的内侧及其上部的关节囊。每个内侧支除要供给同一平而椎间关节外，还要供给下一椎间关节，也就是说，每一个椎间关节至少要· 朗‘

接受两个脊神经后支发出的关节支。在腰部的脊神经后支，它的外侧支向下向外走行，其肌支支配器棘肌，后支向下走行至臀部，构成臀上皮神经。臀上皮神经从起始到终止，大部分走行在软组织中。臀上皮神经与骼峙在人臀点处紧密接近，并有纤维性管所固定，神经由此孔道穿过，该孔道对该神经起着保护作用，以免遭到挤压。但该孔道因病理情况而致缩窄时，也能导致压迫神经而出现疼痛。臀上皮神经在进入臀部后，仍在浅筋膜中走行，向下可达到胭窝平面之上，所以，有些患者因此而表述说疼痛串至胭窝。( 5 ）第3 腰椎横突综合征第3 腰椎横突综合征，容易发生在从事体力劳动的青壮年中，常有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为腰部疼痛，症状严重者还有沿着大腿向下放射的疼痛，可至膝平面以上，极少数病例疼痛可串至小腿的外侧，但并不因腹压增高（如咳嗽、喷嚏等）而增加疼痛症状。这是由于股内收肌是由腰，一4 发出的闭孔神经所支配，当腰，一3 ’发出的脊神经后支遭受刺激时，能反射性地引起股内收肌肌紧张性痉挛的缘故。( 6 ）梨状肌综合征梨状肌综合征在临床上可以检查到沿骸骼关节、坐骨切迹及坐骨神经走行的压痛点。有慢性发作者，也有急性发作者。当走路较多或增加活动时，可增加上述症状，甚至出现间歇性破行。
梨状肌综合征是引起坐骨神经痛的重要原因之一。梨状肌起于能2 到器4 水平能骨侧方骨盆面上，有一部分起自能骼关节的关节囊前方及能棘韧带和能结节韧带的骨盆部分，向外侧走行成为肌腿，止点在大粗隆的上部内侧面，几乎完全充满坐骨大孔。
梨状肌综合征是一种神经嵌压综合征，坐骨神经本身不一定有改变，而是由于梨状肌受到刺激后发生痉挛、肥大、增生，甚至挛缩，从而导致压迫坐骨神经所致。患者多数有臀部外伤史，直接或间接导致梨状肌的损害。也有当能骼关节和髓关节有病损时，或骨盆底横隔肌有病损时，引起梨状肌的病损，并因导致起梨状肌综合征。
2 ，腰臀部骨关节疾患
( l ）腰椎间盘退行性改变正常的椎间盘是由纤维环、上下软骨板和髓核组成。软骨板位于椎体的上下方的翁环内，厚度约为1 mm 左右。纤维环分为外、中、内3 层，外、中层纤维位于上下两个椎体的髓环之间，内层纤维位于软骨板之间，其中一部分纤维进人髓核，并与髓核细胞间质相连。纤维环的前方和两侧为最厚，后方最为薄弱。各层纤维互相交叉重叠。髓核位于椎间盘的中央，髓核具有弹性，在承受压力的情况下，使脊柱能均匀地随负荷和缓冲震荡。椎间盘是人体中最大的无血管组织，其营养主要依赖软骨板和纤维环的被动弥散途径，维持水、溶质、氨基多糖蛋白和胶原的固有平衡。
引起椎间盘的退变原因主要有生理性退变因素、生物化学因素和生物力· 朋·

学因素。① 生理性退变因素：椎间盘的退变，是人体衰老过程的一部分，好发于下腰段。椎间盘在出生时的含水量约为80 ％一90 % ，到18 岁时腰5 椎间盘的含水量约为70 ％一80 % ，到35 岁时则降到65 ％一78 ％左右。由于含水量的减少，推间盘浓缩，使椎间隙高度降低而变狭窄，因而成年后随着年龄的增长，人的身高会稍变矮。幼年时椎间盘几乎全为髓核所占据，外周仅有薄层纤维环包绕，随着年龄的增长，髓核逐渐缩向中心部，其周围的纤维环增厚，而且成为椎间盘的主要部分，由于髓核含有丰富的氨基多糖蛋白，使它具有弹力和膨胀性能。成年以前氨基多糖蛋白随着年龄的增长而增加，但在25 岁以后则逐渐减少，并趋向胶原化，失去弹性和膨胀性。由于椎间盘纤维环各层互相交叉，加强了纤维环的韧性和弹性，但随着年龄的增加，部分产生变性并失去原来的层次和韧性，成为纤维环上的薄弱点。与此同时，软骨板也变薄，破裂而不完整，并产生囊样变性，软骨细胞坏死，纤维环附着点变松弛，并牵拉椎体上下端的骨皮质骨环产生牵拉性骨赘。随着椎间盘的退变，发生脊柱不稳、椎体边缘骨质增生、纤维环破裂、后小关节退变等一系列的病理生理的改变。② 生物化学因素：椎间盘是人体中最大的无血管组织，其营养成分主要经过软骨板，少量则通过纤维环进人髓核。髓核与纤维环之间的交界区域最缺乏营养，也就是椎间盘退变的最早开始发生裂隙的地方，这些周边的裂隙削弱了纤维环各层次，再加上切线应力的存在，可使纤维束断裂。③ 生物力学因素：椎间盘退变容易发生于下腰段，这与旋转或剪力的作用有关，无症状的创伤包括轴向压应力、旋转运动等，也可产生椎间盘的损伤，脊柱椎弓峡部不连、脊柱侧弯、移行椎等，均可引起椎间盘的退变。关于椎间盘退变的节段，中等程度退行性改变以腰，一4 最为多见；而严重的椎间盘退变如骨赘与椎间隙狭窄则以腰5 、能1 为多见。临床实践表明，90 ％以上的椎间盘突出发生在腰。一5 、腰，和能：，而最多的则是腰，和能工。
椎间盘的任何一部分都可发生退变，如髓核浓缩、纤维环撕裂、软骨板破裂等，均可使椎间盘失去其光滑的球形运动，导致邻近的椎体节段产生不平滑、不规则和过度的运动，退变的使椎间盘处于节段性不稳定阶段。在这一阶段，脊柱过度屈曲和伸展时上、下椎体间可发生向前的或向后的滑动性运动，在临床上，这种异常的运动可以在脊柱过屈和过伸位的X 线上显示出来。由于椎间盘退变，节段性不稳，活动时纤维环的牵拉而产生牵拉性骨赘，椎间盘继续退变，接着便产生节段性过伸。正常情况下，因纤维环前方纤维的牵拉，腰脊柱的过伸受到限制，而退变使这些纤维失去韧性和弹性，从而使受累的一个节段或数个节段发生过伸。因为椎间盘中髓核脱水、浓缩，故椎间盘失去了原有的高度，后关节突发生重叠，或半脱位，致使椎间隙狭窄。后小关节突间关节的半脱位或反复性损伤，也导致退行性改变，这· 9O ·

就胳放为育住天节灸。
因为椎间盘退变而引起的节段性不稳本身并不引起疼痛，但却可使脊柱更容易遭受损伤。外力和没有防备的活动所产生的力量集中于不稳定的节段上，极易产生后关节突间关节扭伤或半脱位。反复的损伤可产生软骨骨折或小关节游离体。由于脊柱的过伸，小关节处在极度的过伸位，‘使小关节活动超出了正常生理允许的范围而产生疼痛。
( 2 ）腰椎退行性（肥大症）骨关节病本病患者常有间歇性腰背部酸痛、沉重、不灵活感。在病情未发作的间期可完全正常；发作时，疼痛可放散至臀部、大腿，偶尔到小腿。腰向前屈或搬重物、坐姿不对、床垫太软等，均可加重症状，多数患者感到直立位或坐有椅托的椅子感到舒适，可因活动过多而加重，休息后减轻。当急性发作症状加剧时，感到活动困难，严重时甚至卧床不起。
腰椎是本病易发部位，这与腰椎的解剖特点、活动度大及负荷大有关。退变一般发生在中年以后，并随着年龄的增加而加重，但也可见于30 岁左右的青年人。老年人的腰稚均有不同程度的退变，其症状轻重不一，也可以没有症状。症状的严重程度与退变的严重程度虽有一定关系，但并不完全一致。本病的病理改变主要是退变和增生，不是炎性改变。
( 3 ）小关节疾患小关节（也称脊椎关节突间关节）疾患，有原发性和继发性两种。① 原发性：如炎症（风湿性关节炎、强直性脊柱炎、创伤性滑膜炎）、外伤（关节突骨折、嵌顿）、肿瘤（如骨肿瘤）、单纯性小关节退行性改变及骨性关节炎。有些部位小关节退变与椎间盘退变虽然有着密切的关系，但有时其退行性改变的严重程度与椎间盘退变恰恰相反，例如，在颈椎上段小关节退变，并不与其相应的椎间盘退变同时并存。明显的下颈段椎间盘退变时，其相应的小关节可为正常，其在胸和腰椎也有相类似的现象。在青壮年时期，腰椎退行病变存在时，不一定其相应的小关节也存在退行病变，反之亦有类似情况。但在45 岁以后，大部分患者（尤其在下腰椎）可见两者同时并存，因此，原发性小关节退变可单独存在。② 继发性：常见于椎间盘退变或椎间盘突出患者。电于由此而引起的椎间隙狭窄，小关节也相应变位，它大致呈现两种类型：一是下腰椎椎间隙狭窄所致的小关节变位与退变；二是整个腰段的（甚至包括胸腰段）椎间盘退变和移位，而致小关节松弛（不稳定松弛性腰椎）。这类不稳定脊柱，大多是由于腰部长期过度屈曲及旋转性损伤所致。因此，它的预后还要取决于后方各韧带结构是否完整（如棘上韧带、棘间韧带、小关节囊和黄韧带）。
与其它滑膜性关节一样，小关节也会因急性创伤、扭伤等因素而导致创伤性滑膜炎，出现关节积液、肿胀、充血和活动障碍，导致疼痛。小关节的退行性改变所致的炎症、移位、不稳、关节囊松弛及神经组织

刺激等，均是引发腰椎病的致病因素。
( 4 ）关节突间关节错位慢性腰痛患者突然发生急性剧烈疼痛，可同时伴有“咔嚓”的响声，被迫卧床不能活动，有时经简单的手法推拿，重复又听到响声后，症状立即减轻或消失，通常认为这是小关节突错位被复位了，这在临床上称为关节突间关节错位。实际上，这也是腰椎后关节紊乱的一种表现。
关节突间关节错位在各个年龄均可发生，以青壮年为多，。尤其与职业有着密切的关系。发病率较高的有关职业，如久立、久坐、长期持重、固定体位性工作的店员、司机、机关干部、打字、缝纫等。其病程可长可短，短至ld ，长至几年不等。患者常有慢性腰痛史，急性患者平时可无明显症状。急性患者多有外伤史，受伤后突然不能活动，被迫卧床休息。慢性患者由于小关节突间关节磨损和持重，发生退变，使小关节的灵活性、协调性及平衡性均受到破坏。这时，只要有某种可使小关节损伤的外力，哪怕是一个轻微的、不在意的动作，如刷牙、洗脸、搭毛巾、弯腰拾物、起立等，即可扭伤腰部。这类患者会经常腰痛、局部发僵，少数可有放射性疼痛，活动受限，不能久坐、久立等。
大家知道，每二节相邻的腰椎，由前面椎间盘和后面两侧各一关节突间关节构成三点，整个腰椎可分为支持结构和活动结构。· 支持结构包括椎体和椎弓根的一部分；活动结构包括椎间盘和上下关节突，而上下关节突是腰椎活动的支点。相邻两个椎体在椎间盘和韧带支持结构的允许范围内进行活动，当腰椎前屈时，椎间盘前窄后宽，同时，上一椎体的下关节突向上移位，减少上下关节突之间的对合面；后伸时，椎间盘后窄前宽，上下关节突关节面紧密对合；在侧弯运动时，椎间隙一侧宽，一侧窄，不同部位的关节突间关节可有轻度的旋转活动。随着年龄的增大，椎间盘髓核的水分含量减少，椎间隙变狭窄，使相邻两个小关节面重叠增加。由于纤维环松弛，椎体间活动度增大，影响关节突间关节的稳定性，从而产生剪式应力，因此可引起小关节间关节错位，甚至半脱位，出现腰痛等症状。
( 5 ）关节突间关节滑膜嵌顿患者多为青壮年，老年人亦可发生。在日常生活中，弯腰拾物、刷牙洗脸、扭身泼水，或在整理床铺直腰的过程中，腰部突然发生剧烈疼痛，其程度远远超过一般的扭伤，腰部立即变得僵硬，表情紧张，不敢活动，甚至正常呼吸也可使症状加重，这就是俗称的“闪了腰”。其疼痛的范围可位于腰部、腰能部，有时放射至臀部或大腿后侧。在腰部的小关节突关节囊相对比较松弛，前屈时关节囊紧张，后伸时松弛。在腰椎屈伸活动时，小关节可有一定的移动度，关节囊亦随着活动，故关节突间关节滑膜嵌顿多发生于腰及腰髓部。当关节因退变而不光滑、肌肉疲劳、运动不协调时，尤其是在缺少准备的日常活动中，如突然转身或伸腰· 能·

直立时，就会出现关节间隙一侧增宽，产生负压，将关节滑膜吸人，在腰部伸直时被夹于关节面之间，使滑膜受到刺激而引起剧烈疼痛。在先天性两侧小关节面发育不对称的患者，一侧小关节可发生斜行运动，也可使滑膜容易嵌人面引起疼痛。
( 6 ）椎弓峡部不连和脊柱滑脱（移位）这是一种位于骸骨上部的腰椎逐渐向前方滑动移位而产生的畸形疾患。
患者一般都有腰痛或下肢痛史，年轻患者为多。开始时无任何症状，当长时间工作、劳累、运动之后，出现下腰痛或伴有下肢酸痛、沉重等症状，一般都较轻，对日常工作影响不大。当活动增多或劳累时，症状加重，休息后症状减轻或消失，往往间歇性发作，可伴有坐骨神经痛，有时无感觉，有时有感觉，如感到运动异常、键反射异常及肌肉萎缩等。因椎弓峡部不连，引起局部不稳，使韧带、筋膜、肌肉等结构组织长期处于紧张的慢性劳损而引起软组织水肿，炎性改变，又刺激周围组织，同时伴有椎间盘突出，压迫神经根产生腰腿痛症状，如腰部畸形、活动受限、直腿抬高试验阳性，小腿出现相应神经支配区皮肤感觉异常，键反射迟钝、减弱或消失。如果椎弓峡部不连伴椎体向前移位，移位的椎体与相邻椎体后缘之间形成阶梯状，可牵拉或直接压迫马尾神经根，产生马鞍区感觉麻木、大小便功能障碍、下肢肌肉软弱麻痹等。有时还可见股后侧肌紧张，腰部伸屈活动受限，直腿抬高受限等。
椎体严重向前移位的患者，躯千变短，腰部可见环状横沟，肋骨下缘与骼蜻间的距离及胸骨剑突与耻骨之间的距离缩短，骸骨向后突，腰棘突明显隆起，其上部凹陷，有如躯干套人骨盆之中，因面使骨盆上升。
导致椎弓峡部不连和脊柱滑脱移位的原因，既有先天性和损伤性的因素，也有在峡部发育障碍的基础上再加外伤而引起。
此症与日常劳动和外伤有着密切的联系，尤其是多发生在从事较重的体力劳动者。正常人腰能部位于躯干的中心，上面是活动度大的腰椎，下面是固定的器骨，面且腰骸部是连接二者的枢纽，又是腰椎生理前凸及能椎后凸的交会，在腰5 和器1 间形成腰能角。上半身体重及负荷的重量均要通过腰能部向下传到两个下肢，由于杠杆的作用及腰骸部负重大、活动多，其受伤的机会也多。因此，自上而下的任何压力，均可在两侧关节突关节形成垂直挤压椎间盘和向前滑移的两个分力而导致产生症状。
( 7 ）假性脊椎滑移患者一般都有慢性腰痛史，腰部常有酸胀、沉重、乏力感，时轻时重，同一姿势不能持久，有时可伴有臀和大腿痛，如伴有神经根受压时，疼痛可放射至小腿，出现牵拉、灼痛、麻木、刺痛等。开始时，症状多不严重而不易引起重视，一般可延续数月或数年之久。有的行走劳累时，症状明显，站立或下蹲时可适当缓解，症状较重者，可有单侧或两侧小腿皮肤感觉迟钝，键反射减弱，肌肉萎缩等。但直腿抬高试验常常不受限。
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假性脊椎滑移，也可称为退变性滑移，多发生于5D 岁一60 岁的老年人，女性多于男性，滑移症状以腰。一，为多见。引起椎体滑移的主要原因：由于椎间盘退行性改变，关节突关节紊乱，周围韧带松弛，椎间隙不稳，同时，还常伴有典型的脊椎退行性改变，小关节增生变大，软组织、黄韧带肥厚并向中线靠近，棘突根部变宽并向椎管内突，使椎板增厚变硬而不规则，椎板间隙变小，有时相互重叠而呈瓦状改变等引起症状。
( 8 ）腰髓椎先天性异常① 脊椎裂：脊椎裂是一种比较常见的畸形，是由胚胎时期脊椎骨化中心的发育障碍，致使两侧椎弓未能相互连接，在椎板和棘突间产生大小范围不等的裂缝，脊椎的任何部位均可受累，以腰5 、髓1 最为多见。如果只单纯是骨骼上的裂缝，称为隐性脊推裂；如果同时伴有脊髓膜突出者，称为显性脊椎裂。隐性脊椎裂畸形较轻，因无临床症状，常不引起注意，绝大多数是在腰椎拍片时偶然发现的。临床中脊椎及脑脊膜发育正常，只是一个或几个椎弓后中部未完全融合，可为一侧椎板细小裂隙或椎板缺如，在较宽的裂隙中间漂浮棘突（游离棘突），有时还可有几个椎板及棘突同时缺如形成更宽更长的裂隙。有时骸管全长均未愈合，形成完全性裂隙，脊椎裂也可合并其它种畸形。显性脊稚裂是在出生时在缺损部位正中或偏侧方有圆形或椭圆形囊状肿块，可随呼吸运动而改变大小。随着发育成长，由于圆锥或马尾神经受到牵拉压迫，慢慢出现神经症状，下肢疼痛麻木，单侧或双侧瘫痪，足部畸形，还可伴有胫骨骨髓发生滑脱，神经性关节的改变，足部营养性溃疡等。显性脊椎裂的临床表现共分为以下四种类型：脑脊膜膨出、脊髓与脑脊膜膨出、脊髓中央管膨出和脊髓膨出。② 腰能部移行脊椎：腰骼部移行脊椎系指在发育过程中，因某种因素的影响而引起的腰椎髓化，即第5 腰稚一侧或两侧横突异常肥大坚固，与骼骨或骼骨相连，有时形成假关节，使正常腰与横突及骼骨之间裂沟变成圆孔，形似翼状。有时只与骼椎间稍有间隙，形似能稚。这样，正常的5 个腰椎就变为4 个，称为腰椎骼化。还有一种情况是，由于发育异常，第1 骸椎发生一侧或两侧与髓骨分离，即形成能稚腰化，使腰椎数目增至6 个，能椎数目则减少1 个。腰椎骸化和骸椎腰化，都是胚胎在发育过程中因某种缺陷而引起的先天性畸形。两侧对称时，一般无临床症状。如果两侧不对称或有假关节形成时，与正常关节的解剖结构不同，软骨太薄，无关节囊及滑膜，这称为幼稚关节。由于缺少正常关节的功能，在日常脊柱负重活动中，不够协调，极易遭受慢性损害，可产生韧带、肌肉劳损，周围组织发生充血、水肿、增厚，导致压迫或牵拉神经末梢或关节炎症而引起症状。③ 钩状棘突：此症系一种棘突发育畸形，正常棘突为次发化骨中心之一，大约在25 岁左右融合。而以腰，棘突细长，远端增宽和向下方弯曲，当腰部后伸活动时，棘突尖端与骼1 椎板后侧正中部位相互碰撞，日久之后可造成局部损伤，引起局部组织炎性改变或形成滑囊等。如在骼骨上部同时有足够大的能椎裂存在，棘突尖端可直接撞击硬膜· 艇·

囊，这不仅可产生腰痛症状，有时还会出现会阴部麻木、下坠感和小便功能异常，同时，也可向臀部及大腿呈放射性刺痛而感不适。④ 关节突异常：腰骸椎部关节小而的形状、方向常有变化，关节突正常解剖为颈椎略呈前高后低水平方向，胸椎为上下垂直及前后方向，腰部为矢状位稍有倾斜，至腰骸部关节突斜度又有增加。关节小面也有扁平等变化。正常脊柱各段的两侧关节突及小面形状、方向，为了适应功能的需要，呈互相对称，活动协调。否则，日久可引起劳损或关节炎性改变，产生腰痛症状。⑤ 接触棘突：两个邻近的棘突靠拢．经常相互磨擦，可形成滑囊或假关节样改变，产生腰痛症状，称为接触棘突。椎间盘正常时，纤维环可限制脊柱某一节段的正常活动幅度，相邻近的两个棘突不能互相接触。当椎间翻且变合并异常活动时，棘突才能发生碰撞。虽然此种情况可产生局部滑囊炎和加重腰椎节段不稳定症状，但绝不是唯一的疼痛原因。因为行棘突部分或完全切除术后，脊椎节段不稳的病理因素仍然继续存在并产生症状。所以，接触棘突的治疗应该是脊椎节段不稳并椎间盘退行性改变。( 9 ）腰骸部强直性脊柱炎：腰髓部强直性脊柱炎，过去曾被认为是中枢型类风湿性关节炎，但实际上，这两种疾病有很多不同。强直性脊柱炎是侵犯脊椎木身及其附属组织的一种慢性炎症，常可造成严重残废。本病对人的身体健康、生活和工作有极大的影响。
腰能部强直性脊柱炎的病程十分缓慢，一般可达数年和数十年之久，也有病程较短者。大多数病变是从能骼关节开始，早期常有下腰部酸痛、不灵活感，不能久坐或站立时间太长，活动后加重，休息则减轻。有时夜间因腰部酸痛、僵硬而影响睡眠，甚至需要起床活动一下才能缓解症状。胸椎段受累时，可有胸闷、呼吸不畅及带状疼痛，不敢用力咳嗽和打喷嚏。不少病人发展成脊柱僵直和不同程度的驼背畸形。在脊柱逐渐产生骨化僵硬的过程中，疼痛症状可缓解或消失。病情较严重者，可出现全身乏力、低热、食欲不振、贫血、易出汗、气短、心跳加快，导致全身健康状况下降，有的还合并有其它呼吸、循环和消化系统疾病等。
强直性脊椎炎是一种慢性炎性病变，侵蚀脊柱附近的关节滑膜、关节囊、韧带及肌键附着部位。开始时有充血、水肿及圆细胞浸润，逐渐形成肉芽组织，关节软骨被破坏而形成纤维组织。同时，关节囊、韧带和肌臆亦受肉芽组织侵蚀、破坏、增生、纤维愈合和新骨生成，最后完全骨化。严重时，关节突关节、肋骨横突关节、胸骨柄部关节以及棘上、棘间韧带、前后纵韧带和纤维环外层也骨化，在韧带附着处向外隆起，使脊柱呈竹节状。由于骨化，脊柱可完全僵直，失去活动或伴有脊柱驼峰畸形，胸部扩展受限，影响肺心功能。强直性脊柱炎完全骨性强直后，病变和症状可以稳定，此病不仅累及肌肉、骨骼系统，还可侵犯心血管，使心脏扩大、传导异常，可发生心肌炎、主动脉瓣闭锁不全等。强直性脊柱炎好发于20 岁一30 岁左右的男性，与遗传、自身免疫、感染、内分泌障· 如·

碍及神经系统病变有关，体力劳动者比脑力劳动者的发病卒高。
( 10 ）强直性骸骼关节炎强直性能骼关节炎的临床症状主要表现在下腰段酸痛不适、沉重感或僵硬，间歇加重和逐步向上蔓延的趋势，时轻时重，经休息后症状可适当缓解，多活动则加重，有时影响正常睡眠，需起床轻轻活动才可缓解症状，常有翻身困难，需用手从两侧骼部固定以协助翻转身体，两侧臀部及大腿酸痛，坐久后站起来不方便，行走时不敢迈大步和受颠簸，一般全身症状较轻，可有低热、乏力等症状，血沉加快；
强直性骸骼关节炎，常常是强直性脊柱炎开始起病的部位，20 岁一30 岁的男性青年易发此病。
( 11 ）致密性能骼关节炎此病常见于20 岁一40 岁的女性，患有复发性下腰痛，有时可向下放射至两侧臀部和大腿，但不是根性疼痛，下腰活动时可加重症状。从X 线片中可以见到，邻近骸骼关节的骼骨硬化改变，常累及关节远侧1 / 2 区域，有时两侧同时受累。
( 12 ）骸骼关节松弛（关节半脱位）骼骼关节松弛，一般无明显症状，但有时在无意中变换体态如转身取物或由坐位起身站立之际，突然产生下腰部剧痛和活动受限。
能骼关节和其它关节一样，可以发生关节松弛（半脱位）。当能骼关节的稳定性被削弱时，如严重外伤、骨盆环遭破坏或手术切除骼峪而损伤坚强的骼腰韧带，都可影响到关节的稳定性。另外，女性在怀孕后期和分娩时，卵巢内分泌使骸骼关节韧带松弛，也容易引起损伤。
3 ．腰推间盘突出症
椎间盘在最初形成时，几乎全部为髓核占据，其外周仅有薄层纤维环包围。在出生时，纤维环含水约80 % ，髓核含水约90 % ，而到了35 岁左右，纤维环含水降至65 % ，髓核含水降至78 ％。随着年龄的增长，髓核脱水而逐渐缩小至中心部，周围纤维环亦增厚，从而使成人髓核的弹性下降，到50 岁左右时，椎间盘的脱水就更加明显了。
人体椎间盘由3 部分组成，即椎体软骨板、髓核及纤维环。髓核是一个半流体状物质，被纤维环在四周包围，上方下方是软骨板，髓核被紧紧包围在其中，没有上下活动的余地，只有前后的移动，而腰椎椎体是前低后高，因此，髓核位置就略偏于后方。由于腰椎间盘承受着人休躯干及上肢的重量，在日常生活和劳动中，劳损程度比其它组织要重，同时，椎间盘仅有少量的血液供应，营养极为有限，从而极易发生退变或损伤。
临床中腰椎间盘可以向各方突出，可通过纤维环、软骨终极，甚至椎体骨本身。但由于前纵韧带坚强，前方及两侧纤维环均厚，在此不易突出。而最常见的突出方向及部位是垂直向椎体内突出，其次，是向后外侧及后方突出。真正的后正中突出是极少见的。腰椎间盘突出的病人，可双下肢痛或先一侧痛而后· 96 ·

盯侧也涌，为一俩变为早恻洒变由径迩渐变得增重井移全后纵韧带中央部，最终在偏中线侧出现。后外侧突出容易压迫刺激神经根引起坐骨神经痛，向后偏中央突出的突出物往往较大，易压迫马尾神经，产生马尾综合征。在临床上，腰椎间盘突出症的临床症状，以下列症状最为多见。( l ）腰痛腰痛是腰椎间盘突出症最常见的症状，也是最早期的症状，95 ％以上的患者都有这种症状。产生腰痛的原因很多，除了极少数患者是急性外伤引起之外，其余是因慢性劳损、退变等，再进一步发生椎间盘突出。慢性劳损本身就有腰痛，它可以先是软组织的慢性损伤，然后影响到小关节等处。由于软组织的慢性劳损和不利于腰部软组织及小关节等修复的外力继续存在导致黄韧带、小关节突、椎间纤维环继续损伤，发生退化性改变。这种退化性改变，使上述软组织失去正常的保护功能，产生新的腰痛。病情继续发展，就会使小关节发生退变，直接使纤维环及髓核受到外力，使纤维环破裂而导致后突，压迫硬脊膜及后纵韧带，成为最多见的椎间盘突出性腰痛．大多数椎间盘性腰痛在此时才加重。这种腰痛在平卧时稍好，站立或屈腰时加重。( 2 ）股神经或坐骨神经部位的下肢放射痛这是椎间盘发生突出，压迫坐骨神经或股神经的某一支神经根所致。由于椎间盘突出多在一侧，所以就形成单侧的股神经或坐骨神经痛。放射痛多起于臀部，逐渐下行放射，但放射至哪一部位，就要根据突出．的部位决定。① 腰，散1 间突出：放射经大腿后，经胭窝到小腿后、礁部及小趾。② 腰。一5 间突出：放射经大腿外后处，经胭窝到小腿外方，止于足背及姆趾。③ 腰3 一4 间突出：放射经大腿前方，下行小腿内前方，到足背内前方。腰一，突出，可以有腰，器，突出的放．射痛；腰3 一4 或腰：一，也可以有腰一，和腰5 能：突出的症状，这就要看突出的位置及放射的区域来判断。单侧的股神经或坐骨神经痛是椎间盘突出的最大特点，当中央型椎间盘突出，可以有两侧坐骨神经痛，而单侧坐骨神经痛，也可发生在非椎间盘突出的病人，如附件结核、肿瘤或散骼关节病变等。
神经痛的性质，有麻痛、刺痛、胀痛等，一般是以麻痛为最多见。疼痛可因咳嗽、打喷嚏而加重（这些动作，可临时使椎管内静脉扩张，增加椎管内压，蛛网膜内压也增高，更增加突出物对神经根的压迫），步行过久或站立也可加重疼痛，常因此不能持久步行。站立时椎间盘受压大，膨出也较大，神经受压也重。
神经痛可以逐渐发生，也可以突然发生。腰痛持续一段时间后，纤维环已经起变化，损害是在从量变到质变的过程，所以，在长期的腰痛之后，经过一个小的损伤（如咳嗽、上公共汽车等动作），椎间盘即刻突出，发生坐骨神经痛，也有坐骨神经痛是逐渐发生而慢慢加重的，有的放射痛并不下行，而止于大腿上部或胭部。
神经痛出现后，腰痛可以减轻，突出物的压迫主要集中压在神经根上，所

以腰痛转换成为腿痛；另一个原因，是神经根受压的腿痛较腰痛更重，因而掩盖了腰痛。这是因为较重的神经痛通过大脑皮层而产生反射性抑制。( 3 ）一侧腿痛可以转换到对侧由于腰椎间盘突出多在后纵韧带外侧的薄弱部位发生，所以疼痛为一侧坐骨神经痛，但椎间盘突出的髓核与纤维环，多是全而的退化，因此，一侧的突出，可以移向另一侧的薄弱环节，引起对侧的坐骨神经痛。
腰痛与腿痛，可以是持续的，也可以是间歇的。但临床上只要出现过腰痛并放射到腿部，即使症状在某一个时候消失，也不能排除椎间盘突出复发的可能性。只要压迫不解除，疼痛应当是持续的，但也可时轻时重。如患者因为劳动量大，腰部活动较多，突出物膨出增多，增大了对神经根的压迫时，即可加重疼痛；有时经休息后，局部炎症减轻，因而疼痛又可减轻或消失，有时活动后，偶而改变了神经根与突出物位置的关系，也可使疼痛减轻。
( 4 ）腰部活动受限腰部活动范围受限，可以是前屈动作受限，也可以是后伸或两侧弯动作受限；可以是一个方向的动作受限，也可以是多个方向。其原因是：① 腰部疼痛是椎间盘突出病变所引起的，常因活动而增加疼痛，而腰部的活动受限，起到了一个保护作用。② 前屈腰时，会使椎间盘后突增加，进一步压迫神经或硬膜，增加疼痛，疼痛的刺激迫使患者不敢屈腰。前屈时坐骨神经被拉紧，因而压在突出物上更重，疼痛也就越重。③ 因脊柱前凸度的减少，腰前屈的幅度当然也自然地减少。④ 腰部活动可以增加神经根对突出物的磨擦，增加疼痛，所以，患者会很自然地不会去作腰部的活动。
4 ．腰椎管狭窄症

人体椎管是由各椎孔相连而形成一个管腔。腰椎管因节段不同形状各异。

腰，一，椎孔形状呈卵圆形，腰，一。多呈三角形，腰4 一5 多呈近似正五边形，腰5 多呈三叶形。椎管的前界为椎休，椎间盘纤维环及后纵韧带；后界为椎板、棘突基底及黄韧带；两侧为椎弓根，后外侧为关节突。腰椎椎管自腰：一：间隙以下包括马尾神经根，被硬脊膜包围的部分形成硬膜囊。各神经根自硬膜鞘发出后，在椎管内的一段称为神经根，以后分别由各自相应的椎间孔穿出。由于构成椎管的骨性组织或软组织先天性发育的原因，或者是后天的各种因素，造成稚管、神经通道（椎管的侧隐窝部）或椎间孔狭窄，致使脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫，并引起一系列临床表现，尤其是出现以间歇性跋行为主要特征的腰腿痛，即称为腰椎管狭窄症。
( l ）先天性腰椎管狭窄症新生儿腰椎的椎管与颈、胸椎的椎管相似，呈卵圆形，若因先天性骨组织或软骨组织发育不全，造成椎管本身或根管矢状径狭窄，则被称为先天性腰椎管狭窄症。
( 2 ）继发性腰椎管狭窄症随着年龄的增长，腰椎的负荷、运动、劳动的增加，为了加强生物力学上的稳定度，腰抵部的椎管逐渐演变为三角形或三叶草· 阳·

形，使椎管及神经根管的矢状径变小。在退行性变、外伤、稳定性、炎症等因素作用下，可造成椎管狭窄，这种情况则被称为继发性腰椎管狭窄症。( 3 ）腰椎管狭窄症的临床表现：① 发病慢发病较为缓慢，病情多呈进行性加重。② 间歇性跋行：患者步行一段时间后，出现一侧或双侧腿痛，下肢麻木、无力，间歇性跋行，行走时下坡加重。③ 腰部后伸时疼痛及活动受限：腰部后伸时，使椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根管，椎管长度变短，椎间孔变窄，管腔内压急剧增高而产生症状。④ 咳嗽、打喷嚏疼痛加重：因咳嗽、打喷嚏时会使椎管内压增高，故疼痛症状加重。
5 ．黄韧带增厚
黄韧带是连接脊椎的重要结构，随着脊柱的位置变动，黄韧带的厚度会有厚薄的变化。当脊柱处于伸展位时，椎板间距离缩小，黄韧带处于放松状态，黄韧带较原来为增厚；反之，当脊柱处于屈曲位时，椎板间距离拉开，黄韧带处于拉紧状态，黄韧带则较原来为变薄。黄韧带的功能之一是拉紧上椎板，并使之固定，尤其是当脊柱屈曲时，使脊柱不致向前滑移，并还可以维持脊柱正常的弯曲度。
但是，当黄韧带增厚以后，弹力纤维的正常弹力将遭受不同程度的损失，已经纤维化的韧带，会程度不等地凸人椎管内，这也是因为正常弹力损失后缩短的韧带功能丧失的缘故。黄韧带增厚，将丧失其原有的柔韧性。生活中过分地用力屈曲脊柱，可引起黄韧带的撕裂，并可继发创伤愈合导致的纤维化；在过分用力伸展脊柱时所引起的创伤，可因上椎板挤下椎板而引起黄韧带附着处的挫伤和撕裂。脊柱及其周围组织的退行性变可促使黄韧带纤维化的进展，并将伴有骨、关节的变形。随着年龄的增长，退行性变的进展，髓核内水分的明显丧失，将导致椎间盘的间距缩小及两椎体的靠近，黄韧带为了适应这些变化，将形成折叠而凸向椎管，并因而导致韧带内营养血管的折叠和阻断，造成韧带血供受损，促进了弹力纤维的退行性改变。多次反复的、细小的损伤，还会导致该韧带损伤后的瘫痕化。诸多损伤的积累，是导致腰部黄韧带纤维化的主要原因。
从临床上看，黄韧带增厚本身并没有造成具有特殊意义的症状，只有当黄韧带增厚到一定程度之后，才可对毗邻组织形成挤压，尤其是感受器官在受到因挤压所致的致痛物质的刺激后，临床上产生疼痛症状。这是一种慢性的、定位深的钝性腰痛，增厚的黄韧带挤压到神经根时，就会出现明显的疼痛症状。黄韧带增厚常与脊柱退行性变相关联，脊柱因退行性变还可导致其它的疾病，如常见的腰椎间盘突出症等，所以，常在处理腰椎间盘突出症时发现黄韧带增厚，而临床很少将黄韧带增厚作为第一诊断而进行治疗。
从黄韧带增厚到出现间歇性跋行症状，有一个比较长的过程，这取决于增厚的黄韧带是否已构成对马尾神经的挤压，造成马尾神经供血不足，或是当患· 99 ·

者在站立时或走仃时增厚的黄刊带对椎瞥空l 司占据较多血导致与尾神经的供血不足。因此，在鉴别所出现的间歇性踱行等症状时，要注意分析和考虑多方面等因素而明确诊断。

第四节脊椎病的检查方法

（一）概述

对于任何疾病，正确的诊断来源于对病史的正确了解和正确的检查方法，对脊椎病也是如此。
脊椎病，临床症状表现的比较复杂，产生症状的原因也是多种多样的，由于每个患者的年龄、性别、先天的遗传因素、后天的病变过程不同等原因，临床所表现出来的同样的一种症状，其病因可能有很大的差异；反之，同样的一种病因，其所反映出来的症状也会有很大的差异。
所以，要想得到正确的病史和正确的检查结果，作为医师，必须对脊椎的解剖、生理功能，以及各种创伤和疾病的临床表现等，要有一个比较深刻的了解，能够正确地掌握和运用各种检查方法，并能将取得的病史和检查结果作出综合的分析和正确的判断。因此，医师的专业业务素质和严谨的工作态度，是取得正确的病史和检查结果的首要因素。
其次，患者的合作和表达能力也是至关重要的，而要得到患者很好的合作，关键也在医师。一个语言简单、生硬，动作粗鲁，对患者的疾病表现的漠不关心的医师，是很难得到患者的信任的，所以，作为医师，必须使患者对你有信任感，并能和你进行充分的合作。对于那些对病史的表达能力不强、不精确的患者，医师更要循循善诱，切不可简单行事，造成误诊，给患者造成不必要的损失。
通过询间病史和临床检查，对于脊椎病的诊断来说至关重要，同时应该克服和避免重检查、轻病史，重特殊检查、轻临床检查的倾向。
（二）脊椎病的发病特点
脊椎病严重威胁着人类的健康，这是一个不容忽视的客观事实，仅慢性脊椎病导致的腰腿痛及风湿病所引起的社会后果，就足以引起人们的重视。在瑞典，. 1955 年调查发现，在810 万人口中，65 ％的人患过下腰痛病，为此而影响工作的仅次于上呼吸道感染；在英国及爱尔兰，1967 年调查发现，在5800 万人口中，1 年就有3917 人因椎间盘突出进行手术治疗，即每年每万人有l 人作手术；在享受劳动保险的2600 万人中，每年因此大

约妥损失1 100 力个劳动日；在美国，1977 年报追，母年有125 力石搔捅患者，其中6 . 5 万人有明显丧失工作能力的残缺；在爱T 堡，每23 个腰背痛患者中，就有21 个人每年至少有3 个月不能工作。而由于风湿性疾患引起的颈腰背痛就更加严重了，在我国，脊椎病的发病率相当高，可以说，脊椎病对全人类的健康已经构成了严重的威胁，应该引起人们的高度重视。脊椎病的发生与分布，根据年龄、性别、种族、部位、先天及后天的自然条件等不同因素而临床表现各异。
1 ．与年龄的关系
根据调查资料的来源、对象、地区等不同，所得的数字也不一样。一般来说，男性患者占其总数的50 ％略多些．而且以30 岁一55 岁的患者为最多。女性占不到50 % ，也大多在30 岁一55 岁左右，男女所占比例比较接近。
另外，发病的年龄还与病患种类的易发时间有关，例如：在儿童期，以脊柱结核、原发性椎体骨软骨炎、嗜伊红肉芽肿等多见；青年期以外伤、青年性驼背、类风湿性脊柱炎为多见；成年期多见于脊柱退行性变、腰部劳损、腰椎间盘突出等；老年期以多发性腰椎间盘突出、椎管狭窄、骨质疏松、老年性驼背、肿瘤及颈椎病为多见。
2 ．与性别的关系
一般来说，男性参加社会活动的机会较多，就医的机会也多，因而一般的医疗统计数字，男性发病率多于女性。关于性别的分布关系，也与疾患的种类不同有关。如强直性脊椎肥厚，男性发病率多于女性；强直性脊柱炎，男性显著地多于女性；而椎间盘退变，因地区不同和就诊机遇的不同，在发病率上，男与女基本相等。
3 ．与体位及姿势的关系
人类要完成各种工作，需要随时变换各种体位，包括站、坐、卧及难以避免的各种非生理性姿势，这就要求脊椎以及椎间盘应随时承受各种不同的外来压力。如这种压力一旦超出其承受能力或一时未能适应外力的传导，则可遭受外伤或积累性损伤。
4 ．与病变部位的关系
脊椎病导致的疼痛，一般来自相应的脊椎节段部位，但也有不一致者。如病变在胸椎，疼痛却位于臀部或下肢；病变在颈部，疼痛在肩背或前胸部；病变在腰部，疼痛在小腿或足部。胸椎有肋骨、胸骨等组成的支架保护，而颈、腰段则无。临床发病的顺序依次为腰、颈、胸段，有时颈腰、颈肩可前后相继并发，称之“颈腰综合征”或“颈肩综合征”等。脊柱的退行性改变，往往同时包括椎体间关节（椎间盘）及关节突间关节（小关节），但并不都是如此。颈椎小关节退变常常发生于上面数个颈椎，· 101 ·

而颈；、颈3 并不同时存在椎间盘退变；下颈椎的椎间盘有明显的退变，但其相应的小关节并未同时波及，腰椎也有类似的现象；因此，两者的退变，似乎不一定完全一致。45 岁以后的下腰椎，其小关节及椎间盘常有退变，尤其是x 线照片上显示的明显退变处，往往并非是患者主诉的疼痛区。5 ．脊推病的常见疾患分布
脊椎各部位退变的好发部位：关节退变① 小关节退变。颈椎：寰齿关节、上颈椎、颈7 ；胸椎：胸．、胸4 、胸，、胸12 ；腰椎：腰，、腰2 、腰3 、腰4 。② 肋椎关节：胸，、胸5 、胸，、胸，，、胸，2 。③ 椎体间关节：下段颈椎、中段胸椎、腰。、腰，; 骸1 。
（三）脊椎病的分类
1 ．软组织损伤性脊推病
这主要是指脊柱旁背伸肌、棘韧带、横突韧带等软组织损伤而导致的症状。
( 1 ）外伤性① 伸直型：即在用力伸腰活动时发生损伤，多见于下腰三角区能棘肌骼骨起点处及骼腰韧带；背阔肌筋膜交界处；多裂肌棘突及椎旁起始处；第12 肋骨腰方肌附着处。② 屈曲型：即在用力屈腰活动时受伤，多见于胸腰段棘韧带；横突韧带。③ 旋转型：脊柱在旋转活动中受伤，以胸椎背侧疼痛为主，多见于胸椎横突肋骨关节韧带；胸椎小关节囊及周围韧带损伤。
( 2 ）炎症性① 肌纤维组织炎、肌筋膜炎：可发生急性腰痛，常可找到激发疼痛点，此为本症的特征之一，压痛明显，甚至可使患者疼痛难忍，并同时出现传导痛。若用0 . 5 ％一l ％普鲁卡因液封闭后，疼痛霍然消失。有时可以摸到皮下索条状肿块，无皮肤感觉障碍。后期可伴发植物神经功能紊乱症状，如肢体发凉、汗分泌异常及内脏功能失调等。② 类风湿性肌炎：此病可与类风湿性关节炎同时存在。
( 3 ）劳损性① 原发型：与长期在固定体位或不良姿势下工作有关。例如久坐或持久弯腰，可在下腰部发生棘韧带及肌肉筋膜劳损；驼背姿势可引起胸腰段棘韧带及肌肉劳损。② 继发型：发生于其它原因引起的腰痛之后，例如脊柱侧弯所致的两侧腰肌不平衡，日久之后可造成一侧腰部软组织劳损。
( 4 ）压迫性① 梨状肌症候群：该肌由于某种原因发生痉挛、挛缩，或与坐骨神经的解剖关系异常，可引起下肢痛。② 腰皮神经炎：这是腰神经皮支的非特异性炎症，在筋膜出口处，该支被增厚的腰筋膜挤压而引起腰痛。③ 股外侧皮神经炎：该神经可在腹股沟韧带处因解剖变异而遭受挤压引起症状。④ 腰背筋膜脂肪庙：因突出之脂肪组织突出庙口，挤压感觉神经末梢而· 1 能·

引起症状。
2 ．骨关节损伤性脊稚病
( 1 ）外伤型如脊椎小关节嵌顿，可发生于腰椎、胸稚及胸肋骨横突关节，可能为滑膜嵌顿，亦称为小关节紊乱症乙
( 2 ）炎症型如病灶性关节炎，可由于某种毒素的作用，或肌体中形成的某种免疫反应的结果浸犯小关节所致。
( 3 ）退变型① 腰椎间盘退变：20 岁时，即开始退变，随后发生椎间隙狭窄、不稳等，可能引起临床症状。② 腰椎小关节退变：可继发于腰椎间盘退变之后，亦可单独发生。关节突肥大增生、关节软骨退变、关节囊充血和肥厚及椎间孔变小等，可导致腰痛。由于小关节病变为骨关节炎性，故此种腰痛为腰椎骨关节性腰痛，其急性发作，可刺激脊神经后支发生剧烈疼痛。③ 能骼关节亦可有此种退变，并引起疼痛。
( 4 ）结构不稳型① 腰椎椎弓峡部不连：分先天性、外伤性及劳损性3 种。② 骨盆关节松弛：多见于经产妇，能骼关节可引起下腰部、坐骨结节及耻骨联合等处疼痛，活动时可发生响声，能骼关节叩击痛，骨盆分离试验阳性，X 线照片显示该关节增生、硬化及耻骨联合关节分离。③ 脊柱畸形：如驼背、侧弯等继发骨关节炎。
3 ．稚管性脊稚病
这是指椎管内病变导致的脊椎病，但不包括椎管内肿瘤。
( l ）压迫型① 腰椎间盘突出：以下腰椎间隙最常见。本症早期即主诉腰痛，对此，应引起高度重视，一般情况是，在发病早期为单纯性慢性腰痛，以后逐渐发展为臀、大腿部疼痛，最后为坐骨神经痛，因此，在诊断中应防止将此类腰痛误诊为软组织腰痛。② 稚管狭窄型：可分为先天性（多见于骨、软骨发育不全、侏儒患者）、退变性（椎管周围组织退变、增生，使管腔变小）、医源性（见于椎板植骨融合后）3 种。
( 2 ）炎症型如脊髓蛛网膜炎、神经根炎及硬膜囊周围炎等，均可产生症状。
在上述分类中，症状多由于一种原因引起，但也有一些患者可由于一种以上的原因引起，例如腰椎椎弓峡部不连伴有腰椎间盘突出，脊柱骨关节性腰痛伴发软组织腰痛等。应当注意的是，以上症状的临床发展过程，是相互影响的，长期的慢性的软组织病变，必然会影响到骨关节的动态平衡，最后导致骨关节病变；反之亦然。
（四）病史的采集
通过询问，详细地了解患者的病史，是了解患者疾病和决定采取何种检查方法以及对症治疗的首要步骤。

在询间病史时，首先要询问患者来就诊的主要病痛是什么，引起病痛的原因和病痛的持续时间，然后要患者比较具体地谈一谈从发病到现在的疾病发展过程。一般情况下，应着重了解以下几个方面的情况：
1 ，外伤史
多数脊椎病患者一般没有严重的外伤史，但有“扭腰”、腰部撞伤、扛抬重物时伤了腰等主诉。这些患者，多半是腰背部软组织如筋膜、韧带、关节囊等处的损伤或劳损。对有严重外伤史的患者，除软组织损伤外，尚需考虑有无脊柱及其附件骨折的可能。老年人的颈腰背痛往往与脊柱的增生、退变有关，可以没有任何外伤史。椎间盘的病变一般是与其本身的退变有关。如病发于青壮年及体力劳动者，则与反复的积累性损伤有关。
2 ．时疼痛的描述
疼痛，是脊椎病患者的主要临床表现，应详细地进行询问。对疼痛的描述主要包括如下几个方面。
( l ）疼痛的部位和放射范围应使患者尽可能地准, 确地指出疼痛的部位和范围，尤其是用手指指出疼痛的部位往往比单纯的口述要准确的多，如有放射痛，亦应指出其部位。一般颈部病变引起的疼痛可放射至项背部、肩部、直至上肢手部；腰骸部病变可放射至臀部、大腿、小腿及足部。放射痛的具体部位，多与累及相关神经根有着密切的关系。以下肢为例，腰2 一。神经前支主要参与组成股神经，故腰部病变影响到这些神经时，疼痛主要放射到大腿前面、膝、小腿和足的前内侧；而腰5 神经主要参与坐骨神经排侧部分的构成，其放射痛主要位于大腿后外侧及小腿及足的外侧；骼，神经根的放射痛则主要位于大腿和小腿的后外侧、足外侧和足底外侧。
( 2 ）疼痛的性质和程度患者对疼痛的性质的描述可能各不相同，除了一般的疼痛以外，还有酸痛、胀痛、麻痛、刺痛、牵拉痛、绞痛、灼痛、刀割样痛等。酸痛、胀痛、麻痛一般见于软组织的慢性劳损和陈旧性损伤，也可见于某些风湿或类风湿性病变；刺痛、刀割样痛较多见于关节囊、韧带、滑膜等急性损伤；牵拉痛、灼痛多见于神经根受刺激所致；绞痛则需注意其它脏器的疾病，如肾脏、输尿管结石等。
关于疼痛的程度，也较难进行正确的描述，而且每个人对疼痛的忍受性和疼痛的高低可有较大的差异，因而，同样的疼痛的刺激，对某些人可能觉得十分严重、难以忍受，而对另外一些人则觉得并不十分严重，可以忍受。由于目前还没有一个简单的方法来测定患者的疼痛程度，所以，只能根据患者的主诉来描述。一般常见的描述有：难以忍受的剧烈疼痛，表达那些引起患者坐卧不安，大声呼叫，甚至大汗淋漓、不思饮食的疼痛；剧痛，表达那些引起患者表情痛苦、呻吟不安，常保持一特定的体位、不肯随意活动，甚罕拒绝医师检查的疼痛；严重疼痛，指疼痛较重，但尚能坚持者；中度疼痛指疼痛明显，但不甚重者；· 104 ·

轻痛及微痛指较轻微的疼痛。
( 3 ）疼痛与活动的关系绝大多数患者，减少活动或卧床休息，能使疼痛明显好转；但也有少数患者卧床休息反而使疼痛加重，这些多是严重的椎间盘突出、椎管内占位性病变等。因病变对神经根的挤压较重，站立或活动时患者可自行适当调整体位以减轻病变对神经根的挤压而使疼痛减轻；卧床休息时，体位不易调整合适，故疼痛加重。典型的脊椎退变和骨质增生患者，往往在睡眠至黎明前时腰痛明显，以致不得不很早就起床，起床后，开始活动时腰痛仍明显，但稍微活动数分钟至十余分冲后，疼痛即可明显好转。
( 4 ）疼痛与休位的关系患者常在某一体位时疼痛加重，而在另一体位时疼痛减轻。如患椎间盘突出症的患者，弯腰时神经根紧张，压迫更甚时而疼痛加重；患腰椎管狭窄的患者则与此相反，腰后伸时，椎管容量进一步变小而使狭窄更为严重，从而加重了疼痛；弯腰和下蹲时，椎管容量加大而使疼痛减轻；腰椎间盘突出的患者，还因突出物与神经根的关系不同，有的腰向病侧弯时疼痛加重，有的向对侧弯时疼痛加重。向病侧弯腰时腰痛或下肢有放射痛加重者，其突出物多位于神经根的外上方，一般称为肩上型突出；向对侧弯腰而患侧腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的内下方，一般称为腋下型突出。腰背部筋膜及肌肉劳损者，多在弯腰时疼痛加重；而腰椎后小关节囊损伤者，常有腰过伸性疼痛，但同时也可有前弯腰疼痛。这是因为腰后伸时可使已受伤的后小关节囊受到挤压，而前弯腰时又可牵拉后小关节囊之故。（五）临床检查
临床检查是脊椎病诊断中极为重要的一个环节。
临床检查要在专用的检查室里进行，要求检查室内光线充足，最好是用自然光，如自然光不足，可辅以人工照明。因患者在接受检查时需要脱衣服，所以检查室内的温度要适宜，冬季要有取暖设备。
1 ．立位检查
在作立位检查时，首先应对各脊椎平面进行定位，这样才能对检查中发现的异常改变进行正确的定位。对各脊椎的定位，可以用各脊椎与其它结构之间的表面解剖关系再加直接摸数棘突来进行。各脊椎与其它结构之间的表而解剖关系大致如下（图3 一l ) :
有些脊椎的棘突的突起比较明显，可作为定位的基点，再由此向上、下摸数其它棘突并进行定位（图3 一2 ）。
较易定位的棘突有：① 第2 颈椎棘突是枕骨以下第一个能触及的棘突。② 第7 颈椎棘突突起明显，从第2 颈椎棘突沿项韧带向下触摸即是。③ 第3 、4 、5 、6 颈椎棘突均不易触及，至下端明显突起的棘突即为第7 颈椎棘突。④ 第1 、2 胸椎棘突位于第7 颈椎棘突之下，亦较易触及。⑤ 第11 胸椎棘突用手指沿第

颈椎横突：乳突下一横指处

第6 颈椎横突：环状软骨平面

第3 胸椎棘突：肩脾冈平面

第7 脚椎棘突：肩脾骨下角平面

第9 胸椎；

胸骨体与剑突交接处

第2 腰椎

：第10 肋骨最低点平面

、5 腰推棘突间：两铭脊平面

图3 一1 脊柱平面与其它解剖之间的关系

图3 一2 脊柱的生理曲度

12 肋向中线摸去，其终点即为第11 胸椎棘突。
值得注意的是，由于棘突是向下后倾斜的，故触摸到的棘突后端并不能代表椎体中央的平面。
在检查时，应根据患者的实际病情，脱去部分或全部衣服，仅穿一三角短裤，背部向光，两臂自然下垂于体侧，以便观察。
检查内容应包括以下几个方面。
, 106 ,

( l ）背部各结构及骨性标志是否止常、对称；头须有无歪斜，两肩是否等高，两肩押骨是否对称，肩脚下角是否在同一水平，有否翼状肩脚。两侧骼崎及大粗隆是否等高，双膝及双足能否靠拢，有无膝内翻、膝外翻。双足能否平衡着地，有无马蹄、跟足、内翻、外翻等畸形。背部有无瘫痕、窦道等。
( 2 ）脊柱力线有无改变。正常成年人脊柱在矢状面上有两个前凸和两个后凸：颈椎前凸，胸椎后凸，腰椎前凸和能椎后凸。在冠状面，脊柱应成一直线位于躯干的中线。
胸推后凸过大，又可分为圆背与后凸两类。
圆背是指胸椎的后凸弧度较正常为大，但仍为均匀性的后凸，没有一个明显的后凸点。一般的轻度圆背多数是姿势不良所致，这类圆背在早期只要注意姿势就较容易矫正，后期已发生骨性改变就难以矫正。另一类发生于青年人的圆背称为青年性圆背，是由于胸椎椎体骨能炎所致。最严重的是某些类风湿性脊柱炎所致的圆背，此症可侵犯整个脊柱，使之形成强直，故亦称强直性脊柱炎。
胸椎后凸是指胸椎某处有一明显的后凸畸形并造成不同程度的非均匀性驼背。其原因是胸椎结核引起的椎体破坏和压缩，其次为创伤、骨髓炎、肿瘤等引起的椎体破坏和压缩。
从后背观察，脊柱应位于人体冠状面的中线，不应有任何倾斜与弯曲，否则即为脊柱侧弯或侧凸。脊柱侧弯可分为结构性侧弯与功能性侧弯两大类：前者其脊柱的骨、关节、韧带、肌肉等组织已有不同程度的结构性改变，即使用力推扳牵拉，也不能较好地矫正；后者脊柱及其附属结构尚未发生结构性改变，在牵引、推扳下其侧弯可以矫正。
脊柱侧弯按照其发病原因，大体上可分为骨性、神经肌肉性、原发性（亦称特发性）及代偿性4 类，在检查时应注意区别。① 骨性：骨性系脊柱骨及其附属结构的先天性发育异常或后天性疾病、创伤等破坏所致。先天性较常见的是胸椎半椎体或楔形推体，后天性则可由创伤、结核、化脓性感染、良性肿瘤等造成的推体破坏及一侧压缩所致，最后诊断需经x 线摄片才能确定。② 神经肌肉性：神经肌肉性脊柱侧弯是因神经或肌肉的疾病导致腰背部两侧肌力不平衡所致，最常见于脊髓灰质炎患者，其它如脑炎后遗症、脊柱裂与脑脊膜膨出、侧索硬化症、神经纤维瘤病等，也可并发脊柱侧弯。③ 原发性（特发性）：原发性（特发性）脊柱侧弯是临床最愉见的一种类型，临床表现为脊柱有一个原发性侧凸和一个继发性（代偿性）侧凸。由于脊柱同时有旋转畸形，弯腰时一侧肋骨特别隆起、称为剃刀背畸形。④ 代偿性脊柱侧弯系指其他原因引起的代偿性脊柱弯曲，最常见的如下肢长度不均引起的骨盆偏斜，魏关节外展、内收、屈曲等畸形引起的骨盆偏斜等。骨盆偏斜后，脊柱的基底部必然也．发生倾斜，故其上部必发生代偿性侧弯，才能保持躯体的平衡。

脊椎病引起的腰背痛与脊柱侧弯的关系比较密切，无论何种原因引起的脊柱侧弯，都会由于脊柱负重力线和生物力学的改变，造成腰背部筋膜、韧带、肌肉附着部位的牵扯和劳损，必然会产生不同程度的腰背痛。这种情况往往是侧弯在先，腰背痛继发于侧弯，一般不很严重。另有一类是先有腰背痛，而后出现侧弯，如急性腰部韧带、关节囊、筋膜等扭伤，引起保护性肌紧张或反射性肌痉挛，牵拉脊柱出现侧弯。这类患者腰背肌常常处于高度紧张状态，以一侧更为明显，腰部呈强制性状态，不能随意活动。仔细检查，往往可在棘旁后小关节部位、横突尖端部位或腰背筋膜部位找到明显的压痛点，尤以后小关节突部位更为多见。如实施准确的小关节囊附近封闭，有时可使疼痛及肌痉挛即时解除。
( 3 ）脊柱的活动情况。脊柱有前屈、后伸、侧弯和旋转4 种活动功能。人在幼年时，其活动范围最大，随着年龄的增长，其活动范围则逐渐减小，同时，个体间的差异也很大，经常活动及进行体育锻炼者，其活动范围要比不太注意体育锻炼者往往要大得多。脊柱各节段的活动范围和活动方法也有较大的不同，这和各节段的解剖结构差异，尤其是小关节排列方向的不同有很大的关系。颈段脊柱的前屈、后伸、侧弯、旋转4 种活动均甚佳。总的来说，屈曲运动主要发生在颈椎、下胸推及腰椎；后伸运动主要在颈稚和腰椎；侧弯活动主要在颈椎、下胸椎及腰稚；旋转活动主要在颈椎，其次是胸椎，腰段脊柱的旋转活动甚小。
站立位主要检查脊柱的主动活动，但对疼痛严重的患者，可加以适当的扶持，使其能进行自主活动。临床医师不但要注意其活动的范围，而且要注意其活动的节律和弧度是否正常，应对其活动度有一个明确的记载，不能用类似活动受限、明显受限等含糊的描述，要作仔细的测量和详细的记载。如前屈可用指尖到地而之间的距离来表示。正常年轻人弯腰时指尖可以触地，有的甚至可以用掌心触地；侧屈可用屈侧指尖能触及的下肢外侧部位来表示。一般在双足并拢，足底不离开地面的情况下，屈侧指尖可到达膝关节以下，侧屈应对两侧进行对比观察；后伸的测量方法是，可先用线悬一重量，将线的上端用手指压住于颈椎上端，使线下端的重量适在能骨上缘，然后向后伸脊柱，观察下端重量下移的距离；旋转活动的检查，可将患者的骨盆用双手固定，使患者双手分别叉于两侧胸廓侧面尽量高的部位，然后分别向左右旋转，以肘关节指向的方向，用量角器测出其旋转度。以上这些方法虽不十分精确，但已经可以基本满足一般的临床检查的要求。
如患者脊柱活动受到限制，应询间患者是因疼痛引起的还是非疼痛性引起的限制。一般说，疼痛性限制更有临床意义。同时询问患者发生疼痛的时间和部位，并进一步检查患者疼痛部位有无压痛及叩击痛。
对屈伸活动有较大限制的患者，为了解其限制究竟发生于哪些节段，可以, 108 ,

一．. . . . . . ．一一一一

在伸、屈位分别用手指触摸上、下棘突之间的距离，如屈曲时距离加大，后伸时距离变小，说明这两节脊椎间的屈伸活动是正常的；如屈、伸时上、下两个棘突间的距离没有变化，则说明这两节脊椎间可能没有屈伸活动，或活动范围甚小。
2 ．坐位检查
坐位检查的主要目的，是了解脊柱的姿态和运动与立位有何不同。因为在坐位时，是由坐骨结节持重为主，可避免下肢对脊柱的影响。例如，患者下肢长度不等，髓关节有屈曲、内收、外展等畸形时，在作立位检查时，其骨盆必将发生倾斜、前倾、后倾等变化，从而继发脊柱的侧弯、前凸等改变。在坐位时，只要这些继发性改变还未形成固定性改变，就会自行得到矫正。其次，坐位也是进行颈推检查及背部压痛点检查最方便的体位。一般可让患者坐在方凳上，双足自然落地，背部向光接受检查。
〔 l ）姿势坐的姿势要端正，观察两侧坐骨能否均衡负重，一般脊椎病患者在坐位时双侧坐骨结节能均衡负重。但少数有严重单侧腰、臀及下肢放射痛者，往往不愿用患侧臀部负重，这是因为患侧负重时可使同侧下腰推间隙的压力增加，从而加重突出髓核和纤维环对相应神经根的压迫，导致原有的根性神经痛加重。有这类临床表现者，还必须和骼骸关节本身的疾病相鉴别，前者有根性神经痛的表现，且往往有下肢的肌力、感觉、反射等改变，直腿抬高试验及躁关节背伸加强试验呈阳性；后者疼痛大多限于骼骸关节附近及臀部，放射痛也只限于大腿上部后侧，骨盆压缩与分离试验及盖氏（Gaenslen ）试验呈阳性。
( 2 ）原有站立位的脊柱畸形有无改变下肢的畸形如双下肢长度不等，婉关节的屈曲、内收、外展畸形，膝关节屈曲、内翻、外翻畸形以及足和躁关节的某些畸形，均可使患者的骨盆在站立位时发生不同程度和不同方向的倾斜，从而继发脊柱侧弯和前、后各弧度的改变，这些畸形如果还没有形成结构性改变，在坐位姿势下当双侧坐骨结节负重时，就能自动得到部分或完全矫正，这是因为在坐位时消除了下肢畸形对骨盆的影响之故。腰椎间盘突出的患者，如站立位时有脊柱侧倾，则坐位时侧倾常常是依然存在，因为坐位并不能减轻突出物对神经根的压迫。
( 3 ）脊柱的活动情况依次作脊柱的伸、屈、侧弯、旋转等主动和被动活动检查，并租站立位时的活动作比较，如与站立位的活动度相同或基本相同，则说明病变在脊柱而与下肢无关。
( 4 ）有无肌肉紧张脊椎病患者常有不同程度的腰肌紧张。腰肌紧张的程度往往能反映出腰部疼痛的严重程度，急性腰痛的肌肉紧张度比慢性腰痛者要严重。
( 5 ）压痛点与身体其他部位的压痛点类似，腰部压痛点的分布也有其自. 109 ·

己的规律，这些压痛点多数位于肌肉在骨、骨膜与韧带的附着部位。上背部的压痛点除棘突间及其两侧外，还有肩脚内上涌的提肩脚肌止点处，冈上内侧的冈上肌起点处，冈下的冈下肌起点处，肩脚骨内缘的大、小菱形肌止点处，肩脚骨腋缘的大圆肌、小圆肌起点处，均需一一检查，这些压痛点中，尤以冈下肌起点处的冈下压痛点最为常见。检查压痛点时，除用拇指由轻到重逐渐对这些点加压外，还可以在加压的同时，将拇指作与肌纤维方向垂直的来往滑动，这样可使压痛更加明显。
( 6 ）颈部检查坐位是进行颈部检查的最佳姿势。检查的内容包括：① 外观：颈部两侧是否对称，有无后突、偏歪等畸形，颈椎的生理前凸有否改变，颈项有否僵硬等不自然表现，肌肉有否过度紧张或挛缩。② 活动：先作主动活动，包括前屈、后伸、侧弯和旋转等活动，如主动活动有限制，则应进一步作被动活动检查。③ 压痛点：逐个检查棘间、棘旁、横突等处有无压痛点及放射性痛，放射性痛的方向和部位。引起颈部疼痛和放射性痛的较常见的有两种原因：一种是颈部肌肉、韧带附着部位的劳损和抉伤，其压痛点即在这些组织的附着部位，同时可有向上背部、肩部及上肢的放射性痛，但放射的距离一般不太远，很少到达前臂及手部；另一类即神经根性颈椎病，是关节的退变、增生及错位以致直接刺激颈神经根所致，其放射距离较远，可到达手部，并常伴有麻木感。在检查时，有不同程度的上肢感觉障碍、肌肉消瘦、肌力减退和膛反射减弱，这类症状和体征由于颈椎病发生的平面不同面有差别。如颈。、颈5 间隙，放射痛及麻木主要在上臂外侧及前臂挠侧至腕部；颈5 、颈。间隙，麻痛症状由上述路线放射至拇指和食指，前臂挠侧及拇指有感觉障碍，肪二头肌肌力减弱，并有胞反射改变；颈。、颈：间隙，麻痛症状沿上述路线放射至食指及中指，脸三头肌肌力减弱，膛反射迟钝。少数患者并有伸腕及伸指肌力减弱；颈，胸，间隙，麻痛症状沿上臂内侧和前臂尺侧放射至环指和小指，手部小肌肉力量可以减弱，无膊反射障碍。④ 压头试验（椎间孔压缩试验）：将患者头部稍偏向患侧，医师以左手掌放于患者头顶，右手握拳轻轻叩打左手背，如叩打时患者上肢出现放射痛或原有放射痛加重则为阳性，可能为神经根型颈椎病。这是因为叩击可使椎间孔瞬间受压而变小，使原已受压迫的神经根压迫及刺激加重所致。⑤ 牵头试验：医师双手抱住患者头部向上牵引，如疼痛及放射性痛缓解则为阳性，有患神经根型颈椎病的可能。⑥ 胸廓出口综合征的检查：胸廓出口综合征也可以引起颈臂痛，但其发生率比颈椎病低。胸廓出口是指锁骨与第一肋骨之间的间隙，在此间隙内有臂丛神经、锁骨下动脉和锁骨下静脉通过，如臂丛神经和锁骨下血管在此间隙内受到压迫并产生症状和体征，即称为胸廓出口综合征。此征实际上并不多见，应严格与神经根型颈椎病鉴别。胸廓出口综合征可由先天性或后天性原因引起，先天性者有颈肋、第1 肋骨过高、第7 颈椎横突过大及斜角肌解剖异常等原因，后天性者主要有创伤、骨折等原因所致。胸· 1 10 ·

廓出口综合征的检查方法主要有：Adson 试验：患者端坐，双手放在大腿上，医师用两手触及其两侧挠动脉搏动后，嘱患者作深吸气然后屏住气，再在颈部后伸的位置作左右侧弯活动，并比较两侧挠动脉搏动，若患侧挠动脉搏动消失或明显减弱，而健侧搏动正常或仅有轻度减弱，则为阳性。此法对诊断颈肋所引起的症状较有价值。上肢过度外展试验：患者两上肢自然下垂，然后医师将其两上肢逐渐外展、上举过头，在此过程中同时触摸挠动脉搏动，如患侧搏动较对侧明显减弱即为阳性。挺胸试验：患者立正挺胸，并用力将两肩向后合拢，医师触摸其两侧挠动脉搏动，如搏动消失者为阳性。但需注意，必须进行两侧对比，因为本试验在部分正常人中亦可出现阳性。上肢外展后伸试验，上肢外展至900 ，然后尽量后伸，检查其两侧挠动脉搏动有无不同，减弱或消失者为阳性，此法也必须进行两侧比较。对疑有胸廓出口综合征的患者，应摄X 线片以了解有无异常发育的肋骨。
3 ．仰卧位检查
患者仰卧于木制的检查床上，检查的内容包括以下方面：
( l ）卧姿能否自然平卧，平卧时膝关节及髓关节能否伸直，手伸入腰部检查腰部能否完全贴着床面，如髓关节伸直时腰部不能贴床而髓关节屈曲时腰部能贴床，则表明髓关节有屈曲畸形。骸关节屈曲畸形可能是靛关节本身的病变，也可能是骼窝脓肿或腰大肌脓肿所致。
( 2 ）腹部们诊以双手触扣腹部，检查腹部有无包块及压痛，与腰痛有关的下腹部包块除肿瘤外，较多见的是腰椎结核引起的腰大肌脓肿，脓肿常位于腹部两侧的腰大肌内，有时亦可为一侧。因骼腰肌内的张力增加，常使骸关节不能完全伸直，有时脓肿可沿着骼腰肌进入大腿，可以在下腹部与大腿前上方之间拍到波动。
( 3 ）单侧膝骸屈曲试验患者一侧膝、艘关节伸直，使下肢贴于床面，医师将其另一侧膝、骸关节尽量屈曲，使大腿贴于腹部，观察其对侧膝、艘关节是否亦发生屈曲活动，如有屈曲则说明该骸关节存在屈曲畸形。有的髓关节正常者在作此试验时，亦可发生轻度屈曲，应注意鉴别。
( 4 ）双侧膝散屈曲试验患者仰卧，医师使其双侧膝关节及散关节尽量屈曲，然后将手置于屈曲的小腿小段前方，将患者膝部尽量压并推向头部方向。在此检查中，患者的腰能关节及器骼关节均将发生活动，如这两个关节有病变即可引起疼痛，究竟是属于哪一个关节病变，可根据疼痛的部位再作进一步的检查来确定〔图3 一3 ）。
( 5 ）直腿抬高试验患者双下肢伸直仰卧，医师一手托于一侧腿躁部的后方，另一手压于膝前方，在保持膝关节伸直的同时，用托于躁部的手将下肢徐徐抬高，直至患者感到下肢有放射性疼痛及医师感到有明显阻力为止（图3 - 4 ）。
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图3 一3 骸膝屈曲试验

图3 一4 直腿抬高试验
一般正常人直腿抬高可达900 左右，并且不发生疼痛。直腿抬高的程度在个体间可有较大差异，如舞蹈演员、练武者、杂技演员等直腿抬高往往可以大大超过900 ；幼年、青年人直腿抬高也大于中、老年人。检查时必须注意：① 如为单侧疾病，应进行两侧对比，并记录两腿的抬高度。② 在抬高受限制的同时，必须有臀部、下肢后外侧的放射痛，方可定为阳性。③ 健侧抬高而患侧痛者亦有意义，一般称为交腿试验阳性。
直腿抬高试验主要用于腰椎间盘突出、腰稚侧隐窝狭窄、腰椎后小关节增生、腰椎神经根管狭窄及黄韧带肥厚等刺激或压迫腰神经根疾病的诊断与鉴别诊断。其原理是当直腿抬高时，坐骨神经受到牵拉而紧张，这就加重了突出的椎间盘对神经根的压迫和刺激。坐骨神经来源于第4 、5 腰神经根及第1 、2 、3 器神经根，临床最多见的腰。、腰，之间的椎间盘突出，压迫第5 腰神经根，引起的疼痛和发麻感主要在小腿外侧，而腰5 、能；间的椎间盘突出，压迫第1 舰神经根，引起的疼痛和发麻感常以小腿后侧为主。
( 6 ）直腿抬高躁关节背伸试验（或简称躁关节背伸试验）在直腿抬高试验达到最大高度后，维持此高度，再用一手将躁关节背伸，如原有的疼痛明显· 112 ·

加重，即为阳性。其机理是进一步牵拉坐赏神经向增加其紧张度。( 7 ）屈骸伸膝试验患者平卧，医师首先将其一侧髓关节尽量屈曲，并维持此位置，然后将膝关节由屈曲位逐步伸直，直至出现阻力和疼痛。一般正常人可伸直至45 咙右（以伸直位为0o ) ，如伸直明显受限并引起疼痛即为阳性。作此试验时必须将骸关节始终保持在原来的屈曲位，不能放松。此试验的意义与直腿抬高试验相同。
( 8 ）仰卧挺腹试验仰卧挺腹试验的方法如下：① 患者仰卧，双手置于身侧，以枕部及两足跟为着力点，将腹部及骨盆用力向上挺起，如感腰痛及患肢放射性痛者为阳性。② 患者仍维持挺腹姿势，深吸气后停止呼吸，用力鼓气，直至脸面潮红，约305 左右，患肢有放射性痛者为阳性。③ 在挺腹姿势下，用力咳嗽，有患肢放射性痛者为阳性。④ 在挺腹姿势下，医师将两手加压其颈部静脉，患肢疼痛者为阳性。
此试验的原理是通过以上各步骤操作，使腹腔内压力不断增加，腔静脉回流受阻而返回至脊椎静脉系统，促成椎管内压力升高，最后加压颈静脉，使颅内静脉受阻而造成椎管内压力进一步增加，引起原已受压的神经根发生疼痛。同时，这种姿势也有可能使髓核进一步向后突出压迫神经根而引起疼痛（图3 一5 ）。

图3 一5 仰卧挺腹试验
( 9 ）盖氏（caenslen ）试验患者仰卧于检查台边，将对侧的髓、膝关节尽量屈曲使大腿贴近腹部，患者自己抱住屈曲的下肢，医师一手协助患者压住屈曲的下肢，另一手将检查台边的患侧下肢稍外移至检查台外，并压大腿前方使骸关节尽量后伸，如同侧骼骸关节处发生疼痛则为阳性，说明本侧骼髓关节可能有病。此试验的原理是对侧骸、膝关节尽量屈曲后，腰能关节已被固定，故压另侧镜关节极度后伸时，腰骸关节不能活动，活动只能发生在同侧骼骸关节，如果此关节有病就会发生疼痛（图3 一6 ）。
( 10 ）骨盆分离试验患者仰卧，医师双臂交叉，将两手分别置于患者两侧· 113 ·

图3 一6 盖氏试验
骼峪，使掌根部适在骼峪内侧，然后双手一齐用力各自将左、右骼峪向外推，此时如骼岭关节处发生疼痛即为阳性。单侧疼痛者为单侧能骼关节疾病，双侧疼痛者为双侧低骼关节疾病。此试验的原理是当医师用双手各自向外推骼骨翼时，双侧骸骼关节均将被迫发生活动，从而使有病变的低骼关节发生疼痛（图3 一7 ）。

图3 一7 骨盆分离试验

4 ．侧外位检查
( 1 ) Ober 氏试验患者背向医师，侧卧于检查台，下方的镜关节及膝关节屈曲，使腰推前凸变平。医师用一手掌托推患者的骨盆后上方，勿使骨盆倒向后方，另一手握住上方小腿下段，先使髓关节及膝关节屈曲，然后使俄关节外展再后伸，此时手仅轻轻扶持小腿，使外展的下肢自由下坠，不能自由下坠者为阳性，同时并可看到及摸到阔筋膜张肌和骼胫束明显紧张。本试验用于检查阔筋膜张肌及骼胫束有无挛缩，其机理是阔筋膜及骼胫束虽已挛缩，但在镜关节屈曲外展时，仍相对的较为松弛，故髓关节仍可自由后伸。镜关节到达外展后伸位后，骼胫束和阔筋膜变得紧张，俄关节即不能自困地从外展位内收。筋膜张肌及骼胫束挛缩由于引起一侧髓关节屈曲，造成骨盆前倾而直接影响到下腰椎前凸增加，故可成为下腰痛的一个原因（图3 一8 ）。

( 2 ）骨盆挤压试验患者侧卧，背向医师，医师双手掌重叠，置于患者骼骨翼的上方并徐徐用力下压，如患者能骼关节处发生疼痛则为阳性，这表示疼痛侧的能骼关节有病变。此试验与骨盆分离试验相对照，则更为可靠（图3 - 9 ）。

图3 一9 骨盆挤压试验

5 ．俯卧位检查
俯卧位检查时，一般在患者腹部垫一薄枕，可使腰背部肌肉放松，便于检查。脸可向一侧偏转，以免口、鼻受压不适。两上肢应自然地置于躯千两侧，切不可将两前臂支撑于胸前或头部，否则腰背部肌肉不能放松。
( l ）姿势卧姿是否自然舒适，腰背部左右是否对称，脊柱有否侧弯、活凸。
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tZ ）肌冈肌冈能合欣松，有尤川L 还竿，网侧川‘冈的紧张发是古柑等。如果俯卧时肌肉仍不能放松，尤其是器棘肌仍很紧张，则往往表示脊柱本身或其肌肉、韧带附着处有创伤或疼痛性疾病，临床较多见的有急性腰扭伤、后小关节囊损伤、横突骨折、椎体及关节突骨折、急性或严重的腰椎间盘突出、脊柱结核或化脓性感染等，应进一步鉴别。
( 3 ）棘突医师握拳自上而下轻轻锤击各脊椎的棘突，观察患者在锤击时有何反应，并询问其有无疼痛。此法主要用于检查椎体及椎弓的创伤或疾病，如脊柱结核、骨折、肿瘤等。严重的腰椎间盘突出，尤其是中央型突出也可出现疼痛，并引起坐骨神经放射性疼痛。
( 4 ）棘突间韧带用拇指自上而下逐一在各棘突间按压，观察有无疼痛，并注意各棘突间宽度有无改变。此检查亦可了解棘上韧带的创伤，一般轻触即痛者多由棘上韧带病变所致，较深的压痛可能来自棘间韧带。
( 5 ）棘旁压痛点棘旁压痛是指上、下棘突间两侧旁Zcm 一3c 。处的较深压痛，此处的深部组织为后小关节囊、黄韧带及椎间孔，这些部位的创伤或病变，均可发生压痛。腰椎间盘突出使神经根常挤压于突出物与关节突及肥厚的黄韧带之间，故亦可发生明显的压痛及坐骨神经放射性痛。如腰3 、腰。间的椎间盘突出，则受压的是第4 腰神经根，此神经根参与股神经及坐骨神经的构成，放除了坐骨神经外，还可引起大腿及膝前内侧的放射性痛，股神经牵张试验可出现阳性。
( 6 ）肩脚部的压痛点附属于肩脚骨的肌肉甚多，肩脚内上角有提肩脚肌止点，冈上窝处有冈上肌起点，肩脚冈上缘有斜方肌止点，下缘有三角肌起点，冈下窝处有面积较大的冈下肌起点，脊柱缘有小菱形肌和大菱形肌止点，腋缘有小圆肌和大圆肌起点，肩关节盂下有肪三头肌长头起点，肪二头肌长头起于盂上结节，短头则与嚎肮肌共起于肩脚嚎突。此外，还有较小的肩脚舌骨肌起于肩脚上切迹的内缘。总的来说，这些肌肉在肩脚骨的附着处均可因创伤或劳损而形成压痛点，其中较多见的有肩脚内上角压痛点（提肩脚肌止点）、冈上窝压痛点（冈上肌起点）、冈下窝压痛点（冈下肌起点）、肩脚骨脊柱缘压痛点（大、小菱形肌止点）、肩脚腋缘压痛点（大、小圆肌起点）、肩脾冈上及冈下压痛点（斜方肌止点）。其它如肚二头肌长头及短头起点处的压痛，则一般不属于颈腰背痛的范围。
( 7 ）腰椎横突压痛点腰椎横突有诸多的肌肉、筋膜附着，在其前方有腰大肌、腰方肌，背侧有能棘肌，此二者都是力量很大的肌肉，在横突尖端有横架于横突和棘突之间的横突棘肌，上、下横突之间有横突间肌，此外，腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌亦借助腰背筋膜起于第1 到第4 横突。这些肌肉的协同作用，可协助维持人体重心和腰段脊柱的稳定。但如较强的外力或躯体不稳而使这些肌肉在瞬间作猛烈收缩以试图恢复稳定时，则同侧肌肉和筋膜的拉力及· 116 ·

对侧肌肉和筋膜收缩引起的被动牵拉力，均可引起横突肌肉附着处的损伤。一般说，肌肉的主动收缩引起横突这类损伤的机会更多，最严重者可引起横突骨折，横突的肌肉、筋膜撕裂伤。引起横突尖部慢性疼痛者多半是较轻的撕裂伤和反复的累积性损伤。
在各腰椎横突中，第3 腰椎横突处于腰部各横突的中点，其本身又较长，受力集中，故较易受到损伤和劳损，引起疼痛及不同程度的放射性痛。第3 腰椎横突尖部位置较浅，触诊时很容易摸到，正常在重压时亦有疼痛，故必须在中等压力下有明显疼痛时才有意义。单侧腰痛者可与对侧作比较以助鉴别。( 8 ）骼峙部压痛点骼峪部较常见的压痛点有：① 骼后上棘内侧压痛点位于骼后上棘内侧，为骼腰韧带附着处；② 骼后下棘压痛点为骸骼韧带附着处；③ 骼峪压痛点在骼峪最高处的稍后下方，为背阔肌和臀中肌的附着处，稍下处并可摸到臀上皮神经；④ 骼峙外侧压痛点位于骼岭外侧中点，为阔筋膜张肌的起点处。
( 9 ）梨状肌紧张试验医师握住患者小腿下端，使其膝关节屈曲至900 , 再将小腿向外旋转，使俄关节内旋，从而使梨状肌紧张，若发生坐骨神经放射痛则为阳性，此试验一般用于“梨状肌综合征”的诊断。
( 10 ）骨盆旋转试验医师握住患者小腿下端，尽量屈曲其膝关节，使足跟贴近臀部，并使俄关节后伸，此时若镜关节不能伸直，骨盆离开床面，下腰椎部位疼痛者为阳性，此试验牵涉的结构较多，大腿前方软组织、股神经均可受到牵拉，骨盆可向前旋转而使腰椎前凸增加，骼能关节亦可发生不同程度的旋转活动，故参与组成股神经的腰3 、腰4 神经根受压（如腰：、腰3 椎间盘突出）、骼器关节病变、下腰椎及腰能关节病变等均可引起疼痛。髓关节屈曲挛缩、阔筋膜张肌及骼胫束挛缩等也可出现阳性结果。
（六）X 线平片检查
X 线平片检查通常是放射诊断的初步手段。脊椎病的病因可依平片作出定性、定位或定量诊断。
脊椎病是引起颈腰背痛的主要病因。而脊椎骨的结构又比较复杂，在平片上影像常有重叠。因此，熟悉正常脊柱的X 线表现，识别和分析病变的基本X 线征象是诊断的关键。
1 ．脊推的曲度和排列
侧位像显示脊椎的生理性弯曲。颈椎向前弯，以第4 颈椎处最甚；胸椎向后凸，以第7 胸椎处最为突出；腰椎向前凸，以第4 腰椎处最明显；箭椎向后，从而使脊柱构成“S ”状弯曲。在正常成人脊椎侧位片上，诸椎体前缘连线、后缘连线、关节块连线及椎管顶连线为大致相互平行、平滑而和谐的曲线。当有外伤、脊椎退行性改变或脊椎滑脱时，上述曲线可呈折曲现象。正常成人的腰髓. 117 '

角为340 ，当脊椎不稳时，腰骸角可能增大。
2 ．稚体形状和结构
除第l 与第2 颈椎外，成人的脊椎均由椎体与椎弓组成。椎体一般呈筒形，上下都是平面。椎体主要由骨松质构成，周围为一层致密的皮质。椎弓由两个椎弓根和两个椎板所构成，椎弓与椎体连接处是椎弓根，椎弓其余部分是椎板。颈段及第1 、2 腰椎椎弓根内缘较平直，胸段及第3 、4 腰椎内缘稍突，第5 腰椎及第1 骸椎则为三角形。两个椎弓根间有一定的距离，其正常值有一定的规律性。自第2 颈椎向下逐渐增大，第5 、6 颈椎最宽，自第7 颈椎向下急剧缩小，于第4 胸椎至第10 胸椎为最窄，其宽度上下一致，自第n 胸椎至第1 孤椎又逐渐增宽，在椎弓的每侧都附着一个横突和上下两个关节突，椎体和椎弓围成椎管，内容脊髓。
椎体之间是椎间盘，在平片上显示为一个透亮区。
在脊椎上有许多韧带附着于椎体、椎弓和各个突出部分，当钙化时才能在平片上显示出来。
3 ．脊柱的x 线表现及检查方法
脊柱的X 线表现及检查方法是随颈、胸，腰、能、尾段的X 线解剖特点不同而异。
( l ）颈椎的特征环椎在椎体的发育上与其它颈椎不同，环椎体部的骨化中心，脱离此椎与枢椎的椎体融合而形成齿状突。环椎由前弓、后弓和介于它们之间的两个侧块组成，前弓后缘之中部有关节面与枢椎之齿状突前缘形成关节，环、枢关节在侧位时的宽度是一重要指征。侧位X 片上正常环齿间距在成人不超过约2 . 5 ? ，在屈曲时的距离最大。在儿童屈曲和伸展时，相差Zmm 一3mm ，但可大到4 . smm 。在前后位x 片上，齿状突两侧缘与环椎间的关节间隙一般是对称的。齿状突骨化中心与椎体未联合前，它们之间为一裂隙影像，不可误以为是骨折。
显示环、枢椎的常规位是侧位、开口位，枢椎平面以下的各椎体排列规则，形状相似。但第4 、5 颈椎椎体之前部稍窄扁，不可误以为病变。在颈椎正位片上，第4 颈椎水平由于声门裂的空隙与椎体重叠，可造成密度减低的阴影，甚似椎体纵形骨折成脊椎裂。
第7 颈椎的一侧或双侧可有肋骨存在，称为颈肋，这是常见的畸形。颈椎椎间孔需斜位投照，多数呈卵圆形，亦有少数呈圆形、肾形或不规则形，其纵径大于横径，自第2 颈椎至第5 颈椎逐渐变小，向下则轻度增大。在同一片上测量，变窄的椎间孔比其上下椎间孔小1 / 3 时，可出现压迫症状；如小于1 / 2 时，则说明症状较为严重。
颈椎前方软组织包括鼻咽部、口咽部、喉咽部及食道上端。咽后壁软组织在儿童期由淋巴腺样体组成，故较厚。成人腺样体萎缩而变薄，相当于第6 颈, 1 18 ·

椎水平处，成人咽后壁的厚度为1 . 3cm 。
第3 一7 颈椎椎体两侧缘偏后各有一个向上的唇状突起，称钩突，它与上一个椎体下外侧缘的斜坡间组成钩椎关节，其作用是为防止椎体、椎间盘向后、外方脱位或突出。钩椎关节与许多重要结构毗邻，其后部邻近脊髓，后外侧部构成椎间孔的前壁，邻接颈神经根或后神经节，外侧为椎动脉、椎静脉和围绕在椎动脉外面的交感神经丛，紧贴钩突后面有窦椎神经和营养椎体的动脉。当颈椎的内外平衡失调，如椎间隙变窄，必然影响钩椎关节，而压迫其毗邻结构。
颈段椎管矢径与硬膜囊矢径（包含脊髓和各层膜间的间隙）之比，正常为l : 0 . 73 ，其比值较胸、腰段均小，说明颈段椎管缓冲余地较小，硬膜囊容易受压。
( 2 ）胸椎的特征胸椎椎体自上而下逐渐增大，椎体后部的高度大于前部，第12 胸稚及第l 腰椎呈前矮后高的楔状，并非为压缩骨折。胸椎椎体的上下而十分平坦。有时其正中央可出现一不清楚的凹陷状，这无特殊意义。若凹陷边沿较清楚，同时伴有椎体上下两面呈波浪状起伏，则有肯定病理意义。各椎体的后面，略呈凹面。
第12 胸稚与其它胸椎不同，其横突较短，第11 、12 胸椎有时可出现多余的副突。
胸椎椎间孔呈圆形，其大小比颈椎及腰椎的小。
胸椎椎管比颈、腰椎段小，矢径值在13mm 以下，可考虑为椎管狭窄。胸椎常规位为侧位和前后位，第1 一3 胸椎因肩部影像重叠，侧位不易显示，故常用稍斜侧位。
在前后位像上，沿胸椎之左侧由第4 胸椎至第10 或第n 胸椎可见一条致密白线，称胸椎旁线，系左肺内缘后部胸膜反折线，正常在1 。m 左右。此线可因脊椎病变而出现增宽凸出，如脊柱结核及骨髓炎的早期脓液聚集在椎旁，使其略有凸出；新鲜骨折因血肿常致胸椎旁线凸出；胸椎肿瘤、何杰金病、Paget 病、扁平椎等，均可致胸椎旁线局限凸出；部分强直性脊柱炎可有胸椎旁线增宽的征象。
( 3 ）腰椎的特征在腰椎的侧位片上，可见椎体宽度自上而下逐渐增大，或大小一致，但第5 腰椎椎体呈前部高、后部矮的楔形。第5 腰椎与骸骨的间隙通常较其它处窄，若无合并其它病理征象，则无临床意义，其余腰椎间隙的宽度皆近乎相等，或者第3 、4 腰椎间隙略宽。腰椎横突最长，其大小、形状变异较大，一般第3 腰椎横突最长，第4 腰椎横突上翘，有时在横突附近可出现多余的副突。
关节间部或峡部为位于上下关节突之间较窄细的骨段，此处持久而不骨化者亦不少见。此段由软骨或纤维组织形成，若有断裂常为脊椎滑脱的原因。, 119 ·

显示腰椎的常规位是侧位和前后位，腰椎小关节、椎弓及椎间孔在斜位时显示较清楚，腰椎的椎间孔最大。
腰椎两旁之腰大肌呈自上向外下斜引之三角形软组织影像。椎旁脓肿（结核、骨髓炎）或腰椎骨质破坏向腰肌浸润（肿瘤），均可使腰大肌膨隆。有时，在腰大肌之外侧可见腰方肌阴影，腰大肌或腰方肌外缘的脂肪线可能与腰椎横突相重叠，不可误为骨折线。
( 4 ）髓椎及尾椎的特征第1 能椎的上面可轻度凹陷，抵、尾椎相邻，形成少动关节。常规投照位是前后位及侧位。
（七）脊柱的CT 检查
由于CT 分辨率高，可横轴位、冠状位和矢状面重建图像，故脊椎的CT 检查能准确地观察椎管形状和大小，椎骨及椎间关节的形态和结构，以及椎管内外软组织，如脊髓、蛛网膜下腔、神经根、黄韧带、大血管及椎旁肌肉等情况，大大地提高了脊柱和椎管内病变的诊断水平。但是，CT 扫描还不能作为检查脊柱病变的首选方法，因为CT 检查有它的适应症，也有它的局限性。1 ．适应症
CT 检查适合于各类椎管狭窄，椎间盘病变，椎管内占位性病变，椎骨外伤，特别是观察附件骨折、脱位、碎骨片、金属异物的位置和椎管及脊髓的关系，辨认有无外伤性椎管狭窄，椎骨骨病，如结核，良、恶性肿瘤以及椎旁肿瘤侵及椎骨者，先天性椎骨及脊髓异常，协助进行介人放射学检查。2 ，局限性
( l ）横轴位扫描对椎间盘的厚度和椎间孔大小、水平方向的骨折、小关节半脱臼等观察不满意，需补充冠状位扫描及矢状面重建图像。
( 2 ）对遇有硬膜外脂肪过少或术后纤维化者，诊断椎间盘突出有困难。( 3 ）累及多节段的病变CT 扫描范围受限。
( 4 ）对移行椎患者定位比较困难。
( 5 ）心脏搏动产生伪影，影响对胸段脊髓的观察。
( 6 ) CT 设备复杂，价格昂贵，在乡村，短期内难以普及。
3 ．正常cT 解剖
( l ）颈段椎管颈段椎管大致呈圆钝的三角形。从第1 一3 颈椎逐渐变小，第3 一7 颈椎大小相似。颈椎椎管前后径正常变异较大，小于1 Zmm 可考虑为椎管狭窄症。但在临床诊断中不能单纯地根据测量数字，而应该结合全部临床表现作出判断。
颈段椎管内脂肪组织很少，仅在背侧和两侧方有少量脂肪组织，因面平扫硬膜囊显影不满意，需借助CT 脊髓造影确诊。
颈段椎间盘的厚度介于胸段和腰段间，CT 扫描需用Zom 一3mm 的薄

层。
颈髓横断面呈椭圆形，前缘稍平，正中有一浅凹（为前中裂），后缘圆隆，颈髓横径大于前后径，以颈。一，横径最大。颈髓前后径从颈2 一：逐渐减小，以颈。一5 和颈，一6 最小。
颈段蛛网膜下腔比较宽大，其前后径和颈髓前后径之比约为2 : 1 。椎管、蛛网膜下腔和颈髓前后径的正常范围和平均值见下表3 一1 。

表3 一l 筑段椎管、蛛网膜下腔和脊，的前后径《 m . )

椎曾

蛛网膜下腔

脊健

 ( 2 ）胸段椎管整个胸段椎管外形大小一致。上部胸段椎管继承下颈段的外形，类似椭圆形，下部胸段椎管逐渐过渡到腰段，类似三角形，椎管内脂肪组织较颈段稍多，但仍限于背侧和椎间孔内。
胸段椎间盘最薄，故CT 扫描更需薄层。
胸段脊髓的横断面呈圆形，位于蛛网膜下腔稍偏前，下胸段（约第9 一12 胸段）膨大，然后很快缩小为脊髓圆椎。
( 3 ）腰骸段椎管上腰段椎管的横断面呈卵圆或圆形，有些人下腰段椎管为三角形。腰1 一。椎管矢径逐渐轻微减小，而腰4 一5 则轻度增加。CT 测量椎管前后径的正常范围为巧～一25mm ，椎弓根距离的正常范围为ZOmm - 30mm 。
骨性侧隐窝（LR ）是神经根通过处，故又称为骨性神经根管，其前界为椎体后缘，外壁为椎弓根，后界为上关节突的前缘。
侧隐窝的前后矢径正常范围较大，一般在smm 或5 ～以上，如簇3mm 则高度提示狭窄，如盛Zmm 则肯定为狭窄。
腰椎间盘的横断面呈肾形，后缘相当于后纵韧带经过的部位轻度内凹；老年人后缘变为平直。腰5 至能，的椎间盘比上位腰椎间盘薄，从不超过1 oom , 往往只有smm ，后缘平直，甚至轻度外凸。CT 片上椎间盘呈软组织密度；在椎间盘的周缘，有时可见环状高密度影，此系椎体骨质的部分容积效应。· 121 ·

和颈、胸段椎管不同，腰；至能l 椎管内有较多的脂肪组织，分布在硬膜囊的周围和侧隐窝内，因而，在脂肪组织低密度的对比下，平扫就可清楚显示硬膜囊和神经根，脊髓CT 造影显示更清楚。以正常腰5 至能1 椎管CT 图为例：硬膜囊呈圆形，能：神经根从硬膜囊引出，呈“熊猫脸”状，能1 神经根嵌在两侧隐窝内，腰。神经根在椎管外，位于两侧能翼与椎体移行处。而腰4 一，间隙以上，硬膜囊与椎间盘边缘紧密相邻，没有或仅有少量硬膜外脂肪介于其间。( 4 ）黄韧带黄韧带是一对厚而有弹性的黄色韧带，沿脊椎全长延伸，CT 上最易确认。黄韧带呈“v ”字形，" V ' ，字尖端的肥厚部代表棘间韧带，大致可将其分为两个部位：内侧部，位于椎管内后侧面，起自上一椎板的前下缘，连接到下一椎板的后上缘；外侧部，向外延伸融合于椎间小关节囊前部，逐渐变薄，参与组成中央椎管侧壁、侧隐窝和椎间孔的后壁。在CT 图上其密度介于脂肪和骨质间。正常韧带的厚度为Zmm 一4 ～。当5 ～时可谓黄韧带肥厚。CT 上不能显示未钙化的前、后纵韧带。

第五节脊椎病的治疗．原则

（一）概述

脊椎病的治疗原则，以及治疗方法的选择，取决于此病的不同病理阶段、临床表现和病人的身体和心理状况，手术和非手术疗法，各有其指征。一般来看，绝大多数脊椎病是可以不用手术就可得到缓解或治愈的，可以说，非手术疗法是治疗脊椎病的首选方法和基本方法。但是，非手术疗法对医生则提出了更高的要求，作为医生，对患者的病情要有透彻的了解，这种了解，不仅是通过临床症状以了解病患的严重程度和性质，而且要对疾病本身要有一个详尽的了解和掌握，以决定选用适当的治疗方法，制定治疗方案，计划要周密，安排要得当，循序渐进，在不同的阶段采取不同的措施，从面缓解症状、达到康复。对所选择的治疗方法，在治疗过程中要根据病情及时调整，避免因采取的方法不当而加重病情或造成患者不必要的经济损失。对长期患病的病人和性格脾气暴躁而不安心治疗的病人，医生要耐心地向他们解释，使其了解所患疾病的性质、严重程度、后果，以及医生准备采取的治疗方案，让病人了解自己的病情，主动配合治疗。这样就会收到良好的治疗效果。
脊椎病发病原因复杂，临床症状也表现的较为复杂。医生在制定治疗方案时，一定要充分考虑到病患的确切原因、种类，还要考虑到个别病例的特殊性。这样，才能制定出准确的治疗方案。

（二）非手术是治疗脊椎病的首选方法
脊椎病是一组疾病，其发病原因和发病机制既各有其特殊性，又具有一定的共同性。脊椎病的发病多半与创伤、劳损、组织退变有关，其病理机制则多半与肌肉痉挛，肌肉、韧带在骨及骨膜附着处的变性、血供不足、代谢障碍及神经的牵拉、嵌压有关。根据这些特点，对各种脊椎病除了各有其独自的治疗方法外，也有一些共同的、可以通用的治疗方法。临床非手术疗法，是治疗脊椎病的最基本的、首选的方法。
绝大多数脊椎病，是可以采用非手术的方法获得治愈或基本治愈的。在进行治疗前，应尽可能仔细地询问患者的病史，并作必要的检查，以得出明确的诊断。尤其是必须排除感染、骨折、肿瘤及其它特异性疾病。对一时不能明确诊断，需进一步作某些比较复杂检查的患者，可以先使其卧床休息，放松肌肉，必要时可作骨盆带牵引，以更有利于肌肉的放松和缓解疼痛。压痛点很明确者，可以先作痛点封闭以缓解疼痛。待诊断明确后，再决定采用何种非手术治疗方案。
非手术治疗虽然有各种不同方法，其基本点却都是针对脊椎病的病因病理进行的。
1 ．消除原发痛点
脊椎病患者常在某些肌肉、筋膜、韧带的附着部位有特定的压痛点，这些压痛点可产生放射性痛及保护性肌痉挛或肌肉紧张，更加重疼痛，严重者并可产生脊柱侧弯、腰椎前凸变平等强迫性休位。如能及时将原发痛点消除，就可使患者的疼痛减轻，肌肉紧张也可缓解，减轻对病变部位的牵拉，从而使病变部位的组织逐渐恢复正常。消除原发痛点最常用的方法，是痛点封闭，其它如按摩、椎拿、热疗等，也有很好的效果。
2 ．解除肌肉痉李
肌痉挛或肌紧张虽然因疼痛导致，但它又可引起疼痛加重，因而，消除原发痛点与解除肌紧张就成为各项非手术治疗的关键。
3 ．重视首次治疗，防止转成慢性或反复发作
第一次患脊椎病而感到颈腰背痛，尤其是由损伤所引起的，一般较易治疗，症状很快就会减轻，这使有些患者误以为已经痊愈，就恢复正常的活动和从事重体力劳动。其实，其受伤的组织并未恢复到正常的程度，如反复受到牵扯，就容易形成慢性损伤，持久不愈。因此，第一次的治疗应力求彻底，在损伤组织没有恢复到正常或接近正常以前，除作适度的活动外，应尽量避免剧烈活动、负重。
4 ．治疗与预防相结合
脊椎病较容易反复发作，形或慢性病。究其原因，除了原有病变的治疗不

彻底外，过去的致病因素没有消除也是一个重要因素，如过去在劳动和工作中的姿势不当，缺乏适当的活动和体育锻炼等。因此，经治医生除找出病因、明确诊断和合理治疗外，还必须结合患者的具体病因、病情，对其进行预防方面的教育和指导，以减少再次发作的机会，其中，纠正不良姿势，是一个非常重要的方面。
人体上部的体重都是通过脊柱向下传达到骸骼关节，在站立位时，通过骼骨及骸关节传达到下肢；在坐位时，则直接由坐骨结节负重。成年人的脊柱有四个生理曲度：颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骸椎后凸，身体的重心垂线则在一定平面与生理曲度相交，正面观，脊柱应位于身体的中线。一个良好的姿势，就是人体各部位的位置处于能保持各组肌群作用相互平衡，没有过度的伸张或屈曲，各关节、韧带相应稳定，不受过分牵扯，否则，就可能发生腰背部疲劳、不适、疼痛或畸形。良好的动力姿势则更为重要，尤其是负重、弯腰取物、起坐等动作，均需保持正确的姿势，以免某一部分结构遭到过度的、不平衡的牵拉而造成损伤。

（三）非手术治疗脊椎病的适应症
非手术治疗脊椎病的适应症范围广泛，各种骨关节的错缝、脱位、突出及其周围的肌肉、筋膜、韧带、肌胞、神经等软组织的扭伤、挫伤等，一般都可以采用非手术治疗，同时，可配合适当的休息、药物封闭、理疗以及必要的功能锻炼等，治疗的效果会更快、更好。
下列情况要注意慎用：① 年老体弱，妇女妊娠期、月经期，以及有严重心、肾、肝、肺疾病者；② 各种传染病的急性期；③ 原发或继发恶性肿瘤；④ 伴有严重骨病、骨结核等并发症者。
在进行非手术，应在治疗前，应该根据患者的病史、临床症状、体征，作好诊断和鉴别诊断，严格掌握适应症。进行治疗时该根据患者个体的具体情况、病情，采取适宜手法，切勿使用暴力。
患者在接受治疗后，应该遵照医嘱进行适宜的休息和必要的休能锻炼。