3 ．道应症和相对禁，冬症
( l ）适应症颈背部疼痛不适患者，颈椎病并有神经根症状者，颈椎自发性半脱位、脱位等；疑为椎间盘损伤或腰椎间盘脱出症、急性慢性腰痛、腰稚小关节紊乱以及其它预计可以有助于缓解症状的颈腰背痛患者和某些脊柱不稳定的患者。
( 2 ）相对禁忌症脊柱化脓性疾病、脊柱结核、脊柱肿瘤等不宜用牵引治疗。但有时用于短期保持脊柱稳定可起到减轻疼痛的作用。

第四节封闭疗法

封闭疗法是利用利多卡因等麻醉药物并类固醇药物浸润于痛点或注射于神经干周围，以阻断外来或内在的对中枢形成的刺激，消除炎症，解除治疗的一种治疗方法，封闭疗法对急、慢性脊椎病的治疗效果显著。只要封闭部位准确，即可达到迅速止痛的作用。
1 ．封闭疗法的作用
( l ）保护神经系统利多卡因是亲和神经组织的麻醉药品，可阻断恶性刺激的传导，使神经系统获得休息、调理和修复的机会。
( 2 ）镇痛作用利多卡因等对神经干及神经末梢的麻醉作用，阻止了局部病变向中枢发出疼痛信号而达到镇痛。
( 3 ）消炎作用腰椎间盘突出症患者在局部肌肉、韧带、关节囊或神经根附近往往有无菌性炎症，充血和水肿刺激神经末梢引起了疼痛。利多卡因和激素可抑制神经末梢的兴奋性，改善局部的血液循环，使局部代谢产物易于排出，减轻了局部酸中毒，从而起到消炎作用。
( 4 ）改善肌肉营养状况，促进血液循环。
2 ．封闭疗法的适应症和禁忌症
除了少数脊柱器质性病变（如结核、肿瘤等）外，其它一般脊椎病患者均可使用此法，但在封闭前应该充分估计、衡量封闭疗法对患者的治疗效果，然后再作出决定。下列情况不宜采用封闭疗法：① 有利多卡因过敏史者；② 全身情况极度衰竭者；③ 严重的肝功能障碍患者；④ 严重的肾功能障碍患者；⑤ 急性炎症组织内不能封闭；⑥ 活动性结核患者；⑦ 糖尿病患者；⑧ 因施行封闭疗法后的止痛作用可延误急症诊断及手术者；⑨ 在没有充分掌握封闭疗法的作用、用法、治疗目的、操作过程及急救处理时；⑩ 在进行利多卡因封闭疗法时，不宜同时内服磺胺类药物。因为利多卡因分解后的对氨基安息香酸，能使磺胺类药物的作用受到限制。

3 ．封闭疗法的注意事项
( l ）根据要封闭的部位、种类、深浅和药液用量等进行认真的药物、器械准备。
( 2 ）向患者作好解释工作，使其消除思想顾虑，密切配合治疗。( 3 ）术前患者不宜饮食过饱，要排空小便，封闭前半小时，服用巴比妥类药物。
( 4 ）作好利多卡因皮内试验，以防过敏。
( 5 ）准备急救药品和器械。
( 6 ）严格消毒和无菌操作。
( 7 ）封闭时，患者要一律采用卧位，位置要舒适。
( 8 ）注射时，应先在封闭点皮内作一皮丘，然后再逐渐边注射边探入，直到所需封闭的部位，这样可以减少疼痛。开始注射药液前，应先将注射器抽吸一下，观察是否误刺人血管或蛛网膜下腔，如有回血或脑脊液，应将针头拔出，改变方向再行注射。同时还应密切注意患者的神色、呼吸及主观反应。( 9 ）深部封闭时，若需改变注射方向，应将针头拔回至皮下组织后，再行改变方向，将针重新刺人，绝不可直接将针在深部组织中随便更改方向。( 10 ）注射完毕后，一般需卧床休息15 min ，以观察有无不良反应。（川作好记录工作，除姓名、年龄外，还要详细记录诊断、注射部位、药液种类和浓度，以及注射后有无反应，若经急救者，更应详记。
4 ，封闭疗法的反应及其处理
利多卡因毒性较低，注入体内后分解迅速，最好用0 . 25 ％溶液，因其较为安全。但由于各人的病情、用量、体质及对该药物的耐受性均不相同，故在实际运用中，还是应该积极预防中毒及过敏反应的发生。轻度反应时，患者可有发热、颜面潮红、头晕等感觉；反应较重时，可出现口于、流泪、恶心、呕吐、不安、面色苍白、胸闷、出汗、呼吸困难、口唇发给及惊厥等症状，故需立即抢救。抢救步骤包括以下几方面。
( l ）立即停止注射利多卡因药液，将针拔出。
( 2 ）卧位下将两下肢抬高，测血压、脉搏和呼吸等。
( 3 ）静脉内注射5 ％一ro ％葡萄糖液。
( 4 ）注人足量的维生素丙及抗过敏药物。
( 5 ）反应较重时，给予麻黄碱（肌内或皮下注射）0 . olsmg 一0 . 0259 ；巴比妥类药物，如硫喷妥钠或安眠朋钠，静脉注人，以减少中毒症状及对抗惊厥，硫喷妥钠浓度宜在2 . 5 ％以下，一般一次剂量为0 . 29 一。，59 左右，注射时须极缓慢，约10 ，内注入l ％溶液4 耐一7 耐。注人时要注意防止引起呼吸麻痹，安眠朋钠溶液浓度宜在1 ％一5 ％左右，一次剂量为0 . 29 ? 0 . 69 ，注射速度以每秒钟注入l ％溶液sml 一IOml 为佳，不可应用吗啡。

( 6 ）吸入氧气。
( 7 ）呼吸障碍时，立即作人工呼吸、气管插管急救，循环停止时行心脏按摩。
5 ．常用的封闭药液
( l ）利多卡因溶液一般常用浓度为0 . 25 ％一2 % ，但。，25 ％门诊使用较为安全，以免途中反应，2 ％溶液一般仅用于神经阻滞。临床上应用此类药液作为封闭液最为普遍，其优点是毒性小、供应充足、价格便宜、效果好，一般脊椎病疼痛均可使用。利多卡因用量每次不宜超过19 ，对其过敏患者，可换用0 . 5 ％或l ％的赛洛卡因。
( 2 ）利多卡因醋酸确炎舒松溶液此液可于封闭前临时配制，即以0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因溶液15 已一Zonil ，加人醋酸确炎舒松（或强的松龙、氟美松混悬液）1 omg 一20mg ，注射后应适当卧床休息20han 。
6 ．封闭疗法的操作
( 1 ）颈肩部浅位封闭（图4 一18 ）。① 项韧带区封闭：沿韧带压痛点作项韧带层封闭，封闭时深达颈椎两旁及棘突上方。每周封闭1 次一2 次。② 颈椎推旁肌封闭：沿该肌压痛区作肌层封闭，封闭时应防止误刺人颈椎椎管。③ 肩脚骨内上角封闭（相当于提肩押肌肩脚骨止点处）；俯卧位，两前肩前举至头下，这时肩脚骨突出，表面标志明显，认准肩脚骨内上角压痛点，将针与皮肤呈45 " 角刺入，针尖可抵达骨面，抽吸针筒后无回血，即可进行药液封闭，此时患者感觉酸胀或放射到颈肩部疼痛部位，封闭时避免针误刺人胸膜腔内。④ 肩脚骨腋窝缘封闭＜相当于冈下肌、小圆肌及大圆肌肩脚骨交叉或骨联接处）：侧卧位，

o 颈椎旁肌及项韧带

提’”一妙

罗飞之丫”峰下

肪二头叭膜沟

浅、广

小、大菱形机

冈下肌

我

, . ，· l ，小圆肌及大圆肌护妇．
图4 一18 颈肩部的主要封闭点

患侧在上，臂上举认清压痛点后，以45 喃刺人皮肤，深度达肩脚骨腋窝缘压痛区，进行封闭。⑤ 肩脚冈上肩切迹封闭（相当于肩脚上神经处）：以肩脚冈全长的中外1 / 3 交界点上方3cm 处，呈45 度角刺入皮肤，直对肩切迹。⑥ 肩峰下封闭（相当于肩峰下滑囊、冈上肌止点处）：侧卧位，肩峰下后外侧方向压痛区，常有一凹陷间隙，针可在肩峰下凹陷处刺人，作四周封闭，若针深入可进入关节腔内，也可作利多卡因确炎舒松封闭。⑦ 肪二头肌膛沟封闭：仰卧位，患肢置于体侧，在肩部前上方，相当于三角肌上端内侧缘深处，即为肪二头肌键沟部位，其间有肪二头肌长头。针可直接插人该部，并稍指向头侧，进行封闭，同时也可向四周有关压痛点一并完成。
( 2 ）颈肩部深位封闭① 颈椎封闭：适应于颈肩部前区疼痛。患者仰卧位，头偏向健侧，将拇指椎开胸锁乳突肌向中线，于该肌外缘探及较高起的第六颈椎横突，封闭时将针尖刺人皮肤后，逐渐深抵该横突，不要移动，即进行封闭，药液可顺肌间隙浸润，该区疼痛即可消失。② 颈神经封闭：适用于颈臂部疼痛，并有助于诊断及定位。③ 前路封闭：仰卧位，头偏向健侧，将颈总动脉鞘拉向外侧，手指即可摸到一个沟，即为颈总动脉鞘与颈中间组织之间隙，针即在此间隙内慢慢刺入，抵椎体外侧的横突处，即可进行封闭。④ 侧路封闭：仰卧位，头抬起，下领指向天花板，首先用手指摸清所需封闭部位的横突。针在乳突尖与第六颈椎横突结节联线前。．scm 处进针，直接刺中所需刺的横突上，然后再将针拔出少许，再向下内方向进针少许，即为颈神经根附近，进行封闭。此法比较安全，并可避免将针刺人椎间孔。总的来说，颈深部封闭仍有一定的危险性，故除了解剖熟悉、技术精湛、并有相当经验者外，一般不宜轻易使用（图4 - 19 ）。
( 3 ）腰部浅位封闭适用于浅部软组织疼痛，所选择的封闭点往往就是组织的病变区。患者俯卧位，腹下垫一枕，使腰椎前凸减少，皮肤消毒后，将针直接刺人疼痛区组织内，逐渐将药液均匀地向
病灶四周注射。一般每周封闭1 次一2 次，5

次为一疗程（图4 一20 ）。① 背部各椎旁筋膜及皮神经（筋膜穿出处）封闭点：适用于背部疼痛，相当于棘突旁1 . scm 一4cm 处，垂直或斜刺进针，深度相当于筋膜下层及肌肉浅层，注意切勿过深误人胸腔。② 第12 肋能棘肌角封闭点：适应胸腰部疼痛，进针点为第12 肋下缘、能棘肌外缘交界处，穿至筋膜下层，有发胀或传导感