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图4 一19 颈神经侧路封闭· 153 ·

部疼痛，以第三横突尖与骸棘肌外缘相交点为封闭进针点。④ 腰眼封闭点：适运十下腰区疼痛，以骼骨峙与骸棘肌外缘相交处为进针点，深度可至筋膜深层及肌肉层，有发胀感时即可进行封闭。⑤ 棘突间或棘突旁封闭点：适应于该区疼痛及压痛时，棘突间或沿棘突骨面两侧进行封闭，注意勿过深误人脊椎管内。

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椎间孔封闭凸推间盘封闭

小关节封闭

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后纵韧带封闭

图4 一20 腰部浅位封闭

图4 一21 腰部深位封闭

( 4 ）深位封闭适应于深部疼痛性病灶或压痛区，封闭针可深达深部肌肉组织、脊柱关节突间关节（下称小关节）、小关节囊、深部韧带、神经根、后纵韧带、椎管内组织及椎间盘等。深位封闭法对适应症确切的患者，效果很好（图4 一21 ）。① 小关节封闭法：俯卧位，确定注射部位。一般小关节位置，在棘突下缘旁1 cm 一1 . scm ，先作皮丘标志，以20 号或21 号长针垂直位刺入皮肤，边进针边注射，直到接触小关节囊为止。此时可感觉到针刺处有坚韧组织的感觉，再将注射器抽吸，若无回血或脑脊液，则可将全部药液向关节内及其四周徐徐注人。② 硬脊膜外神经根封闭法：此法实际上是小关节封闭法的继续，即在针尖触及小关节后，将原注射针拔出少许，逐渐向小关节内侧，紧贴小关节内壁穿过黄韧带，可感觉有一突破感，此时进针须极缓慢，以免刺及神经根，通过硬脊膜外脊椎管的侧角，到达神经根周围，抽吸针筒，无血液或脑脊液回流时，即可进行封闭。③ 后纵韧带及椎间盘内封闭法：此法是硬脊膜外神经根封闭法的继续，在原基础上针逐渐向前插人，可达到椎间盘后壁，感觉有韧性，即为后纵韧带区，可进行封闭。该韧带有丰富的感觉神经分布，同时在其附近的硬脊膜· 154 ·

（硬脊膜前区）也是感觉敏感区，这些组织所受的刺激、粘连和压力等，也是引起脊椎病的主要原因之～一，封闭后，对消炎、消肿及止痛均有良好的效果。此时，若再将针深刺，即可进人椎间盘内，用2 ％利多卡因加醋酸确炎舒松1 耐左右，可作椎间盘内封闭。④ 椎间孔神经根封闭法：进行此封闭时，只要将原针拔至小关节处，再逐渐向外侧方向移动，在小关节外侧缘慢慢进针，即可到达推间孔周围进行封闭。⑤ 髓棘肌髓骼附属区封闭：此法适用于下腰三角区疼痛、骼腰韧带损伤、腰骸及能骼关节疾患等，相当于腰4 、5 或腰，能，关节突处，将针垂直刺人皮肤，直达小关节处进行封闭；次再将该针拔至皮下，改变针刺方向，以骼后上棘为标志，将针插人骼骨前方、箭骨后方之间的骸棘肌组织中。根据病情，可作不同方向的扇形封闭，针尖指向髓骨蜻中线时，可治疗能尾部疼痛；针尖指向骼前上棘方向时，治疗臀中部及大腿后方疼痛；针尖指向骼后上棘时，可治疗臀外侧部疼痛。在操作中要注意勿因穿刺过深而达椎管内，或因改变方向时用力过度而使针折断曰⑥ 呱骼关节封闭：适用于髓骼关节疼痛，并可借此排除骸骼关节处之感应性疼痛，因此，对治疗和诊断均有帮助。自骸骨中线、相当于骼后上棘水平处作一皮丘，用20 号长针与皮面呈45 。角，向髓骼关节后缘刺人，徐徐注人药液。住概管内硬脊膜外封闭：适用于慢性下腰部疼痛、神经根粘连等。俯卧屈骸位，骨盆下垫以软枕，使能骨下端突出，以左手中指沿骸骨蜻，自上而下地顺次摸下，至能尾连合处时，可觉察到一个三角形或圆形凹陷处，此即为骼裂孔位置（x 线照片示广泛能骨裂者不宜作此封闭）在能孔裂处注人少量药液（注意避免局部药液浸润太多，使皮下组织肿胀，影响定位），用长针与皮肤面呈45 。角刺人皮肤，待针刺阻力突然消失，即表明针尖已穿入髓裂孔，一般此时针尖正抵住第四能椎体的后缘；然后再将针体向下，使针尖稍向上方，沿能骨椎管方向斜行插人，同时左手指在针人口处，不断地将针下压，掌握方向。一般针插人深度约为Zem 一3cm 即可。自始至终，针的方向均应保持在正中线位。此时即可拔出针芯，将针转动。最好先注人0 . sml 生理盐水，以试验其针管是否通畅。亩于此处出血不易抽出，必须仔细而反复地抽吸注射筒，观察有无回血。如抽出液为脑脊液，则应立即将针全部拔出，终止此次操作；如抽出液为血液，即将针加以转动后，稍停片刻，待无血液抽出时，才可继续注人药液。先注人sml 试验。正常情况下，不应出现皮下肿胀，推动注射筒时应毫无阻力，然后再等候soin ，观察是否有不良反应或针尖误刺人蛛网膜下腔等现象，如无，则可将全部药液徐徐注人，注射速度如太快，可能发生头晕、头痛或下肢肿痛感，尤其在大腿后侧更为明显。注射完毕后，患者应卧床休息。常用药液为0 . 25 ％利多卡因60ml 一80ml 左右（加人确炎舒松适量）。⑦ 骼尾神经封闭：适用于尾骨痛、骸尾痛患者。取俯卧位，确定能裂孔及骸尾交接处作为标志。用注射针刺人髓尾交接处的两侧，进行封闭，由于注射部位接近肛门处，故最好先进行清洗会阴部或坐浴，特别注意皮肤消毒及无菌操

内血依度达到最高峰，90 ％在血浆中与蛋白结合，一次量经ld ? 2d 可排泄90 % ，半衰期约1 Oh ，随尿、胆汁、粪便排泄。用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及各种急、慢性软组织腰背痛患者，不良反应较多，2o % - 30 ％有头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，少数有眩晕、神经紊乱、腹泻及便秘等副作用。饭后服或与牛奶同服可以减轻不良反应，严重者可出现消化性溃疡出血、穿孔、粒性白细胞减少、血小板减少等，故应定期检查血象。有时还可出现水肿、视力模糊、耳鸣、皮疹等反应。孕妇、儿童、‘肾功能不全者、胃及十二指肠溃疡患者禁用。
( 2 ）炎痛静（消炎灵）为一种非激素类消炎镇痛药，具有消炎、解热、镇痛作用，其效果比消炎痛强，但抗风湿作用较弱。本药有时有轻度食欲不振、口渴、头晕、腹泻等反应，停药后即可逐渐消失。
( 3 ）甲灭酸（扑湿痛）为邻氨基苯甲酸的衍生物，属非激素类消炎镇痛药。其镇痛作用比阿司匹林、氨基比林、氟灭酸等都强，抗炎作用是阿司匹林的5 倍，氨基比林的4 倍，但不及氟灭酸，抗风湿作用不及消炎痛，用于抗风湿性关节炎、类风湿性关节炎，可减轻肿痛，改善关节活动功能，使血沉下降至正常，不良反应较少。严重肝、肾功能不良者慎用。
( 4 ）氯灭酸（抗炎灵、抗风湿灵）此药是我国创制的非激素类消炎镇痛药，具有消肿、解热、镇痛作用，对关节肿胀有明显的抑制作用，长期服用，对心、肝、肾、血象等均无明显影响，临床用于类风湿性关节炎、风湿性关节炎等，能使关节肿胀减轻，关节活动灵活，且不影响食欲。个别患者服后有头晕、头痛等反应。
( 5 ）甲氯灭酸（抗炎酸、甲氯胺苯酸）本药是非激素类消炎、解热镇痛药，抗炎效力比保泰松、氨基比林、阿司匹林、消炎痛强，临床用于治疗类风湿性关节炎、风湿性关节炎及脊椎病疼痛等有显著疗效。本药内服无阿司匹林类药物可能引起的胃肠反应及出血之弊。
( 6 ）保泰松（布泰其安、布他哇立丁、布他酮）早在1941 年开始就用于治疗类风湿性关节炎，因副作用严重而限制了其临床的应用。其抗风湿消炎作用较强，镇痛作用较弱，对类风湿患者除镇痛外，还能促进尿酸盐的排泄，主要用于治疗风湿性、类风湿性关节炎、急性痛风及强直性脊柱炎。不良反应多，毒性大，常有恶心、呕吐等胃肠道刺激反应，严重者可发生十二指肠溃疡出血，也引起皮疹、过敏、白细胞减少、血小板减少性紫瘫等症，可使钠的再吸收增加，出现水钠醋留而致水肿。心功能不全、高血压者禁用。
( 7 ）经保泰松（经基保泰松）是保泰松的衍生物，作用与保泰松相似，效果稍强。主要用于痛风、关节痛、风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。副作用有轻度浮肿、皮疹、恶心等。水肿、高血压、心脏病、肝脏病、肾功能障碍、胃溃疡、血液系统疾患病人忌用。长期服用本药可能引起白细胞下降，应注意检查血象。, 167 ·

( 8 ）氟灭酸为非激素类消炎、解热镇痛药，具有消炎、镇痛、解热作用，用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎及其它炎症疾患。· 宜饭后服，偶有恶心、呕吐、食欲不振、皮疹、血尿等。
( 9 ）布洛芬（对异丁苯丙酸）属于苯丙酸衍生物，有解热止痛、抗风湿作用，胃肠反应轻，可用于代替阿司匹林，主要用于治疗风湿性、类风湿性关节炎、骨性关节炎及软组织腰背痛。服用后可进人关节腔，血中浓度下降后仍可长时间保持腔内较高浓度，10 ％一15 ％的患者服药后可出现皮疹、头痛、视力模糊，也可影响血液系统及使转氨酶升高。
3 。其它镇痛药
( l ）氯挫沙宗片本药为中枢性肌肉松弛剂，作用于中枢神经系统的多突触通道而产生肌肉松弛效果。本药经消化道吸收快，4h 血药浓度达到峰值，该药分布于肌肉、肾、肝、脑和脂肪，至6h 药物浓度即明显降低，在体内几乎全部分解代谢。适用于各种急、慢性软组织扭伤、挫伤、运动后肌肉酸痛、肌肉劳损所引起的疼痛，中枢神经病变引起的肌肉痉挛，以及慢性筋膜炎等。不良反应以恶心等消化道症状为主，其次是头昏、头晕、嗜睡等神经系统反应，一般较轻微，可自行消失或在停药后缓解。
( 2 ）激素如皮质类固醇，有强的松及氢化考的松、强地松龙、氢化泼尼松、地塞米松等，其中地塞米松的抗炎作用比强的松强，对水、钠漪留及排钾作用轻。地塞．米松口服用量0 . 75mg 一1 . smg ，相当于强的松smg ，考的松25mg , 氢化泼尼松、强的松龙或去氢化考的松5 呢。此类药物可以口服和局部封闭，长期大量应用可引起全身及局部副作用和并发症，如柯兴氏综合征，抑制机体防御机能及肉芽组织的生长、电解质紊乱、骨质松化、无菌性关节骨坏死及自发跟键撕裂等，故仅限于严重的急性疼痛期使用，服用期不宜超过两周，急性疼痛得到控制后，即停药或改用其它药物。
4 ．解热镇痛杭风湿中草药
( l ）常用中草药① 延胡索：是粤粟科多年生草本植物，药用其块茎。延胡索乙素有良好的镇痛作用，现在已经可以人工合成，具有活血、理气、止痛作用，可制成配剂、散剂及注射剂等。② 七叶莲（又名鹅掌藤）：是五加科鹅掌柴属植物，药用其根茎及叶。具有去湿舒筋、平肝和胃作用，用于风湿痛、神经痛、关节酸痛等，成药有野本瓜片，将其鲜叶捣烂，外敷患处，也有消肿止痛作用。③ 伤湿止痛膏：外用贴于痛点或穴位处，有祛风止痛作用，内含防风、荆芥、干姜、松香、樟脑、乳香、马钱子、没药等，用于关节肌肉酸痛、腰肌劳损、轻度创伤肿痛、神经性皮炎等。④ 小活络丹：内含川乌、草乌、乳香、没药、地龙、胆南星。具有祛风活络止痛功效，用于关节酸痛、腰背痛、肢体麻本等。⑤ 骨宁注射液：有祛风止痛作用，是狗的四肢骨提炼制成，主要用于增生性骨关节疾病、风湿和类风湿性关节炎等。⑥ 雷公藤片（又名雷公藤总菇片）：雷公藤系卫矛科，雷公· 158 .

藤属植物的根及根茎，目前已有雷公藤片、雷公藤总枯片等制剂，具有抗炎、镇痛和免疫抑制作用。适用于风湿、类风湿性关节炎及受风寒所致的各类肌肉、关节痛。雷公藤具有不同程度的毒性，可导致严重的脏器损害，引起消化道、皮肤粘膜出现皮疹、水肿、溃疡、肝脏毒副反应，甚至对泌尿生殖器、女性月经亦有影响。在使用本药时应注意严格掌握剂量，密切观察病情，一但副作用发生应立即停药。
( 2 ）中草药辨证施治方法中草药治疗脊椎病已被临床普遍采用，可单独服用亦或与其它药物联合使用。
临床应用的中草药种类很多，其主要是以通络活血、理气止痛、行气散结、活络舒筋、驱风祛湿、滋阴补肾、和肝柔筋等药物为主。
按中医学理论，腰腿痛患者大多属痹症，可分为以下四类辨证治疗。① 风痹：由风邪侵犯经络，引起肌肉、关节酸痛，以游走不定为其特点，亦称行痹，舌苔薄白或腻，脉浮，治以祛风通络为主，佐以散寒和湿，可用防风汤治疗（防风、当归、杏仁、赤获荃、秦芜、羌活、桂枝、甘草）。② 寒痹：因寒邪伤络，引起关节痛，症状较重，位置较固定，有时不能伸屈，温热可缓解，冷则加剧，也称痛痹，舌苔白，脉弦紧，治以温经散寒，辅以祛风除湿，用乌头汤加减（制川乌、麻黄、威灵仙、黄蔑、白芍）。③ 湿痹：关节痛较轻，有沉重感，常固定一个关节，有时肿胀，称着痹，舌苔白腻，脉沉缓，治以燥湿通络为主，辅以祛风散寒，用惹芭仁汤加减（惹芭仁、麻黄、苍术、白芍、桂枝、当归、防己、生姜、甘草）。④ 热痹：表现有关节红、肿、痛，活动障碍，常伴有发热，主治以清热通络，佐以祛风利湿，用宣痹汤加减（防己、连翘、老桑枝、滑石、忍冬藤、海桐皮、惹芭仁、桅子、甘草）。以上4 种类型以风、寒