第四章脊椎病的诊断与治疗
第一节肌群网络复位术
（一）概述
肌群网络复位术，它的理论基础，是将人体看成是对立统一的整体，即以脊柱等骨结构为主干，以其周围的肌肉、肌腆、韧带、骨膜、筋膜、神经、血管等为附属而形成一个遍布全身的完整的网络系统。这个网络系统，是一个有机的整体，任何一部分的损伤和变异，都会影响整个网络系统的平衡和正常运转。例如，由于内结构（骨结构）因受到损伤而造成的变异，必然会影响到外结构（肌肉、韧带等）的平衡；同样，外结构的变异也会牵扯到内结构发生不平衡，内外结构的这种变异，必然导致整个人体网络的混乱，而这种混乱，人体感觉器官就会感觉到不适或疼痛。肌群网络复位术，是根据“骨错缝、筋出槽，’的原理，凭借医生丰富的临床经验和一双手，依据各种疾患病理变化的特点和较确切的解剖定位，通过轻巧的手法，作用于人体体表等特定部位与脊柱四肢骨关节，协调患处内外平衡关系，缓解肌肉痉挛，调节神经反射，促进血液及淋巴循环，增进组织新陈代谢，调节肌体的解剖位置与机能状态，使病变组织恢复到正常（或原来）的解剖位置和形态，从而达到消肿止痛，使损伤的组织迅速修复，使生理功能尽快得到恢复。也就是说，通过整体肌群网络复位法这种治疗手段，将人体这个网络系统中被损坏的部分予以修复，使整个网络恢复到正常的平衡状态，使之正常的进行运转，从而使患病的肌体恢复到健康的状态。肌群网络复位术，是根据脊椎病的发病机理辨证施治的，它的科学性、实用性和简便易行性，使众多的患者在短时间内解除了病痛的折磨，它的实用价值是显而易见的。
人体骨骼与肌肉系统无时不受到地心引力及各种外力的作用，人体的力学结构，即脊柱、骨盆、髓关节、膝踩关节与肌肉软组织之间正常时处于平衡状态。如果由于外伤、积累性损伤、不良姿势、风寒湿等因素的影响，使人体力学结构失去平衡，就会造成颈、背、腰、腿部的疼痛和脏器的功能失调。在临床上就表现为种种疼痛综合征。脊柱平衡的破坏，最重要的因素是由于人体软组织
损害而产生的异常应力和由此导致的骨关节的失稳。临床上表现为脊柱J ' q 关节移位、骸骼关节错位和髓关节转位。
当软组织因受到跌、扑、闪、扭、挫、冲撞、碾压等外力而引起的闭合性损伤时，常在局部软组织造成解剖位置的细微变化，它是一系列临床表现的病理基础。这种解剖位置的细微变化，引起局部急性无菌性炎症反应或慢性组织变性、增生与粘连等组织形态学变化，从而导致功能障碍。这类软组织损伤，常发生在全身各关节及其附近的肌肉、肌健、韧带、骨膜、筋膜、神经、血管等，其中尤以颈、肩、腰、臀部为多见。在上述组织中，某一部分的解剖学位置异常，常常会牵涉和波及到邻近组织与器官的一系列继发的组织形态学变化及功能障碍。软组织受到损伤后，病变处产生损伤性无菌性炎症，肌肉挛缩，骨节移位，经络受阻，气血不通，“不通则痛”。利用肌群网络复位术的技术，可以达到“通则不痛”的治疗效果。因此，尽早地发现和纠正软组织损伤部位的解剖学位置的变化，恢复病变部位的原解剖形态，同时治疗无菌性炎症，使病损部位尽快回复，疾病即可治愈。
例如，腰椎间盘突出症是由于患椎解剖位置的细微变化，破坏了脊柱的正常（或代偿）内外平衡关系，椎间盘髓核突出压迫了神经根，即产生了腰腿痛。医生检查时，在患处可触及到患椎棘突的偏歪及棘间隙、椎间韧带的病理改变，并且可有压痛、放射痛和腰部功能障碍；髓核突出压迫神经根可造成患肢功能障碍及相应部位的皮肤知觉减退、健反射改变、肌张力减退、肌肉萎缩等神经性体征。
肌肉损伤时常发生在肌腹和键腹交界处或骨骼附着处，多可触到局限性肌纤维隆起、弥漫性钝厚或呈条索状变硬、挛缩、弹性变差等变化，同时可伴有压痛或酸胀感。在临床上，以梨状肌和肩背部肌肉受损最为多见。肌键损伤多发生在健腹相交处或发生在附着于骨骼处＜起止端）。暴力损伤往往可以附带撕下的一部分骨质（撕脱性骨折），伤后局部有明显的疼痛及触压痛，并伴有肿胀、灼热，严重撕裂可出现局部畸形（凹陷或膨隆），可产生较重的功能障碍。
关节和韧带损伤由于关节（可动或微动关节）在突然发生超出生理活动范围的活动时，使关节错缝（或半脱位、脱位）及其周围的关节囊及韧带发生损伤，韧带损伤又分为扭伤（韧带组织学的完整性尚存）和撕裂（韧带的完整性全部或一部分受到破坏），韧带扭伤时，局部可表现疼痛、触压痛，严重者可有肿胀。在未撕裂时所附着之关节似很坚固，仅表现部分功能障碍，俗称“其病在筋，屈不能伸”；韧带撕裂时，多发于韧带中段或可能发生于起止端，造成撕脱骨折或局部骨膜下出血，表现出明显的疼痛、肿胀及触压痛，并可触及条索样剥离或弥漫性钝厚，所附之关节失去正常的稳固性，可被拉开或松动，被动运动时可有异常活动（超出生理范围），并影响生理功能。
· 126 ,
神经或血管的损伤多见于闭合性软组织损伤，常因不协调的运动牵拉或直接外力，使表浅神经在行径中轻度移位或挫伤；使表浅静脉破裂出血，造成严重疼痛和局部肿胀、灼热及皮下癖血。
肌群网络复位术，是在多年的临床实践中反复实践、不断总结的基础上发展起来的。这种方法，不仅把人体看成是对立统一的一个整体，而且在诊断上抓住了致病的主要矛盾。如：脊柱损伤时，棘突偏歪、高隆或凹陷以及相邻棘突间隙的变化；受伤部位及相邻组织水肿、癖血、僵硬、挛缩、增生、疤痕等变化多能在软组织中触到相应的痕迹、核、块等；把病史、局部体征以及辅助检查结合起来，不但要看到致病因素、机体先天缺陷、临床症状、体征的一面，还要看到机体对抗疾病、修复适应代偿的另一面，从而进行综合分析，正确诊断，为治疗提供了可靠的依据。
肌群网络复位术，是在病人不受或少受痛苦的情况下，可在短时间内收到良好治疗效果的方法。它具有诊断定位准确，手法轻巧、简便，不需要特殊设备，治疗费用低，收效迅速等特点。
（二）诊断方法
1 ．单拇指触诊法
用一手拇指指腹挠侧在患处与纤维（肌肉、韧带等）、脊柱纵轴方向垂直按序依次左右分拨、按、摸，检查有无软组织损伤、解剖位置异常等（图4 一1 ）。
｝味州有。
图4 一1 单拇指触诊法
2 ．双拇指触诊法
双手四指微屈，拇指轻度背伸外展成“八”字式，用双拇指指腹挠侧，在患处与纤维（肌肉、韧带等）、脊柱纵轴方向，垂直按序依次左右分拨，检查有无纤维剥离、钝厚、变僵、挛缩、弹性变差，以及棘突位置、棘间隙大小的变化等（图4 一2 ）。
/ . . / /
图4 一2 双拇指触诊法
3 ．单拇指触摸颈稚法
一手托扶下领，不断变换头部位置，改变颈椎曲线，另一手拇指较易触及棘突形态及位置。
颈椎中立位触及颈：。
颈椎中立稍前倾位触颈3 。
颈椎中立稍后仰位触颈4 、颈，、．颈。、颈，。
颈椎左（右）后旋转位触及可疑患椎。
颈椎屈曲、中立、过伸位触及可疑患椎，觉察颈椎曲线异常的成角活动。
4 ．按序触摸预稚棘突法
患者端坐靠背椅上，医生站在患者背后，一手托扶下领，另一手用单拇指触诊法按序触摸颈椎棘突，可发现以下体征。
( l ）患椎棘突偏歪因颈，一6 棘突多分叉，叉沟多为棘突顶线。棘突偏歪时顶线偏离中心轴线，棘突侧缘偏向棘突侧线一边；患椎棘突顶一侧高隆表示患椎沿纵轴发生轻微的旋转移位。
( 2 ）偏歪棘突上（或棘间）韧带钝厚，压痛明显。
( 3 ）多数患者颈部活动受限，尤其向棘突偏歪侧转头或仰头时受限明显。
( 4 ）单拇指压于偏歪棘突处被动前屈和后伸头颈部时，可觉察指下颈椎中心轴线成角活动或一侧僵硬。
( 5 ) x 线侧位片显示病变椎体棘突后方有项韧带钙化影，单拇指可在相应部位触及条索状变硬韧带，并常伴有轻微压痛。
5 ，臂丛牵拉法
患者端坐，颈部略向前，医生一手扶头，一手握患胶腕部，呈相反方向牵拉，患肢有疼痛及放射麻木感者为阳性（图4 一3 ）。
· 128 ·
广岑件
图4 一3 臂丛牵拉试验
6 ．稚J ' q 孔压缩法
患者端坐，医生将左手掌放在患者头顶部，右手叩打左手背部，压缩椎间孔变小，有病的椎间孔神经根受到刺激，出现患肢放射性麻痛者为阳性（图4 一4 ）。
图4 一4 推间孔压缩试验
7 ．脊柱的触诊法
脊柱的触诊检查，主要是确定棘突有无偏歪，以及偏歪棘突的位置和方面。一般需触摸、比较以下四条线来综合判定。① 中心轴线通过脊柱中心的想象的一条直线。② 棘突侧线通过各棘突侧缘的连线。③ 棘突顶线即每个· 129 ·
棘突上、下角的连线，各棘突顶线的连线重叠于或平行中心轴线（在中心轴线的矢状面内）。④ 棘突尖线上一棘突下角尖与下一棘突上角尖的连线。正常人，两棘突侧线均应与中心轴线平行，棘突顶线和尖线应与中心轴线重合（或平行）。一般情况下，当棘突偏歪时，其顶线偏离中心轴线，侧线在此处成角而成一曲线，尖线则呈斜形方向与中心轴线相交。个别情况时，棘突形态有先天变异者，可酌以顶线为主与中心轴线相比较。
临床对背柱的触诊方法常采用以下方式。
( 1 ）双拇指触诊脊柱法双拇指划“八”字连续轨迹，触至棘突顶线、尖线为一条直线，触摸棘上韧带和棘间韧带的情况，在可疑患处触及棘突侧线。纵横比较四条线以判定偏歪棘突及其它病变，触诊时手指不离开皮肤。( 2 ）单拇指触诊脊柱法单拇指划“八”字连续轨迹，触至棘突顶线、尖线为一条直线，触摸棘上韧带和棘间韧带的情况，在可疑患处触及棘突侧线。同时，另一手可变换脊柱的曲线，主动使其过伸、过屈、左后旋、右后旋，比较四条线以判定偏歪棘突。
( 3 ）三指（食、中、无名三指）触诊脊柱法中指架在棘突顶上，食指、无名指分别放在棘突旁，速沿脊柱滑下，觉察生理曲线（存在、消夫、反张、成角、后凸、内凹、畸型等）及棘上韧带情况和棘突偏歪等。8 ．腰推站位检查法
患者取立正姿势，双腿并拢，目前视，两肩自然下垂，主要检查以下方面。
( 1 ）脊柱生理弯曲的变化情况看是否侧弯、后突或前凸。
( 2 ）腰部功能活动情况前曲、后伸、侧弯、旋转角度是否受限。作腰部活动时注意两下肢要保持直立不动，前屈时注意分辨其括动主要发生在腰脊柱还是发生在碳关节，因在腰脊柱有病时，活动多发生在骸关节，而在骼骼关节有病时活动多发生在腰脊柱。
( 3 ）背伸肌及腰臀部软组织情况是否萎缩、痉挛、麻痹、肿块或脓肿等。
( 4 ）嘱患者行走，看是否有跋行。
9 ，腰稚坐位检查法
患者端坐方凳上，医生正坐患者背后，用双拇指触诊法检查。( l ）触摸棘间隙和棘突的方法用一手中指由上至下顺棘突滑下，觉察」棘突高低和偏歪。拇指轻度外展，背伸，余四指轻半屈曲，双手拇指顺棘突上下方向，自上而下按顺序触及，一上一下排列，在触摸棘突的同时觉察棘突的大小、方向‘、高低、棘间隙大小、棘上韧带及软组织情况，按序向下触及直至骼椎。
( 2 ）双拇指分别压于相邻两棘突间，然后双拇指上下交替，以指掌面觉一130 ,
察棘间隙宽窄及棘突方向；单拇指沿棘突侧线触摸比较棘突位置有无偏歪；另外，单拇指指腹正压在患椎棘突顶上，觉察棘突顶线是否与中心轴线平行。
( 3 ）判定患椎棘突偏歪，可于拇指触诊时同脊柱中心轴线、棘突侧线、相邻棘突尖线、相邻两棘突顶线相比较，对棘突偏斜触诊不清时，可嘱患者身体前屈拉大棘间隙，亦可嘱患者身体后伸使棘间隙变窄，这样，采用此方法均容易比较和分辨。
10 ．梨状肌损伤检查法
梨状肌损伤临床表现为上走路破行，腰部一般无压痛点，亦无明显异常，患侧臀肌可有萎缩。
双拇指触诊在梨状肌走行位置上，可触到高起的成条索或束状肌束，钝厚，周围组织松软，有明显压痛。梨状肌肌腹弥漫性肿胀，指拨肌束弹性变差，疼痛明显或梨状叭成束状变硬、坚韧、弹性减低，无明显压痛。直腿抬高试验在60 。以前，损伤的梨状肌被拉长呈紧张状态，所以疼痛明显。抬腿超过600 以后，损伤的梨状肌不再继续被拉长，从解剖关系上看，梨状肌与坐骨神经的关系有所分离或松弛，所以，疼痛反而减轻。
（三）治疗方法
1 ．颈稚错缝、半脱位的复位手法（上）
( l ）患者端坐位（以患椎棘突向右偏歪为例），首先用单拇指触诊法摸清偏歪的颈椎棘突，医生左手拇指的挠侧面顶住偏歪棘突的右侧，让患者头颈部前屈35 。，再向左侧偏45 " ，医生右手掌托扶患者左面颊及领部。助手站在患者左侧，用左手掌压住患者右颖顶部，按复位的需要向下压头颅。施手法时医生右手掌向上用力使头颈沿矢状轴上旋45 " ；与此同时左手拇指向左侧（或左前外方向）水平方向顶推偏歪棘突，可听到一响声，同时感觉指下棘突向左轻移。然后，让患者头颅处中立位顺压棘突和项韧带，松动两侧颈肌，手法复位完毕（图4 一SA ）。
( 2 ）患者端坐位，颈部自然放松，向颈部旋转受限制，主动旋至最大角度。医生一手拇指顶推高起之棘突，余四指扶持颈部；另手掌心对准下领，五指握拿住下领骨（或医生前臂掌面紧贴下领体，手掌心抱住后枕部）。施术时抱头之手向直上牵提和向受限侧旋转头颅，与此同时另手拇指向颈前方轻微顶推棘突高隆处（若手法熟练，棘突偏歪患者用该法整复时，拇指可向对侧水平方向顶推棘突），可听到一响声，指下棘突轻度位移，已觉对缝。嘱患者头颅部处中立位，单拇指触诊属正常，手法复位完毕（图4 一SB 、C ）。本法适用于老年人血管硬化者、棘突偏歪较小者、椎间韧带较松弛者、颈曲明显反张或后凸畸形、颈部活动明显受限者。
图4 一5 ( A ）颈推病治疗手法
图4 一5 ( B ）颈椎病治疗手法
图4 一5 ( C ）颈椎病治疗手法
2 ．寰枢椎半脱位的复位手法
除了因为先天性关节结构异常所致外，头颈部外伤和颈部感染使寰枢间韧带充血松弛，均可导致寰枢椎半脱位。患者头颈部疼痛、强硬、活动受限，尤其是以左右旋转明显受限，常伴有上、下肢肌肉无力。经单拇指触诊检查，发现颈2 棘突的顶线（一般为棘突的叉沟）偏离中心轴线（偏左或偏右），其上韧带钝厚，压痛明显。
( l ）患者端坐靠背椅上（以颈2 棘突向右偏为例）。助手站在患者的左侧，左手掌心托拿患者下领部，另手掌心推扶后枕部，使头颈部维持略向前倾位（约成20 。角，不宜过大，否则影响椎管的矢状径），然后再根据医生需要变换头颈· 132 ·
的方向（图4 一6A ）。
医生站在患者身后，左手拇指尖顶推住偏向右侧的颈2 棘突，右手掌心握拿助手之左手，用缓力沿头颈矢状轴向右上旋转（约30 。角，个体情况酌定），已觉左手拇指下有力，即可向左外侧顶颈2 棘突，多觉指下棘突轻向左移，随伴一响声，手法复位完毕（图4 一6B ）。
图4 一6 ( A ）寰枢椎半脱位治疗手法图4 一6 ( B ）寰枢椎半脱位治疗手法
( 2 ）复位要领① 恰当掌握复位时颈部前屈、侧转和头颈沿矢状轴上旋的角度。在一般情况下，应根据颈部长短、病变部位高低、生理曲线变化（存在、变直、反张、成角、中断）、患椎上下棘间隙的大小、颈肌的松紧程度等决定采取适宜的角度。选择前屈、侧弯、旋转角度，从患推棘突顶贴复位拇指为宜。② 轻巧地应用上旋力。在复位的瞬间，医生二手呈协同动作，一手上旋，另一手拇指同时水平拨正偏歪棘突，采用一个支点二个杠杆力之方法。上旋力，经过大杠杆的作用落实到患椎时可成倍增长，加之拇指拨动棘突的力在小杠杆作用下成倍增长，该二力之合力是很大的。所以仅用轻巧的力即可使患椎复位。为此，必须在复位时嘱患者颈部沿矢状轴主动上旋到最大角度，医生要调整好助手压患者颖顶部力的大小及方向（复位时助手只助下压，不可助旋），方可轻巧、准确地应用上旋力。③ 酌情选用复位拇指放置位置。为了保持拇指复位方向（拇指拨整偏歪棘突方向，应与椎体横轴平行），可根据患者颈部主动前屈、侧偏、上旋的角度不同，患椎棘突呈现的角度亦有不同，复位时拇指可直接顶推棘突（偏歪棘突），亦可借颈肌顶推棘突，或顶推棘突偏歪侧关节突关节。④ 摸准偏歪棘突后，向颈部活动受限侧主动旋转，稍向前倾，然后医生一上肢将头颈沿矢状轴示方向提牵，并继续向受限侧旋转，同时拇指将偏歪颈椎棘突拨正。若· 133 ·
己旋转到较大角度，患者疼痛或复位姿势不佳时，可以复位拇指力量不松，头颅继续向旋转与之同时将偏歪棘突拨正，至较大旋转角度后，再后仰旋转头颈。若患椎只沿额状面旋转棘突顶线不偏歪仅表现叉沟一侧高隆者，复位时顶推棘突高隆处的拇指可向气管方向顶推。
3 ．胸推坐位旋转复位法
胸推坐位旋转复位法适用于胸推棘突偏歪患者。
患者体位及助手动作同脊柱旋转复位法。
医生正坐患者之后（以棘突右偏为例），右手从患者胸前向左伸抓握患者左肩上方，右肘部卡住患者右肩部。左手拇指扣住偏向右侧之棘突。按需要嘱患者作前屈、右侧弯及旋转动作，待脊柱旋转力传到拇指时，左手拇指协同用力把棘突向左上方顶推，立即可感到指下椎体有轻微的错动，且常伴有响声，表示已复位（图4 一7 ）。
图4 一7 胸椎坐位旋转复位法
4 ．胸推坐位后伸推顶法
胸椎坐位后伸推顶法适用于单纯后凸患者。
患者体位同脊柱旋转复位法。医生正坐患者之后，摸清后凸棘突后，以右（左）手掌心沟顶住后凸棘突，嘱患者尽量后伸，使上身重量尽量落在医生手掌上。左（右）手从患者胸前伸过，握拿腋前壁，借患者后伸之力，向后上方提拔，待患者后伸到最大限度时，右（左）手掌按关节突关节面方向推顶棘突，可立即感到指下椎体有轻微的错动，且常伴有响声，表示已复位（图4 一8 ）。5 ．胸推卧位推压复位法
胸椎卧位推压复位法适用于单纯后凸患者。患者卧位（或加助手牵引），医生站在患者侧方，一手掌心按住患椎棘突先徐徐用力，待患者呼气之末，向关· 134 ·
节关夫节回万间丽卜万盼l 司用力下压，可立即感到指下椎体有轻微的错动，且常伴有响声，表示已复位。术毕，后凸棘突可平复。随着棘突的拨正复位，椎体的位移必然得以纠正，因而不仅后关节的错位可以纠正，面且肋脊关节、肋骨横突关节的错位也可同时纠正，症状可以迅速得到解除（图4 一gA 、B ）。
6 ．脊柱旋转复位法
用一手拇指顶住偏歪的棘突向腔侧推，另一手使脊柱向棘突
图4 一8 胸椎坐位后伸推顶法
偏歪侧顺时针或逆时针旋转，两手协同动作将偏歪的棘突拨正，使相邻椎体恢复正常（或原）解剖位置，以达到脊柱的正常（或代偿）内外平衡关系（图4 - IOA 、B 、C ）。
图4 一9 ( A ）胸椎卧位推压复位法
少一呼“图4 一9 ( B ）胸椎卧位推压复位法
‘木、！l , 1 - " J
\ \
L . 派，
图4 一10 ( A ）脊柱旋转复位法
、、＼
健梦；
' J 飞、飞、· ‘
图4 一10 ( B ）脊柱旋转复位法
/
一入
图4 一1 。（c ）瘦小患者脊柱坐姿旋转复位法
脊柱旋转复位法要领如下：
〔 1 ）在脊柱暂时失稳状态下施用本手法，极易使其复位。
( 2 ）前屈侧弯旋转脊柱时，患椎棘突顶贴复位拇指时角度恰好。( 3 ）复位拇指放置位置可根据脊柱前屈、侧弯、旋转角度而酌定，可放在棘突、关节突关节上（主要用于颈椎复位）。
( 4 ）复位拇指拨正方向为外方、外上方。
( 5 ）复位时患者主动前屈、侧弯，向内后方旋转时为患者扶持颈部之上肢的主动力量。
( 6 ）脊柱旋转复位姿势准备好以后，复位拇指瞬间用力，其余时间均为扶持（不用力），要求复位手法稳准轻巧，复位时施两个手的合力。
( 7 ）脊柱旋转复位向一侧旋转角度过大时，停止手法转向另侧，可以推顶同一棘突的上角或下角；两个椎体变位者可顶推另一椎体；单椎体变位者可以试顶上（或下）位椎体，但不用力，让变位椎体自行归位。
( 8 ）当患椎后仰旋转时，屈曲旋转拨正偏歪棘突复位；当患椎前倾旋转时，过伸旋转拨正偏歪棘突复位；腰（颈）曲前凸加深时，屈曲旋转拨正偏歪棘突；腰（颈）曲反张时，伸直旋转拨正偏歪棘突。
7 ．腰推坐位复位法
患者端坐方凳上（无靠背），两脚分开与肩等宽。
医生正坐患者身后（以左旋型棘突向右偏歪为例），首先用双拇指触诊法查清偏歪的棘突，右手自患者右腋下伸向前，掌部压于颈后，拇指向下，余四指扶持左颈部（患者稍低头），同时嘱患者双脚踏地，臀部正坐不要移动。助手面对患者站立，两腿夹住患者左大腿，双手压住左大腿根部，维持患者正坐姿势，医者左手拇指扣住偏向右侧之棘突，然后右手拉患者颈部使身体前屈60 。－70 。（或略小），继续向右侧弯（尽量大于45 。），在最大侧弯位，医生右上肢使患者躯干向后内侧旋转，同时左手拇指顺向向左上顶椎棘突（根据棘间隙不同，拇指可稍向上或向下），可立即觉察到指下椎体轻微错动，往往伴随“喀啪”一声响，双手拇指从上至下将棘上韧带理顺，同时松动腰肌。最后，一手拇指从上至下顺次压一下棘突，检查偏歪的棘突是否已经拨正，上下棘间隙是否已经等宽。
右旋型棘突向左偏歪者，医生扶持患者肢体和牵引方向相反，方法相同。8 ．腰推俯外位复位法
患者俯卧位，两腿稍分开。医者双拇指触诊患者腰部，摸清偏歪的棘突（以左旋型棘突向右偏歪者为例），站在患者的右侧，左臂从右（或左）大腿下面伸进，将右（或左）腿抱起过伸膝、髓，以患椎为支点旋转大腿。右手拇指借大腿摇转牵引之力，将偏向右侧的棘突拨正。棘突询左偏歪者，则方向相反。其它方法同坐位复位法。
复位厄，拔止工漏企的骤哭，纠正I 思椎上卜棘间隙，少映正了棘上韧带，症状虽然消失，但还不稳固，软组织的恢复还需有一个修复的过程。所以，必须要有足够的卧床休息，而足够的卧床休息，是预防复发的重要一环。卧床姿势：一般要在木板床上平卧，但以与受伤机理相反方向的旋转侧卧位为最佳姿势。因这样的姿势有利于巩固旋转复位的成果。属左旋型的患者可用右旋卧位，即右侧卧，左髓、膝屈曲，使骨盆及腰部呈右旋状态；属右旋型的患者，可用左旋卧位，即左侧卧，右髓、膝屈曲，使骨盆及腰部呈左旋状态（图4 一11 ）。
月侧、
图4 一11 脊柱旋转复位后的卧位
卧床时间：静卧休息3d 一5d ，以后改为一般卧床（可去厕所大小便和在室内轻微活动），直至急性症状基本缓解为止。起床后，至少在一周内避免腰部旋转和过屈运动，以利恢复。
腰部脊柱旋转复位法的要领：
( l ）要恰当掌握患者腰部前屈、侧弯、旋转的角度。复位时腰部前屈600 一70 。，继续向右（或左）侧弯450 （或略大），再让脊柱沿纵轴旋转… … 为大角脊柱旋转复位法；腰部前屈肠。一600 ，侧弯300 ，再让脊柱沿纵轴旋转，为小角脊柱旋转复位法。但在具体治疗中，一定要根据患者的身长、腰部的长短、病变部位的高低、脊柱生理弯曲的变化（存在、消失、变直、反张）、患椎偏歪棘突上下棘间隙的大小、腰肌松紧的程度等具体情况来决定腰部前屈、侧弯和旋转的角度。
( 2 ）两个旋转力必须协调一致。坐位复位法，医生拉颈部牵引之手与另一顶推腰椎偏歪棘突之拇指，在复位瞬间是协同动作（切忌作分解动作）, 产生的作用力是两个旋转力的合力
( 3 ）掌握好杠杆力复位的要领。
( 4 ）脊柱旋转复位时，脊柱要处于失稳状态。为了保持复位时脊柱的失稳状态，要求助手和患者要作好协同动作，助手需保持患者复位时的正坐姿势（臀部端坐，两下肢屈膝屈髓900 ，下肢不可伸直，屈髓不可大于90 。），患者在复位时臀部不能随医生向同侧旋转或移动。只有这样，医生才能顺利实施复位手法，以取得复位成功。
· 138 ·
9 ．分筋法
用双拇指或单拇指在患处与纤维方向垂直左右弹拨，起到分离粘连、疏通经络、促进局部血液循环的作用，慢性损伤以用该法为主（图4 一12 ）。
图4 一12 分筋法
10 ．理筋法
用双拇指或单拇指将移位的软组织（韧带、肌键、肌纤维、神经等）扶正，再顺纤维方向按压、复平，使组织恢复正常（或原）解剖位置，以适应其生理功能，急性损伤以用该法为主（图4 一13 ）。
图4 一13 理筋法
11 ．镇定法
在分筋、理筋法使肌肉恢复正常（或原）解剖位置后，再用单拇指（或辅以其他指）在患处静压105 一2O 。，可使肌肉解除痉挛，起到镇痛作用。12 ‘提拿法
此法主要用于颈椎复位。患者坐姿，医生立于其身后，缓缓旋转其头颅，后用肘钩住其下领，将其适当用力向上提拿，按照变异椎体一个支点、三个中心走向的规律，分别向上左、上右提拿，同时用拇指将偏歪的棘突拨正，使其归到原来的位置上。
13 ．棘上韧带复位法
患者端坐方凳卜，医生坐在患者身后，用双拇指触诊法触摸棘突，找到棘上韧带剥离处，然后嘱患者稍向前弯腰，一手拇指按于剥离的棘上韧带上端，向上推按牵引；另一手拇指左右拨动要剥离的韧带，找准剥离面，然后顺脊柱纵轴方向顺压于原位；之后，医生再用其拇指沿脊柱纵轴方向从上而下顺滑按压，嘱患者避免腰部的旋转活动，暂不作身体后仰动作。其复位的要点，一是要找准剥离面，二是一拇指向上逆向牵引，另一拇指沿脊柱纵轴顺滑按压（图4 一14 ）。
图4 一14 棘上韧带复位法
14 ．梨状肌复位法
患者俯卧位，两下肢贴床，外展、外旋，两上肢后伸，肌肉放松。医生顺患侧梨状肌表面投影，用一手拇指按压触摸梨状肌肌腹情况，其拇指拨动方向与梨状肌纤维方向垂直。拇指首先深压皮肤，通过皮肤、皮下组织和臀大肌来感觉梨状肌肌腹情况，必要时拇指将指下皮肤、皮下组织和臀大肌一起拨动（拇指不能只在皮肤上揉擦），间接体会梨状肌损伤情况，仔细检查，多可触及束状的梨状肌纤维隆起，或弥漫性梨状肌肿胀，压痛十分明显，再触· 140 ,
清梨状肌原位的沟痕，一拇指顺纤维方向上牵，另一拇指将其按压于原位或松解、舒顺肌纤维，指下已感到肌束平复，用单拇指指腹深压该病变部位不动，取镇定手法约10 , ，可解痉、镇痛。〕
梨状肌复位法的要领：
( l ）患者的体位要正确，一定要使臀大肌、梨状肌松弛；医生检查部位要准确（按表面投影），重视梨状肌损伤部位细微解剖位置的变化；施理筋、分筋的手法时要深压，同时指拨舒顺后再镇定3oin 。
( 2 ）急性损伤以理筋为主，梢以镇定手法，弹拨肌纤维只1 一3 次，且忌揉擦；慢性损伤以分筋为主，辅以理筋、镇定手法。
( 3 ）用力大小应根据患者的具体病情而定。
15 ．臀上皮神经复位法
臀上皮神经复位法按臀上皮神经表面投影或压痛点实施复位。患者端坐于方凳上，两脚分开与肩等宽，两手扶于膝上。医生正坐于患者身后。用双拇指触诊法按到异常滚动或高起的“绳索样”物后，再触清原位的沟、痕。一拇指将其向上牵引，另一拇指使之按于原位，再顺向按压。双拇指触诊已感平复，手法即毕。
第二节推拿疗法
推拿即按摩，是祖国医学的重要组成部分。用此治疗脊椎病在我国已有悠久的历史。早在新石器时代晚期（约公元前2700 年），生息在黄河流域的中华祖先，就初步总结了先辈们为求生存在与大自然搏斗中逐渐积累起来的原始推拿经验，使推拿这一起源于人类自卫防御本能自发的医疗行为，逐步发展或为人类早期的医学模式。据《史记》 记载，黄帝时代（相当龙山文化时期）的名医俞附，已将“案机”这一古代推拿术应用于临床。春秋战国时期，按摩基本成为一种比较成熟的医疗手段而被广泛应用。如当时的名医扁鹊就曾用按摩、针灸等综合疗法治愈彼太子的“尸厥”症，获得了起死回生的奇效。秦汉三国时期，我国的第一部按摩专著《黄帝岐伯按摩经》 十卷问世，可惜此书现已铁。与此书同时成书的中医经典著作《 黄帝内经》 ，对按摩的起源、手法、临床应用、适应症、治疗原则等各方面内容进行了详细的介绍，尤其是对手法治疗的机理，书中已阐述的相当精辟，有的至今仍指导着临床。隋唐时期是中医推拿的盛世，按摩作为一门中医临床学科，在基础理论、诊断技术与治疗方法等方面已达到了相当高的水平，并远传阿拉伯等世界各地。
中医推拿在其漫长而曲折的发展过程中，逐渐形成了许多各具特色的学术流派与分支。象整骨推拿、小儿推拿、一指禅推拿、滚法推拿、点穴推拿、内动
推拿、外伤按摩疗法、指压推拿、脏腑经络推拿、子午流注推拿、捏脊疗法等等。近百年来，中医推拿得到了很大的发展，实践证明，推拿疗法对治疗脊椎病具有良好的疗效。
1 ．原理
推拿是一种物理疗法，通过手法作用于人体体表的特定部位，调解机体的解剖位置与机能状态，达到治疗目的。具体地说，就是医生根据具体病情，运用相应的手法，可起到矫正骨与关节解剖位置异常，改变肌肉系统与神经血管系统的功能，调整脏器失常的生物信息以至人体全身的机能平衡。临床对人体软组织疼痛，推拿具有独到的疗效。
人体肌肉附着点及肌键、韧带、关节囊等软组织受到损害后，必然产生损伤性无菌性炎症反应，发出疼痛信号，继而造成反射性肌痉挛。推拿是解除肌痉挛、消炎镇痛的有效手段，通过增加病变软组织的血供，消除炎症，解除局部组织的疼痛，充分增加伸展痉挛的肌组织的综合功效，达到舒筋活络，消炎镇痛，松弛肌群，打通血脉的目的。
推拿手法可以整复筋骨，重建力学平衡。通过手指细心触诊和X 线辅助诊断，发现软组织损害的各种病理形态及其相应的脊柱、骨盆、靛关节等解剖位置的改变与力线异常，然后经理筋分筋、关节整复等手法消除软组织异常应力，恢复推间及各关节的正常解剖位置和功能，重建软组织与脊柱力学平衡。人体软组织病变经躯体内脏反射可引起相应的内脏功能改变，而推拿可以调整阴阳，改善内脏功能。临床上表现为许多植物神经功能紊乱的征象，如头晕、目胀、目痛、视力减退、耳鸣、牙根痛、舌麻木、头面痛、胸痛、心悸、假性心绞痛、腹胀、腹痛、腹泻、尿频、尿急、痛经、月经不调、生殖器痛等症状。如施以较强而深的推拿手法，作用于特定的软组织压痛点，或相应的脊椎节段俞穴处，产生适时的生物信息，经过神经或经络传递系统输人相关的脏器，调整脏器失常的生物信息，改善脏器功能。根据神经生理学观点，较强的推拿手法可以引起中枢兴奋，周围神经抑制，交感神经处子优势状态；长时间的柔弱推拿手法，可使中枢抑制，周围神经兴奋，副交感神经处于优势状态。所以，临证时，可以针对不同部位的疼痛及脏器功能的改变，采取适宜的推拿手法及作用时间，可达到满意的治疗效果。
推拿对人体的作用可表现为以下几方而。
( l ）对血液循环的影响按摩可促使病变部位毛细血管扩张，血流量增加，新陈代谢加快，利于病变组织的修复。
( 2 ）对淋巴系统的影响按摩可促使淋巴流动加速，加强水肿吸收，对浸出起到治疗作用。
( 3 ）对关节、肌肉、韧带、肌键和鞘膜的影响在受到损伤时关节可发生轻度错位，关节滑膜可能发生嵌顿。在按摩推拿中抖动、牵拉、摇滚等手法可起到" 142 '
复位作用。在体育运动或劳动甲过士坡分或一些小协调的动件叫遣成肌冈盯痉挛，按摩可使肌肉放松和解除疲劳。由于损伤和退变，肌肉、肌健和键鞘及韧带可发生变性粘连和疤痕化。按摩除手法能直接机械性地分离粘连外，还可促进局部血液、淋巴流动、营养状态的改变而使粘连吸收。疤痕和变性的组织可恢复为柔软而有弹性的组织。对挛缩的肌肉和关节囊，按摩亦可使之松懈，逐步回复及加大关节的活动幅度。
( 4 ）按摩推拿可起到镇痛作用推拿可促进体内止痛物质内啡肤含量的增加，致痛物质单胺类排泄减少，恢复细胞膜及钾离子通道结构的稳定性，从而使疼痛症状缓解。按摩还可对神经系统产生抑制调节作用，起到镇痛效应。2 ．方法
手法治疗虽有其优点，亦应遵循辨证施治的原则进行具体的治疗，对不同的患者采用不同的手法。
( l ）常用组合手法下列手法中的前5 种主要为使肌肉放松，且每种手法可多次重复后再进行下一项。在肌肉松弛的基础上进行以后的几项重手法，才能对椎间隙起到扭转、震动的作用，达到治疗的目的。在具体操作中，除需一定的体力外，更需施以巧劲，这样才能使患者即能感到舒适，又能达到满意的疗效。手法治疗时，患者需俯卧子专用的按摩床上。
点：以双手拇指指腹前部从肺俞穴开始，顺棘突两侧点按各俞穴直到膀胧俞。
压：术者双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自上背部按压棘突逐渐向下直至腰骸部。在每次按压时应附加双手向上下方分开的力量。揉：单手张开虎口，以拇指及其它四指分别置子两侧肾俞穴，轻轻颤动、揉按。亦可只用双侧拇指分别按于两侧肾俞穴进行上述手法。
推：用两手掌按压于脊柱两旁，给予一定压力并推向两侧。
摇：双手掌置于腰部正中，推摇患者，使患者身体左右摆动，使肌肉放松。抖：让患者两手扶于床缘，放松肌肉，医生站于患者足侧，双手握住患者跺部，用力将患者提起并在空中作抖动动作。然后使患者躯干呈波浪状轻轻落下，此时患者腰背肌肉进一步松弛。这一手法特别强调要用力而又轻巧，切忌把患者用力提起后又重重摔在床上。
扳腿：取俯卧位，一手按压第3 、4 腰推旁位，另一手托住患侧膝关节，使髓关节过伸到一定程度，双手同时相对交错用力，有时可感到腰部有弹响，左右各作1 次。
扳肩：俯卧位，一手按压第4 、5 腰椎，另一手插于患侧肩下，慢慢将肩部扳起到一定程度，然后双手同时相对交错用力。有时可感到腰部有弹响，左右各作1 次。
侧扳：俯卧位，患侧在上，健侧腿伸直，患侧腿屈曲。医生立于患者腹侧，一· I 拐·
手置于骼晴处，另一手放于肩部。当使患者躯干扭转到一定程度时，轻轻晃动。待患者肌肉完全放松时，双手向相反方向猛然同时交叉用力，此时可感到腰部有明显弹响，改换体位后再在对侧重复1 次。此手法亦需注意轻巧及掌握好时机。
盘腰：仰卧位，屈俄屈膝。医生立于患者右侧，用双手扶持其膝部并使膝部贴近胸前，推动双膝先作顺时针方向旋转，幅度由小到大，旋转数次后，左手固定患者右肩，右手向对侧下压双膝，扭转腰部到一定程度，双手突然相对交错用力。然后医生立于患者左侧，同上方法作逆时针方向旋转数次后，以右手压住左肩，左手压膝向对侧到一定幅度后亦双手相对交叉用力，可再重复l 次。盘腿：患者侧卧，患腿在上屈曲位，健腿在下伸直位。医生站在患者腹侧，以肘关节托住患侧小腿将手由大腿后方伸向臀部，使屈曲的患侧膝部顶在医生的腹部；另一手握扶膝部外上方，此时医生左右移动自己的躯干，使患者骨盆产生前后摆动而进一步带动了腰部的活动。活动数次后，使患者髓关节尽量屈曲，使膝部靠拢患者的胸前，同时一手向下推压膝部，另一手扶住臀部上抬肘关节，使患侧碳关节在内旋位变为伸直位。最后一手握躁，一手扶膝，用升降法数下，亦即作镜膝关节的屈伸动作。改换体位后，在对侧重复上述手法。上述手法全部结束后，嘱患者卧床休息片刻。可每日按摩1 次，一般10 次为一疗程。
( 2 ）俯卧牵引按压法该法为常用方法之一。患者俯卧，两手把住床头，一助手用双手握住患者两棵部，作对抗牵引约1 Omin ，医生立于患者一侧，用手掌或指腹按压椎旁压痛点．按压时力量由轻渐重。此法可使推间隙增宽，利于髓核还纳。
( 3 ）单腿后伸压腰法此法可紧接上法进行。患者俯卧位，医生站于患者病侧，一手将患肢提起后伸，一手压于腰部压痛点，且将患肢作上下起落数十次，可起到解除神经根粘连和促进髓核还纳的作用。
( 4 ）屈镜、屈膝、伸腿、足背伸法患者仰卧位，医生立于患者病侧，一手扶膝，一手握患者躁部，两下肢分别作屈舰、屈膝，再作敌内收外展，最后将患肢伸直上下起落。当腿抬高接近90 咐，猛然将足背伸数次，可松解神经根粘连。( 5 ）折腰法取坐位者，一助手固定患者骨盆，医生立于其背侧，把握患者双肩作胸腰前屈、后伸、内外旋转动作，幅度逐渐加大；取侧卧位者：医生一手把握住患者臂作后牵动作，一手扶住同侧骼部作前推动作，力量宜柔和并有节律。此法可使脊柱在不同平面受到扭转，使肌肉解除痉挛及恢复小关节的轻度移位。
( 6 ）提捏法用食指和拇指提捏大腿内侧根部及大腿后侧肌肉，由上而下，揉力由轻到重，反复数次。可起到解除由刺激坐骨神经所引起的肌肉痉挛和感觉异常。
· 144 ,
以上第2 一第6 手法每日可进行1 次，一个疗程为ro 次。
( 7 ）旋转手法此法是利用躯干的杠杆作用，将腰椎旋转及屈曲，充分发挥旋转牵引力的作用，使韧带松弛，给突出物一挤压力，同时腰椎屈曲，使神经根移位，改变了突出髓核与受压神经根之间的位置关系，减轻或消除突出物对神经根的压迫。旋转手法分坐位和俯卧位两种。
坐位：患者坐在无靠背的方凳上，两脚分开与肩等宽，头稍低，一助手面对患者站立，两腿夹住患者一大腿，双手压住大腿根部，维持患者正坐姿势。医生坐于患者后面，先用双拇指触诊法查清偏歪的棘突，然后医生（以棘突向右偏为例）将右上肢从患者右腋下通过，将手掌置于患者颈后，拇指向下余四指扶持左颈部，同时嘱患者双脚踏地，保持臀部正坐不移动。医生此时用左手拇指扣住偏右之棘突，右手拉患者颈部，使身体前屈600 一900 ，同时向右侧弯，达最大侧弯位时，医生右上肢用力拉患者躯干向后内侧旋转，同时左手拇指顺向左上顶棘突，此时可觉察左拇指下棘突轻微移动，有时可伴有响声。俯卧位：’患者俯卧，两腿稍分开，医生双拇指触诊腰部，摸清偏歪的棘突（以向右偏歪为例）。医生站在患者右侧，左臂从右大腿下面伸进，将右腿抱起过伸骸膝，以患椎为支点旋转大腿，右手拇指借大腿旋转牵引之力，将偏向右侧的棘突拨正。
手法结束后，双手拇指从上至下将棘突上韧带理顺，同时松动腰肌，最后用一手拇指从上而下顺次压一下棘突，检查偏歪的棘突是否已经拨正，上下棘间隙是否已经等宽。
3 ．适应症及禁．急症
推拿对椎管外软组织病变和部分椎管内病变引起的颈、腰、背痛具有良好的疗效，其中对颈、背、肩脚部软组织病变、颈椎小关节损害、颈臂痛综合征、颈性眩晕、冻结肩、肩周炎、肪骨外躁炎、肋软骨错位（岔气）、腰部软组织病变、腰椎小关节损伤、腰椎间盘突出症、能骼关节错位、臀部软组织病变、股内收肌损伤、骸下脂肪垫劳损、足跟痛等病症均有独特的效果。
( l ）一般情况下，推拿无副作用，故亦无绝对的禁忌症，但对软组织有感染性炎症、脊柱骨关节结核、肿瘤、椎管内占位性病变、化脓性骨髓炎、紫瘫、血小板减少症或有出血倾向者，应列为椎拿禁忌。妇女妊娠或月经期间，不宜施治手法。
( 2 ）推拿时应注意患者的体位。一般除颈背肩脚部病变采取坐位外，其它病症要采取卧位治疗。医生在操作时，要全神贯注，意到手到；手法要由浅人深，由轻到重，缓中有力，外柔内刚；若采用整骨推拿手法，须做到娴熟准确，两人配合时要默契，绝不能增加患者痛苦。作为推拿医生，须有扎实的医学理论与系统的基本功法，否则难以做到得心应手，且难以收到事半功倍的疗效。
第三节牵引疗法
牵引疗法是应用已久的传统方法。牵引疗法与休息疗法常常并用。牵引和休息的治疗作用基本相同。脊椎病患者需睡硬床板，尤其是急性发作的脊椎病患者，更应予以卧床休息，同时施以牵引治疗。
1 ，牵引疗法的作用·
( l ）有利于损伤的软组织修复，促进炎症消退。在很多情况下，脊椎病是由于外伤、劳损、退行性改变等原因而引起脊柱及其四周的软组织，包括筋膜、肌肉、肌臆、臆鞘、韧带、关节囊、滑膜等出现充血、水肿等变化所致。软组织遭受直接损伤或长期劳损后可发生一系列病理变化，如挛缩、痉挛、纤维破裂、肌腔撕脱、组织水肿；肌键滑脱、韧带破裂、局部癖血、关节囊撕脱、神经粘连等。施以牵引和休息，可以使患者的受累软组织得到充分的休息，减少运动引起的刺激，有利于充血、水肿的吸收、消退及软组织损伤的修复。
( 2 ）有利于解除肌肉痉挛、解除疼痛。绝大多数脊椎病患者均有反射性肌紧张存在，通过牵引或卧硬床板，腰下垫合适的软垫，可以放松肌肉、缓解肌肉痉挛、改善局部血运。
( 3 ）有利于脊柱后关节细微异常改变，恢复正常关系，使脊柱后关节嵌顿的滑膜复位或关节突关节轻微错位的复位等。
( 4 ）有利于椎间盘脱出、颈椎病神经刺激症状的解除，使肌肉痉挛放松，缓解疼痛；由于牵拉可使局部制动，以得到更充分的休息，有利于局部充血、肿胀等炎性病变的吸收、消退，缓解对神经根的刺激，从而减轻疼痛或使症状消失。
牵引疗法虽然具有以上作用，但在实际使用时，一定要根据患者的具体情况，选择适当类型的牵引方法、重量、时间和疗程。尤其是在患病的急性期，应随时注意观察患者对牵引的反应，如疼痛未缓解、未加重，可继续使用，如患者疼痛加重，则应及时停用。对中央型和游离型髓核突出及巨大髓核突出的患者则不宜采用，以免加重病情。
2 ．牵引方法
( l ）颈椎牵引主要用于治疗颈椎病引起的颈部疼痛并伴有神经根症状，诊断比较明确的患者。
轻量颈椎牵引：视病情的轻重不同，可选择在病房或家中进行持续颈椎牵引。① 症状重者，需卧于木板床上进行牵引。颈部体位与睡眠休位原则上一致，头部系好牵引带，重量一般在Zkg 一3kg 左右。症状严重者，除睡眠时间外均可保持牵引；症状轻者，可根据情况每天牵引一至数小时，一般牵引3 周一4 周
为一疗程。牵引过程中，一定要调整好体位，保持牵引带松紧适当，以患者舒适为宜。若有不适或加重者，要及时调整或停止牵引，待进一步检查原因（图4 - 15 ）。② 坐位颈椎牵引：多用于病情较轻或病程恢复后期还需再继续牵引的患者。可在家中进行牵引。患者取坐位，距头高约lm 处装一横杠，其上附有两个滑车，滑车间距离0 . sm ，将特制枕领牵引带套在患者的下领及后枕部，左右两侧之前后叶缚在一起，以一个比头宽的圆木棍左右分开。将牵引绳之一端与牵引带连结，通过两个滑车后，挂上所需重量。每天牵引2 次、3 次，每次半小时至lh ，牵引重量可自1 . skg 始，逐渐增至2 . skg 一3kg 。牵引治疗在最初的ld 内，少数患者可能有头昏、头胀或颈背部疲劳感，故可从小重量、短时间开始，然后根据患者的反应、体质的强弱及颈部肌肉的发育情况，适当增加牵引的重量或延长牵引的时间。在牵引过程中，颈部应保持舒适的垂直或轻度屈曲位（图4 一16 ）。
图4 一巧卧位颈椎牵引
气囊充气式牵引是一种不需要上述一套牵引装置的牵引器，它具有牵引带式牵引相同的作用，体积小，重量轻，易操作，便于携带，可自控，安全可靠，适用于多种环境使用。如工作、旅行时（火车上、飞机上、轮船上等）可一边工作，一边牵引，做到工作、旅行和治疗两不
图4 一16 坐位颈椎牵引
误。牵引重量一般为skg 左右，应按医生规定进行，每个疗程为20d 一30d ，每天2 次，每次2 枷in ? 30 而n ，每个疗程结束后，应体息l 周再做。
治疗中或治疗后如出现头昏、颈肩痛等现象，多为压力过大所致，应适当减少充气压力，至感到舒适为止。若出现头昏、呕吐、全身出汗等虚脱症状，经减少充气压力后，连续3 次上述现象仍不消失时，应停止治疗，做进一步详细检查。
大重量颈椎牵引：近年来国内外均见此报道，并取得一定的疗效。其牵引重量可达到Zokg 一45 kg ，每次1 min 一3min ，休息30 。后再次反复进行，共, 147 ·
4 次～5 次。
使用此法时需要特别注意：① 首先必须明确诊断，除外骨关节非颈椎病所引起的器质性病变，包括结核、肿瘤等。② 环枢关节不稳者不应使用此法，否则将带来严重的后果。③ 脊髓型颈椎病，尤其是周围型不宜采用此法，中央型则应在密切观察下进行操作。④ 颈部手术后不宜采用，未经严格训练者不宜单独进行操作，且要严格掌握操作程序和方法，放置牵引重量时要轻柔。⑤ 牵引前后要密切观察和记录，同时拍片对比，若牵引后椎体前侧软组织阴影增宽，则应立即终止牵引。总之，采用此种方法时，一定要特别小心，一定要由专职人员操作，严格监视牵引过程中的反应变化，慎重选择患者，确保安全有效，防止盲目滥用。
( 2 ）骨盆牵引骨盆牵引是脊柱牵引中最常用的方法，多用于治疗腰腿痛、腰椎间盘退变、突出及坐骨神经痛等。① 骨盆持续牵引法：此种方法比较简单，患者卧硬床板，用骨盆牵引带绕腰部固定，带子的左右两侧各连接一根牵弓l 绳至床的足端，绳子通过滑轮后每侧各悬挂7kg 一10kg 重量，床脚抬高10cm 一15cm ，以产生反牵引力，进行24h 不间断牵引。如开始时因不习惯而感到不适，可以短时停止牵引或减轻重量，但不能起床，待逐渐适应后，逐步增加所需重量和牵引的时间。一般需卧床3 周一4 周，随着症状的好转可允许每天少量起床活动，以严格不引起症状为限，慢慢增加活动量，需再巩固疗效2 个月一3 个月。防止急于早期正常活动而导致症状复发（图4 一1 7A ）。若不抬高床角，则须固定上身，以对抗加在骨盆上的牵引力，牵引带必须合身，骨盆牵引带的拉力须作用在骼骨翼上，并须保护骨突部，以防止发生压危（图4 - 17B ）。② 大重力牵引法：此牵引需在专职医护人员严密指导下进行。患者卧于特制牵引床上，下胸及骨盆都用专门设计的缚带固定，在保持舒适的情况下，行向上、下两个方向牵引，大约3Okg ? 6okg 的拉力即可，每次持续牵引巧Inin 一3omin ，或做反复有节奏的牵拉和放松。后一种牵引方法有助于改善脊柱的血液循环。
图4 一17A 骨盆持续牵引
图4 一1 7B 骨盆牵引（穿牵引背心对抗骨盆牵引）
此种牵引除上述颈椎大重量牵引的注意点外，还需注意以下几点：① 大重量牵引不能太猛，最好缓慢递增，依患者体质、肌肉发达程度及配合情况而施行之。施行牵引后，最好卧床休息1 周一2 周，防止因破碎之椎间盘滑出而加重症状，甚至导致截瘫，腰椎椎弓峡不连、腰椎滑脱者不宜施行大重力牵引。( 3 ）自身重量牵引此法为保健性牵引法。采用两手上举抓住上面横杆，利用体重达到牵引作用，如吊单杠。一般用于青少年早期待发性脊柱侧弯，轻型腰腿痛可以试做，每天数十次到数百次不等，还可伴作引体向上运动，加强臂力。此法不适于严重腰腿痛和年龄较大体弱患者。
( 4 ）牵引床治疗患者卧于电动控制牵引床上，胸骨及骨盆分别用特制的缚带固定，用超过体重1 okg 的牵引力进行牵引lh 。在这lh 内，可给予数次减轻牵引力，这样，患者既舒适又安全。牵引后卧床1 周一2 周，必要时在1 周－2 周内可重复牵引2 次一3 次。
( 5 ）电动按摩牵引床专门设计制造的一种电动控制牵引床，在持续缓慢增加牵引力的同时进行电动按摩，疗效也较好。此法既可达到牵引的目的，又有按摩推拿的作用。
( 6 ）手法牵引患者俯卧或仰卧，助手将患者肩部紧紧固定，医生双手握住患者的躁部，身体后靠对躯干施加牵引，取俯卧位患者，则在牵引中试着将脊柱后伸。此种牵引法对滑膜嵌顿或小的髓核突出疗效很好。
( 7 ）手法牵引按抖疗法患者俯卧位，剧痛者可于腰4 一，、腰，能，两侧消毒后，用0 . 25 ％普鲁卡因印ml 一80ml ，注射于两侧器棘肌及椎板。疼痛不重、体质较好者可不用。在患者下胸及骼股部各垫一枕，使下腰部悬空，两端由助手牵引，以增宽椎间隙，医生有节律的快速按抖腰椎间盘突出椎节1 otnin - 2 如11no
( 8 ）门框牵引法此法适用于青壮年男性患者。此法是先让患者站在小凳上，选择高矮合适的门框，患者双手攀门框，为防止脱手，腕部可以用布带保护，然后双脚离开小凳，身体悬空。此时作练单杠运动那样前后摆动动作，利用患者自身体重进行牵引。体壮上肢有力者，还可以在脚上挂重物，以加重牵引力量。
3 ．道应症和相对禁，冬症
( l ）适应症颈背部疼痛不适患者，颈椎病并有神经根症状者，颈椎自发性半脱位、脱位等；疑为椎间盘损伤或腰椎间盘脱出症、急性慢性腰痛、腰稚小关节紊乱以及其它预计可以有助于缓解症状的颈腰背痛患者和某些脊柱不稳定的患者。
( 2 ）相对禁忌症脊柱化脓性疾病、脊柱结核、脊柱肿瘤等不宜用牵引治疗。但有时用于短期保持脊柱稳定可起到减轻疼痛的作用。
第四节封闭疗法
封闭疗法是利用利多卡因等麻醉药物并类固醇药物浸润于痛点或注射于神经干周围，以阻断外来或内在的对中枢形成的刺激，消除炎症，解除治疗的一种治疗方法，封闭疗法对急、慢性脊椎病的治疗效果显著。只要封闭部位准确，即可达到迅速止痛的作用。
1 ．封闭疗法的作用
( l ）保护神经系统利多卡因是亲和神经组织的麻醉药品，可阻断恶性刺激的传导，使神经系统获得休息、调理和修复的机会。
( 2 ）镇痛作用利多卡因等对神经干及神经末梢的麻醉作用，阻止了局部病变向中枢发出疼痛信号而达到镇痛。
( 3 ）消炎作用腰椎间盘突出症患者在局部肌肉、韧带、关节囊或神经根附近往往有无菌性炎症，充血和水肿刺激神经末梢引起了疼痛。利多卡因和激素可抑制神经末梢的兴奋性，改善局部的血液循环，使局部代谢产物易于排出，减轻了局部酸中毒，从而起到消炎作用。
( 4 ）改善肌肉营养状况，促进血液循环。
2 ．封闭疗法的适应症和禁忌症
除了少数脊柱器质性病变（如结核、肿瘤等）外，其它一般脊椎病患者均可使用此法，但在封闭前应该充分估计、衡量封闭疗法对患者的治疗效果，然后再作出决定。下列情况不宜采用封闭疗法：① 有利多卡因过敏史者；② 全身情况极度衰竭者；③ 严重的肝功能障碍患者；④ 严重的肾功能障碍患者；⑤ 急性炎症组织内不能封闭；⑥ 活动性结核患者；⑦ 糖尿病患者；⑧ 因施行封闭疗法后的止痛作用可延误急症诊断及手术者；⑨ 在没有充分掌握封闭疗法的作用、用法、治疗目的、操作过程及急救处理时；⑩ 在进行利多卡因封闭疗法时，不宜同时内服磺胺类药物。因为利多卡因分解后的对氨基安息香酸，能使磺胺类药物的作用受到限制。
3 ．封闭疗法的注意事项
( l ）根据要封闭的部位、种类、深浅和药液用量等进行认真的药物、器械准备。
( 2 ）向患者作好解释工作，使其消除思想顾虑，密切配合治疗。( 3 ）术前患者不宜饮食过饱，要排空小便，封闭前半小时，服用巴比妥类药物。
( 4 ）作好利多卡因皮内试验，以防过敏。
( 5 ）准备急救药品和器械。
( 6 ）严格消毒和无菌操作。
( 7 ）封闭时，患者要一律采用卧位，位置要舒适。
( 8 ）注射时，应先在封闭点皮内作一皮丘，然后再逐渐边注射边探入，直到所需封闭的部位，这样可以减少疼痛。开始注射药液前，应先将注射器抽吸一下，观察是否误刺人血管或蛛网膜下腔，如有回血或脑脊液，应将针头拔出，改变方向再行注射。同时还应密切注意患者的神色、呼吸及主观反应。( 9 ）深部封闭时，若需改变注射方向，应将针头拔回至皮下组织后，再行改变方向，将针重新刺人，绝不可直接将针在深部组织中随便更改方向。( 10 ）注射完毕后，一般需卧床休息15 min ，以观察有无不良反应。（川作好记录工作，除姓名、年龄外，还要详细记录诊断、注射部位、药液种类和浓度，以及注射后有无反应，若经急救者，更应详记。
4 ，封闭疗法的反应及其处理
利多卡因毒性较低，注入体内后分解迅速，最好用0 . 25 ％溶液，因其较为安全。但由于各人的病情、用量、体质及对该药物的耐受性均不相同，故在实际运用中，还是应该积极预防中毒及过敏反应的发生。轻度反应时，患者可有发热、颜面潮红、头晕等感觉；反应较重时，可出现口于、流泪、恶心、呕吐、不安、面色苍白、胸闷、出汗、呼吸困难、口唇发给及惊厥等症状，故需立即抢救。抢救步骤包括以下几方面。
( l ）立即停止注射利多卡因药液，将针拔出。
( 2 ）卧位下将两下肢抬高，测血压、脉搏和呼吸等。
( 3 ）静脉内注射5 ％一ro ％葡萄糖液。
( 4 ）注人足量的维生素丙及抗过敏药物。
( 5 ）反应较重时，给予麻黄碱（肌内或皮下注射）0 . olsmg 一0 . 0259 ；巴比妥类药物，如硫喷妥钠或安眠朋钠，静脉注人，以减少中毒症状及对抗惊厥，硫喷妥钠浓度宜在2 . 5 ％以下，一般一次剂量为0 . 29 一。，59 左右，注射时须极缓慢，约10 ，内注入l ％溶液4 耐一7 耐。注人时要注意防止引起呼吸麻痹，安眠朋钠溶液浓度宜在1 ％一5 ％左右，一次剂量为0 . 29 ? 0 . 69 ，注射速度以每秒钟注入l ％溶液sml 一IOml 为佳，不可应用吗啡。
( 6 ）吸入氧气。
( 7 ）呼吸障碍时，立即作人工呼吸、气管插管急救，循环停止时行心脏按摩。
5 ．常用的封闭药液
( l ）利多卡因溶液一般常用浓度为0 . 25 ％一2 % ，但。，25 ％门诊使用较为安全，以免途中反应，2 ％溶液一般仅用于神经阻滞。临床上应用此类药液作为封闭液最为普遍，其优点是毒性小、供应充足、价格便宜、效果好，一般脊椎病疼痛均可使用。利多卡因用量每次不宜超过19 ，对其过敏患者，可换用0 . 5 ％或l ％的赛洛卡因。
( 2 ）利多卡因醋酸确炎舒松溶液此液可于封闭前临时配制，即以0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因溶液15 已一Zonil ，加人醋酸确炎舒松（或强的松龙、氟美松混悬液）1 omg 一20mg ，注射后应适当卧床休息20han 。
6 ．封闭疗法的操作
( 1 ）颈肩部浅位封闭（图4 一18 ）。① 项韧带区封闭：沿韧带压痛点作项韧带层封闭，封闭时深达颈椎两旁及棘突上方。每周封闭1 次一2 次。② 颈椎推旁肌封闭：沿该肌压痛区作肌层封闭，封闭时应防止误刺人颈椎椎管。③ 肩脚骨内上角封闭（相当于提肩押肌肩脚骨止点处）；俯卧位，两前肩前举至头下，这时肩脚骨突出，表面标志明显，认准肩脚骨内上角压痛点，将针与皮肤呈45 " 角刺入，针尖可抵达骨面，抽吸针筒后无回血，即可进行药液封闭，此时患者感觉酸胀或放射到颈肩部疼痛部位，封闭时避免针误刺人胸膜腔内。④ 肩脚骨腋窝缘封闭＜相当于冈下肌、小圆肌及大圆肌肩脚骨交叉或骨联接处）：侧卧位，
o 颈椎旁肌及项韧带
提’”一妙
罗飞之丫”峰下
肪二头叭膜沟
浅、广
小、大菱形机
冈下肌
我
, . ，· l ，小圆肌及大圆肌护妇．
图4 一18 颈肩部的主要封闭点
患侧在上，臂上举认清压痛点后，以45 喃刺人皮肤，深度达肩脚骨腋窝缘压痛区，进行封闭。⑤ 肩脚冈上肩切迹封闭（相当于肩脚上神经处）：以肩脚冈全长的中外1 / 3 交界点上方3cm 处，呈45 度角刺入皮肤，直对肩切迹。⑥ 肩峰下封闭（相当于肩峰下滑囊、冈上肌止点处）：侧卧位，肩峰下后外侧方向压痛区，常有一凹陷间隙，针可在肩峰下凹陷处刺人，作四周封闭，若针深入可进入关节腔内，也可作利多卡因确炎舒松封闭。⑦ 肪二头肌膛沟封闭：仰卧位，患肢置于体侧，在肩部前上方，相当于三角肌上端内侧缘深处，即为肪二头肌键沟部位，其间有肪二头肌长头。针可直接插人该部，并稍指向头侧，进行封闭，同时也可向四周有关压痛点一并完成。
( 2 ）颈肩部深位封闭① 颈椎封闭：适应于颈肩部前区疼痛。患者仰卧位，头偏向健侧，将拇指椎开胸锁乳突肌向中线，于该肌外缘探及较高起的第六颈椎横突，封闭时将针尖刺人皮肤后，逐渐深抵该横突，不要移动，即进行封闭，药液可顺肌间隙浸润，该区疼痛即可消失。② 颈神经封闭：适用于颈臂部疼痛，并有助于诊断及定位。③ 前路封闭：仰卧位，头偏向健侧，将颈总动脉鞘拉向外侧，手指即可摸到一个沟，即为颈总动脉鞘与颈中间组织之间隙，针即在此间隙内慢慢刺入，抵椎体外侧的横突处，即可进行封闭。④ 侧路封闭：仰卧位，头抬起，下领指向天花板，首先用手指摸清所需封闭部位的横突。针在乳突尖与第六颈椎横突结节联线前。．scm 处进针，直接刺中所需刺的横突上，然后再将针拔出少许，再向下内方向进针少许，即为颈神经根附近，进行封闭。此法比较安全，并可避免将针刺人椎间孔。总的来说，颈深部封闭仍有一定的危险性，故除了解剖熟悉、技术精湛、并有相当经验者外，一般不宜轻易使用（图4 - 19 ）。
( 3 ）腰部浅位封闭适用于浅部软组织疼痛，所选择的封闭点往往就是组织的病变区。患者俯卧位，腹下垫一枕，使腰椎前凸减少，皮肤消毒后，将针直接刺人疼痛区组织内，逐渐将药液均匀地向
病灶四周注射。一般每周封闭1 次一2 次，5
次为一疗程（图4 一20 ）。① 背部各椎旁筋膜及皮神经（筋膜穿出处）封闭点：适用于背部疼痛，相当于棘突旁1 . scm 一4cm 处，垂直或斜刺进针，深度相当于筋膜下层及肌肉浅层，注意切勿过深误人胸腔。② 第12 肋能棘肌角封闭点：适应胸腰部疼痛，进针点为第12 肋下缘、能棘肌外缘交界处，穿至筋膜下层，有发胀或传导感即可，注意勿深穿至肾脏。③ 第三横突能棘肌缘封闭点：适运于该区疼痛，并有压痛点存在，有时有同侧腰臀
气
砚
图4 一19 颈神经侧路封闭· 153 ·
部疼痛，以第三横突尖与骸棘肌外缘相交点为封闭进针点。④ 腰眼封闭点：适运十下腰区疼痛，以骼骨峙与骸棘肌外缘相交处为进针点，深度可至筋膜深层及肌肉层，有发胀感时即可进行封闭。⑤ 棘突间或棘突旁封闭点：适应于该区疼痛及压痛时，棘突间或沿棘突骨面两侧进行封闭，注意勿过深误人脊椎管内。
灿
耀瓢
I ‘瓢粼
畔咖卿伽｝小伽仪呱
. . ' J . ．目．. j ．口．
椎间孔封闭凸推间盘封闭
小关节封闭
八拓”脚健了、、！
后纵韧带封闭
图4 一20 腰部浅位封闭
图4 一21 腰部深位封闭
( 4 ）深位封闭适应于深部疼痛性病灶或压痛区，封闭针可深达深部肌肉组织、脊柱关节突间关节（下称小关节）、小关节囊、深部韧带、神经根、后纵韧带、椎管内组织及椎间盘等。深位封闭法对适应症确切的患者，效果很好（图4 一21 ）。① 小关节封闭法：俯卧位，确定注射部位。一般小关节位置，在棘突下缘旁1 cm 一1 . scm ，先作皮丘标志，以20 号或21 号长针垂直位刺入皮肤，边进针边注射，直到接触小关节囊为止。此时可感觉到针刺处有坚韧组织的感觉，再将注射器抽吸，若无回血或脑脊液，则可将全部药液向关节内及其四周徐徐注人。② 硬脊膜外神经根封闭法：此法实际上是小关节封闭法的继续，即在针尖触及小关节后，将原注射针拔出少许，逐渐向小关节内侧，紧贴小关节内壁穿过黄韧带，可感觉有一突破感，此时进针须极缓慢，以免刺及神经根，通过硬脊膜外脊椎管的侧角，到达神经根周围，抽吸针筒，无血液或脑脊液回流时，即可进行封闭。③ 后纵韧带及椎间盘内封闭法：此法是硬脊膜外神经根封闭法的继续，在原基础上针逐渐向前插人，可达到椎间盘后壁，感觉有韧性，即为后纵韧带区，可进行封闭。该韧带有丰富的感觉神经分布，同时在其附近的硬脊膜· 154 ·
（硬脊膜前区）也是感觉敏感区，这些组织所受的刺激、粘连和压力等，也是引起脊椎病的主要原因之～一，封闭后，对消炎、消肿及止痛均有良好的效果。此时，若再将针深刺，即可进人椎间盘内，用2 ％利多卡因加醋酸确炎舒松1 耐左右，可作椎间盘内封闭。④ 椎间孔神经根封闭法：进行此封闭时，只要将原针拔至小关节处，再逐渐向外侧方向移动，在小关节外侧缘慢慢进针，即可到达推间孔周围进行封闭。⑤ 髓棘肌髓骼附属区封闭：此法适用于下腰三角区疼痛、骼腰韧带损伤、腰骸及能骼关节疾患等，相当于腰4 、5 或腰，能，关节突处，将针垂直刺人皮肤，直达小关节处进行封闭；次再将该针拔至皮下，改变针刺方向，以骼后上棘为标志，将针插人骼骨前方、箭骨后方之间的骸棘肌组织中。根据病情，可作不同方向的扇形封闭，针尖指向髓骨蜻中线时，可治疗能尾部疼痛；针尖指向骼前上棘方向时，治疗臀中部及大腿后方疼痛；针尖指向骼后上棘时，可治疗臀外侧部疼痛。在操作中要注意勿因穿刺过深而达椎管内，或因改变方向时用力过度而使针折断曰⑥ 呱骼关节封闭：适用于髓骼关节疼痛，并可借此排除骸骼关节处之感应性疼痛，因此，对治疗和诊断均有帮助。自骸骨中线、相当于骼后上棘水平处作一皮丘，用20 号长针与皮面呈45 。角，向髓骼关节后缘刺人，徐徐注人药液。住概管内硬脊膜外封闭：适用于慢性下腰部疼痛、神经根粘连等。俯卧屈骸位，骨盆下垫以软枕，使能骨下端突出，以左手中指沿骸骨蜻，自上而下地顺次摸下，至能尾连合处时，可觉察到一个三角形或圆形凹陷处，此即为骼裂孔位置（x 线照片示广泛能骨裂者不宜作此封闭）在能孔裂处注人少量药液（注意避免局部药液浸润太多，使皮下组织肿胀，影响定位），用长针与皮肤面呈45 。角刺人皮肤，待针刺阻力突然消失，即表明针尖已穿入髓裂孔，一般此时针尖正抵住第四能椎体的后缘；然后再将针体向下，使针尖稍向上方，沿能骨椎管方向斜行插人，同时左手指在针人口处，不断地将针下压，掌握方向。一般针插人深度约为Zem 一3cm 即可。自始至终，针的方向均应保持在正中线位。此时即可拔出针芯，将针转动。最好先注人0 . sml 生理盐水，以试验其针管是否通畅。亩于此处出血不易抽出，必须仔细而反复地抽吸注射筒，观察有无回血。如抽出液为脑脊液，则应立即将针全部拔出，终止此次操作；如抽出液为血液，即将针加以转动后，稍停片刻，待无血液抽出时，才可继续注人药液。先注人sml 试验。正常情况下，不应出现皮下肿胀，推动注射筒时应毫无阻力，然后再等候soin ，观察是否有不良反应或针尖误刺人蛛网膜下腔等现象，如无，则可将全部药液徐徐注人，注射速度如太快，可能发生头晕、头痛或下肢肿痛感，尤其在大腿后侧更为明显。注射完毕后，患者应卧床休息。常用药液为0 . 25 ％利多卡因60ml 一80ml 左右（加人确炎舒松适量）。⑦ 骼尾神经封闭：适用于尾骨痛、骸尾痛患者。取俯卧位，确定能裂孔及骸尾交接处作为标志。用注射针刺人髓尾交接处的两侧，进行封闭，由于注射部位接近肛门处，故最好先进行清洗会阴部或坐浴，特别注意皮肤消毒及无菌操
内血依度达到最高峰，90 ％在血浆中与蛋白结合，一次量经ld ? 2d 可排泄90 % ，半衰期约1 Oh ，随尿、胆汁、粪便排泄。用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及各种急、慢性软组织腰背痛患者，不良反应较多，2o % - 30 ％有头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，少数有眩晕、神经紊乱、腹泻及便秘等副作用。饭后服或与牛奶同服可以减轻不良反应，严重者可出现消化性溃疡出血、穿孔、粒性白细胞减少、血小板减少等，故应定期检查血象。有时还可出现水肿、视力模糊、耳鸣、皮疹等反应。孕妇、儿童、‘肾功能不全者、胃及十二指肠溃疡患者禁用。
( 2 ）炎痛静（消炎灵）为一种非激素类消炎镇痛药，具有消炎、解热、镇痛作用，其效果比消炎痛强，但抗风湿作用较弱。本药有时有轻度食欲不振、口渴、头晕、腹泻等反应，停药后即可逐渐消失。
( 3 ）甲灭酸（扑湿痛）为邻氨基苯甲酸的衍生物，属非激素类消炎镇痛药。其镇痛作用比阿司匹林、氨基比林、氟灭酸等都强，抗炎作用是阿司匹林的5 倍，氨基比林的4 倍，但不及氟灭酸，抗风湿作用不及消炎痛，用于抗风湿性关节炎、类风湿性关节炎，可减轻肿痛，改善关节活动功能，使血沉下降至正常，不良反应较少。严重肝、肾功能不良者慎用。
( 4 ）氯灭酸（抗炎灵、抗风湿灵）此药是我国创制的非激素类消炎镇痛药，具有消肿、解热、镇痛作用，对关节肿胀有明显的抑制作用，长期服用，对心、肝、肾、血象等均无明显影响，临床用于类风湿性关节炎、风湿性关节炎等，能使关节肿胀减轻，关节活动灵活，且不影响食欲。个别患者服后有头晕、头痛等反应。
( 5 ）甲氯灭酸（抗炎酸、甲氯胺苯酸）本药是非激素类消炎、解热镇痛药，抗炎效力比保泰松、氨基比林、阿司匹林、消炎痛强，临床用于治疗类风湿性关节炎、风湿性关节炎及脊椎病疼痛等有显著疗效。本药内服无阿司匹林类药物可能引起的胃肠反应及出血之弊。
( 6 ）保泰松（布泰其安、布他哇立丁、布他酮）早在1941 年开始就用于治疗类风湿性关节炎，因副作用严重而限制了其临床的应用。其抗风湿消炎作用较强，镇痛作用较弱，对类风湿患者除镇痛外，还能促进尿酸盐的排泄，主要用于治疗风湿性、类风湿性关节炎、急性痛风及强直性脊柱炎。不良反应多，毒性大，常有恶心、呕吐等胃肠道刺激反应，严重者可发生十二指肠溃疡出血，也引起皮疹、过敏、白细胞减少、血小板减少性紫瘫等症，可使钠的再吸收增加，出现水钠醋留而致水肿。心功能不全、高血压者禁用。
( 7 ）经保泰松（经基保泰松）是保泰松的衍生物，作用与保泰松相似，效果稍强。主要用于痛风、关节痛、风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。副作用有轻度浮肿、皮疹、恶心等。水肿、高血压、心脏病、肝脏病、肾功能障碍、胃溃疡、血液系统疾患病人忌用。长期服用本药可能引起白细胞下降，应注意检查血象。, 167 ·
( 8 ）氟灭酸为非激素类消炎、解热镇痛药，具有消炎、镇痛、解热作用，用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎及其它炎症疾患。· 宜饭后服，偶有恶心、呕吐、食欲不振、皮疹、血尿等。
( 9 ）布洛芬（对异丁苯丙酸）属于苯丙酸衍生物，有解热止痛、抗风湿作用，胃肠反应轻，可用于代替阿司匹林，主要用于治疗风湿性、类风湿性关节炎、骨性关节炎及软组织腰背痛。服用后可进人关节腔，血中浓度下降后仍可长时间保持腔内较高浓度，10 ％一15 ％的患者服药后可出现皮疹、头痛、视力模糊，也可影响血液系统及使转氨酶升高。
3 。其它镇痛药
( l ）氯挫沙宗片本药为中枢性肌肉松弛剂，作用于中枢神经系统的多突触通道而产生肌肉松弛效果。本药经消化道吸收快，4h 血药浓度达到峰值，该药分布于肌肉、肾、肝、脑和脂肪，至6h 药物浓度即明显降低，在体内几乎全部分解代谢。适用于各种急、慢性软组织扭伤、挫伤、运动后肌肉酸痛、肌肉劳损所引起的疼痛，中枢神经病变引起的肌肉痉挛，以及慢性筋膜炎等。不良反应以恶心等消化道症状为主，其次是头昏、头晕、嗜睡等神经系统反应，一般较轻微，可自行消失或在停药后缓解。
( 2 ）激素如皮质类固醇，有强的松及氢化考的松、强地松龙、氢化泼尼松、地塞米松等，其中地塞米松的抗炎作用比强的松强，对水、钠漪留及排钾作用轻。地塞．米松口服用量0 . 75mg 一1 . smg ，相当于强的松smg ，考的松25mg , 氢化泼尼松、强的松龙或去氢化考的松5 呢。此类药物可以口服和局部封闭，长期大量应用可引起全身及局部副作用和并发症，如柯兴氏综合征，抑制机体防御机能及肉芽组织的生长、电解质紊乱、骨质松化、无菌性关节骨坏死及自发跟键撕裂等，故仅限于严重的急性疼痛期使用，服用期不宜超过两周，急性疼痛得到控制后，即停药或改用其它药物。
4 ．解热镇痛杭风湿中草药
( l ）常用中草药① 延胡索：是粤粟科多年生草本植物，药用其块茎。延胡索乙素有良好的镇痛作用，现在已经可以人工合成，具有活血、理气、止痛作用，可制成配剂、散剂及注射剂等。② 七叶莲（又名鹅掌藤）：是五加科鹅掌柴属植物，药用其根茎及叶。具有去湿舒筋、平肝和胃作用，用于风湿痛、神经痛、关节酸痛等，成药有野本瓜片，将其鲜叶捣烂，外敷患处，也有消肿止痛作用。③ 伤湿止痛膏：外用贴于痛点或穴位处，有祛风止痛作用，内含防风、荆芥、干姜、松香、樟脑、乳香、马钱子、没药等，用于关节肌肉酸痛、腰肌劳损、轻度创伤肿痛、神经性皮炎等。④ 小活络丹：内含川乌、草乌、乳香、没药、地龙、胆南星。具有祛风活络止痛功效，用于关节酸痛、腰背痛、肢体麻本等。⑤ 骨宁注射液：有祛风止痛作用，是狗的四肢骨提炼制成，主要用于增生性骨关节疾病、风湿和类风湿性关节炎等。⑥ 雷公藤片（又名雷公藤总菇片）：雷公藤系卫矛科，雷公· 158 .
藤属植物的根及根茎，目前已有雷公藤片、雷公藤总枯片等制剂，具有抗炎、镇痛和免疫抑制作用。适用于风湿、类风湿性关节炎及受风寒所致的各类肌肉、关节痛。雷公藤具有不同程度的毒性，可导致严重的脏器损害，引起消化道、皮肤粘膜出现皮疹、水肿、溃疡、肝脏毒副反应，甚至对泌尿生殖器、女性月经亦有影响。在使用本药时应注意严格掌握剂量，密切观察病情，一但副作用发生应立即停药。
( 2 ）中草药辨证施治方法中草药治疗脊椎病已被临床普遍采用，可单独服用亦或与其它药物联合使用。
临床应用的中草药种类很多，其主要是以通络活血、理气止痛、行气散结、活络舒筋、驱风祛湿、滋阴补肾、和肝柔筋等药物为主。
按中医学理论，腰腿痛患者大多属痹症，可分为以下四类辨证治疗。① 风痹：由风邪侵犯经络，引起肌肉、关节酸痛，以游走不定为其特点，亦称行痹，舌苔薄白或腻，脉浮，治以祛风通络为主，佐以散寒和湿，可用防风汤治疗（防风、当归、杏仁、赤获荃、秦芜、羌活、桂枝、甘草）。② 寒痹：因寒邪伤络，引起关节痛，症状较重，位置较固定，有时不能伸屈，温热可缓解，冷则加剧，也称痛痹，舌苔白，脉弦紧，治以温经散寒，辅以祛风除湿，用乌头汤加减（制川乌、麻黄、威灵仙、黄蔑、白芍）。③ 湿痹：关节痛较轻，有沉重感，常固定一个关节，有时肿胀，称着痹，舌苔白腻，脉沉缓，治以燥湿通络为主，辅以祛风散寒，用惹芭仁汤加减（惹芭仁、麻黄、苍术、白芍、桂枝、当归、防己、生姜、甘草）。④ 热痹：表现有关节红、肿、痛，活动障碍，常伴有发热，主治以清热通络，佐以祛风利湿，用宣痹汤加减（防己、连翘、老桑枝、滑石、忍冬藤、海桐皮、惹芭仁、桅子、甘草）。以上4 种类型以风、寒、湿痹为常见。热痹多见于风湿热急性活动期，如果痹症病程较久或反复发作，致气血虚弱者，在祛风散寒除湿的同时，应增加补益气血、滋养肝肾药物为宜，可服用独活寄生汤（独活、桑寄生、秦芜、防风、细辛、杜仲、牛膝、桂枝、熟地黄、当归、党参、获荃、甘草、川芍、白芍），也可服用三痹汤（独活寄生汤中去桑寄生，加黄芬，续断）。
第六节物理疗法
应用人工或天然物理因子作用于人体，以防治疾病的方法，称为物理疗法，简称理疗。
物理因子的种类很多，一般分为两大类：① 天然物理因子，如日光、空气、矿泉水、气候等；② 人工物理因子，如电、磁、光、声、热等。医院中使用的多是人工物理因子的各种疗法。疗养院开展的理疗则为人工和天然的物理因子疗法兼而有之。
应用物理因子治疗疾病已有悠久的历史，并广泛有效地应用于临床，实践证明，很多疾病无论在急性期、亚急性期和慢性期，都可以按照不同的疾病过程和具体情况选择不同的理疗方法，以达到一定的治疗目的。
1 ．理疗的性质与机理
( l ）共同性作用和特殊性作用各种理疗按其作用性质来区分，具有共同性作用，也有特殊性作用。① 共同性作用：如充血、消炎、消肿、镇痛等，这些是同一疾病可以选用多种物理因子进行治疗的基础。② 特殊性作用：如低频电流刺激引起肌肉收缩；超声波的机械作用使瘫痕软化、粘连松解；水疗由于水的浮力等作用有利于关节功能障碍的恢复；高频电能使组织内部产生“内生热”等。这些都是各个物理因子所特有的，并在临床应用中起着重要作用。( 2 ）直接作用和反射作用按物理因子的作用原理和作用途径，又可分为直接作用和间接作用。① 直接作用：如紫外线刺激皮肤上皮细胞和杀菌；直流电场内离子移动；干扰电流形成干扰场中的“内生”电流；高频电场促使偶极分子振荡等。② 反射作用：指物理因子作用子皮肤、粘膜或内脏时，不仅能产生局部作用，同时通过神经和体液系统，神经轴突反射和节段反射，在作用区域以外，间接地发生各种作用。这种间接的反射作用，是理疗的主要作用机制，是不同子其它疗法的主要特点，是借机体的反射作用和防御性反应，来保持和恢复生理平衡，消除病理过程，是外因通过内因来防治疾病的。
2 ．理疗在脊椎病中的应用
理疗的临床应用是十分广泛的，不仅能治病，而且能防病，同时对病后机体的机能恢复和伤残功能重建，具有重要的实用价值，对减少残废率，提高治愈率和提高工作能力、生活能力、劳动能力起着很大的作用。
理疗的适应症很多，其中许多可以收到显著效果而非药物治疗所能及者，以脊椎病来说，其主要治疗作用，有以下4 个方面。
〔 l ）消炎作用无论是肌肉、关节、韧带、皮肤、粘膜、神经、器官和内脏的急、慢性炎症，理疗均可促使其炎症消退及吸收。脊椎病中的许多症状多属非化脓性炎症或以慢性炎症为主，一般来说，热疗均可选用，如短波、超短波、微波疗法、红外线及蜡疗等，其它如激光、超声波、磁疗等亦可选用。
( 2 ）镇痛作用疼痛是脊椎病主要的一种症状，表现在神经、关节、肌肉等部位，针对产生疼痛的原因，选用适宜的物理因子，祛除致痛原因，均可达到缓解或消除疼痛。理疗中凡热疗均有缓解疼痛的作用，其它如低、中频电疗中的直流电药物离子导人法、间动电疗法、干扰电疗法、等幅正弦中频电疗法，经皮神经电刺激及音乐电疗等均有不同程度的镇痛作用。此外还有磁疗、激光等亦可选用。
( 3 ）软化瘫痕、松解粘连、减少瘫痕形成的作用早期应用理疗，作用更为明显，可用等幅中频正弦电疗法、超声波疗法、直流电离子导人法等，若能同时
配合蜡疗法、水疗法、按摩疗法等，则更为理想。
( 4 ）兴奋神经肌肉对于部分神经损伤和废用性肌萎缩，主要用低、中频电疗刺激兴奋神经修复再生或作电体操以兴奋肌肉收缩，局部有感觉障碍时，则可用感应电疗法、达松伐电疗法等促使感觉恢复。
3 ．脊稚病常用的物理疗法
( l ）电疗法① 直流电和药物离子导入法：此疗法是使用低电压的平稳直流电作用于人体以治疗疾病的方法。目前，单纯应用直流电疗法较少，而是通过直流电将药物离子导入人体的称直流电药物离子导入法的应用较多。在脊椎病的治疗中，常用的有韧带损伤、钙化、肌筋膜炎、肥大性脊柱炎、肋软骨炎以及各种神经痛及促使骨折愈合等。② 感应电疗法：应用感应电流来治疗疾病的方法称为感应电疗法。主要用于外用性神经部分损伤后的弛缓性麻痹、废用性肌萎缩、扭挫伤、慢性劳损等。③ “电兴奋”疗法：此法是强量直流一感应电疗法，是采用大剂量的感应电和断续直流电（均以患者能耐受为准）在患部或穴位处作短时间的通电治疗，以达到治疗疾病的目的，这是脊椎病常用的治疗方法。凡疼痛的部位较广泛或有肌肉紧张症状时均可应用，以解除肌痉挛，减轻疼痛，此法对急性患者收效较快，有时可达到立杆见影的效果。④ 间动电疗法：在直流电基础上叠加经过半波或全波整流后的SOH ：正弦电流治疗疾病的方法称为间动电疗法，主要治疗神经痛、神经炎、腰肌劳损、落枕、扭挫伤、废用性肌萎缩等。⑤ 干扰电疗法：此法是采用两路频率相差O 一lo0Hz 的中频正弦电流，交叉地输入入体，在交叉处发生干扰，按差拍原理产生0 一looH ：的低频调制的脉冲中频电流。干扰电疗法就是利用这种“内生”脉冲电流来治疗疾病的一种电疗法，又称差频电疗法，这种方法主要用于治疗扭挫伤、劳损、神经痛、关节或关节周围炎、废用性肌萎缩等。⑥ 等幅中频正弦电疗法：此法是运用频率在音频范围内的等幅中频正弦电流来治疗疾病的一种电疗法，又称“音频电疗法”，主要用子治疗扭挫伤、瘫痕增生、术后粘连、神经痛、关节炎、肌炎等疾患。⑦ 正弦调制中频电疗法：用低频调制的中频正弦电流治疗疾病的方法，用子治疗扭挫伤、劳损、神经炎、神经痛、周围神经损伤、废用性肌萎缩等症。⑧ 经皮神经电刺激疗法：是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入入体以治疗疼痛的电疗方法。这是70 年代兴起的一种电疗法，主要用于治疗各种原因引起的疼痛。⑨ 音乐电疗法：音乐电疗法是应用与音乐同步的电流治疗疾病的方法，是音乐疗法的进一步发展，扭挫伤及凡疼痛比较广泛的颈腰背疾患，均可用此疗法。⑩ 短波电疗法：应用波长为loom 一10m 的高频电磁波作用于人体进行治疗的方法，主要用于扭挫伤、神经痛、神经炎、关节炎、肌肉劳损、脊柱退行性改变、劳损等。⑧ 超短波电疗法：应用波长为lm 一10m 的超高频电磁波作用于入体，以达到治疗目的的方法，用途基本同短波电疗法，并广泛用于各种急性炎症疾患。⑩ 微波电疗法：用波长在lm 一0 . 0 lm 范围内的超高频电磁波作用
于人体的治疗方法，用途基本同超短波电疗法。
〔 2 ）光疗法① 红外线疗法：利用红外线治疗疾病的方法，主要应用于扭挫伤、肌肉劳损、神经痛、神经炎、关节炎等。② 激光疗法：应用激光来治疗疾病的方法称为激光疗法，它是60 年代发展起来的一个新技术，可用于颈腰背痛疾患者的止痛、消炎，可局部照射，亦可在穴位上照射。
( 3 ）超声波疗法利用超声波治疗疾病的方法，称为超声波疗法，扭伤、硬结、粘连、瘫痕、韧带损伤及钙化，凡颈腰背痛患者有局限性压痛者均可采用此法治疗。
( 4 ）石蜡疗法以加温后的液体石蜡作为导热体，涂敷于疼痛部位以达到治疗目的的一种治疗方法，称为石蜡疗法，颈腰背痛疾患均可采用此法，尤以对扭挫伤、肋软骨膜炎等效果为佳。
( 5 ）水疗法利用水的物理化学性质，以各种方式、不同的温度作用于人体，来达到治疗疾病的方法，称为水疗法。各种劳损、风湿痛、退行性脊柱炎、强直性脊柱炎、陈旧性脊椎骨折、强直性髓骼关节炎等，均可采用此法治疗。4 ．理疗时应注意的事项
( 1 ）高烧、活动性肺结核不宜用理疗，局部有恶性肿瘤时，禁用理疗。( 2 ）治疗局部有出血倾向时不宜用理疗，若系急性外伤，则应在伤后24h 一48h 再行理疗（冷冻、磁疗法例外）。『
( 3 ）低、中频电疗时，若病变局部皮肤伴有湿疹或化脓性疾患时禁用，若局部有皮肤感觉障碍时慎用。
( 4 ）高频电疗时，若带有心脏起搏器者禁用，若局部有金属异物存留者慎用。
( 5 ）孕期及经期，下腹与腰既部不宜用理疗。
( 6 ）理疗过程中，个别患者可能出现症状加重，可暂停数天观察，一般可自行恢复原状，否则可考虑更改其它方法继续治疗。
第七节休息疗法
实践证明，大多数脊椎病患者所具有的疼痛症状，特别是病理类型为突起型的患者，卧床体息可使疼痛症状得到明显缓解或逐步消失。例如腰椎间盘突出的患者，腰椎间盘的压力在坐位时最高，站位居中，平卧位最低。在卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力，制动可以解除肌肉收缩力与椎间各韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，处在休息状态利于椎间盘的营养，使损伤的纤维环得以修复，突出髓核回纳，椎间盘高度得到一定程度的恢复；利于椎间盘周围静脉回流，去除水肿，加速炎症消退；避免走路或运动时腰骼神经在椎管内
反复移动所造成的神经根磨损。因此，可以说，卧床休息，是非手术疗法的基础。
休息疗法的关键，是患者必须卧床休息直到症状明显缓解。但有些患者虽然经过卧床休息数周后或更长时间，症状还得不到改善，其原因是并未完全卧床休息，还象正常人一样从事家务劳动或工作，或症状稍微减轻便恢复工作。这样，症状就会时隐时显，迁延发作。
卧床休息，是指患者必须是全天躺在床上，吃饭、洗漱，甚至在床上进行大小便，特别是行腰椎复位治疗以后，在最初绝对卧床休息的几天内，这样做是必要的。如患者离床下地吃饭、洗漱、大小便，应尽量缩短时间或戴围腰保护，当日常活动完毕后，应立即返床平卧。卧床休息直到症状缓解，一般需要2 周一3 周或更长的时间。临床常采用下肢直腿抬高试验来评价症状改善的程度，在此期间，加以下肢牵引疗法或其它治疗方法则疗效会更佳。脊椎病患者平卧的床铺，要足够宽大，在硬板床上铺褥垫为宜。这样，患者平卧后，可使脊柱得到充分的放松，软床是不适于脊椎病患者的，它使脊柱处于侧弯状态而得不到休息。据统计，人的一生中，约有23 年的时间是在床上度过的，选择合适的床铺，不仅对脊椎病患者，而是对所有的人都是必要的。卧床休息时，可仰卧将双膝、双骸屈曲，这对腰4 一5 椎间盘突出的患者特别有效、或选择自感舒适的侧卧、俯卧休位，患者卧床休息一般不短于3 周为宜。休息一个阶段后，随着症状的改善，患者会急欲下地活动，这时，应告诫患者，下地活动时必须小心，避免再度扭伤。下地时要用手臂支撑以帮助起身，尽量避免弯腰，并戴围腰保护。在下地活动后的10d 内，逐步增加活动量，恢复正常活动。
第八节支具的应用
支具，是骨科治疗中常用的一种手段，也是治疗脊椎病的不可缺少的有效措施之一。
支具对病患部位可以起到制动作用和保护作用，使局部软组织得到休息。在使用支具的过程中，可以缓解肌肉痉挛，促进局部血运恢复，消除致痛物质，减少神经根的刺激，改善椎间关节炎，缓解疼痛。使用支具不只是简单地限制人体局部的活动，而且由于支具捆紧可以增加腹腔及胸腔的压力，因而分担了脊柱重力的负荷。在这两种机制共同作用的保护下，可减轻疼痛症状，有助于脊椎病的康复。
1 ．支具应用的适应症
( I ）腰肌劳损、骨关节炎引起的腰痛。
( 2 ）腰椎弓峡部不连，脊柱滑脱症。
( 3 ）先天性畸形并发腰背痛，如腰椎骸化、半椎体畸形。
( 4 ）脊柱骨折脱位后恢复期或颈椎骨折脱位行头颅牵引后，开始下床活动、恢复早期，应给予某种支架保护，以巩固疗效，防止后期不稳引起的并发症。
( 5 ）颈椎手术、腰椎间盘脱出术后及其它脊柱手术后作为某些患者需要继续短时期保护性辅助治疗。
{ 6 ）青年期脊柱侧凸、特发性脊柱侧凸和麻痹性脊柱侧凸术后需要外部保护的患者。
( 7 ）脊柱结核恢复静止早期或化脓性脊柱炎急性症状完全控制后，作为继续保守疗法或作为手术疗法后巩固疗效的辅助手段。
( 8 ）某些特殊职业，如举重、搬运工人和武术运动员等，为了保护腰部，都较普遍应用皮革或松紧布等制作的各种宽窄不同的腰围，在工作时穿用，平时不带，这是预防发生脊椎病的一种比较简单、有效的保护措施。2 ．支具的种类和制作
( l ）围领和颈托凡采用非手术治疗的颈椎病、颈肩部软组织疼痛者均可应用，直到症状消失后2 一3 周方可停用。自己动手制作围领和颈托也很简单：① 制作所用的材料，用普通硬纸板、画报纸或废X 线片、皮革等均可，按颈部的高度和周径剪裁，其外套用针织品或普通布，两端安装钮扣或布带即成。② 用石膏绷带制作围领，然后将一侧剪开，钻两个孔，用细绳捆扎，白天带上，体息时可取下。③ 假肢工厂可根据患者的具体情况，特别需要较坚强固定者，可用金属条板制成颈托或颈支架。④ 近年来使用一种可加热塑形的塑料，将其加热到70 ℃ 时，可塑造与身体轮廓相同的形状，冷却后变硬并保持原形不变的成品，再将其插人制成的圈带内即成，也可用各种纺织材料或帆布制作。当气候炎热时，可在支架钻一些较大的圆孔，以便于空气流通和散热（图4 一22 、图4 一23 ）。
蔗｝一澎。一｛
? ? ? －屯二二
图4 一22 围领
图4 一23 颈托
戈2 少脚摆很文果狂过云，浙妥在患者身上先制成石膏模型，然后按模型式样用塑料或塑胶性物质及布帛等合成。其制作手续复杂，而且应用时不透气，闷热不适，现在已经淘汰。近年来多用钢条外衬以皮革或塑料膜、海绵软垫或毡垫垫于力点及骨突处，上达锁骨区，下至耻骨联合后骼骨翼稍下方，前方用皮带束紧。当然，固定湿时期较短者，仍可用石膏背心，其优点为塑形好，于得快，费用低，固定作用好，但保持清洁卫生和洗澡不方便，也不舒适，比较笨重。患者可根据自己的实际情况和条件选择应用（图4 一24 ）。
图4 一24 胸腰椎支架
( 3 ）腰围目前，腰围的种类较多，有药物腰围、按摩腰围、磁疗腰围等等，绝大部分是用帆布或皮革衬以铝钢或竹片制成。上方包括下肋弓，向下覆盖骼峪部，前方由2 根一3 根皮带束紧或其它物品搭扣，对腰部起到部分限制活动及支持作用，同时还有中药离子透人、按摩、磁疗作用，常用于腰肌、纤维环炎、腰椎间盘突出、骨关节炎、椎弓崩裂等多种慢性脊椎病患者。对腰肌劳损或有慢性腰痛的患者，又需久用，则可自制腰带，又称“护腰”、“宽皮带”，作为局部保护之用（图4 一25 ）。
背面
侧面
图4 一25 腰围
王面
3 ．支具的合理使用
合理使用支具，可以减轻疼痛和有助于治疗。对某些疼痛患者，长期卧床或术后准备开始下床活动时，用适宜的支具加以保护，是有一定的帮助治疗的作用的，但卧床后应立即除去。随着症状的好转，需尽早逐步开始进行腰背肌的锻炼，因为，长期持续使用支具后，脊柱周围的肌肉必然会产生废用性萎缩，一旦去除支具后，即可感到肌肉无力，症状就会复发和加重，所以，支具要间断应用，在无禁忌症的前提下，应每天逐渐增加腰背肌的锻炼，可采用俯卧位时作抬头、直腿向后伸下肢的动作，防止腰背部肌肉发生萎缩，而且可增加肌力。另外，支具尽可能不直接与皮肤相接触，支具与皮肤间应该用针织品隔开，针织品应经常洗涤，保持洁净。支具压于骨突处或支具边缘皮肤要保持清洁，经常擦洗，以免摩擦、挤压而引起局部皮肤损害和感染。
