第五章临床典型病案
第一节颈椎综合征
颈椎综合症，也称颈椎病，这是一种颈椎的退行性疾病。实质上，颈椎综合征是颈椎的骨关节、椎间盘及其周围的软组织的损伤、退变后而导致颈脊神经、椎动脉、颈交感神经、颈脊髓受到刺激、压迫或牵拉，或由于损伤而出现头、颈、肩、上肢和胸部等部的疼痛、麻木、活动不灵活等一系列临床症候群。通常在中年以后发病，其中40 岁以上的患者约占80 ％左右，年轻者颈部可因直接或间接外伤而导致颈椎半脱位或错缝等，男性多于女性。颈椎病给患者在日常生活和工作带来许多的痛苦和不便。
1 ．临床症状
2 ．检查
( l ）采用单拇指触摸颈椎检查法检查可疑患椎。
( 2 ）采用按序触摸颈椎棘突法可发现患椎棘突的偏歪。
( 3 ）臂丛牵拉试验，患肢有疼痛及放射麻木感者为阳性。
( 4 ）椎间孔压缩试验，有病的椎间孔神经根受到刺激，出现患肢放射性麻痛者为阳性。
( 5 ) x 线检查。在治疗前，一般都需要进行x 线检查，这对于诊断和治疗都有重要的参考作用。颈椎X 线片，重点观察颈椎生理曲线变化情况（存在、变直、反张、成角、中断）、钩椎关节、关节突关节及棘突排列，椎间孔、椎间隙及椎体前后缘、椎弓根、椎管矢状径、项韧带等变化情况，并要结合临床综合分析，作出正确的判断。一般情况可拍正、侧、斜位片，必要时再拍颈椎前屈位、后伸位、张口位或断层照片。如侧位片显示病变椎体棘突后方有项韧带钙化影时，单拇指可在相应部位触及条索状变硬韧带，并常伴有轻微压痛。
3 ．治疗
颈椎综合征的治疗是运用脊柱内外平衡观点，把机体看成对立统一的整体，不仅看到颈椎退变、损伤、畸形的一而，还要看到机体适应、修复、代偿的一面，综合分析不同个体的具体情况，抓住致病的主要矛盾，参照颈曲改变的旁证，触到患椎棘突，辨清偏歪的方向，酌用轻巧的手法，拨正偏歪的棘突（屈曲型者可酌情在后伸位施手法，伸直型者可酌情在屈曲位施手法），使患椎回到· 167 ·
原解剖位置，促进软组织损伤的修复，恢复颈椎正常（或代偿性）内外平衡关系，解除神经根、脊髓、血管、交感神经的刺激或压迫，临床症状随即减轻或消失：
( l ）手法复位采用颈椎错缝、半脱位复位法（参见第4 章）。
( 2 ）软组织的处置① 按摩臂丛神经：患者端坐位，取锁骨中点直上Icm 锁骨上窝处，用双（或单）食指点穴按摩Zmin ，患侧上肢有触电样感，手法可由轻到重，再由重到轻。② 按摩双风池穴：患者端坐位，医生一手掌心扶持患者前额部，另手拇、食二指指尖，分别点穴，按摩双风池穴约Zmin ，手法可由轻到重，再由重到轻。③ 弹拨手法：用理筋法平复项韧带。④ 按摩发际旁枕小（大）神经，项韧带及棘间韧带施分筋、理筋手法：寰椎横突最宽，其上附之肌肉起止端，常表现为一侧肌纤维肿胀、钝厚、压痛，可施分筋、理筋手法。患椎两侧的关节突关节处多因软组织变性、增生、肥厚而伴一侧高隆，其上附之肌纤维多示钝厚、压痛阳性，可施分筋、理筋手法。
( 3 ）药物治疗配合内服药和外洗药，对治疗椎间软组织和神经根的炎症吸收及减轻症状有明显的疗效。① 内服药：寮香12 . 59 ，生草乌2559 ，土鳖虫1509 ，地龙25 飞，黑豆352 . 59 ，制成丸，每丸2 . 59 ，每日1 次，配合手法治疗后服用。② 外洗药：伸筋草209 ，秦芫159 ，全当归1 59 ，红花159 ，土鳖虫159 ，路路通159 ，桑桂枝各159 ，川草乌各159 ，五加皮20 ，骨碎补159 ，乳香209 ，没药209 ，煮沸20min （全液）过滤后，浸洗患部。每天1 次，每次Zomin , 7 次为一疗程，洗后避风寒。
( 4 ）牵引治疗牵引治疗颈椎病，是目前使用比较广泛的一种治疗方法。牵引的方式分为坐式和卧式牵引两种，以前者疗效较高，收效较快，但牵引时头颈宜放于轻度的前屈位，这样，牵引力多落在钩椎关节、椎体后缘，效果较好；直拉无角度的牵引力多落在气管、食管或椎体前缘，只适合于椎体后缘唇形变、压迫了脊髓的病例。① 坐式牵引：患者取端坐位。在头顶上方安放一横杠，杠的下方悬有两个滑轮，两个滑轮间的距离约O , sm 左右，将领枕牵引布带套在患者下领部和枕部，将牵引绳与牵引布带套连接，牵引绳的另一端悬挂牵引物（硅码、砖、铁、沙袋等任选其一即可），其重量一般由轻逐渐加重，所加之重量宜使患者感到舒适为度，即由1 kg 逐渐增加至10kg ；牵引的时间亦慢慢延长，开始以15 而n 为宜，慢慢增加至lh ；每天可牵引I 次一2 次，10d 一1 纪为一疗程，2 个疗程宜间隔7d 一10d 。② 卧式牵引：患者取仰卧位，在床头的横梁正中安装一滑轮，牵引绳一端连接领枕牵引布带套，另一端连接悬桂牵引物（同上述），头部用枕垫起，调整枕的高度与滑轮的位置，使颈部与水平面保持35 。一40 喻屈，头带须在枕部与下领部垫好。在椎体后唇骨刺形成压迫脊髓的患者，牵引时可采用中立位进行颈部与水平面平行作直线牵引，这样可以伸展· 前纵韧带，增加颈部后伸范围。重症患者可进行持续牵引，每日牵引6h 一8h ; · 168 ·
径征思首叫间断牟引，母日2 次一3 次，母次lh 。牟引重量叫由轻到重，从Ikg 至15kg 即可（根据患者的耐受能力、颈肌发育情况、患者体重及病情酌定）。此方法治疗颈椎病虽然是一种使用比较广泛的治疗方法，但是，一定要根据患者的具体病情慎用。颈部牵引虽然有坐位和卧位两种体位，但都是直拉或成角牵引，都是单一的直拉力，这种方法在具体实施时，均无旋转分力作用于颈椎椎体上，而颈椎综合症患者在退变或损伤后，患椎多伴发轻微的旋转，这些微细的椎体解剖位置的变化又因不同的个体情况、颈椎的退变程度、受力的大小和方向而有很大的差异，千篇一律的直拉力牵引并不能很好地纠正椎体的旋转。所以，在采用牵引方法时，一定要有针对性，否则，将会适得其反。4 ．典型病例
( l ）张某某，女，50 岁，工人，1995 年5 月8 日就诊。
主述；1 年半以前，出现左上肢麻木、疼痛、发凉，同时感到颈部发硬不适，自己按压颈部某部位时，出现连续性呢逆，曾被多次诊为劳损、受风，口服中药，肌肉注射维生素Bl : ，效果不显。
检查：头颈后伸、左侧转受限，臂丛牵扯试验左侧（+ ) ，左手皮肤温度低，颈4 棘突向左偏歪，压颈。椎旁时出现连续性呢逆。x 线片显示颈4 向后、颈3 向前错位约2 ? ，颈曲改变不明显。
诊断：神经根型颈椎病。
治疗：施以脊柱旋转复位手法后20min ，自觉左手麻木减轻，按压颈。棘突旁未出现呢逆。1 周后复查，颈部活动自如，左上肢麻木及呱逆现象消失，双手皮肤温度相同。x 线片复查，颈3 一，椎体错位消失。
( 2 ）王某某，女，40 岁，干部，1995 年6 月3 日就诊。
主述：1 个月前，头左颜顶部被木棒击伤，当即昏迷，苏醒后自行回家。当日觉颈部发硬，步态不稳，恶心，吐出少量黄绿色液体，并觉耳鸣、乏力，次日出现颈项僵直，头向一侧歪斜，眼睑颤抖。走路时双足不能离地，拖步行走，而后脚尖外展、外旋，下肢呈棍棒样，不能行走。以上症状，平卧时减轻，坐立时加重。四、五日后，张口舌不能伸出，并偏向左侧，口角歪斜。后症状逐渐加重，全身稍一活动，即引起面部抽搐，四肢僵硬，吃饭、喝水反呛。经多处医院检查，诊为脑外伤后综合征、神经官能征，经药物、针灸治疗均无效，于1 995 年6 月3 日来我院就诊。
检查：一般情况差，背来就诊，不能行走，坐立、行走时均需人搀扶，走路时全身呈棍棒样，足尖不能抬起，极度外展外旋，头颈偏向左，下领偏向右侧，左侧斜方肌及胸锁乳突肌明显痉挛，口角轻向右歪，舌不能伸出，舌尖偏左，鼓腮欠佳，颈部呈强迫体位。卧位头而症状减轻，全身肌张力接近正常，双下膝不能屈曲，直腿抬高试验左300 ，右30 ”。拇趾背伸肌力减弱，尤以左侧明显，左下肢皮肤触痛觉减退，双侧膝健反射、肤二头肌腔反射均亢进，病理反射阴性（卧· l 朋·
位夕。
双拇指触诊检查，颈曲反张，颈4 棘突偏右，压痛明显，局部棘上韧带钝厚。
x 线片示颈曲反张，颈椎后缘曲线在颈3 . ‘处中断，颈3 向前滑移约Zmm ，颈3 一。处椎管矢状径减小，未见明显骨质增生。前后位片示颈卜5 棘突靠近。
脑电图、脑超声波检查均无异常。
诊断：颈推（颈3 一4 ）外伤性半脱位。
治疗：当日施颈椎复位法，当即感到颈部轻松，能屈伸、旋转，站立时小腿后部肌肉张力正常，下肢可以屈伸，直腿抬高试验左800 ，右800 、张口时舌能伸出，无偏斜，但较正常伸出短，可以鼓腮。
次日，自觉轻快，睡眠好，四肢肌张力正常，卧位时上下肢可自由屈伸，拇趾背伸肌力恢复，双侧相等，双手握力增大，已无口眼歪斜，吃饭不反呛。
第3 日，因在床上伸举右臂时觉颈部“咔嗒”响了一下，又感舌根发硬，双侧食、中指活动欠佳。经检查，发现颈4 略有偏歪，行第2 次手法治疗，症状即刻减轻，四肢活动自如，双手握力恢复正常，托扶其颈部下地行走，步态完全正常。
6 月10 日，病情稳定，自己可以行走几百米。
6 月13 日，自述症状基本消失，恢复正常，当日x 线片示，颈曲变直，颈3 一。处椎管矢状径恢复正常。
7 月巧日，x 线片显示，颈3 一4 半脱位完全纠正，颈曲恢复正常。1 年后随访，完全恢复正常。
( 3 ）刘某某，男，9 岁，学生，1995 年8 月16 日就诊。
主述：颈部疼痛、歪斜、活动障碍半天。于当日上午做体操练习时，不慎后枕部着地扭伤颈部，随后头颈部歪斜，活动受限，疼痛。
检查：一般情况好，颈部前屈、后伸、左右侧屈及旋转均明显受限，颈项部外观肿胀，以左侧明显，单拇指触诊颈。棘突右偏明显，x 线片示颈。向右侧偏，生理曲度消失，颈3 一4 有成角畸形，局限性椎管矢状径变小。
诊断：颈椎（颈弘4 ）外伤性半脱位
治疗：施颈椎旋转复位后，颈部活动角
