第二节颈肩综合征

颈肩综合征是由于颈椎的解剖移位，致使从颈椎间孔出来的神经因受到压迫或牵拉的刺激，从而使其支配肩关节周围的肌肉发生痉挛而产生疼痛所引起的一系列的临床症状。
1 ．临床症状
多数患者无明显外伤史，但有慢性积累性损伤史，如高枕睡眠、躺着看书报、长期低头伏案工作等，中年以上患者为多。患者的颈部有疼痛、酸胀或不适感，常伴有一侧肩部有肿胀感的持续性疼痛，疼痛剧烈时为刀割样疼痛，活动受限，患侧上肢无力，严重时睡眠不佳，甚至不能穿衣、戴帽和梳头。颈部活动度明显受限，颈后侧肌肉在前、中期较紧张，而在后期则较松弛，颈椎棘突有2 一4 个不等的病理性偏歪，患侧上肢不敢活动，患病时间较长者，其三角肌、冈上肌、冈下肌、大小圆肌可出现不同程度的萎缩。
2 ．检查
采用单拇指触摸颈椎检查法，查颈椎棘突的形态和位置，颈椎屈曲、中立、过伸位触及可疑患椎；查肩关节周围的七个压痛点：咏点、三角肌点、肩押骨内上角点（也称肩脚提肌点）、大小菱形肌点、冈下肌点、大小圆肌点、肩前点有无压痛反应。
3 ．治疗
( l ）先施颈、肩部的分筋、理筋手法，使颈、肩部的软组织血液循环增加，减轻疼痛感。
( 2 ）施颈椎定点旋转复位手法，使患椎归其位。
( 3 ）施肩周七个点的分筋、理筋手法，平复韧带。
4 ．典型病例
任某某，女，56 岁，会计，1995 年8 月12 日就诊。
主述：右肩疼痛已2 个月，并伴有肩部活动受限。于2 个月前无任何诱因而感到颈部有些困，右肩隐隐作痛，白天不痛而晚上疼痛明显，左肩活动正常。未在意，后感到颈部有肿胀感且疼痛，右肩白天也疼痛，向左前方活动肩时疼痛加重，而且向上、向下有放电样感觉出现。长期伏案工作，且有高枕睡眠习惯。曾去多家医院就诊，被诊断为“肩周炎”，先后服用中西药物、并用针灸、理疗和封闭等多种疗法治疗，但无明显好转而来我院求治。
检查：颈活动度，50 沁。。，椎间孔压缩试验右侧（* ) ，臂丛牵拉侧（+ ) ，颈

后侧川L 冈稍紧张，以石侧明显，第5 、6 钡椎棘哭间石侧病理性偏歪，第4 钡椎棘突稍后突伴左侧病理性偏歪，第2 、3 胸椎棘突稍后突伴向右侧病理性偏歪；右侧的缘点、三涌肌点、肩脚提肌点、大小菱形肌点、冈下肌点、大小圆肌点、肩前点均有轻压痛，三角肌、冈下肌、大小圆肌均有不同程度的萎缩，以三角肌为最明显；右肩活动度：前屈＋上举为1350 ，外展十上举为1300 ，后伸伴内收时虎口平第4 腰椎棘突。
诊断：颈肩综合征。
治疗：运用颈椎定点旋转复位手法，患者当即顿感轻松，右肩活动度均有100 一15 。的增加。继用分筋、理筋手法处理软组织损伤，嚎点、三角肌等痛点的疼痛感减轻，嘱采用低枕睡眠。8 月15 日二诊，一诊的疗效巩固，复用原法治疗。8 月20 日三诊，大部症状消失。后施分筋、理筋手法对软组织进行了5 次治疗，疗效巩固，经随访至今未复发。

第三节胸椎小关节紊乱症

胸椎小关节紊乱症，是引起背痛的常见的主要原因，多见于体力劳动者，尤其是搬运工人，当提搬重物时，因姿势不良或用力不协调等而发生扭错导致发病。
胸段脊椎因有胸廓及其它组织的加固保护作用，所以比腰段脊柱稳定，受到损伤的机会较少，其小关节紊乱也比腰后关节紊乱少见。但是，当某些原因引起胸椎间盘、胸椎间韧带等组织退变后，由于内在平衡稳定性的减弱，就会增加其损伤的机会，破坏胸脊柱原来的内外平衡，使胸椎单个或多个椎体发生轻微的移位，造成后关节错位。同时，一个未发生退变的胸段脊椎的稳定性也是有限的，当其受到强力的挤压或用力过猛的扭错性外伤时，也可造成单个或多个椎体的移位而发病。由于胸椎关节突的解剖特点，决定了胸椎单个椎体的移位是以单纯后仰或仰旋为主，所以，以单（双）拇指触诊时可发现棘突后凸或伴偏歪。椎体的移位不仅造成后关节错缝或半脱位，还可使肋脊关节、肋骨横突关节错缝或半脱位，压迫和刺激肋间神经或胸脊神经后支而引起症状。如不及时治疗，久而久之，会因自然复位不完全或治疗不当，这些错位的关节周围的关节囊和椎间组织就可能发生无菌性炎症。
1 ．临床症状
急性发作患者主诉单侧或双侧背肌疼痛，偏歪的棘突及附近触痛明显，由于感觉过敏而影响仰卧。偶然有肋间神经受刺激的症状，并发生向肋间隙和胸前部或腰腹部的放射性疼痛。
慢性发作患者则以背部酸痛、沉重感为主，当天气变化或久站、久坐、弯腰· 172 ·

稍久时发病或使症状加重。
』 2 ，检查
患者一般活动正常，少数活动受限，偏歪的棘突附近肌肉痉挛，受累稚体棘突及椎旁有压痛或明显压痛，棘突偏歪或后突，棘上韧带有急性或慢性损伤的体征。
3 ，治疗
( l ）以手法治疗为主，药物为辅，根据棘突移位的情况施相应的复位法。( 2 ）对棘突偏歪患者，可施胸椎坐位旋转复位法。
( 3 ）对棘突单纯后凸患者，可施胸椎坐位后伸推顶法或卧位推压复位法进行复位，后凸之棘突即可平复。
4 ．典型病例
周某某，男，50 岁，建筑工人，1997 年4 月12 日就诊。
主述：7d 前在建筑工地劳动，在往上一层脚手架抛砖时，不慎“闪”了一下，立即感到有一股凉气顺脊梁骨直窜到后脑勺。当时并未在意，只感觉到后背有异常，但腰部并不疼痛。下班后，后背疼痛，自觉肋骨间不适，不能仰卧，只能趴着体息。第二天继续上班，感到浑身无力，胸部有放射性疼痛。后体息几天，症状越来越重，且感到呼吸困难而来就诊。
检查：胸：一9 棘突偏歪，其附近压痛明显，腰部无异常。
诊断：胸椎小关节紊乱症。
治疗：施用胸椎坐位旋转复位法，将偏歪的棘突拨正，患者立即感到疼痛消失，呼吸顺畅；后用分筋理筋手法平复受到损伤的韧带，患者无不适感，当夭下午即去上班。一星期后复查，无复发。

第四节落枕

落枕，是一种常见病、多发病，当颈部肌肉受到扭伤、劳损或颈椎错缝，同时受到风寒侵袭，致使颈部肌肉痉挛及相应的神经受累后，易发此病，以一侧头颈歪斜为多见。
落枕可分为3 种类型：一是骨关节错缝型，二是肌肉痉挛型，三是副神经型。骨关节错缝，主要是后关节的关节囊中的滑膜嵌顿或炎症；肌肉痉挛主要是胸锁乳突肌、斜方肌、肩押提肌等。此3 种类型，可同时发生在一个人身上，但较多的情况是其中两种类型合并发生。
颈部的急性扭，闪、挫伤或睡眠时的姿势不当，如侧卧时枕头过高或过低，使斜方肌和胸锁乳头肌长时间地维持在过度伸展位，从而使稚间关节，特别是使后关节发生解剖位移，致使后关节发生错位和紊乱，或关节囊的滑膜层被夹

住（嵌顿），或颈部遭受风、寒、湿邪的侵人，致使颈部血流缓慢，气血阻滞，造成组织缺氧，新陈代谢产物堆积，引起肌肉痉挛并牵拉副神经或产生无菌性炎症，从而导致落枕。
1 ．临床症状
颈项强直、疼痛，转头、仰头和点头活动受限，呈斜颈外观，转动不便，常需和躯干一同旋转，出现强迫性体位，颈部、肩部、背上部有板样牵拉感，有时伴有患侧肩脚内角处疼痛，手臂活动时疼痛加重，严重者可以引起头痛、头胀。2 ．检查
一侧颈部肌肉僵硬，明显压痛，颈部活动受限；患侧肩脚内角处压痛明显，可触及一高起的、有压痛的条索。用双拇指触诊患椎棘突偏歪（一般多向患侧偏歪）、高隆，其上韧带钝厚，压痛明显，有时可串向患臂，这说明颈椎已经错缝。
在X 线侧位片上显示颈椎生理前凸消失，颈曲变直或反向，脱位之两椎体可轻度向后或向前成角；有时也可发现患处关节突关节之排列及棘突间的宽度、排列略有改变。
3 ．治疗
( l ）手法治疗患者正坐靠背椅上，医生站其背后，一手扶左（或右）头顶部，另一手握下领部，轻轻搬转头部，觉察疼痛部位，然后在患侧施手法。双手拇指用分筋、理筋手法自枕骨始按摩并理顺项韧带及胸段（毛一毛节）棘上韧带。其方法是：① 按与人体纵轴垂直方向弹拨及顺向按压项韧带及棘上韧带；如发现韧带有压痛、纤细、剥离之条索，即用拇指触清原位之沟痕，顺压于其上。② 自枕下斜向外下按摩斜方肌肌腹及胸锁乳突肌肌腹至止端，以便解除肌痉挛，疏通气血。③ 自颈内动脉和颈内静脉间向后下方沿副神经走行触摸，多可发觉一纤细条索，高起或迂曲，压其可感到酸、麻、胀、痛，可用双拇指左右分拨手法将其复平。④ 嘱患者将患侧手摸对侧肩脚骨，使患侧肩脚内角翘起，用双拇指（或拇、食二指）顺肩脚内角的内上方，左右分拨，可触及一滚动、高起的绳索样物（提肩脾肌或副神经），比较浮动，有压痛，再用拇指点穴按摩法将之顺正，已不浮动说明已经平复。
( 2 ）颈椎错缝的复位法可参见颈椎综合征篇。
( 3 ）对低头困难的患者，可施膝顶胸椎棘突压肩法复正每胸段向后突的解剖位移。
在施用手法治疗落枕时，触摸副神经比较困难，需拇指指腹有相当的敏感度。如将其拨正、舒顺，可速见成效。也可按副神经走行位置施分筋、理筋手法，将变硬的肌肉疏通开，局部平复，同样可收到较好的效果。
( 4 ）封闭疗法用2 ％奴佛卡因2 耐一4 耐，按患侧颈部副神经走行方向和患侧肩脚内角的内上方封闭，每天1 次，共2 次，可收到满意效果。

( 5 ）针灸疗法因风寒侵袭而形成的落枕，针刺悬钟穴有效，用通刺撒十法效果为佳。
〔 6 ）中药治疗中医将落枕称之为颈痛，可分4 种类型辨证施治。① 失枕颈痛：痛时僵硬，活动不灵，治疗以疏风散寒、顺气活血、解痉止痛为原则，内服祛寒解痉汤：麻黄、姜黄、桂枝、延胡索、羌活、赤芍、川芍、细辛、生姜。② 扭伤颈痛：痛如负重，不动略缓，动则痛剧，治疗以活血祛疲、通经活络为原则，方用桃红四物汤：桃仁、红花、生地、赤芍、当归、川芍、姜黄丫延胡索、细辛。③ 风湿颈痛：痛呈牵引，恶寒发热，头痛身困，治疗以祛风胜湿为原则，方用羌活胜湿汤：羌活、独活、川芍、甘草、菜本、防风、蔓荆子、延胡索。④ 风痰颈痛：热重寒轻，颈旁瘾结，有时红肿，治疗以疏风清热、化痰通络为原则，方用仙方活命饮：银花、防风、白芷、当归、陈皮、赤芍、甘草、贝母、花粉、乳香、没药、穿山甲、皂角刺、蒲公英。如不分何种颈痛，治疗以舒筋止痛为原则，用加味安痛汤：白芍、龙齿、七叶莲、甘草，如局部僵硬发冷，加细辛、钻地风；局部肿胀，加红花、丹皮。4 ．典型病例
刘某某，女，30 岁，工人，1995 年8 月9 日就诊。
主述：3d 来头颈部歪斜、颈项疼痛，近半日来颈部活动明显障碍，并伴有右上臂疼痛，不能上举。
检查：颈部活动极度受限，前屈0o ，后伸0o ，左右屈0o ，左旋0o ，右旋3 。，右上臂抬举时疼痛，沿右副神经行走处压痛明显，双拇指检查可触及一纤细条索，略高起迁曲，右提肩脾肌僵硬，压痛明显。诸颈椎棘突无偏歪，无压痛。诊断：落枕。
治疗：当即用分筋、理筋手法平复右副神经及右提肩脚肌，患者自述颈臂轻松，疼痛锐减，颈及右上肢活动已趋正常。数日后随访，已正常。

第五节胸椎间盘突出症

胸椎间盘突出症是指胸椎间盘在劳损、外伤和退变等情况下，引起纤维环薄弱部位的变形膨出，甚至破裂和髓核突出，对其周围的脊神经、硬脊膜产生压迫或炎性刺激而引起的临床症状。
胸椎间盘突出症这是一种比较少见的疾病。因为胸段脊柱的活动度较小，在解剖结构上也比较稳定，因而发病率较低，但是，如果不及时发现和治疗，由