从高处坠下、摔倒、多次反复的脊柱扭伤等；② 脊柱姿势的改变，如先天或后天性的驼背；③ 胸椎退行性改变。以上原因既可以单方面存在，也可以相互作用，使椎间盘发生变性或突出，并对其周围的组织产生压迫或刺激作用，并引起相应的症状。
胸椎间盘突出症可发生在胸椎的各个椎间隙，尤其是在下胸段为多发节段，一般发生在胸，、胸’1 。、胸1 ：、胸12 为多。
1 一临床症状
胸椎间盘突出症分外周型和中央型两种类型。
( 1 ）外周型胸椎间盘突出症急性损伤所致者，患者常感到脊背部疼痛或伴有肋间神经分布区域内的剧烈疼痛和感觉障碍，或伴有下肢疼痛、麻木、活动障碍，当咳嗽、深呼吸及躯体活动时疼痛加重。若是慢性劳损者，可有脊背部的反复疼痛和不适，或伴有胸肋部或下肢的疼痛和麻木，有的表现为局限性的隐隐作痛。
( 2 ）中央型胸椎间盘突出症可表现为突出部位以下的躯体运动和感觉障碍，有的可引起腹腔、盆腔功能失调，如大小便失禁、性功能下降等。患者的体征表现为椎旁肌紧张或强直，可有脊柱反应性侧弯，局部压痛或叩击痛，或伴有放射性压痛，有的在胸肋部或下肢出现触觉、温觉障碍。2 ．检查
临床少有急性发作的患者，有些患者可诉有外伤史，但多数无外伤史。背痛往往是开始的症状，但并不严重。局部疼痛仅局限在棘突间，叩击时尤为明显，疼痛呈放射状，并出现束带样分布在胸壁或上腰部。疼痛区域局限在1 一2 根脊神经皮区，有时疼痛还可放射到下腹部、腹股沟部，甚至还可放射到大腿和小腿，疼痛可在一侧或双侧，在屈颈、咳嗽、打喷嚏时，即腹压上升时，疼痛加剧。如果神经系统的另一些表现是各种形式的感觉过敏、麻木或感觉异常，常提示是突出的早期症状；神经炎性反应显著时，可有躯干部灼痛、冷感或温觉障碍等，当有双腿乏力或沉重感，或走路不稳，要扶杖助行时，则提示神经损害已较明显；当肌肉无力支持抗阻力收缩，可出现立体感觉障碍、共济失调，位置觉、震动觉都可丧失。总的来讲，症状是潜伏性地加重，最后导致截瘫。3 ．治疗
胸椎间盘突出症的早期诊断和妥善治疗是获得良好结果的关键。根据胸椎间盘突出物的大小和位置，临床上可采取保守治疗和手术治疗。( l ）保守治疗症状较轻的患者，卧床休息l 个月一2 个月即可恢复正常。对有脊柱侧弯的外周型胸椎间盘突出症，可采用手法整复，以恢复胸椎的内外平衡关系。其中对上段（T 一乳）胸椎间盘突出者，可施用坐位膝顶复位法或俯卧位推压复位法；对下段（几一Tl : ）胸椎间盘突出者，可施用胸椎旋转复位法将其复归原位。对中央型的胸椎间盘突出者，手法治疗须慎用。· 176 ·

( 2 ）手术治疗对经保守治疗没有效果时，必坝进打手术治疗。在十术拾疗时可切除多个椎板，并切除下关节突，还需切开硬脊膜和探查脊髓及突出的部位。为了达到这个目的，需要时还要切断相应的几处齿状韧带，才能使脊髓移位范围更大些。
4 ．典型病例
钱某某，男，26 岁，工人，1997 年8 月17 日就诊。
主述：ld 前帮助朋友在三层楼装修阳台，不慎坠下，当下坠到二层楼时，被开着的窗户弹了一下，最后落到沙子堆上，当时他竟然从沙堆上站起来，还向前走了几步，后跌倒，被在楼下施工的工人扶起来。朋友赶来扶他到附近的诊所检查，未发现异常，他自己也感到不要紧，后回家休息。当晚，感到脊背有些疼痛，就吃了一片止痛片。到了下半夜，被痛醒，呼吸不顺畅，下肢有些麻木感，不敢咳嗽。天亮后朋友来看他，被扶来就诊。
检查：胸椎，一，椎间盘突出，椎体错位，韧带剥离，颈椎3 一4 半脱位。治疗：施用手法先将颈椎复位，然后施用胸椎坐位旋转复位法将胸椎复位。患者立感呼吸顺畅，疼痛减轻。后施用分筋理筋手法，平复韧带，患者自感一切恢复正常。隔日复查，施用分筋理筋手法进一步平复韧带，7d 后再复查，已愈。

第六节胸椎强直性脊柱炎

胸椎强直性脊柱炎，也被称为类风湿性脊柱炎，这是一种慢性进行性关节炎，其侵犯的范围比较广泛。脊柱骨突和椎旁软组织，尤其是韧带、关节囊组织的病变更为明显。临床上多为节段性侵犯，全脊柱性的比较少见。胸椎强直性脊柱炎较其它节段的脊柱炎而言，有其自身的病理特点，病始于胸椎骨突小关节，以慢性、增生性滑膜炎为形态学特征，同时有关节囊的纤维化、关节骨性强直、棘间韧带和脊稚骨突关节囊韧带骨化等，骨赘还可连接邻近椎体的前缘或侧缘，形成骨桥。
胸椎强直性脊柱炎病情呈进行性恶化，但进展缓慢，经过数月或数年才表现出胸椎或背部疼痛以及运动受限，其症状可呈间歇性，在胸部，胸骨柄关节、骨突关节易受累，胸椎强直性脊柱炎常与能骼关节受累同时存在。早期，患者的全身症状不明显，只表现为容易疲劳和体重下降，有l / 4 的患者伴有虹膜炎或虹膜睫状体炎，常在关节炎症状出现之前就先出现上述眼部症状。胸椎强直性脊柱炎的病程进展不受现有的任何治疗而改变。一般规律是由下向上地侵犯能骼关节、腰椎、胸椎及至颈椎，所以．当胸椎出现明显症状时，己非早期，到胸椎出现后凸症状时，即有明显的驼背畸形出现，一般需

10 年一ZQ 年。
1 ．临床症状
胸椎强直性脊柱炎好发于巧岁一25 岁，30 岁以后很少见，女性多于男性，男女之比约为2 : 8 。起病缓慢，早期偶而感到背部不适或仅仅是感到背部有轻微的疼痛，有的患者感到早晨起床时背部僵硬，随后胸椎或背部疼痛逐渐明显，并有运动受限、容易疲劳等症状出现。
2 ．检查
早期无明显异常体征，症状很轻微，外观健康，体检时可发现患者在作脊柱运动时，动作谨慎，正常背部运动的自然节律消失。当患者直立时，作侧面观察可以看到正常腰椎前凸变直，向前弯腰时腰椎固定明显，椎旁肌痉挛及因肌痉挛引起的局部疼痛症状均显著。当胸椎病变波及脊肋关节和骨关节时，将导致胸廓扩张受限等。
胸椎强直性脊柱炎的血沉增快是常见的，低血红蛋白性贫血也是常出现的。早期的X 线可见软骨下骨边缘模糊，骨质糜烂，进一步发展后出现关节缘不清楚。椎间关节间隙变窄较为常见，有时可有新骨形成，即骨桥形成。尤其是下胸段与腰段相连接处易产生骨桥。骨桥的早期，先是呈线状界限不清的钙化，多见在椎体前缘及侧缘；到晚期，主要为严重的骨化性骨桥，各节连接，形成“竹节状脊柱”。另外，还常见有骨质糜烂现象，椎体的前上角、前内角似被削平，原有的前凹也已消失，从侧位看，椎体呈方形轮廓。
3 ．治疗
止痛和消炎以水杨酸类药物为首选药物，再配合理疗，可获一定疗效。但这些药物初用时还有效，稍久即方疗欠佳。
体息是治疗本病最基本的手段，以睡硬平板床为佳，枕头要适当，以防发生畸形。
采用中药治疗，对本病有一定的疗效，现录数方如下。
( l ）治疗类风湿关节炎方川桂枝39 ，生鹿角109 ，北细辛1 . 59 ，杭白芍1 飞，嫩桑枝159 ，生、熟地各1 59 ，稀签草1 飞，桑寄生159 ，金狗脊rog ，伸筋草1 09 ，酒川芍39 ，酒当归69 ，灸甘草39 ，虎骨胶39 , （另佯化兑服），每日l 剂，水煎服，日服2 次。
( 2 ）扶正驱邪愈顽痹方制川乌99 （先煎），生甘草99 ，桂枝3g ，大生地159 ，生川军49 （后下），肥玉竹129 ，赤、白芍各159 ，炒知母99 ，忍冬藤159 ，络石藤159 ，汉防己129 ，丹参159 ，水煎分2 次服，每日1 剂，主治虚实寒热夹杂性强直性脊柱炎。
( 3 ）身痛逐痪汤加味秦笼99 ，独活99 ，当归159 ，赤芍159 ，川芍99 ，地龙1 59 ，黄柏159 ，苍术99 ，穿山甲99 ，没药69 ，醋灵脂9g ，桃仁99 ，红花99 ，青黛6g ，木瓜129 ，芭仁309 ，稀签草159 ，老鹤草159 ，乌梢蛇309 。水煎服，每日1 剂，

主治风热夹湿型强直性脊柱炎。

第七节胸椎棘突炎

胸椎棘突炎是指下段胸椎在频繁的前屈后伸动作中使棘突周围的肌肉、韧带形成慢性积累性的损伤所导致的胸椎后关节的微小移位，而这种微小的移位又会刺激棘突周围附着的软组织的积累性损伤，从而引发无菌性的炎症。
胸椎棘突炎多发于青壮年，其病症除表现为局限性的疼痛和压痛外，有的还伴有胸闷不适、情绪躁动等方面的改变，此类症状易被误诊为“神经官能症”来治疗。
胸椎棘突上有棘上韧带附着，其间有棘间韧带附着，两条韧带对胸椎都起着一定的保护和稳定作用，限制着脊柱胸段的过度前屈：当人体在弯腰搬取重物时，髓棘肌处于松弛状态，棘上韧带处于紧张状态，限制脊柱的过度前屈，如搬物过重，力不从心，脊柱猛然屈曲，棘上韧带极易被牵拉而受到损伤。撕裂的部位一般都在韧带附着的棘突顶部，棘上韧带的急性损伤又常伴有棘间韧带的损伤，若两条韧带的急性损伤没有得到及时有效的治疗，其损伤部位的充血、水肿可引起局部的肿胀和疼痛，逐渐组织肥厚、粘连而变为慢性损伤，同时，还会导致胸椎后关节的移位。上胸段和胸腰段为脊柱生理性后突的部位，棘上韧带在此段相对处于紧张状态，由于人体在坐位时与椅背反复磨擦，在睡眠时与床板间的挤压性磨擦，都可使棘上韧带发生慢性积累性的损伤，从而导致产生无菌性炎症的反应，并出现相应的临床症状。
1 ．临床症状
患者感到背部呈局限性的疼痛，身体前屈时疼痛明显，咳嗽、深呼吸等可使疼痛加重，有的患者还伴有胸部胀闷，用手拍打胸部后稍感舒适，且脾气急躁。
2 ．检查
在胸椎棘突上或棘间可触及压痛点，急性损伤期有局部肿胀，压痛明显；触压时感到局部组织松弛，指下有搓揉湿润发丝的感觉；慢性期局部压痛不明显，但周部肌紧张，指下有钝厚或条索状感觉，胸廓挤压试验呈阴性。X 线检查时，急性期多无异常，慢性期可有韧带钙化点。
3 ．治疗
( l ）手法治疗急性期可施分筋理筋手法（以理筋手法为主），嘱患者俯卧于床上或端坐于方凳上，医生站在床边或患者身后，沿脊柱纵轴线，自上而下作疼痛部位的分筋理筋，反复数次。若兼有胸椎小关节错位者，应配合施用胸

椎掌推法或端坐膝顶法，整复错位的小关节。
( 2 ）小针刀治疗法在慢性期如施用手法治疗效果不明显时，可使用小针刀剥离粘连，消除因粘连而引起的疼痛或不适，症状可明显减轻。
( 3 ）封闭疗法急性期可使用1 ％普鲁卡因sm 卜6ml 加强的松龙25mg 作痛点封闭，每周1 次一2 次。慢性期可用当归注射液2 耐作痛点封闭，每2 日l 次。
( 4 ）中药热敷慢性期取桃仁、红花、川芍、赤芍、海桐皮、秦芙、威灵仙、千斤拔等，用布袋包扎好，蒸热后作局部热敷，每