2 次，完全恢复健康。半年后随访，一切止常，再未复发。

第八节胸壁扭挫伤

胸壁是由骨性胸廓和软组织所构成，软组织包括胸壁固有肌（肋间内肌、肋间外肌、肋内筋膜、胸横肌）、肋间神经、血管、淋巴等组织，在胸壁的前后，还有作用于肩关节及肩脚骨的肌肉。当胸壁直接遭到暴力的撞击或挤压时，可使肋骨骨折或造成胸壁软组织受伤，引起局部剧烈的疼痛，尤其是在咳嗽或深呼吸时加重，俗称“岔气”。
本病多见于青壮年，在临床上，胸壁扭挫伤分为两种类型，一是胸壁扭伤，二是胸壁挫伤。
( l ）胸壁扭伤是指患者在搬抬重物时，或因用力不当，或因姿势不对，造成胸壁肌肉的扭伤或肋椎关节的错缝。
( 2 ）胸壁挫伤是指患者的胸部受到直接外力的暴力冲击，如被人用拳头、棍棒击伤胸部，当汽车急刹车时胸部被搁在坐椅背上，向前扑倒时前胸被硬物搁垫等，均可造成胸壁挫伤。
当胸部遭受扭挫伤后，会导致肌肉拉伤、韧带撕裂或关节移位。这些组织受到损伤后，由于骨性压迫、毛细血管出血以及炎性渗出，局部血肿、水肿、炎症刺激波及胸膜壁层，刺激或压迫肋间神经而引起患部明显的胸壁疼痛、呼吸困难，咳嗽时疼痛加重。
1 ．临床症状
当胸壁被挫伤后，直接受到伤害的部位出现疼痛和压痛；肋间肌挫伤者，当呼吸、咳嗽时疼痛明显加重，患者不敢大声说话；胸大肌挫伤者，胸前疼痛，上臂内收时疼痛加重；前后锯肌挫伤可感到侧胸部疼痛；如造成肋椎关节错缝者，会感到肋间神经窜痛和胸壁有束带感，说话困难，呼吸不畅。由于扭挫伤而造成的疼痛都有一定的规律性，如在呼吸、咳嗽、打喷嚏和抬肩活动上肢时，疼痛加重，并从受伤日起逐渐加重，6d 左右时疼痛达到高峰，以后会逐渐减轻。2 ．检查
属于扭伤者，局部肿胀不明显，但有局限性压痛和放射性的肋间神经痛，吸气时疼痛明显；属于挫伤者，可见受伤部淤血和肿胀，按压痛明显，胸廓挤压试验阴性。用双拇指触诊法触及患处，可触及到肋骨膜钝厚或有线状剥离，压痛明显，肌肉紧张，有时能触及一滚动的条索样物，此为肋间肌肌纤维剥离；关节错缝者，可触及椎骨异常。
胸壁扭挫伤要注意同肋骨骨折相鉴别，严重的胸壁扭挫伤可伴有肋骨骨折，骨骨折后的症状是临床表现，局限性压痛明显，胸壁压缩试验阳性，骨折移

应还有骨擦音，这可以在X 线片上明确判断。
3 ．治疗
对肋椎关节错缝者施用推压复位法或后伸推顶法复位；对扭、挫伤者，可用分筋理筋手法，解除肋间肌痉挛，恢复肌间隙，可起到理气化癖之功效。具体方法是，患者坐在方凳上，医生坐在患者伤侧，嘱患者将患侧上肢抬起，展胸，用双拇指顺肋间肌走行方向舒顺肋骨膜、韧带和肌纤维，将剥离和成束高起的肌纤维复平。
4 ．典型病例
( l ）戴某某，女，42 岁，工人，1996 年3 月4 日就诊。
主述：ld 前在厨房不慎向前跌倒，左胸部碰在灶台边上，当即疼痛难忍，呼吸时疼痛加重，起卧困难，前来就诊时由人搀扶上楼。
检查：左侧第9 一11 肋骨膜肿胀，压痛明显，肋间隙肌肉紧张，可触及滚动的条索样物。诊断：胸壁挫伤。
治疗：施用分筋理筋手法，平复韧带，症状即刻减轻，患者自己走出诊室。次日患者骑自行车前来复诊，活动已基本恢复正常。
( 2 ）屈某某，男，15 岁，学生，1996 年6 月7 日就诊。
主述：1h 前参加篮球比赛，被人撞击右侧胸壁，当即感到右侧胸壁剧痛，呼吸不畅，说话困难，手扶患侧，难以直腰。但无咳血、气促、心悸等症状。检查：右胸第7 一10 肋腋前线与腋中线间有明显的肿胀和癖斑，压痛明显，胸椎8 一10 棘突旁压痛明显。胸部透视，心肺正常，无骨折口
诊断：胸壁挫伤。
治疗：施用胸椎坐位复位法，将错缝之胸推复位，后用理筋手法平复受伤之肌肉和韧带。住院观察治疗，3d 后无异常反应，活动基本恢复正常，4d 后出院，一星期后复查，已恢复正常。

第九节腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是由于脊柱的内外平衡失调，致使椎间盘的髓核突出而压迫神经根所导致的腰腿痛或坐骨神经痛。
腰椎间盘突出症其病因可归结为内在因素、外在因素。内在因素主要是腰椎间盘本身的退变，以及先天的不足，如有的人先天只有4 个或6 个腰椎、半推体畸形、隐性脊柱裂、腰椎骸化、骸椎腰化、脊柱侧弯等等；外在因素主要是外伤、劳损等，其主要的病理变化是纤维环的破裂和髓核的突出所产生的刺激和压迫。腰椎间盘突出症所脱出的髓核一般是向稚管方向（即向后）脱出的为多，脱出方向相反者则少见，脱出的髓核止于后纵韧带前方的称为“突出”，而, 182 '

穿过后纵韧带进人椎管内的，称为“脱出”。根据髓核突出的方向，可分为以下几型，① 单侧型：产生一侧下肢症状；② 双侧型：产生双侧下肢症状；③ 中央型：可压迫马尾神经，产生会阴部麻痹及大小便障碍等症状。
腰椎间盘突出后，可以继发地产生脊柱生理前凸变直或产生侧凸、脊神经根受损、椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生、椎间关节退变和椎管狭窄等一系列的改变，从而导致患者出现诸多的症状和病情的极易反复。在一般情况下，突出的髓核在早期是可以还纳和部分还纳的，尤其是在椎间盘弹性较好的年轻的患者中间是可以做到的，这就需要患者及早发现和尽快治疗，不能错过最佳治疗期。但较多的情况是，患者对此病的态度不以为然，从而导致髓核纤维化或萎缩，甚至在此基础上所导致的骨化或在椎体边缘形成了骨赘。临床中发现容易患腰椎间盘突出症者有以下特点① 年龄：本病一般发生在20 岁一40 岁之间，这个年龄段的发病率大约占整个发病率的80 ％左右。尽管在这个年龄段的人体体力是最充沛的时期，但椎间盘的退变，特别是纤维环的退变业已开始，加上这一年龄范围的青壮年的运动量相对较大，因此导致腰椎间盘突出的机会也就越多。② 性别：腰椎间盘突出症患者以男性为多，这是因为男性的体力活动较多，也较为频繁，腰部的活动范围较大，因此腰椎受到损伤和退变的机会也较多。但女性由于有不同的生理期或穿着上的原因，如怀孕、喜穿高跟鞋等，造成了腰椎前凸负荷增大等，其发病率也不低。③ 体型：过于肥胖或过于瘦弱的人也容易患腰椎间盘突出症。身体过于肥胖，尤其是腹部过于肥胖的人，除了本身脂肪组织较多、肌肉组织较少外，沉重的腹部重量可使腰部负荷增大，特别是使腰部肌肉增加了额外的负担，从而也就增加了患腰椎间盘突出症的机会。身体过于瘦弱的人则相反，肌肉组织太少，力量较弱，亦容易患腰椎间盘突出症。④ 职业：任何人都有可能患腰椎间盘突出症，不分职业或贫富。但是，以下职业者是极容易患此病的，如劳动强度大的产业工人、长期处于坐位而活动量较少的脑力劳动者、汽车、飞机、船舶、拖拉机驾驶员及使用电钻、电锤、链锯等电动工具的工作人员。⑤ 环境：无论是生活环境还是工作环境，如果经常潮湿或寒冷，如夏夭的空调环境和潮湿的矿井等，这些环境在一定程度上都会成为诱发腰椎间盘突出症的条件。⑥ 姿势：长期伏案工作、经常站立工作的售货员、纺织工人等，非正常姿势搬取重物、不协调的运动等姿势，均可导致腰椎间盘突出。⑦ 女性：在不同时期，如产前、产后和绝经期，均为女性腰椎间盘突出的危险期。妇女怀孕期间，尤其是怀孕的后期，腹内胎儿的不断增大，势必造成腰椎过度前屈的姿势，这就增加了腰部的负担；产后，由于内分泌系统的改变尚未恢复，骨关节和韧带还处于松弛阶段，这时也容易造成腰椎间盘突出。如果再加上有些产妇产后突然增加体重，则更增加了腰椎间盘突出的危险。绝经期的妇女，因为内分泌的改变，骨质疏松和骨关节、韧带的退化等改变增多，也有可能导致出现腰椎间盘的突出。

口口口路T 之

从整体上说，腰椎间盘突出症可以发生在腰椎的各个节段，但腰椎间盘突出的位置却有一定的集中趋向。从解剖学来讲，后纵韧带由上至下的宽度逐渐减小，到达腰4 一5 及腰5 一能，时，其宽度减少至只有上部宽度的50 ％左右。从生理学角度看，腰。一，及腰，一骸1 所承受的压力为最大，活动度也最大。因此，下腰部的腰。一5 及腰5 一能，是最容易遭受损伤和劳损的部位，也是腰椎间盘最容易突出的部位。其中，腰4 一5 突出最为常见，腰：一能1 次之。
1 ．临床症状
腰椎间盘突出症患者所表现出来的临床症状，可因髓核突出的部位、大小、病程长短、患病原因以及每个患者个体差异的不同而表现出各种各样的临床症状。
( l ）腰部疼痛几乎所有腰椎间盘突出症的患者都具有的共同症状。腰痛的症状可以在外力，包括扭、闪、挫伤或不协调的运动下造成损伤，也可以在无明显诱因的情况下出现。患者在描绘腰腿痛的感觉是“欲站，站不住；欲坐，坐不久；欲走，走不动”。腰部疼痛的范围比较广泛，但主要是表现在下腰部和腰能部，而且是以持续性的钝痛最为常见，疼痛多由臀部开始，逐渐延续到大腿后面、小腿后外侧、足背外侧、足跟或足掌。站立、咳嗽、打喷嚏、大便用力时疼痛加重，屈膝、屈镜、或平卧休息时疼痛减轻，反之则疼痛加剧。
( 2 ）下肢放射痛下肢放射痛可在腰痛发生前出现，也可在腰痛出现的同时发生，或在腰痛发生后产生。疼痛的主要区域是沿臀部、大腿和小腿后侧至足跟或足背，呈放射性刺痛或电击样疼痛。下肢放射痛一般发生在一侧下肢，即髓核突出的一侧，但少数中央型突出的患者则可能产生双下肢疼痛的症状。
( 3 ）下肢麻木及感觉异常下肢麻木感与下肢放射痛一般是伴随着出现。下肢的感觉异常主要是发凉、发冷，患肢温度降低，尤以脚趾的末端最为明显。
( 4 ）肌肉力量减弱或瘫痪在腰椎间盘突出压迫神经根严重时，可产生神经麻痹、肌肉力量减弱，甚至瘫痪。一般可出现胫前肌、排骨长短肌、伸拇长肌、伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。
( 5 ）间歇性跋行患者在行走时可随着行走距离的增加而加重腰腿的疼痛，当坐下休息一段时间后即可缓解。
( 6 ）