第十节腰椎后关节紊乱症

腰椎后关节紊乱症，是“腰椎后关节错缝”、“腰椎后关节滑膜嵌顿”、“腰椎后关节炎”的统称，是一种多发病、常见病，也是引起腰痛的主要原因之一。腰椎后关节紊乱症一般是在受到外伤或退变之后较易发病。单个或儿个腰椎发生细微的解剖位置的变化而引起腰椎后关节错缝、创伤性关节炎和椎间韧带损伤为其主要的病理改变。
腰椎后关节是微动关节，周围包以薄而紧的关节囊，主要功能是稳定脊柱。脊柱是人体躯干的中轴，脊柱运动的基础是椎间盘和后关节，运动的动力是腰背腹部诸肌肉，脊柱内外平衡协调一致，是其完成各项复杂运动的先决条件，当内外平衡失调时，则会导致脊柱病理状态而产生临床症状。成年以后，人体随着年龄的增长，椎间盘、韧带、脊椎等组织器官都逐渐地发生着不同程度的退变，使内平衡的稳定性降低。在这时如果外平衡未能协调适应内平衡的变化时，若再遇到适宜的外力，尤其是在毫无精神准备的情况下，作某些突然的脊柱旋转活动，如失足踏空、踩滑、腰部突然“闪”、“扭”等，或腰肌处于松弛状态时，作某些不在意的动作，如弯腰取物、转身倒水、起坐等，会常因脊柱内外平衡来不及协调适应这种变化，使内平衡缺乏外平衡的保护，着力点的椎体及椎间组织在不稳定状态下承受较大的力，这就容易受到损伤而造成单个或数个椎体的移位，产生后关节错缝。这种位移或错缝，不同于‘，创伤性脊椎脱位”, 它是一种细微的解剖位置的变化，只引起后关节错缝和椎间软组织损伤，有时在关节开张时（尤其是腰能关节多见），关节滑膜嵌入，即形成“后关节滑膜嵌顿，' ，两者在临床上均表现为患椎棘突偏歪。
椎间韧带和后关节囊、硬脊膜等，均为极敏感的组织，有脊神经后支的神经末梢分布。其受到刺激或损伤后，可引起急性腰背痛，疼痛常常是很剧烈，表现为腰肌痉挛、板腰、腰部曲度的改变、出现功能性障碍等。
后关节错位，若不进行及时、准确的治疗，移位的椎体得不到复原，拖延下去就会变成慢性腰痛。在慢性的发展阶段，由于后关节处于异常位置，使得磨损增大，关节面软骨被破坏，骨质代偿增生，关节囊增厚面形成“后关节炎”。由于内平衡失稳，常在适宜外力的作用下重复并加重原部位损伤而出现急性发作。
腰部后关节运动范围最大的是第4 和第5 腰椎，所以它们的关节囊较松弛，当腰部伸、曲同时合并旋转运动时，若用力不均衡，就很可能发生后关节错缝或滑膜嵌钝。所以，腰。、腰，是腰椎后关节紊乱症的好发部位。

1 ．临床症状
患者一般主诉有急慢性下腰痛或单、双侧腰肌酸痛，甚至有向臀部、大腿或能尾部的牵扯痛，一般无腰腿串痛。腰痛常在卧床休息翻身时加重，尤其是在早晨起床时疼痛明显，作轻微活动后症状减轻，但在劳累之后又会加重。2 ．检查
检查时一般没有神经根性刺激症状，双拇指触诊时可发现棘突偏歪、韧带钝厚活剥离，棘突和椎旁关节突压痛，但不伴有放散痛，无棘间隙变化。临床证实，腰椎后关节紊乱症以腰。棘突偏歪者为多。X 线检查，一般无明显阳性发现。当后关节炎时，可见关节面变硬，关节突关节羽毛样改变，关节间隙变窄等。
3 ．治疗
腰椎后关节紊乱症的治疗，应以非手术的手法复位为主，同时应配合中药热敷和分筋理筋、平复韧带。复位后必须卧床休息2d 一3d ，在一周内不许作腰部剧烈的旋转活动，之后，可参加一些轻微活动的工作。在痊愈后，应坚持腰背肌的功能锻炼，以加强自身外平衡的保护，稳固内平衡，这是预防复发的积极有效的措施。
4 ．典型病例
( l ）童某某，女，40 岁，工人，1996 年11 月19 日就诊。
主述：ld 前在车间弯腰搬放机器零件，正在用力时，腰部突然感到一“闪”，随后疼痛难忍，并向右大腿放射，疼痛已持续ld 。
检查：腰部活动明显受限，谈，直腿抬高试验，左45 。，右15 。。”指”诊检查，发现腰。棘突偏右，压痛（+ ) ，放射性压痛（一），棘间隙无明显改变，棘上韧带可触及一纤细纵行条索剥离。
诊断：腰椎后关节紊乱症。
治疗：施用脊柱旋转复位法复位，拨正偏歪的棘突，同时施用分筋理筋手法，将棘上韧带理顶、复平。经门诊治疗，基本恢复正常，直腿抬高试验，左90o ，右90o ，腰部活动，鳗，sd 后复诊，一切正常。

( 2 ｝冯某某，女，38 岁，干部，1997 年9 月2 日就诊。
主述：患慢性腰痛已有7 年多，不敢后仰或前曲，扫地困难，直腰费力，需叩打腰能部才感舒适。不能走长路，否则会感到腰部酸胀、困痛。近来症状越发严重，在来我院之前未作过特殊治疗。
检查：腰部活动明显受限，腰部前曲、后仰困难，触诊发现腰4 棘突偏左，· 190 ·

棘间隙无变化，无放射性压痛。
治疗：施用脊柱旋转复位法复位，将偏歪的棘突拨正，再施用分筋理筋手法平复受到损伤的韧带。经一次门诊整复，基本临床治愈，弯腰时手指尖可触及脚尖，后伸接近正常。7d 后复诊，一切正常。

第十一节棘上韧带损伤

棘上韧带损伤是常见病、多发病之一，患病后活动受限，起卧困难，有强迫性体位，极为痛苦。如急性损伤得不到不及时治疗，常会拖延成慢性损伤，不仅患者痛苦，而且给治疗带来困难。
棘上韧带是架在各椎骨棘突顶上的索状纤维软骨组织（据统计，73 ％止于第4 腰椎，22 ％止于第3 腰椎，5 ％止于第5 腰椎），比较坚强，该解剖结构的特点是下腰部比较薄弱，而下腰部的活动量又是较大的，另外，在30 岁一40 岁左右，有75 ％的人有不同程度的腰椎棘间韧带组织变性，所以这就极容易使棘上韧带受到损伤。椎体棘突借棘间韧带和棘上韧带互相连接，棘间韧带比较薄弱，棘上韧带与黄韧带在棘间韧带的协同下，可以限制脊柱的过度前屈。这些韧带在正常情况下，皆受抵棘肌的保护而免受损伤。但在人体充分弯腰搬移重物时，能棘肌处于松弛状态，臀部肌肉和大腿后部肌肉收缩，以腰推为杠杆将物提起，支点位于腰既部，此刻，韧带无能棘肌保护，所以，作用力就全部落在了韧带上，因而，用力过猛，或躯干骤然屈曲时，极易造成棘上韧带自个别棘突上被撕脱。长期的劳损（包括生理性劳损和病理性姿态劳损），也能使棘上韧带从棘突上分离。这种棘上韧带的撕裂伤，以腰部为多见。棘上韧带和棘间韧带由脊神经后支神经末梢分布，是极敏感的组织，所以一旦损伤，可通过脊神经后支传人中枢，虽然范围很小，但却可以造成严重的腰痛或伴牵扯性腿痛。1 ．临床症状
急性棘上韧带损伤，多因突然使腰椎向前屈曲的暴力所致，多见于弯腰劳动、搬取重物、运动训练、比赛之中等，若发生此韧带断裂时，患者可自觉有一突然的响声，并随之产生宛如腰部“折断”的感觉，不能弯腰，坐卧困难，局部疼痛剧烈，在前屈时更为明显，后仰可减轻疼痛，腰部的前屈、侧屈及旋转明显受限。
慢性棘上韧带损伤，多是由于腰部的长期反复的损伤所引起的，常有弯腰受伤的历史，一般多发生于30 岁左右的中年人，主要表现是腰背部的疼痛，以酸痛为主，可向臀部放射，疼痛可持续数周或数月。
2 ．检查
用双拇指触诊法检查。

对急性棘上韧带损伤，可发现棘上韧带有Icm 左右范围浮起，拇指左右拨动时有紧缩感，与下面似有“千丝万缕”的联系，但又未粘连，多见0 . 1 。m - 0 . 2 。m 宽，最宽不超过0 . 3cm ，常见此段损伤韧带位于棘突旁。另外一种急性损伤，是以肿胀为主，患处明显钝厚，弹性变小，韧性很差，稍隆起，压痛明显，但未触及呈条索状剥离，经双拇指按其方向顺压后，症状立即缓解。这种类型的棘上韧带损伤称为“显微撕裂”。
对慢性棘上韧带损伤，触摸时可发现棘上韧带成片或成条索状与下面剥离而浮起，多见长1 。m 一4em ，宽0 . Zcm 一0 . scm ；用拇指轻轻左右拨动感觉张力较小，与下无粘连，无钝厚的感觉，此为陈旧性损伤，病史多已数年。常见部位为颈7 一胸2 ，胸，, ，。，腰2 一亏，触及患处时患者无剧烈疼痛或无痛，仅有酸胀感。
如伴有棘间韧带损伤，常在患处（两棘突间）可触及一高起的、膨隆成半球状的软块，压痛明显。
3 ．治疗
施用棘上韧带复位法复位（参见第4 章），急性患者可即时临床治愈；对慢性患者需继续进行分筋理筋、平复韧带，隔日次。
4 典型病例
( l ）崔某某，男，17 岁，学生，1997 年10 月ZH 就诊。
主述：lh 前在进行足球比赛时被撞伤，腰背痛，不敢弯腰，咳嗽时疼痛加重。
检查：腰前屈0o ，后仰15 。，左右侧屈均为100 ，旋转受限，患处压痛明显。诊断：腰部棘上韧带急性损伤。
治疗：施用棘上韧带复位法复位，并施分筋理筋手法平复韧带后，一切活动正常，临床治愈。
( 2 ）朱某某，女，30 岁，打字员，1 997 年6 月5 日就诊。
主述：2 年前正在全神贯注地打字时，有人在窗外突然向她开玩笑，她猛地一转身，当时就觉左侧脊背和腰部有憋胀感，未在意。但自此之后，这种憋胀感一直持续了半年多，曾到医院检查末果。后这种憋胀感转变成酸痛，并逐渐向下肢放射，后经按摩治疗，不但没有减轻症状，反面使酸痛演变成为疼痛，且更加严重。
检查：左侧脊背及腰部棘上韧带损伤，有条索样硬条，压痛明显。诊断：棘上韧带慢性损伤。
治疗：住院治疗。施用分筋理筋手法，平复韧带；同时中药热敷患部，隔日1 次，经过20d 的治疗痊愈出院。

第十二节梨状肌损伤综合征

梨状肌起自能椎：一前面，肌纤维经过小骨盆内面，穿过坐骨大孔进入臀部，最后止于股骨大粗隆，坐骨神经在臀部深层与梨状肌相邻。正常情况下，坐骨神经基本上应全部由梨状肌下缘穿出，但许多人的坐骨神经与梨状肌之间有一定的解剖变异。在这种变异的基础上，如果一旦由于梨状肌受到急性或慢性损伤，或由于炎性反应、痉挛等刺激、压迫坐骨神经干，则可产生放射性坐骨神经痛，这就是所谓的梨状肌损伤综合征。在临床中，往往容易把此症误诊为“坐骨神经痛”、“风湿性坐骨神经炎”、“臀肌筋膜炎”、“风湿性肌炎”等，这样，治疗措施不当．拖延病程，使梨状肌由急性损伤转变为慢性过程，会给患者带来很大的痛苦。
1 ‘临床症状
大部分患者有肩扛重物或在站立、下蹲体位时下肢有“闪”、“扭”的外伤史，也有部分患者仅有夜间受凉史；自觉患肢变短，走路跋行，腰臀部困痛或一侧臀部深层酸胀并伴随一侧下肢沿大腿后面、小腿后外侧的放射性疼痛，偶有小腿外侧发麻；腰臀部的疼痛向小腹部及大腿外侧放散，会阴部不适，阴囊、皋丸抽痛、举阳不能，使患者处于强迫体位，走路时身体半屈曲、鸭步移行步态；严重者臀部呈刀割样疼痛、剧痛难忍，夜不能眠，生活不能自理；大便、小便、大声咳嗽增加腹压时，造成一侧下肢串痛等。
2 ．检查
施用拇指触诊法检查时，可感到下列两种情况。
( l ）急性患者梨状肌某些肌束局限性、条索样隆起，指触钝、厚，压痛十分明显；拇指触及梨状肌肌腹弥漫性钝厚，压痛明显，肌肉松软，弹性和韧性下降。
( 2 ）慢性患者患侧臀部肌肉萎缩（以臀大肌、臀中肌为多见），触摸梨状肌时感到臀部有空虚感，梨状肌弥漫性钝厚（肿胀）或肌纤维束局限性变硬，弹性、韧性明显减低（肌肉萎缩）。