第五章临床典型病案
第一节颈椎综合征
颈椎综合症，也称颈椎病，这是一种颈椎的退行性疾病。实质上，颈椎综合征是颈椎的骨关节、椎间盘及其周围的软组织的损伤、退变后而导致颈脊神经、椎动脉、颈交感神经、颈脊髓受到刺激、压迫或牵拉，或由于损伤而出现头、颈、肩、上肢和胸部等部的疼痛、麻木、活动不灵活等一系列临床症候群。通常在中年以后发病，其中40 岁以上的患者约占80 ％左右，年轻者颈部可因直接或间接外伤而导致颈椎半脱位或错缝等，男性多于女性。颈椎病给患者在日常生活和工作带来许多的痛苦和不便。
1 ．临床症状
2 ．检查
( l ）采用单拇指触摸颈椎检查法检查可疑患椎。
( 2 ）采用按序触摸颈椎棘突法可发现患椎棘突的偏歪。
( 3 ）臂丛牵拉试验，患肢有疼痛及放射麻木感者为阳性。
( 4 ）椎间孔压缩试验，有病的椎间孔神经根受到刺激，出现患肢放射性麻痛者为阳性。
( 5 ) x 线检查。在治疗前，一般都需要进行x 线检查，这对于诊断和治疗都有重要的参考作用。颈椎X 线片，重点观察颈椎生理曲线变化情况（存在、变直、反张、成角、中断）、钩椎关节、关节突关节及棘突排列，椎间孔、椎间隙及椎体前后缘、椎弓根、椎管矢状径、项韧带等变化情况，并要结合临床综合分析，作出正确的判断。一般情况可拍正、侧、斜位片，必要时再拍颈椎前屈位、后伸位、张口位或断层照片。如侧位片显示病变椎体棘突后方有项韧带钙化影时，单拇指可在相应部位触及条索状变硬韧带，并常伴有轻微压痛。
3 ．治疗
颈椎综合征的治疗是运用脊柱内外平衡观点，把机体看成对立统一的整体，不仅看到颈椎退变、损伤、畸形的一而，还要看到机体适应、修复、代偿的一面，综合分析不同个体的具体情况，抓住致病的主要矛盾，参照颈曲改变的旁证，触到患椎棘突，辨清偏歪的方向，酌用轻巧的手法，拨正偏歪的棘突（屈曲型者可酌情在后伸位施手法，伸直型者可酌情在屈曲位施手法），使患椎回到· 167 ·
原解剖位置，促进软组织损伤的修复，恢复颈椎正常（或代偿性）内外平衡关系，解除神经根、脊髓、血管、交感神经的刺激或压迫，临床症状随即减轻或消失：
( l ）手法复位采用颈椎错缝、半脱位复位法（参见第4 章）。
( 2 ）软组织的处置① 按摩臂丛神经：患者端坐位，取锁骨中点直上Icm 锁骨上窝处，用双（或单）食指点穴按摩Zmin ，患侧上肢有触电样感，手法可由轻到重，再由重到轻。② 按摩双风池穴：患者端坐位，医生一手掌心扶持患者前额部，另手拇、食二指指尖，分别点穴，按摩双风池穴约Zmin ，手法可由轻到重，再由重到轻。③ 弹拨手法：用理筋法平复项韧带。④ 按摩发际旁枕小（大）神经，项韧带及棘间韧带施分筋、理筋手法：寰椎横突最宽，其上附之肌肉起止端，常表现为一侧肌纤维肿胀、钝厚、压痛，可施分筋、理筋手法。患椎两侧的关节突关节处多因软组织变性、增生、肥厚而伴一侧高隆，其上附之肌纤维多示钝厚、压痛阳性，可施分筋、理筋手法。
( 3 ）药物治疗配合内服药和外洗药，对治疗椎间软组织和神经根的炎症吸收及减轻症状有明显的疗效。① 内服药：寮香12 . 59 ，生草乌2559 ，土鳖虫1509 ，地龙25 飞，黑豆352 . 59 ，制成丸，每丸2 . 59 ，每日1 次，配合手法治疗后服用。② 外洗药：伸筋草209 ，秦芫159 ，全当归1 59 ，红花159 ，土鳖虫159 ，路路通159 ，桑桂枝各159 ，川草乌各159 ，五加皮20 ，骨碎补159 ，乳香209 ，没药209 ，煮沸20min （全液）过滤后，浸洗患部。每天1 次，每次Zomin , 7 次为一疗程，洗后避风寒。
( 4 ）牵引治疗牵引治疗颈椎病，是目前使用比较广泛的一种治疗方法。牵引的方式分为坐式和卧式牵引两种，以前者疗效较高，收效较快，但牵引时头颈宜放于轻度的前屈位，这样，牵引力多落在钩椎关节、椎体后缘，效果较好；直拉无角度的牵引力多落在气管、食管或椎体前缘，只适合于椎体后缘唇形变、压迫了脊髓的病例。① 坐式牵引：患者取端坐位。在头顶上方安放一横杠，杠的下方悬有两个滑轮，两个滑轮间的距离约O , sm 左右，将领枕牵引布带套在患者下领部和枕部，将牵引绳与牵引布带套连接，牵引绳的另一端悬挂牵引物（硅码、砖、铁、沙袋等任选其一即可），其重量一般由轻逐渐加重，所加之重量宜使患者感到舒适为度，即由1 kg 逐渐增加至10kg ；牵引的时间亦慢慢延长，开始以15 而n 为宜，慢慢增加至lh ；每天可牵引I 次一2 次，10d 一1 纪为一疗程，2 个疗程宜间隔7d 一10d 。② 卧式牵引：患者取仰卧位，在床头的横梁正中安装一滑轮，牵引绳一端连接领枕牵引布带套，另一端连接悬桂牵引物（同上述），头部用枕垫起，调整枕的高度与滑轮的位置，使颈部与水平面保持35 。一40 喻屈，头带须在枕部与下领部垫好。在椎体后唇骨刺形成压迫脊髓的患者，牵引时可采用中立位进行颈部与水平面平行作直线牵引，这样可以伸展· 前纵韧带，增加颈部后伸范围。重症患者可进行持续牵引，每日牵引6h 一8h ; · 168 ·
径征思首叫间断牟引，母日2 次一3 次，母次lh 。牟引重量叫由轻到重，从Ikg 至15kg 即可（根据患者的耐受能力、颈肌发育情况、患者体重及病情酌定）。此方法治疗颈椎病虽然是一种使用比较广泛的治疗方法，但是，一定要根据患者的具体病情慎用。颈部牵引虽然有坐位和卧位两种体位，但都是直拉或成角牵引，都是单一的直拉力，这种方法在具体实施时，均无旋转分力作用于颈椎椎体上，而颈椎综合症患者在退变或损伤后，患椎多伴发轻微的旋转，这些微细的椎体解剖位置的变化又因不同的个体情况、颈椎的退变程度、受力的大小和方向而有很大的差异，千篇一律的直拉力牵引并不能很好地纠正椎体的旋转。所以，在采用牵引方法时，一定要有针对性，否则，将会适得其反。4 ．典型病例
( l ）张某某，女，50 岁，工人，1995 年5 月8 日就诊。
主述；1 年半以前，出现左上肢麻木、疼痛、发凉，同时感到颈部发硬不适，自己按压颈部某部位时，出现连续性呢逆，曾被多次诊为劳损、受风，口服中药，肌肉注射维生素Bl : ，效果不显。
检查：头颈后伸、左侧转受限，臂丛牵扯试验左侧（+ ) ，左手皮肤温度低，颈4 棘突向左偏歪，压颈。椎旁时出现连续性呢逆。x 线片显示颈4 向后、颈3 向前错位约2 ? ，颈曲改变不明显。
诊断：神经根型颈椎病。
治疗：施以脊柱旋转复位手法后20min ，自觉左手麻木减轻，按压颈。棘突旁未出现呢逆。1 周后复查，颈部活动自如，左上肢麻木及呱逆现象消失，双手皮肤温度相同。x 线片复查，颈3 一，椎体错位消失。
( 2 ）王某某，女，40 岁，干部，1995 年6 月3 日就诊。
主述：1 个月前，头左颜顶部被木棒击伤，当即昏迷，苏醒后自行回家。当日觉颈部发硬，步态不稳，恶心，吐出少量黄绿色液体，并觉耳鸣、乏力，次日出现颈项僵直，头向一侧歪斜，眼睑颤抖。走路时双足不能离地，拖步行走，而后脚尖外展、外旋，下肢呈棍棒样，不能行走。以上症状，平卧时减轻，坐立时加重。四、五日后，张口舌不能伸出，并偏向左侧，口角歪斜。后症状逐渐加重，全身稍一活动，即引起面部抽搐，四肢僵硬，吃饭、喝水反呛。经多处医院检查，诊为脑外伤后综合征、神经官能征，经药物、针灸治疗均无效，于1 995 年6 月3 日来我院就诊。
检查：一般情况差，背来就诊，不能行走，坐立、行走时均需人搀扶，走路时全身呈棍棒样，足尖不能抬起，极度外展外旋，头颈偏向左，下领偏向右侧，左侧斜方肌及胸锁乳突肌明显痉挛，口角轻向右歪，舌不能伸出，舌尖偏左，鼓腮欠佳，颈部呈强迫体位。卧位头而症状减轻，全身肌张力接近正常，双下膝不能屈曲，直腿抬高试验左300 ，右30 ”。拇趾背伸肌力减弱，尤以左侧明显，左下肢皮肤触痛觉减退，双侧膝健反射、肤二头肌腔反射均亢进，病理反射阴性（卧· l 朋·
位夕。
双拇指触诊检查，颈曲反张，颈4 棘突偏右，压痛明显，局部棘上韧带钝厚。
x 线片示颈曲反张，颈椎后缘曲线在颈3 . ‘处中断，颈3 向前滑移约Zmm ，颈3 一。处椎管矢状径减小，未见明显骨质增生。前后位片示颈卜5 棘突靠近。
脑电图、脑超声波检查均无异常。
诊断：颈推（颈3 一4 ）外伤性半脱位。
治疗：当日施颈椎复位法，当即感到颈部轻松，能屈伸、旋转，站立时小腿后部肌肉张力正常，下肢可以屈伸，直腿抬高试验左800 ，右800 、张口时舌能伸出，无偏斜，但较正常伸出短，可以鼓腮。
次日，自觉轻快，睡眠好，四肢肌张力正常，卧位时上下肢可自由屈伸，拇趾背伸肌力恢复，双侧相等，双手握力增大，已无口眼歪斜，吃饭不反呛。
第3 日，因在床上伸举右臂时觉颈部“咔嗒”响了一下，又感舌根发硬，双侧食、中指活动欠佳。经检查，发现颈4 略有偏歪，行第2 次手法治疗，症状即刻减轻，四肢活动自如，双手握力恢复正常，托扶其颈部下地行走，步态完全正常。
6 月10 日，病情稳定，自己可以行走几百米。
6 月13 日，自述症状基本消失，恢复正常，当日x 线片示，颈曲变直，颈3 一。处椎管矢状径恢复正常。
7 月巧日，x 线片显示，颈3 一4 半脱位完全纠正，颈曲恢复正常。1 年后随访，完全恢复正常。
( 3 ）刘某某，男，9 岁，学生，1995 年8 月16 日就诊。
主述：颈部疼痛、歪斜、活动障碍半天。于当日上午做体操练习时，不慎后枕部着地扭伤颈部，随后头颈部歪斜，活动受限，疼痛。
检查：一般情况好，颈部前屈、后伸、左右侧屈及旋转均明显受限，颈项部外观肿胀，以左侧明显，单拇指触诊颈。棘突右偏明显，x 线片示颈。向右侧偏，生理曲度消失，颈3 一4 有成角畸形，局限性椎管矢状径变小。
诊断：颈椎（颈弘4 ）外伤性半脱位
治疗：施颈椎旋转复位后，颈部活动角度立即恢复正常，5d 后复诊，自述复位后没有休息，一直很好，完全恢复正常。5 个月后随访，疗效稳定，1 年后随访，疗效巩固。
第二节颈肩综合征
颈肩综合征是由于颈椎的解剖移位，致使从颈椎间孔出来的神经因受到压迫或牵拉的刺激，从而使其支配肩关节周围的肌肉发生痉挛而产生疼痛所引起的一系列的临床症状。
1 ．临床症状
多数患者无明显外伤史，但有慢性积累性损伤史，如高枕睡眠、躺着看书报、长期低头伏案工作等，中年以上患者为多。患者的颈部有疼痛、酸胀或不适感，常伴有一侧肩部有肿胀感的持续性疼痛，疼痛剧烈时为刀割样疼痛，活动受限，患侧上肢无力，严重时睡眠不佳，甚至不能穿衣、戴帽和梳头。颈部活动度明显受限，颈后侧肌肉在前、中期较紧张，而在后期则较松弛，颈椎棘突有2 一4 个不等的病理性偏歪，患侧上肢不敢活动，患病时间较长者，其三角肌、冈上肌、冈下肌、大小圆肌可出现不同程度的萎缩。
2 ．检查
采用单拇指触摸颈椎检查法，查颈椎棘突的形态和位置，颈椎屈曲、中立、过伸位触及可疑患椎；查肩关节周围的七个压痛点：咏点、三角肌点、肩押骨内上角点（也称肩脚提肌点）、大小菱形肌点、冈下肌点、大小圆肌点、肩前点有无压痛反应。
3 ．治疗
( l ）先施颈、肩部的分筋、理筋手法，使颈、肩部的软组织血液循环增加，减轻疼痛感。
( 2 ）施颈椎定点旋转复位手法，使患椎归其位。
( 3 ）施肩周七个点的分筋、理筋手法，平复韧带。
4 ．典型病例
任某某，女，56 岁，会计，1995 年8 月12 日就诊。
主述：右肩疼痛已2 个月，并伴有肩部活动受限。于2 个月前无任何诱因而感到颈部有些困，右肩隐隐作痛，白天不痛而晚上疼痛明显，左肩活动正常。未在意，后感到颈部有肿胀感且疼痛，右肩白天也疼痛，向左前方活动肩时疼痛加重，而且向上、向下有放电样感觉出现。长期伏案工作，且有高枕睡眠习惯。曾去多家医院就诊，被诊断为“肩周炎”，先后服用中西药物、并用针灸、理疗和封闭等多种疗法治疗，但无明显好转而来我院求治。
检查：颈活动度，50 沁。。，椎间孔压缩试验右侧（* ) ，臂丛牵拉侧（+ ) ，颈
后侧川L 冈稍紧张，以石侧明显，第5 、6 钡椎棘哭间石侧病理性偏歪，第4 钡椎棘突稍后突伴左侧病理性偏歪，第2 、3 胸椎棘突稍后突伴向右侧病理性偏歪；右侧的缘点、三涌肌点、肩脚提肌点、大小菱形肌点、冈下肌点、大小圆肌点、肩前点均有轻压痛，三角肌、冈下肌、大小圆肌均有不同程度的萎缩，以三角肌为最明显；右肩活动度：前屈＋上举为1350 ，外展十上举为1300 ，后伸伴内收时虎口平第4 腰椎棘突。
诊断：颈肩综合征。
治疗：运用颈椎定点旋转复位手法，患者当即顿感轻松，右肩活动度均有100 一15 。的增加。继用分筋、理筋手法处理软组织损伤，嚎点、三角肌等痛点的疼痛感减轻，嘱采用低枕睡眠。8 月15 日二诊，一诊的疗效巩固，复用原法治疗。8 月20 日三诊，大部症状消失。后施分筋、理筋手法对软组织进行了5 次治疗，疗效巩固，经随访至今未复发。
第三节胸椎小关节紊乱症
胸椎小关节紊乱症，是引起背痛的常见的主要原因，多见于体力劳动者，尤其是搬运工人，当提搬重物时，因姿势不良或用力不协调等而发生扭错导致发病。
胸段脊椎因有胸廓及其它组织的加固保护作用，所以比腰段脊柱稳定，受到损伤的机会较少，其小关节紊乱也比腰后关节紊乱少见。但是，当某些原因引起胸椎间盘、胸椎间韧带等组织退变后，由于内在平衡稳定性的减弱，就会增加其损伤的机会，破坏胸脊柱原来的内外平衡，使胸椎单个或多个椎体发生轻微的移位，造成后关节错位。同时，一个未发生退变的胸段脊椎的稳定性也是有限的，当其受到强力的挤压或用力过猛的扭错性外伤时，也可造成单个或多个椎体的移位而发病。由于胸椎关节突的解剖特点，决定了胸椎单个椎体的移位是以单纯后仰或仰旋为主，所以，以单（双）拇指触诊时可发现棘突后凸或伴偏歪。椎体的移位不仅造成后关节错缝或半脱位，还可使肋脊关节、肋骨横突关节错缝或半脱位，压迫和刺激肋间神经或胸脊神经后支而引起症状。如不及时治疗，久而久之，会因自然复位不完全或治疗不当，这些错位的关节周围的关节囊和椎间组织就可能发生无菌性炎症。
1 ．临床症状
急性发作患者主诉单侧或双侧背肌疼痛，偏歪的棘突及附近触痛明显，由于感觉过敏而影响仰卧。偶然有肋间神经受刺激的症状，并发生向肋间隙和胸前部或腰腹部的放射性疼痛。
慢性发作患者则以背部酸痛、沉重感为主，当天气变化或久站、久坐、弯腰· 172 ·
稍久时发病或使症状加重。
』 2 ，检查
患者一般活动正常，少数活动受限，偏歪的棘突附近肌肉痉挛，受累稚体棘突及椎旁有压痛或明显压痛，棘突偏歪或后突，棘上韧带有急性或慢性损伤的体征。
3 ，治疗
( l ）以手法治疗为主，药物为辅，根据棘突移位的情况施相应的复位法。( 2 ）对棘突偏歪患者，可施胸椎坐位旋转复位法。
( 3 ）对棘突单纯后凸患者，可施胸椎坐位后伸推顶法或卧位推压复位法进行复位，后凸之棘突即可平复。
4 ．典型病例
周某某，男，50 岁，建筑工人，1997 年4 月12 日就诊。
主述：7d 前在建筑工地劳动，在往上一层脚手架抛砖时，不慎“闪”了一下，立即感到有一股凉气顺脊梁骨直窜到后脑勺。当时并未在意，只感觉到后背有异常，但腰部并不疼痛。下班后，后背疼痛，自觉肋骨间不适，不能仰卧，只能趴着体息。第二天继续上班，感到浑身无力，胸部有放射性疼痛。后体息几天，症状越来越重，且感到呼吸困难而来就诊。
检查：胸：一9 棘突偏歪，其附近压痛明显，腰部无异常。
诊断：胸椎小关节紊乱症。
治疗：施用胸椎坐位旋转复位法，将偏歪的棘突拨正，患者立即感到疼痛消失，呼吸顺畅；后用分筋理筋手法平复受到损伤的韧带，患者无不适感，当夭下午即去上班。一星期后复查，无复发。
第四节落枕
落枕，是一种常见病、多发病，当颈部肌肉受到扭伤、劳损或颈椎错缝，同时受到风寒侵袭，致使颈部肌肉痉挛及相应的神经受累后，易发此病，以一侧头颈歪斜为多见。
落枕可分为3 种类型：一是骨关节错缝型，二是肌肉痉挛型，三是副神经型。骨关节错缝，主要是后关节的关节囊中的滑膜嵌顿或炎症；肌肉痉挛主要是胸锁乳突肌、斜方肌、肩押提肌等。此3 种类型，可同时发生在一个人身上，但较多的情况是其中两种类型合并发生。
颈部的急性扭，闪、挫伤或睡眠时的姿势不当，如侧卧时枕头过高或过低，使斜方肌和胸锁乳头肌长时间地维持在过度伸展位，从而使稚间关节，特别是使后关节发生解剖位移，致使后关节发生错位和紊乱，或关节囊的滑膜层被夹
住（嵌顿），或颈部遭受风、寒、湿邪的侵人，致使颈部血流缓慢，气血阻滞，造成组织缺氧，新陈代谢产物堆积，引起肌肉痉挛并牵拉副神经或产生无菌性炎症，从而导致落枕。
1 ．临床症状
颈项强直、疼痛，转头、仰头和点头活动受限，呈斜颈外观，转动不便，常需和躯干一同旋转，出现强迫性体位，颈部、肩部、背上部有板样牵拉感，有时伴有患侧肩脚内角处疼痛，手臂活动时疼痛加重，严重者可以引起头痛、头胀。2 ．检查
一侧颈部肌肉僵硬，明显压痛，颈部活动受限；患侧肩脚内角处压痛明显，可触及一高起的、有压痛的条索。用双拇指触诊患椎棘突偏歪（一般多向患侧偏歪）、高隆，其上韧带钝厚，压痛明显，有时可串向患臂，这说明颈椎已经错缝。
在X 线侧位片上显示颈椎生理前凸消失，颈曲变直或反向，脱位之两椎体可轻度向后或向前成角；有时也可发现患处关节突关节之排列及棘突间的宽度、排列略有改变。
3 ．治疗
( l ）手法治疗患者正坐靠背椅上，医生站其背后，一手扶左（或右）头顶部，另一手握下领部，轻轻搬转头部，觉察疼痛部位，然后在患侧施手法。双手拇指用分筋、理筋手法自枕骨始按摩并理顺项韧带及胸段（毛一毛节）棘上韧带。其方法是：① 按与人体纵轴垂直方向弹拨及顺向按压项韧带及棘上韧带；如发现韧带有压痛、纤细、剥离之条索，即用拇指触清原位之沟痕，顺压于其上。② 自枕下斜向外下按摩斜方肌肌腹及胸锁乳突肌肌腹至止端，以便解除肌痉挛，疏通气血。③ 自颈内动脉和颈内静脉间向后下方沿副神经走行触摸，多可发觉一纤细条索，高起或迂曲，压其可感到酸、麻、胀、痛，可用双拇指左右分拨手法将其复平。④ 嘱患者将患侧手摸对侧肩脚骨，使患侧肩脚内角翘起，用双拇指（或拇、食二指）顺肩脚内角的内上方，左右分拨，可触及一滚动、高起的绳索样物（提肩脾肌或副神经），比较浮动，有压痛，再用拇指点穴按摩法将之顺正，已不浮动说明已经平复。
( 2 ）颈椎错缝的复位法可参见颈椎综合征篇。
( 3 ）对低头困难的患者，可施膝顶胸椎棘突压肩法复正每胸段向后突的解剖位移。
在施用手法治疗落枕时，触摸副神经比较困难，需拇指指腹有相当的敏感度。如将其拨正、舒顺，可速见成效。也可按副神经走行位置施分筋、理筋手法，将变硬的肌肉疏通开，局部平复，同样可收到较好的效果。
( 4 ）封闭疗法用2 ％奴佛卡因2 耐一4 耐，按患侧颈部副神经走行方向和患侧肩脚内角的内上方封闭，每天1 次，共2 次，可收到满意效果。
( 5 ）针灸疗法因风寒侵袭而形成的落枕，针刺悬钟穴有效，用通刺撒十法效果为佳。
〔 6 ）中药治疗中医将落枕称之为颈痛，可分4 种类型辨证施治。① 失枕颈痛：痛时僵硬，活动不灵，治疗以疏风散寒、顺气活血、解痉止痛为原则，内服祛寒解痉汤：麻黄、姜黄、桂枝、延胡索、羌活、赤芍、川芍、细辛、生姜。② 扭伤颈痛：痛如负重，不动略缓，动则痛剧，治疗以活血祛疲、通经活络为原则，方用桃红四物汤：桃仁、红花、生地、赤芍、当归、川芍、姜黄丫延胡索、细辛。③ 风湿颈痛：痛呈牵引，恶寒发热，头痛身困，治疗以祛风胜湿为原则，方用羌活胜湿汤：羌活、独活、川芍、甘草、菜本、防风、蔓荆子、延胡索。④ 风痰颈痛：热重寒轻，颈旁瘾结，有时红肿，治疗以疏风清热、化痰通络为原则，方用仙方活命饮：银花、防风、白芷、当归、陈皮、赤芍、甘草、贝母、花粉、乳香、没药、穿山甲、皂角刺、蒲公英。如不分何种颈痛，治疗以舒筋止痛为原则，用加味安痛汤：白芍、龙齿、七叶莲、甘草，如局部僵硬发冷，加细辛、钻地风；局部肿胀，加红花、丹皮。4 ．典型病例
刘某某，女，30 岁，工人，1995 年8 月9 日就诊。
主述：3d 来头颈部歪斜、颈项疼痛，近半日来颈部活动明显障碍，并伴有右上臂疼痛，不能上举。
检查：颈部活动极度受限，前屈0o ，后伸0o ，左右屈0o ，左旋0o ，右旋3 。，右上臂抬举时疼痛，沿右副神经行走处压痛明显，双拇指检查可触及一纤细条索，略高起迁曲，右提肩脾肌僵硬，压痛明显。诸颈椎棘突无偏歪，无压痛。诊断：落枕。
治疗：当即用分筋、理筋手法平复右副神经及右提肩脚肌，患者自述颈臂轻松，疼痛锐减，颈及右上肢活动已趋正常。数日后随访，已正常。
第五节胸椎间盘突出症
胸椎间盘突出症是指胸椎间盘在劳损、外伤和退变等情况下，引起纤维环薄弱部位的变形膨出，甚至破裂和髓核突出，对其周围的脊神经、硬脊膜产生压迫或炎性刺激而引起的临床症状。
胸椎间盘突出症这是一种比较少见的疾病。因为胸段脊柱的活动度较小，在解剖结构上也比较稳定，因而发病率较低，但是，如果不及时发现和治疗，由于胸段脊柱的椎管比颈、腰段小，所以，当胸椎间盘稍有突出，便会造成椎管狭窄，对脊神经、硬脊膜产生压迫作用，症状要比颈、腰椎间盘突出要严重，甚至引起瘫痪。
造成胸椎间盘突出主要有以下三方面的原因：① 脊柱损伤或慢性劳损．如
从高处坠下、摔倒、多次反复的脊柱扭伤等；② 脊柱姿势的改变，如先天或后天性的驼背；③ 胸椎退行性改变。以上原因既可以单方面存在，也可以相互作用，使椎间盘发生变性或突出，并对其周围的组织产生压迫或刺激作用，并引起相应的症状。
胸椎间盘突出症可发生在胸椎的各个椎间隙，尤其是在下胸段为多发节段，一般发生在胸，、胸’1 。、胸1 ：、胸12 为多。
1 一临床症状
胸椎间盘突出症分外周型和中央型两种类型。
( 1 ）外周型胸椎间盘突出症急性损伤所致者，患者常感到脊背部疼痛或伴有肋间神经分布区域内的剧烈疼痛和感觉障碍，或伴有下肢疼痛、麻木、活动障碍，当咳嗽、深呼吸及躯体活动时疼痛加重。若是慢性劳损者，可有脊背部的反复疼痛和不适，或伴有胸肋部或下肢的疼痛和麻木，有的表现为局限性的隐隐作痛。
( 2 ）中央型胸椎间盘突出症可表现为突出部位以下的躯体运动和感觉障碍，有的可引起腹腔、盆腔功能失调，如大小便失禁、性功能下降等。患者的体征表现为椎旁肌紧张或强直，可有脊柱反应性侧弯，局部压痛或叩击痛，或伴有放射性压痛，有的在胸肋部或下肢出现触觉、温觉障碍。2 ．检查
临床少有急性发作的患者，有些患者可诉有外伤史，但多数无外伤史。背痛往往是开始的症状，但并不严重。局部疼痛仅局限在棘突间，叩击时尤为明显，疼痛呈放射状，并出现束带样分布在胸壁或上腰部。疼痛区域局限在1 一2 根脊神经皮区，有时疼痛还可放射到下腹部、腹股沟部，甚至还可放射到大腿和小腿，疼痛可在一侧或双侧，在屈颈、咳嗽、打喷嚏时，即腹压上升时，疼痛加剧。如果神经系统的另一些表现是各种形式的感觉过敏、麻木或感觉异常，常提示是突出的早期症状；神经炎性反应显著时，可有躯干部灼痛、冷感或温觉障碍等，当有双腿乏力或沉重感，或走路不稳，要扶杖助行时，则提示神经损害已较明显；当肌肉无力支持抗阻力收缩，可出现立体感觉障碍、共济失调，位置觉、震动觉都可丧失。总的来讲，症状是潜伏性地加重，最后导致截瘫。3 ．治疗
胸椎间盘突出症的早期诊断和妥善治疗是获得良好结果的关键。根据胸椎间盘突出物的大小和位置，临床上可采取保守治疗和手术治疗。( l ）保守治疗症状较轻的患者，卧床休息l 个月一2 个月即可恢复正常。对有脊柱侧弯的外周型胸椎间盘突出症，可采用手法整复，以恢复胸椎的内外平衡关系。其中对上段（T 一乳）胸椎间盘突出者，可施用坐位膝顶复位法或俯卧位推压复位法；对下段（几一Tl : ）胸椎间盘突出者，可施用胸椎旋转复位法将其复归原位。对中央型的胸椎间盘突出者，手法治疗须慎用。· 176 ·
( 2 ）手术治疗对经保守治疗没有效果时，必坝进打手术治疗。在十术拾疗时可切除多个椎板，并切除下关节突，还需切开硬脊膜和探查脊髓及突出的部位。为了达到这个目的，需要时还要切断相应的几处齿状韧带，才能使脊髓移位范围更大些。
4 ．典型病例
钱某某，男，26 岁，工人，1997 年8 月17 日就诊。
主述：ld 前帮助朋友在三层楼装修阳台，不慎坠下，当下坠到二层楼时，被开着的窗户弹了一下，最后落到沙子堆上，当时他竟然从沙堆上站起来，还向前走了几步，后跌倒，被在楼下施工的工人扶起来。朋友赶来扶他到附近的诊所检查，未发现异常，他自己也感到不要紧，后回家休息。当晚，感到脊背有些疼痛，就吃了一片止痛片。到了下半夜，被痛醒，呼吸不顺畅，下肢有些麻木感，不敢咳嗽。天亮后朋友来看他，被扶来就诊。
检查：胸椎，一，椎间盘突出，椎体错位，韧带剥离，颈椎3 一4 半脱位。治疗：施用手法先将颈椎复位，然后施用胸椎坐位旋转复位法将胸椎复位。患者立感呼吸顺畅，疼痛减轻。后施用分筋理筋手法，平复韧带，患者自感一切恢复正常。隔日复查，施用分筋理筋手法进一步平复韧带，7d 后再复查，已愈。
第六节胸椎强直性脊柱炎
胸椎强直性脊柱炎，也被称为类风湿性脊柱炎，这是一种慢性进行性关节炎，其侵犯的范围比较广泛。脊柱骨突和椎旁软组织，尤其是韧带、关节囊组织的病变更为明显。临床上多为节段性侵犯，全脊柱性的比较少见。胸椎强直性脊柱炎较其它节段的脊柱炎而言，有其自身的病理特点，病始于胸椎骨突小关节，以慢性、增生性滑膜炎为形态学特征，同时有关节囊的纤维化、关节骨性强直、棘间韧带和脊稚骨突关节囊韧带骨化等，骨赘还可连接邻近椎体的前缘或侧缘，形成骨桥。
胸椎强直性脊柱炎病情呈进行性恶化，但进展缓慢，经过数月或数年才表现出胸椎或背部疼痛以及运动受限，其症状可呈间歇性，在胸部，胸骨柄关节、骨突关节易受累，胸椎强直性脊柱炎常与能骼关节受累同时存在。早期，患者的全身症状不明显，只表现为容易疲劳和体重下降，有l / 4 的患者伴有虹膜炎或虹膜睫状体炎，常在关节炎症状出现之前就先出现上述眼部症状。胸椎强直性脊柱炎的病程进展不受现有的任何治疗而改变。一般规律是由下向上地侵犯能骼关节、腰椎、胸椎及至颈椎，所以．当胸椎出现明显症状时，己非早期，到胸椎出现后凸症状时，即有明显的驼背畸形出现，一般需
10 年一ZQ 年。
1 ．临床症状
胸椎强直性脊柱炎好发于巧岁一25 岁，30 岁以后很少见，女性多于男性，男女之比约为2 : 8 。起病缓慢，早期偶而感到背部不适或仅仅是感到背部有轻微的疼痛，有的患者感到早晨起床时背部僵硬，随后胸椎或背部疼痛逐渐明显，并有运动受限、容易疲劳等症状出现。
2 ．检查
早期无明显异常体征，症状很轻微，外观健康，体检时可发现患者在作脊柱运动时，动作谨慎，正常背部运动的自然节律消失。当患者直立时，作侧面观察可以看到正常腰椎前凸变直，向前弯腰时腰椎固定明显，椎旁肌痉挛及因肌痉挛引起的局部疼痛症状均显著。当胸椎病变波及脊肋关节和骨关节时，将导致胸廓扩张受限等。
胸椎强直性脊柱炎的血沉增快是常见的，低血红蛋白性贫血也是常出现的。早期的X 线可见软骨下骨边缘模糊，骨质糜烂，进一步发展后出现关节缘不清楚。椎间关节间隙变窄较为常见，有时可有新骨形成，即骨桥形成。尤其是下胸段与腰段相连接处易产生骨桥。骨桥的早期，先是呈线状界限不清的钙化，多见在椎体前缘及侧缘；到晚期，主要为严重的骨化性骨桥，各节连接，形成“竹节状脊柱”。另外，还常见有骨质糜烂现象，椎体的前上角、前内角似被削平，原有的前凹也已消失，从侧位看，椎体呈方形轮廓。
3 ．治疗
止痛和消炎以水杨酸类药物为首选药物，再配合理疗，可获一定疗效。但这些药物初用时还有效，稍久即方疗欠佳。
体息是治疗本病最基本的手段，以睡硬平板床为佳，枕头要适当，以防发生畸形。
采用中药治疗，对本病有一定的疗效，现录数方如下。
( l ）治疗类风湿关节炎方川桂枝39 ，生鹿角109 ，北细辛1 . 59 ，杭白芍1 飞，嫩桑枝159 ，生、熟地各1 59 ，稀签草1 飞，桑寄生159 ，金狗脊rog ，伸筋草1 09 ，酒川芍39 ，酒当归69 ，灸甘草39 ，虎骨胶39 , （另佯化兑服），每日l 剂，水煎服，日服2 次。
( 2 ）扶正驱邪愈顽痹方制川乌99 （先煎），生甘草99 ，桂枝3g ，大生地159 ，生川军49 （后下），肥玉竹129 ，赤、白芍各159 ，炒知母99 ，忍冬藤159 ，络石藤159 ，汉防己129 ，丹参159 ，水煎分2 次服，每日1 剂，主治虚实寒热夹杂性强直性脊柱炎。
( 3 ）身痛逐痪汤加味秦笼99 ，独活99 ，当归159 ，赤芍159 ，川芍99 ，地龙1 59 ，黄柏159 ，苍术99 ，穿山甲99 ，没药69 ，醋灵脂9g ，桃仁99 ，红花99 ，青黛6g ，木瓜129 ，芭仁309 ，稀签草159 ，老鹤草159 ，乌梢蛇309 。水煎服，每日1 剂，
主治风热夹湿型强直性脊柱炎。
第七节胸椎棘突炎
胸椎棘突炎是指下段胸椎在频繁的前屈后伸动作中使棘突周围的肌肉、韧带形成慢性积累性的损伤所导致的胸椎后关节的微小移位，而这种微小的移位又会刺激棘突周围附着的软组织的积累性损伤，从而引发无菌性的炎症。
胸椎棘突炎多发于青壮年，其病症除表现为局限性的疼痛和压痛外，有的还伴有胸闷不适、情绪躁动等方面的改变，此类症状易被误诊为“神经官能症”来治疗。
胸椎棘突上有棘上韧带附着，其间有棘间韧带附着，两条韧带对胸椎都起着一定的保护和稳定作用，限制着脊柱胸段的过度前屈：当人体在弯腰搬取重物时，髓棘肌处于松弛状态，棘上韧带处于紧张状态，限制脊柱的过度前屈，如搬物过重，力不从心，脊柱猛然屈曲，棘上韧带极易被牵拉而受到损伤。撕裂的部位一般都在韧带附着的棘突顶部，棘上韧带的急性损伤又常伴有棘间韧带的损伤，若两条韧带的急性损伤没有得到及时有效的治疗，其损伤部位的充血、水肿可引起局部的肿胀和疼痛，逐渐组织肥厚、粘连而变为慢性损伤，同时，还会导致胸椎后关节的移位。上胸段和胸腰段为脊柱生理性后突的部位，棘上韧带在此段相对处于紧张状态，由于人体在坐位时与椅背反复磨擦，在睡眠时与床板间的挤压性磨擦，都可使棘上韧带发生慢性积累性的损伤，从而导致产生无菌性炎症的反应，并出现相应的临床症状。
1 ．临床症状
患者感到背部呈局限性的疼痛，身体前屈时疼痛明显，咳嗽、深呼吸等可使疼痛加重，有的患者还伴有胸部胀闷，用手拍打胸部后稍感舒适，且脾气急躁。
2 ．检查
在胸椎棘突上或棘间可触及压痛点，急性损伤期有局部肿胀，压痛明显；触压时感到局部组织松弛，指下有搓揉湿润发丝的感觉；慢性期局部压痛不明显，但周部肌紧张，指下有钝厚或条索状感觉，胸廓挤压试验呈阴性。X 线检查时，急性期多无异常，慢性期可有韧带钙化点。
3 ．治疗
( l ）手法治疗急性期可施分筋理筋手法（以理筋手法为主），嘱患者俯卧于床上或端坐于方凳上，医生站在床边或患者身后，沿脊柱纵轴线，自上而下作疼痛部位的分筋理筋，反复数次。若兼有胸椎小关节错位者，应配合施用胸
椎掌推法或端坐膝顶法，整复错位的小关节。
( 2 ）小针刀治疗法在慢性期如施用手法治疗效果不明显时，可使用小针刀剥离粘连，消除因粘连而引起的疼痛或不适，症状可明显减轻。
( 3 ）封闭疗法急性期可使用1 ％普鲁卡因sm 卜6ml 加强的松龙25mg 作痛点封闭，每周1 次一2 次。慢性期可用当归注射液2 耐作痛点封闭，每2 日l 次。
( 4 ）中药热敷慢性期取桃仁、红花、川芍、赤芍、海桐皮、秦芙、威灵仙、千斤拔等，用布袋包扎好，蒸热后作局部热敷，每日1 次，每次15min 一20min ，可改善局部的血液循环，加快损伤组织的修复。
4 ．典型病例
( l ）王某某，男，35 岁，职业，司机，1995 年10 月6 日就诊。
主述：脊背部反复酸困不适已有1 年余，近3d 来加重，故前来就诊。平时出车后常感到脊背部酸困不适，每当天气变化时，这种酸累感更加明显。曾以“腰肌劳损”治疗过多次，每次经按摩、理疗后，症状减轻，但仍反复发作，有时还觉得右肋部胀闷，不思饮食，脾气急躁，自认为是患了“肝炎”，但作肝功能检查，各项指标均无异常。病程中无长期咳嗽、低热或腿麻木等症状。近3d 来，因连续开车，途中劳累，除脊背胀痛不适外，背部隐隐发烧，自觉背部有火烧样灼热感，总感到右肋部有如绳索捆住一般，用手拍打后稍感舒适，无口苦目黄等症状。
检查：形体适中，步态正常，脊背外观无异常，第8 、9 胸椎棘突与棘间压痛明显，棘突右侧肌紧张并压痛，胸廓挤压试验阴性，肝脾不大，肝区无叩痛，腹部未们及包块。
诊断：第8 、9 胸椎棘突炎并后关节紊乱。
治疗：施用胸椎定点复位法整复第8 、9 胸稚棘突，并用分筋理筋平复韧带法作第8 、9 胸稚的棘上、棘间韧带和骸棘肌的分理。经过以上处理后，患者顿感脊背部酸胀感、灼热感消失，右肋部舒展轻松。3d 后复查，已恢复正常。( 2 ）李某某，男，56 岁，千部，1995 年10 月9 日就诊。
主述：1 Od 前在做饭翻动炒瓢时，突然感到胸部针刺样剧痛，之后，便呈强迫性体位，不能随意活动，咳嗽时震痛，自己用热水袋热敷略有好转，但次日不能坐起，需由人托扶。来我院就诊时由二人搀扶下车，行走艰难，痛苦满面。坐凳子时需二人托扶，自己不能自行站起来。
检查：第5 、6 胸椎小关节紊乱，棘上韧带有纵行条索样剥离，触之钝厚，压痛明显，其余未见异常。
诊断：急性棘上韧带撕裂。
治疗：施用胸椎卧位推压复位法，使紊乱的小关节复归其位，后施分筋理筋法，平复韧带。患者当即感到舒适，能自己坐起来，并步行走出诊室。后复查· l 助·
2 次，完全恢复健康。半年后随访，一切止常，再未复发。
第八节胸壁扭挫伤
胸壁是由骨性胸廓和软组织所构成，软组织包括胸壁固有肌（肋间内肌、肋间外肌、肋内筋膜、胸横肌）、肋间神经、血管、淋巴等组织，在胸壁的前后，还有作用于肩关节及肩脚骨的肌肉。当胸壁直接遭到暴力的撞击或挤压时，可使肋骨骨折或造成胸壁软组织受伤，引起局部剧烈的疼痛，尤其是在咳嗽或深呼吸时加重，俗称“岔气”。
本病多见于青壮年，在临床上，胸壁扭挫伤分为两种类型，一是胸壁扭伤，二是胸壁挫伤。
( l ）胸壁扭伤是指患者在搬抬重物时，或因用力不当，或因姿势不对，造成胸壁肌肉的扭伤或肋椎关节的错缝。
( 2 ）胸壁挫伤是指患者的胸部受到直接外力的暴力冲击，如被人用拳头、棍棒击伤胸部，当汽车急刹车时胸部被搁在坐椅背上，向前扑倒时前胸被硬物搁垫等，均可造成胸壁挫伤。
当胸部遭受扭挫伤后，会导致肌肉拉伤、韧带撕裂或关节移位。这些组织受到损伤后，由于骨性压迫、毛细血管出血以及炎性渗出，局部血肿、水肿、炎症刺激波及胸膜壁层，刺激或压迫肋间神经而引起患部明显的胸壁疼痛、呼吸困难，咳嗽时疼痛加重。
1 ．临床症状
当胸壁被挫伤后，直接受到伤害的部位出现疼痛和压痛；肋间肌挫伤者，当呼吸、咳嗽时疼痛明显加重，患者不敢大声说话；胸大肌挫伤者，胸前疼痛，上臂内收时疼痛加重；前后锯肌挫伤可感到侧胸部疼痛；如造成肋椎关节错缝者，会感到肋间神经窜痛和胸壁有束带感，说话困难，呼吸不畅。由于扭挫伤而造成的疼痛都有一定的规律性，如在呼吸、咳嗽、打喷嚏和抬肩活动上肢时，疼痛加重，并从受伤日起逐渐加重，6d 左右时疼痛达到高峰，以后会逐渐减轻。2 ．检查
属于扭伤者，局部肿胀不明显，但有局限性压痛和放射性的肋间神经痛，吸气时疼痛明显；属于挫伤者，可见受伤部淤血和肿胀，按压痛明显，胸廓挤压试验阴性。用双拇指触诊法触及患处，可触及到肋骨膜钝厚或有线状剥离，压痛明显，肌肉紧张，有时能触及一滚动的条索样物，此为肋间肌肌纤维剥离；关节错缝者，可触及椎骨异常。
胸壁扭挫伤要注意同肋骨骨折相鉴别，严重的胸壁扭挫伤可伴有肋骨骨折，骨骨折后的症状是临床表现，局限性压痛明显，胸壁压缩试验阳性，骨折移
应还有骨擦音，这可以在X 线片上明确判断。
3 ．治疗
对肋椎关节错缝者施用推压复位法或后伸推顶法复位；对扭、挫伤者，可用分筋理筋手法，解除肋间肌痉挛，恢复肌间隙，可起到理气化癖之功效。具体方法是，患者坐在方凳上，医生坐在患者伤侧，嘱患者将患侧上肢抬起，展胸，用双拇指顺肋间肌走行方向舒顺肋骨膜、韧带和肌纤维，将剥离和成束高起的肌纤维复平。
4 ．典型病例
( l ）戴某某，女，42 岁，工人，1996 年3 月4 日就诊。
主述：ld 前在厨房不慎向前跌倒，左胸部碰在灶台边上，当即疼痛难忍，呼吸时疼痛加重，起卧困难，前来就诊时由人搀扶上楼。
检查：左侧第9 一11 肋骨膜肿胀，压痛明显，肋间隙肌肉紧张，可触及滚动的条索样物。诊断：胸壁挫伤。
治疗：施用分筋理筋手法，平复韧带，症状即刻减轻，患者自己走出诊室。次日患者骑自行车前来复诊，活动已基本恢复正常。
( 2 ）屈某某，男，15 岁，学生，1996 年6 月7 日就诊。
主述：1h 前参加篮球比赛，被人撞击右侧胸壁，当即感到右侧胸壁剧痛，呼吸不畅，说话困难，手扶患侧，难以直腰。但无咳血、气促、心悸等症状。检查：右胸第7 一10 肋腋前线与腋中线间有明显的肿胀和癖斑，压痛明显，胸椎8 一10 棘突旁压痛明显。胸部透视，心肺正常，无骨折口
诊断：胸壁挫伤。
治疗：施用胸椎坐位复位法，将错缝之胸推复位，后用理筋手法平复受伤之肌肉和韧带。住院观察治疗，3d 后无异常反应，活动基本恢复正常，4d 后出院，一星期后复查，已恢复正常。
第九节腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是由于脊柱的内外平衡失调，致使椎间盘的髓核突出而压迫神经根所导致的腰腿痛或坐骨神经痛。
腰椎间盘突出症其病因可归结为内在因素、外在因素。内在因素主要是腰椎间盘本身的退变，以及先天的不足，如有的人先天只有4 个或6 个腰椎、半推体畸形、隐性脊柱裂、腰椎骸化、骸椎腰化、脊柱侧弯等等；外在因素主要是外伤、劳损等，其主要的病理变化是纤维环的破裂和髓核的突出所产生的刺激和压迫。腰椎间盘突出症所脱出的髓核一般是向稚管方向（即向后）脱出的为多，脱出方向相反者则少见，脱出的髓核止于后纵韧带前方的称为“突出”，而, 182 '
穿过后纵韧带进人椎管内的，称为“脱出”。根据髓核突出的方向，可分为以下几型，① 单侧型：产生一侧下肢症状；② 双侧型：产生双侧下肢症状；③ 中央型：可压迫马尾神经，产生会阴部麻痹及大小便障碍等症状。
腰椎间盘突出后，可以继发地产生脊柱生理前凸变直或产生侧凸、脊神经根受损、椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生、椎间关节退变和椎管狭窄等一系列的改变，从而导致患者出现诸多的症状和病情的极易反复。在一般情况下，突出的髓核在早期是可以还纳和部分还纳的，尤其是在椎间盘弹性较好的年轻的患者中间是可以做到的，这就需要患者及早发现和尽快治疗，不能错过最佳治疗期。但较多的情况是，患者对此病的态度不以为然，从而导致髓核纤维化或萎缩，甚至在此基础上所导致的骨化或在椎体边缘形成了骨赘。临床中发现容易患腰椎间盘突出症者有以下特点① 年龄：本病一般发生在20 岁一40 岁之间，这个年龄段的发病率大约占整个发病率的80 ％左右。尽管在这个年龄段的人体体力是最充沛的时期，但椎间盘的退变，特别是纤维环的退变业已开始，加上这一年龄范围的青壮年的运动量相对较大，因此导致腰椎间盘突出的机会也就越多。② 性别：腰椎间盘突出症患者以男性为多，这是因为男性的体力活动较多，也较为频繁，腰部的活动范围较大，因此腰椎受到损伤和退变的机会也较多。但女性由于有不同的生理期或穿着上的原因，如怀孕、喜穿高跟鞋等，造成了腰椎前凸负荷增大等，其发病率也不低。③ 体型：过于肥胖或过于瘦弱的人也容易患腰椎间盘突出症。身体过于肥胖，尤其是腹部过于肥胖的人，除了本身脂肪组织较多、肌肉组织较少外，沉重的腹部重量可使腰部负荷增大，特别是使腰部肌肉增加了额外的负担，从而也就增加了患腰椎间盘突出症的机会。身体过于瘦弱的人则相反，肌肉组织太少，力量较弱，亦容易患腰椎间盘突出症。④ 职业：任何人都有可能患腰椎间盘突出症，不分职业或贫富。但是，以下职业者是极容易患此病的，如劳动强度大的产业工人、长期处于坐位而活动量较少的脑力劳动者、汽车、飞机、船舶、拖拉机驾驶员及使用电钻、电锤、链锯等电动工具的工作人员。⑤ 环境：无论是生活环境还是工作环境，如果经常潮湿或寒冷，如夏夭的空调环境和潮湿的矿井等，这些环境在一定程度上都会成为诱发腰椎间盘突出症的条件。⑥ 姿势：长期伏案工作、经常站立工作的售货员、纺织工人等，非正常姿势搬取重物、不协调的运动等姿势，均可导致腰椎间盘突出。⑦ 女性：在不同时期，如产前、产后和绝经期，均为女性腰椎间盘突出的危险期。妇女怀孕期间，尤其是怀孕的后期，腹内胎儿的不断增大，势必造成腰椎过度前屈的姿势，这就增加了腰部的负担；产后，由于内分泌系统的改变尚未恢复，骨关节和韧带还处于松弛阶段，这时也容易造成腰椎间盘突出。如果再加上有些产妇产后突然增加体重，则更增加了腰椎间盘突出的危险。绝经期的妇女，因为内分泌的改变，骨质疏松和骨关节、韧带的退化等改变增多，也有可能导致出现腰椎间盘的突出。
口口口路T 之
从整体上说，腰椎间盘突出症可以发生在腰椎的各个节段，但腰椎间盘突出的位置却有一定的集中趋向。从解剖学来讲，后纵韧带由上至下的宽度逐渐减小，到达腰4 一5 及腰5 一能，时，其宽度减少至只有上部宽度的50 ％左右。从生理学角度看，腰。一，及腰，一骸1 所承受的压力为最大，活动度也最大。因此，下腰部的腰。一5 及腰5 一能，是最容易遭受损伤和劳损的部位，也是腰椎间盘最容易突出的部位。其中，腰4 一5 突出最为常见，腰：一能1 次之。
1 ．临床症状
腰椎间盘突出症患者所表现出来的临床症状，可因髓核突出的部位、大小、病程长短、患病原因以及每个患者个体差异的不同而表现出各种各样的临床症状。
( l ）腰部疼痛几乎所有腰椎间盘突出症的患者都具有的共同症状。腰痛的症状可以在外力，包括扭、闪、挫伤或不协调的运动下造成损伤，也可以在无明显诱因的情况下出现。患者在描绘腰腿痛的感觉是“欲站，站不住；欲坐，坐不久；欲走，走不动”。腰部疼痛的范围比较广泛，但主要是表现在下腰部和腰能部，而且是以持续性的钝痛最为常见，疼痛多由臀部开始，逐渐延续到大腿后面、小腿后外侧、足背外侧、足跟或足掌。站立、咳嗽、打喷嚏、大便用力时疼痛加重，屈膝、屈镜、或平卧休息时疼痛减轻，反之则疼痛加剧。
( 2 ）下肢放射痛下肢放射痛可在腰痛发生前出现，也可在腰痛出现的同时发生，或在腰痛发生后产生。疼痛的主要区域是沿臀部、大腿和小腿后侧至足跟或足背，呈放射性刺痛或电击样疼痛。下肢放射痛一般发生在一侧下肢，即髓核突出的一侧，但少数中央型突出的患者则可能产生双下肢疼痛的症状。
( 3 ）下肢麻木及感觉异常下肢麻木感与下肢放射痛一般是伴随着出现。下肢的感觉异常主要是发凉、发冷，患肢温度降低，尤以脚趾的末端最为明显。
( 4 ）肌肉力量减弱或瘫痪在腰椎间盘突出压迫神经根严重时，可产生神经麻痹、肌肉力量减弱，甚至瘫痪。一般可出现胫前肌、排骨长短肌、伸拇长肌、伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。
( 5 ）间歇性跋行患者在行走时可随着行走距离的增加而加重腰腿的疼痛，当坐下休息一段时间后即可缓解。
( 6 ）马尾神经症状中央型的腰椎间盘突出症，如突出较大，而且比较突然，可压迫马尾神经，出现会阴部的麻木、刺痛，排便、排尿无力；女性可出现尿失禁现象，男性可出现阳凄症状。
2 ．检查
通过对腰椎间盘突出症患者椎间盘突出的具体部位、突出的程度、放射性疼痛的分布范围等的综合分析，可以认为其主要的病理改变是纤维环破裂、髓· 184 ·
一口口口口口口口口口口口口口口－- - . . . . . . ．一－- - －口口口口口口口口口口口口口口－-
核突出、关节突关节错缝和椎间韧带的损伤等。患椎的移位，可以通过单、双拇指触诊法察觉，必要时可辅以X 线片。因此，可依据患椎棘突自身与其相邻椎体棘突间的关系的改变，即棘突偏歪、棘间隙的宽窄、顶线的高隆与凹陷等体征作出很准确的诊断。依据不同的受伤机理，可以将其所引起的患椎棘突偏歪的方向分为左旋和右旋两大类。同时，患椎因受旋转力而致伤后所发生的旋转移位，常伴有椎体的前倾和后仰。据此，总结出如下4 种类型。
( l ）左旋前倾型特点是棘突偏歪向右，棘突上角隐陷，下角高隆，棘间隙上窄下宽。
( 2 ）左旋后仰型特点是棘突偏歪向右，棘突上角高隆，下角隐陷，棘间隙上宽下窄。
( 3 ）右旋前倾型特点是棘突偏歪向左，棘突上角隐陷，下角高隆，棘间隙上窄下宽。
( 4 ）右旋后仰型特点是棘突偏歪向左，棘突上角高隆，下角隐陷，棘间隙上宽下窄（图5 一IA 、B 、C 、D ）。
图5 一IA 图5 一IB
图5 一IC
图5 一ID
3 ．治疗
由于腰椎间盘突出症患者患病的原因不同、病程的长短不同、突出的部位不同、突出的节段不同、病情的轻重不同等，应采取的相应的治疗方法也有不同。从大的范围来讲，对腰椎间盘突出症的治疗方法可以分为非手术治疗和手术治疗两大类。在非手术治疗中，又可分手法复位、推拿、牵引、封闭、药物、物理疗法等若干种方法，甚至休息、卧床也是一种治疗腰椎间盘突出症的方法。所以，采取何种治疗方法，要看患者的具体病情而定，不可一概而论。关于治疗腰椎间盘突出症的方法，可以参见本书第四章。
4 ．典型病例
川宋某某，男，50 岁，记者。1995 年11 月6 日就诊。
主述：腰腿疼痛10 余年，多次遭遇车祸，有外伤史，常年伏案工作，不注意体育锻炼，也不愿去医院。疼痛严重时休息几夭，稍有缓解即上班工作。后疼痛逐年严重，不仅腰部疼痛剧烈，右腿还有放射性疼痛，有麻木感，一般只能行走loom 左右就会感到腰部疼痛加重，右腿麻木，稍休息一会儿又可以再走几十
术，冉休恳，如此反复儿次后，继而小由目主地变为拖行，足底感觉踏棍花一般，同时，脖子有僵硬感。到医院作X 线和CT 检查，被诊断为腰椎间盘突出症。
检查：腰3 一，椎间盘突出，并伴有骨质增生，骸骨裂；右腿外侧表而肌肉萎缩，患处韧带钝厚。直腿抬高试验，左300 ，右200 ，肌无力；骨盆右旋，左高右低。
诊断：腰椎间盘突出症。
治疗：首先用中药外洗并热敷，感觉疼痛开始缓解，肌肉松弛；住院第10d 施用腰部旋转复位，立时感到疼痛缓解，腰部有舒畅感，同时施用分筋理筋、平复韧带手法按摩。下地后可自己行走500m ，未感疼痛。卧床休息5d 后，又对腰部矫正复位1 次，并同时对颈椎实施复位，患者自感全身有舒畅感，后继续热敷和隔日按摩1 次。住院25d 时，患者自感基本恢复正常，要求出院。1 月后步行6km 来院复查，一切正常。1 年后随访，正巧碰上患者扛着煤气罐上5 楼，已全愈。
( 2 ）刘某某，男，40 岁，19 ％年3 月9 日被家人搀扶来我医院就诊。主述：l 年半前不慎腰部扭伤，当即感到腰部活动受限，疼痛难忍，休息后好转，活动后加重。2 个月后疼痛向左下肢放散，咳嗽、深呼吸、大便时疼痛加重。经许多医院检查，被诊断为腰椎间盘突出症，并连续经过针灸、封闭、理疗、大重量牵引、石膏腰围固定等治疗手段，但效果不明显，症状日渐严重，行动困难，生活不能自理。
检查：腰部侧弯畸形，不能平卧，直腿抬高试验，左0 。，右300 ，左下肢外侧皮肤痛觉减退，跟键反射稍弱，腰。一，旁放射性压痛（+ ) ，腰。棘突偏左，腰，一4 棘间隙小于腰。．5 棘间隙，患处韧带钝厚。X 线照片生理前凸变直，腰4 , 5 间隙后宽前窄，腰4 椎体后缘唇样增生。
诊断：腰4 _ 5 椎间盘突出症。
治疗：先用中药外洗热敷，15d 后施行腰部坐位复位，疼痛减弱，腰椎侧弯减轻，然后施用分筋理筋法平复韧带，后卧床休息。10d 后复诊，腰部前屈35 " , 直腿抬高试验，左700 ，右45 “。28d 后症状消失，出院回家休息。7 个月后随访，能够胜任一切正常的功能活动。
( 3 ）温某某，女，46 岁，干部，1995 年11 月7 日就诊。
主述：腰痛伴左腿痛6 年，近2 个月加重。1990 年10 月参加义务劳动时腰部扭伤，逐渐发生腰痛并伴发左腿痛，曾拍x 线片检查，诊断为“骨质增生”, 经治疗后好转。’1 个月前突然复发，曾在其它医院被诊断为“风湿性关节炎”、“脊柱炎”等，服多付中药，并进行理疗等，但效果不佳。
检查：弯腰30 。，直腿抬高试验，左30 " ，右300 ，双拇指触诊检查，腰4 棘突偏左，腰，二棘间隙小于腰。．，棘间隙，椎旁放射性压痛（+ ) ，棘上韧带剥离。· 187 ·
诊断：腰4 一。椎间盘突出症。
治疗：取坐位施用脊柱旋转复位法复位，拨正第4 腰椎棘突，当即腰部活动改善，前弯腰接近900 ，直腿抬高试验左，700 、右700 。IOd 后复诊，双腿抬高均为900 ，活动自如，恢复正常。1 年后随访，无复发。
( 4 ）马某某，男，48 岁，工人，1994 年8 月n 日就诊。
主述：腰痛伴左下肢麻痛已经9 年。1991 年曾作过腰椎间盘摘除手术，术后3 个月症状复发，后经多次理疗、推拿，症状均无改善。1994 年8 月9 日突然疼痛加剧，连呼吸都感觉疼痛加重，不敢说话，咳嗽一声所引发的震痛会持续十几分钟。
检查：腰曲变平，侧凸向右，腰部活动严重受限，直腿抬高试验，左100 ，右40 " ，压颈试验（十），脚拇趾背伸力差，小腿外侧皮肤痛觉减退，下肢肌肉萎缩，肌张力减退，腰部双拇指触诊发现第4 腰椎棘突左偏，棘间隙腰3 一，小于腰。一5 ，腰．棘旁放射性压痛（十），患椎处韧带钝厚。
治疗：首先用中药外洗热敷1 od 后，第lld 施用脊柱旋转复位法复位，症状有改善，继续热敷和分筋理筋平复韧带；至第13d 复查时，腰椎；棘突仍有轻微偏斜，再施脊柱旋转复位，直腿抬高试验，左10 " 800 ，右40 叭800 ，腰部活动基本正常，摇。，又经，sd 观察，疗效稳定。应患者要求而出院，返回
单位，一星期后恢复上班。1 年后随访，‘一切恢复正常。
( 5 ）邵某某，男，26 岁，司机，1995 年8 月20 日就诊。
主述：4 个月前在下车时冷不防被碎石绊倒致使腰部扭伤，当即感觉腰痛，活动受限，咳嗽时震痛，左下肢麻木无力。即去某医院就诊，被诊断为腰椎间盘突出症，经牵引、封闭、理疗2 个多月，未见好转，近一个星期疼痛加重。检查：脊柱右侧弯，腰椎生理前凸消失，腰部活动范围明显受限，前弯腰30 " ，左倾100 ，右倾1 。。，左脚拇趾背伸肌力减退，左下肢外侧皮肤感觉过敏，直腿抬高试验，左加。，右800 ，腰。棘突偏右，腰3 一。棘间隙小于腰。一5 棘间隙，腰4 棘旁放射性压痛（十），腰段棘上韧带触之钝厚、压痛（十），左梨状肌压痛( + ）。
诊断：腰4 一5 椎间盘突出症。
治疗：当日施用脊柱旋转复位，后施用分筋理筋、平复韧带手法按摩lh , 患者即刻感到轻快，左下肢舒展，平卧无不适感，直腿抬高试验，左70a ，右85 " , 颈压试验（一），咳嗽征（一）。安排住院治疗，每天中药热敷1 次，每Zd 施用分筋理筋手法按摩1 次。6d 后复查，腰部及患肢症状和体征基木消失，每天能坚持锻炼lh ，后能增加到3h 之久。15d 后出院时，直腿抬高试验，左、右均为90 " , 脚拇指背伸肌力双侧相等，达到临床治愈。出院在家继续体息1 个月后上班工· 1 朋·
作，5 个月后随访，疗效稳定。
第十节腰椎后关节紊乱症
腰椎后关节紊乱症，是“腰椎后关节错缝”、“腰椎后关节滑膜嵌顿”、“腰椎后关节炎”的统称，是一种多发病、常见病，也是引起腰痛的主要原因之一。腰椎后关节紊乱症一般是在受到外伤或退变之后较易发病。单个或儿个腰椎发生细微的解剖位置的变化而引起腰椎后关节错缝、创伤性关节炎和椎间韧带损伤为其主要的病理改变。
腰椎后关节是微动关节，周围包以薄而紧的关节囊，主要功能是稳定脊柱。脊柱是人体躯干的中轴，脊柱运动的基础是椎间盘和后关节，运动的动力是腰背腹部诸肌肉，脊柱内外平衡协调一致，是其完成各项复杂运动的先决条件，当内外平衡失调时，则会导致脊柱病理状态而产生临床症状。成年以后，人体随着年龄的增长，椎间盘、韧带、脊椎等组织器官都逐渐地发生着不同程度的退变，使内平衡的稳定性降低。在这时如果外平衡未能协调适应内平衡的变化时，若再遇到适宜的外力，尤其是在毫无精神准备的情况下，作某些突然的脊柱旋转活动，如失足踏空、踩滑、腰部突然“闪”、“扭”等，或腰肌处于松弛状态时，作某些不在意的动作，如弯腰取物、转身倒水、起坐等，会常因脊柱内外平衡来不及协调适应这种变化，使内平衡缺乏外平衡的保护，着力点的椎体及椎间组织在不稳定状态下承受较大的力，这就容易受到损伤而造成单个或数个椎体的移位，产生后关节错缝。这种位移或错缝，不同于‘，创伤性脊椎脱位”, 它是一种细微的解剖位置的变化，只引起后关节错缝和椎间软组织损伤，有时在关节开张时（尤其是腰能关节多见），关节滑膜嵌入，即形成“后关节滑膜嵌顿，' ，两者在临床上均表现为患椎棘突偏歪。
椎间韧带和后关节囊、硬脊膜等，均为极敏感的组织，有脊神经后支的神经末梢分布。其受到刺激或损伤后，可引起急性腰背痛，疼痛常常是很剧烈，表现为腰肌痉挛、板腰、腰部曲度的改变、出现功能性障碍等。
后关节错位，若不进行及时、准确的治疗，移位的椎体得不到复原，拖延下去就会变成慢性腰痛。在慢性的发展阶段，由于后关节处于异常位置，使得磨损增大，关节面软骨被破坏，骨质代偿增生，关节囊增厚面形成“后关节炎”。由于内平衡失稳，常在适宜外力的作用下重复并加重原部位损伤而出现急性发作。
腰部后关节运动范围最大的是第4 和第5 腰椎，所以它们的关节囊较松弛，当腰部伸、曲同时合并旋转运动时，若用力不均衡，就很可能发生后关节错缝或滑膜嵌钝。所以，腰。、腰，是腰椎后关节紊乱症的好发部位。
1 ．临床症状
患者一般主诉有急慢性下腰痛或单、双侧腰肌酸痛，甚至有向臀部、大腿或能尾部的牵扯痛，一般无腰腿串痛。腰痛常在卧床休息翻身时加重，尤其是在早晨起床时疼痛明显，作轻微活动后症状减轻，但在劳累之后又会加重。2 ．检查
检查时一般没有神经根性刺激症状，双拇指触诊时可发现棘突偏歪、韧带钝厚活剥离，棘突和椎旁关节突压痛，但不伴有放散痛，无棘间隙变化。临床证实，腰椎后关节紊乱症以腰。棘突偏歪者为多。X 线检查，一般无明显阳性发现。当后关节炎时，可见关节面变硬，关节突关节羽毛样改变，关节间隙变窄等。
3 ．治疗
腰椎后关节紊乱症的治疗，应以非手术的手法复位为主，同时应配合中药热敷和分筋理筋、平复韧带。复位后必须卧床休息2d 一3d ，在一周内不许作腰部剧烈的旋转活动，之后，可参加一些轻微活动的工作。在痊愈后，应坚持腰背肌的功能锻炼，以加强自身外平衡的保护，稳固内平衡，这是预防复发的积极有效的措施。
4 ．典型病例
( l ）童某某，女，40 岁，工人，1996 年11 月19 日就诊。
主述：ld 前在车间弯腰搬放机器零件，正在用力时，腰部突然感到一“闪”，随后疼痛难忍，并向右大腿放射，疼痛已持续ld 。
检查：腰部活动明显受限，谈，直腿抬高试验，左45 。，右15 。。”指”诊检查，发现腰。棘突偏右，压痛（+ ) ，放射性压痛（一），棘间隙无明显改变，棘上韧带可触及一纤细纵行条索剥离。
诊断：腰椎后关节紊乱症。
治疗：施用脊柱旋转复位法复位，拨正偏歪的棘突，同时施用分筋理筋手法，将棘上韧带理顶、复平。经门诊治疗，基本恢复正常，直腿抬高试验，左90o ，右90o ，腰部活动，鳗，sd 后复诊，一切正常。
( 2 ｝冯某某，女，38 岁，干部，1997 年9 月2 日就诊。
主述：患慢性腰痛已有7 年多，不敢后仰或前曲，扫地困难，直腰费力，需叩打腰能部才感舒适。不能走长路，否则会感到腰部酸胀、困痛。近来症状越发严重，在来我院之前未作过特殊治疗。
检查：腰部活动明显受限，腰部前曲、后仰困难，触诊发现腰4 棘突偏左，· 190 ·
棘间隙无变化，无放射性压痛。
治疗：施用脊柱旋转复位法复位，将偏歪的棘突拨正，再施用分筋理筋手法平复受到损伤的韧带。经一次门诊整复，基本临床治愈，弯腰时手指尖可触及脚尖，后伸接近正常。7d 后复诊，一切正常。
第十一节棘上韧带损伤
棘上韧带损伤是常见病、多发病之一，患病后活动受限，起卧困难，有强迫性体位，极为痛苦。如急性损伤得不到不及时治疗，常会拖延成慢性损伤，不仅患者痛苦，而且给治疗带来困难。
棘上韧带是架在各椎骨棘突顶上的索状纤维软骨组织（据统计，73 ％止于第4 腰椎，22 ％止于第3 腰椎，5 ％止于第5 腰椎），比较坚强，该解剖结构的特点是下腰部比较薄弱，而下腰部的活动量又是较大的，另外，在30 岁一40 岁左右，有75 ％的人有不同程度的腰椎棘间韧带组织变性，所以这就极容易使棘上韧带受到损伤。椎体棘突借棘间韧带和棘上韧带互相连接，棘间韧带比较薄弱，棘上韧带与黄韧带在棘间韧带的协同下，可以限制脊柱的过度前屈。这些韧带在正常情况下，皆受抵棘肌的保护而免受损伤。但在人体充分弯腰搬移重物时，能棘肌处于松弛状态，臀部肌肉和大腿后部肌肉收缩，以腰推为杠杆将物提起，支点位于腰既部，此刻，韧带无能棘肌保护，所以，作用力就全部落在了韧带上，因而，用力过猛，或躯干骤然屈曲时，极易造成棘上韧带自个别棘突上被撕脱。长期的劳损（包括生理性劳损和病理性姿态劳损），也能使棘上韧带从棘突上分离。这种棘上韧带的撕裂伤，以腰部为多见。棘上韧带和棘间韧带由脊神经后支神经末梢分布，是极敏感的组织，所以一旦损伤，可通过脊神经后支传人中枢，虽然范围很小，但却可以造成严重的腰痛或伴牵扯性腿痛。1 ．临床症状
急性棘上韧带损伤，多因突然使腰椎向前屈曲的暴力所致，多见于弯腰劳动、搬取重物、运动训练、比赛之中等，若发生此韧带断裂时，患者可自觉有一突然的响声，并随之产生宛如腰部“折断”的感觉，不能弯腰，坐卧困难，局部疼痛剧烈，在前屈时更为明显，后仰可减轻疼痛，腰部的前屈、侧屈及旋转明显受限。
慢性棘上韧带损伤，多是由于腰部的长期反复的损伤所引起的，常有弯腰受伤的历史，一般多发生于30 岁左右的中年人，主要表现是腰背部的疼痛，以酸痛为主，可向臀部放射，疼痛可持续数周或数月。
2 ．检查
用双拇指触诊法检查。
对急性棘上韧带损伤，可发现棘上韧带有Icm 左右范围浮起，拇指左右拨动时有紧缩感，与下面似有“千丝万缕”的联系，但又未粘连，多见0 . 1 。m - 0 . 2 。m 宽，最宽不超过0 . 3cm ，常见此段损伤韧带位于棘突旁。另外一种急性损伤，是以肿胀为主，患处明显钝厚，弹性变小，韧性很差，稍隆起，压痛明显，但未触及呈条索状剥离，经双拇指按其方向顺压后，症状立即缓解。这种类型的棘上韧带损伤称为“显微撕裂”。
对慢性棘上韧带损伤，触摸时可发现棘上韧带成片或成条索状与下面剥离而浮起，多见长1 。m 一4em ，宽0 . Zcm 一0 . scm ；用拇指轻轻左右拨动感觉张力较小，与下无粘连，无钝厚的感觉，此为陈旧性损伤，病史多已数年。常见部位为颈7 一胸2 ，胸，, ，。，腰2 一亏，触及患处时患者无剧烈疼痛或无痛，仅有酸胀感。
如伴有棘间韧带损伤，常在患处（两棘突间）可触及一高起的、膨隆成半球状的软块，压痛明显。
3 ．治疗
施用棘上韧带复位法复位（参见第4 章），急性患者可即时临床治愈；对慢性患者需继续进行分筋理筋、平复韧带，隔日次。
4 典型病例
( l ）崔某某，男，17 岁，学生，1997 年10 月ZH 就诊。
主述：lh 前在进行足球比赛时被撞伤，腰背痛，不敢弯腰，咳嗽时疼痛加重。
检查：腰前屈0o ，后仰15 。，左右侧屈均为100 ，旋转受限，患处压痛明显。诊断：腰部棘上韧带急性损伤。
治疗：施用棘上韧带复位法复位，并施分筋理筋手法平复韧带后，一切活动正常，临床治愈。
( 2 ）朱某某，女，30 岁，打字员，1 997 年6 月5 日就诊。
主述：2 年前正在全神贯注地打字时，有人在窗外突然向她开玩笑，她猛地一转身，当时就觉左侧脊背和腰部有憋胀感，未在意。但自此之后，这种憋胀感一直持续了半年多，曾到医院检查末果。后这种憋胀感转变成酸痛，并逐渐向下肢放射，后经按摩治疗，不但没有减轻症状，反面使酸痛演变成为疼痛，且更加严重。
检查：左侧脊背及腰部棘上韧带损伤，有条索样硬条，压痛明显。诊断：棘上韧带慢性损伤。
治疗：住院治疗。施用分筋理筋手法，平复韧带；同时中药热敷患部，隔日1 次，经过20d 的治疗痊愈出院。
第十二节梨状肌损伤综合征
梨状肌起自能椎：一前面，肌纤维经过小骨盆内面，穿过坐骨大孔进入臀部，最后止于股骨大粗隆，坐骨神经在臀部深层与梨状肌相邻。正常情况下，坐骨神经基本上应全部由梨状肌下缘穿出，但许多人的坐骨神经与梨状肌之间有一定的解剖变异。在这种变异的基础上，如果一旦由于梨状肌受到急性或慢性损伤，或由于炎性反应、痉挛等刺激、压迫坐骨神经干，则可产生放射性坐骨神经痛，这就是所谓的梨状肌损伤综合征。在临床中，往往容易把此症误诊为“坐骨神经痛”、“风湿性坐骨神经炎”、“臀肌筋膜炎”、“风湿性肌炎”等，这样，治疗措施不当．拖延病程，使梨状肌由急性损伤转变为慢性过程，会给患者带来很大的痛苦。
1 ‘临床症状
大部分患者有肩扛重物或在站立、下蹲体位时下肢有“闪”、“扭”的外伤史，也有部分患者仅有夜间受凉史；自觉患肢变短，走路跋行，腰臀部困痛或一侧臀部深层酸胀并伴随一侧下肢沿大腿后面、小腿后外侧的放射性疼痛，偶有小腿外侧发麻；腰臀部的疼痛向小腹部及大腿外侧放散，会阴部不适，阴囊、皋丸抽痛、举阳不能，使患者处于强迫体位，走路时身体半屈曲、鸭步移行步态；严重者臀部呈刀割样疼痛、剧痛难忍，夜不能眠，生活不能自理；大便、小便、大声咳嗽增加腹压时，造成一侧下肢串痛等。
2 ．检查
施用拇指触诊法检查时，可感到下列两种情况。
( l ）急性患者梨状肌某些肌束局限性、条索样隆起，指触钝、厚，压痛十分明显；拇指触及梨状肌肌腹弥漫性钝厚，压痛明显，肌肉松软，弹性和韧性下降。
( 2 ）慢性患者患侧臀部肌肉萎缩（以臀大肌、臀中肌为多见），触摸梨状肌时感到臀部有空虚感，梨状肌弥漫性钝厚（肿胀）或肌纤维束局限性变硬，弹性、韧性明显减低（肌肉萎缩）。
腰部检查常无阳性发现，直腿抬高试验或直腿抬高背屈踩试验有时为阳性，但直腿抬高过60 垢，疼痛可减轻。梨状肌紧张试验可为阳性。3 ．治疗
根据患者的病史和临床特点，触清患者的病变部位（腰部或梨状肌），按不同清况施以手法复位，辅以药物治疗。对急性损伤的患者以理筋为主，辅以镇定手法；对慢性损伤患者，则以分筋为主，辅以理筋、镇定手法。在治疗时，患者的体位一定要正确，要使臀大肌、梨状肌充分松弛，医生检查的部位一定要准· 1 貂·
确，在施用分筋、理筋手法时要深压，指拨舒顺后再镇定。
4 ．典型病例
( l ）马某某，男，30 岁，修理工，1996 年12 月6 日就诊。
主述；腰痛和左臀部及下肢困痛已经有1 个多月，10d 前因晕倒跌伤，当时受伤的体位已记不清，清醒后腰、左臀、下肢剧烈疼痛，行动极为困难，由他人背来就诊。
检查：腰部活动明显受限，直腿抬高试验，左0o ，右60 。，双拇指触诊腰部，无阳性发现，唯左臀部肌肉轻度萎缩，按梨状肌表面投影可触及梨状肌隆起的条索、钝厚且有明显的压痛。
诊断：左梨状肌损伤。
治疗：施用分筋、理筋手法后，当即可在床上翻身活动，直腿抬高试验，左85 " ，右85 。。能自己下地行走，腰部活动基本正常。3 个月后复查，疗效稳定。( 2 ）乔某某，女，32 岁，车工，1 996 年2 月12 日就诊。
主述：5d 前夜间作恶梦从床上掉到水泥地板上，当即痛醒，极艰难地爬起返回床上，当天不能下床，后疼痛难忍。有经常性腰痛史，尤其是左臀部及下肢困痛已经1 年多。
检查：腰部无阳性发现，左臀部肌肉轻度萎缩，梨状肌可触有隆起的条索，有明显的压痛。
诊断：左梨状肌损伤。
治疗：门诊施用理筋、分筋、镇定等手法，疼痛锐减，经按摩30min 后，症状消失。1 月后复查，疗效巩固。
第十三节臀上皮神经损伤
在腰部软组织损伤的患者中，约有40 ％一60 ％的患者是臀上皮神经在走行中发生“移位”而表现出临床症状。
臀上皮神经是由腰神经后支的外侧支发出，在骼峪上方穿过背肌而布于臀部皮肤。在劳动过程中，尤其是当身体左右旋转时，容易使其在骼峪下方一段在走行中受到损伤，发生细微的解剖位置的, 变化，偏离原位而发病。臀上皮神经移位，使神经本身及周围的软组织造成无菌性炎症、充血、肿胀，急性发作时可产生剧烈的腰臀部的疼痛，但痛不过膝。如转成慢性时，可使神经变粗、变大，触之钝厚，结缔组织增生，整个神经干变粗。
1 ．临床症状
大部分患者有腰臀部的“闪”、“扭”病史，一侧腰臀部疼痛，感觉象刺痛、酸痛或撕裂样疼痛，在急性期往往疼痛剧烈。在下肢可有牵扯样疼痛，但痛不过
膝，弯腰受限，起坐困难，由端坐起立时，感觉腰部“用不上力”，需由人扶持或扶其它支撑物方可站起来。
2 、检查’
一般检查，臀上皮神经损伤对侧下肢直腿抬高试验受限，但无神经根性体征。用双拇指触诊检查，在骼峙中点直下3cm 一4cm 处的软组织内（皮下）可触及一滚动、高起的“绳束样”物，触及时患者可感到痛、麻、胀难忍。在急性期，仔细触摸时可找到该物原位的沟痕，其周围组织显得松软、钝厚，以显示肿胀。慢性损伤患者在该部位也可触到一“绳束样”物，但较粗、厚，活动幅度大，压痛及胀麻感较轻。
3 ．治疗
施用臀上皮神经复位法实施复位，必要时辅以药物封闭治疗。4 ．典型病例
( 1 ）巩某某，男，35 岁，工人，1996 年9 月19 日就诊。
主述：昨日上午，搬箱子上楼时不慎将腰部扭伤，未在意。次日早晨起床后，腰臀部疼痛加重，起坐困难，行走不便，腰部无力，不能用力咳嗽，轻咳时伴左大腿疼痛。
检查：双拇指触诊可在骼蜻中点下触及一滚动的“绳索样”物，触压时有酸、麻、胀、痛感，并放散到臀部及左大腿。
诊断：臀上皮神经损伤。
治疗：施用臀上皮神经复位法，行分筋、理筋手法将“绳索样”物平复、归位。用此法处置后，症状即刻消失，腰部活动幅度增大，次日腰痛消失。
第十四节强直性骸骼关节炎
强直性能骼关节炎是侵犯脊椎本身及其附属组织的一种慢性炎症，常可造成严重残废。强直性能骼关节炎好发子20 岁一30 岁男性，此病多从抵骨关节开始发生，逐渐向上蔓延至胸椎、颈稚各平面。
1 ．临床症状
主要是下腰部酸痛不适，有沉重感或僵硬感，时轻时重，经过休息后症状可减轻，活动后又加重；影响夜间睡眠，需起床轻轻活动以缓解症状，常有翻身困难、需用手从两侧骼部固定协助以便翻转；两侧臀部及大腿酸痛，久坐后站起不便，行走时不敢迈大步和受颠簸，一般情况是全身症状较轻，可伴有低热、乏力和血沉稍加快等。
2 ．检查
主要依据是能骼关节的X 线改变，在早期改变很少，往往只见有骨质稀
疏，关节面骨皮质密度减低、模糊、毛糙不整齐和关节面下方小囊状透光区，在能骼关节下部和骼骨侧为多，并可伴有不同程度的附近骨质硬化增白改变。如病情继续发展，可侵犯整个关节，关节面破坏呈锯齿状，骨质硬化区扩大，界限模糊。在晚期，关节间隙完全消失，可见粗糙骨小梁横过关节，骨质硬化逐步消退，病变静止。此病均为两侧关节同时受累。
3 ．治疗
采用强直性脊柱炎的非手术疗法，可参见下一节。
第十五节强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是侵犯脊椎本身及其附属组织的一种慢性炎症，常可造成严重残废。强直性脊柱炎好发于20 岁一30 岁男性，此病多从骸骨关节开始发生，逐渐向上蔓延至胸椎、颈椎各平面。病变侵蚀脊柱附近的关节滑膜、关节囊、韧带及肌膜附着部位，开始有充血、水肿及圆细胞浸润，逐渐形成肉芽组织，关节软骨破坏形成纤维组织，同时关节囊、韧带和肌健亦受肉芽组织侵蚀、破坏、增生、纤维愈合和新骨形成，最后完全骨化，严重时关节突关节、肋骨横突关节、胸骨柄部关节以及棘上、棘间韧带、前后纵韧带和纤维环外层也骨化，在韧带附着处向外隆起，使脊柱呈竹节状。由于骨化，脊柱可完全僵直，失去活动或伴有脊柱驼峰畸形。胸部扩展受限，影响肺心功能，强直性脊柱炎完全骨性强直后，病变和症状可以稳定。此病不仅累及肌肉骨骼系统，还可侵犯心血管、心脏扩大、传导异常、心肌炎、主动脉瓣闭锁不全，约1 / 4 的患者有虹膜炎史。
1 ，临床症状
强直性脊柱炎的病程发展十分缓慢，一般可达数年或数十年之久，也有病程较短者。因大多数病变是从能骼关节开始的，所以在早期常有下腰部酸痛不适、不灵活、沉重或僵硬感，不能久坐或久站，时轻时重，经过休息后症状可减轻，活动后又加重；影响夜间睡眠，需起床轻轻活动以缓解症状，常有翻身困难、需用手从两侧骼部固定协助以便翻转；两侧臀部及大腿酸痛，久坐后站起不便，行走时不敢迈大步和受颠簸。当胸椎段受累时，可有胸闷、呼吸不畅及带状疼痛，不敢用力咳嗽和打喷嚏。病情严重时可出现全身乏力、低热、食欲不振、贫血、易出汗、气闷、心跳加快、全身健康状况下降等。
2 ．检查
X 线片是诊断强直性脊柱炎的主要依据，骸骼关节的X 线改变最先出现，脊柱改变较晚，侧位X 片可见椎休呈方形，边缘模糊、脱钙，这时椎间盘并无变化，但随着病情的发展，纤维环和脊柱韧带的逐渐骨化，脊柱可呈竹节状
改变。国际医学会曾对此症提出过一个6 项诊断标准，供读者参考：① 下腰痛及僵硬超过3 个月，休息可缓解；② 腰部活动受限；③ 胸痛僵硬；④ 胸扩张受限；⑤ 两侧骸骼关节同时受累、硬化改变；⑥ 有虹膜炎史或其它合并症。在以上前5 项中有4 项或第6 项再加其中l 项，即可作出诊断。
3 ．治疗
到目前为止，强直性脊柱炎仍是一种原因不明的慢性疾病，它除了累及骨骼、肌肉系统外，还可侵害其它系统。现在所采取的治疗原则是全身与局部相结合的治疗方法。这样，虽然可以缓解症状，但仍缺少一种特效的治疗方法。全身疗法主要是控制症状，减轻痛苦，抑制疾病的活动和继续发展，改善健康水平，提高肌休的抵抗能力。
( l ）药物治疗常用的各种药物是：水杨酸制剂（阿司匹林），非激素抗炎止痛药（消炎痛等），灭酸类药物（氯灭酸）以及几uProfen Naproon 等。① 皮质激素。皮质激素制剂种类较多，有缓解作用，但不能根治，如长期连续服用，可产生依赖性，停药困难，而且容易引起不良的副作用，一般不宜选用。如必须使用时，要慎重地、短期地小剂量地使用。② 中药治疗。口服或局部应用各种中药，对减轻症状，提高自身免疫力和健康水平，是比较常用的治疗方法。( 2 ）物理疗法常用的物理疗法如泥疗、矿泉浴水疗等以及针灸疗法，都具有缓解病情的疗效。
' 3 ）运动疗法在进行物理疗法的同时，坚持每日进行脊柱各个方向的活动，这对于防止粘连和畸形，改善各系统功能，增强体质和抵抗力，都会起到积极的作用。
第十六节骸骼关节松弛症
能骼关节松弛症也称为能骼关节半脱位，发病时可引起下腰痛和坐骨神经痛等症状。
在一般情况下，骸骼关节不易遭受损伤，因为髓骼关节本身是非常稳定的，关节周围有坚厚强大的骨间韧带、骼腰、能结节、骸棘韧带的加强和保护。但是，如果当能骼关节的稳定性遭到破坏时，就可能引起骸骼关节的松弛或半脱位。例如，严重的外伤、骨盆环遭到破坏、手术切除骼晴而损伤坚强的骼腰韧带及妇女在怀孕后期和分娩时、卵巢内分泌使能骼关节韧带松弛等，都可能影响到骸骼关节的稳定性，从而使其发生半脱位。
1 ．临床症状
骸骼关节松弛症的临床症状一般不明显，但有时在无意中变换休位时，如转身取物、由坐位起身站立时，可突然产生下腰部剧痛和活动受限等症状；当
突然遭受外伤时，即刻不能活动等，都可能是既骼关节脱位所致。2 ．检查
根据既骼关节的解剖特点并结合症状，除仔细检查腰能部外，同时需检查能骼关节。能骼关节损伤的患者，一般在骼后上蜡下方既骼关节下2 / 3 部位有局限性压痛，深部有叩击痛。能骼关节发生移位时，耻骨联合处也应同时受累而产生压痛。
3 ．治疗
可采取手法复位的方法，使脱位的能骼关节复归原位。
4 ．典型病例
吴某某，女，65 岁，农民，1 997 年1 月10 日，由家人抬来就诊。主述：当日上午被冰滑倒，臀部着地，当即不能活动，被人扶起，不能仰卧，腰臀部剧痛，经一夜休息，疼痛稍缓，但仍不能活动。
检查：身体健康状况一般，未发现其它病变，腰部活动严重受限，不能坐。诊断：能骨关节脱位。
治疗：以手指从患者肛门人内，勾住能骨复位。后施用分筋理筋手法，将受损韧带复平，患者立时疼痛消失。休息ld 后，腰部基本恢复正常，3d 后复诊检查一切正常。
