第八节软组织损伤中的压痛点现象

软组织损伤所出现的颈肩腰腿痛，不论是急性损伤或慢性积累性损伤，在患者的损伤处或者相应的部位都可以找到疼痛点，也称27

人体软组织损伤学
为压痛点，这是临床医生所熟悉的一种情况。在软组织损伤中压痛点是一个突出的现象，故对医者来说，对软组织损伤性的颈肩腰腿痛，弄清它有否压痛点的存在，压痛点发生在什么部位以及刺激压痛点时所引起的痛分布情况如何，研究压痛点的现象、形成、消失的生理病理，这对诊断与鉴别诊断、制定治疗方案、选用治疗手段都有非常重要的意义。我国生理学家，上海生理研究所冯德培所长指出：“有一大类的腰腿痛，压痛点是整个病的关键，是痛的发源地，把压痛消除和把病治好，几乎是一回事。”可见压痛点现象在软组织损伤性颈肩腰腿痛病症中占有重要地位。要展开软组织损伤性的颈肩腰腿痛的治疗，首先要认识和了解压痛点的现象。一、何谓压痛点
压痛点就是当病人发生各种不同情况的急性损伤或者慢性积累性损伤时，在病者主诉的疼痛处，或者无主诉的肢体区域，医者在检查按压时可出现不同程度的按压痛。
另外在一些健康人身上（平时没感觉有疼痛者）也可找到压痛点。
压痛点可以出现在躯体组织深部的任何地方，所谓深部组织是指皮肤以下内脏之外的所有软组织。主要常见为肌肉组织及结缔组织。压痛点的出现常在急性损伤的当时与受伤的姿势有关，而慢性积累性损伤往往是与患者的习惯姿势、工作体位有关联。不同的损伤动态与平时的常态姿势，可使压痛点的发生有一定的规律可寻。另外根据解剖学分析，软组织损伤的压痛点，较多地发生在人体的肌肉、筋膜、韧带的起止点，尤其是起点的部位上。即是软组织在骨骼上的固定点，因为这些起止点是人体机械应力比较集中的地方，受到的拉力大，故不管是急性的损伤或者慢性的静力性的应力超常，都可以引起这些固定点不同情况的纤维结构受损伤而出现压痛点。所以，经过几十年的观察与分析，软组织损伤的压痛点产生、分布有其一定的规律性。对这些具有规律性压痛点的出现，我们把它称为软组织损伤中的“特定压痛点”。
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第四章软组织损伤疼痛的生理

二、典型压痛点的特征
（一）持久性的痛过敏：压痛点是一个痛过敏点。其表现为：① 在人体体表上施加平时尚不足以引起痛的压力，就会引起疼痛。② 并能引起痛感异常强烈，不但有强烈的痛觉，还可有强力的痛反应，按压到压痛处，病人会感到有强烈的疼痛。这是临床医生常遇到的情况。③ 压痛点的痛过敏还有持久的特点，通常压痛点可以持续存在几个星期、几个月、甚至几年。
（二）牵涉痛：当医生按压刺激一个压痛点时，病人感觉到疼痛的地方一般不限于，或者根本不在压痛点的地方，而疼痛分布在相当广阔的范围。或者放射到与压痛点有相当距离的其他区域。这种痛的现象，叫做压痛点的牵涉痛。例如：医者检查按压病人肩部冈下肌的一个压痛点，病人会感觉到疼痛主要在整个三角肌，有的诉有疼痛可扩散到整个上肢外侧，有些病人则反映疼痛一直放射到手指。如果按压患者臀部臀小肌的一个压痛点，疼痛却可以传射到下肢的外侧，甚至足跟。由此可见，压痛点所产生的牵涉痛，在病人诉说的疼痛位置与痛的实际发源地可以完全在不同的地方，所以得出这样一个结论：“广阔范围的疼痛，可以来源于一个细小的病灶。”它可以存在于这个广阔的疼痛范围内，也可以存在于远离这个疼痛区域的某一个地方。这个事实在临床治疗上意义是显然的。在牵涉痛波及的范围内，常见有一个或几个痛得最厉害的中心点，在这些地方一般还有痛过敏现象，在这里一个通常不会引起痛的刺激就可以引起疼痛。这种牵涉痛区域内的痛过敏现象叫做“牵涉性痛过敏”，有时在牵涉痛已经消失之后，这种牵涉性的痛过敏现象还可继续存在一段时间。但是这种牵涉性痛过敏的压痛点与原发病灶所出现的压痛二者有本质上的不同。因此，我们把由于损伤病灶而产生的压痛点称为“真性痛压痛点”，把因牵涉性痛过敏的压痛点现象称为“假性痛压痛点”。二者决不可以混淆，应在临床诊断、治疗中认真地反复比较，详细加以区别。一般来讲，在牵涉性痛过敏区引起压痛点不像病灶之压痛那么强烈而固定不变，而且29

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不再另外产生牵涉痛现象。对二者的分辨正确与否，直接影响到我们临床治疗效果，疗法的成功与失败。正确者往往事半功倍、效果明显，判断错误者则毫无收获，疗法失败。这种正确的判断来源于丰富的临床实践经验的积累和对压痛点生理病理的了解。
（三）可用局部封闭得到解除：在临床中有许多病例，在原发病灶的压痛点上进行局封治疗，就可以把压痛点消除，把病症治愈。起到一针除顽疾的效果。但压痛点在人体各处发生情况不同，加上各部解剖上的差异，病灶发生有深有浅，只凭表面的定位而无立体的概念，往往不能准确地到达损伤的病灶处，就会使局封治疗失败。
以上三个典型压痛点的特征中，前两个是压痛点现象本身的基本特征，第三个则是软组织损伤性颈肩腰腿痛中压痛点的一个重要特点。可以看作我们临床制订治疗方案的一个重要依据。三、关于健康人身上的压痛点现象
所谓健康人系指自觉从无感到有颈肩腰腿痛之发生。但压痛是一种病理现象，而在这类健康人身上也可找到压痛点。有人曾经作过专门研究，对200 例没有主诉症状的青壮年（男女各半）作肩脚带肌群检查，发现54 ％的女受试者和45 ％的男受试者有压痛点，在12 . 5 ％的受试者中还观察到牵涉痛现象。这种在健康人身上所找到的压痛点，其实慢性积累性损伤已在渐变之中，只是由于其痛过敏还没有积累到高达产生临床症状的程度，还未有自觉症状，所以不引起人们的感觉。但是，一旦遇上不利条件如疲劳、感受风寒等，即可转变为有自我感觉的压痛点发生。而无这种潜在压痛点的人则可安然无恙。我们把这类健康人身上的压痛点现象称为“潜伏性压痛点”。这类健康人，虽为健康，但病症已有潜伏，可谓健康的带病者。
四、压痛点的形成和消除
在软组织损伤性颈肩腰腿痛中，压痛点是如何形成的，在治疗过程中又怎样消失的，这对我们临床医生是一个十分重要的问题。30

第四章软组织损伤疼痛的生理

我们必须对这个过程要有所认识，它将是指导我们的疗法成功与否的关键所在，有必要进行讨论。
哪里发生损伤，哪里就会出现疼痛，这好像是个不言而喻的问题。但从损伤到疼痛的出现，特别是长期持续存在的疼痛，其实是人体对损伤的复杂反应的一种发展过程。这个过程包含着多种因素，不同的病例又有不同的情况，但是有一定共性原则。（一）负反馈与正反馈：首先让我们了解一下身体各种功能的调节控制的一般原理。身体由于受外界环境的变化和自身活动的影响，每时每刻都处在不断的变化之中，但想保持健康，身体必须在对外界一些不利致病因素的变化中，予以自我调节，保持其健康的稳定性，不使疾病发生，这是依靠我们人体自行调节控制的功能来实现的，这些自行调节控制功能的一个共同的作用原理，就是负反馈。
当人体发生任何偏离正常状态的变化时，身体内的有关自行调节控制系统就立即调动起来，与不良的变化作斗争，使身体发生与其相反的变化。白动地抵消或者限制这种偏离正常状态之变化，使其恢复正常。
我们可以用以下A 图与B 图来说明这种情况的反馈活动：A 图：

身体出现

正常的

（输人）

控制调节系统（感受器及神经中枢）

被控制系统（各种动作器官）

回到正常的变化（输出）_

O

B 图

_ _ ＊、O mU 飞｝律1 城―

血管压力感受器刺激减少，心血管中枢兴奋

心跳加快血管收缩

血压回升

O
图4 一1

人体软组织损伤学

上述的A 图概括了这种负反馈的调节关系。B 图则显示了血压调节的一个特殊例子。如输人为正④ ，则相反方向的输出为负O , 负的输出反过来去抵消正的输入。这就是负反馈的调节作用。在使人体保持正常的稳态平衡方面，这种负反馈调节就显得十分重要。如果我们设想这种自动调节的控制失灵，当身体出现偏离正常的变化，身体的反应不是作出相反方向的变化，而是随着相同方向而变化，这就是说负反馈变成了正反馈，使这种偏离正常的变化越来越大。这就是恶性循环，使损伤的疼痛越来越严重，甚至发展到非常严重的程度。在B 图上如果血压出现降低现象，而身体不能作出提高血压的相应反应，这就是一种正反馈的恶性循环，导致血压进一步下降，甚至发生休克。正反馈的这种恶性循环在临床各种疾病的发生中都可以见到。
（二）压痛点的恶性循环：现在我们来分析正反馈的恶性循环在软组织损伤学上对压痛点形成的因素。软组织包括的内容较多，为了便于讨论，我们以肌肉为代表来谈及压痛点的情况。这里先介绍两个有关的实验事实。
1 ．肌肉痛会引起肌肉紧张：在软组织损伤的病人中，有肌肉痛的部位往往也伴有肌紧张的出现，这是我们临床医生非常熟悉的一种常见症候。如颈部出现疼痛后颈项板紧，转侧不利。腰痛后感到腰部僵硬，活动困难。臀部肌肉疼痛和内收肌疼痛，出现抬腿受制，跨步受限等。这些因肌肉痛而出现的肌紧张，可以在实验中得到重复和证实。在实验中当对人身某一块肌肉内注射少量的高渗生理盐水，制造出一个肌肉痛现象，同时纪录这块肌肉的肌电图，我们可以观察到受试者报告出现痛的时候，代表这块肌肉的肌紧张的肌电活动也同时出现。说明肌紧张也随着肌肉痛而发生。2 ．持续性的肌肉紧张又可引起肌肉痛：这里我们先介绍一个白己都可以做的简单实验。就是用止血带捆扎上肢，用来阻止手臂的血流，然后每秒一次作用力握拳动作，这样大约到达30 ’秒钟。就会开始觉得手臂疼痛，以后疼痛可以逐渐增加。到达60 一70 秒32

第四章软组织损伤疼痛的生理

钟时，就会觉得疼痛有无法忍受的程度。只能停止握拳运动。所以说，虽然握拳动作是间断的，但疼痛是连续的。而且当你停止运动后，只要未除去止血带，疼痛仍会继续存在。而一旦去除止血带，疼痛就会在几秒钟内消失。这些观察说明：在缺血条件下肌肉收缩所产生的疼痛，是由于肌肉活动所释放的致痛物质所致。而在血流受阻滞的情况一「，这种物质积累到一定的浓度就会产生疼痛。再介绍一个实验所见：即是每隔5 分钟在受试者颈部肌肉内注射一次高渗生理盐水，这样连续注射5 一6 次。由此可反射地引起颈部肌肉的持续性的肌紧张。第一次注射后颈肌的肌紧张存在的时间尚不久，颈肌还不感疼痛，待第二次注射时颈肌的疼痛已经开始，这时肌紧张已维持了约5 分钟，此后每次注射后都使颈肌的肌紧张增加一些，同时颈肌的疼痛也增加一点。这个实验表明由深部疼痛引起的反注射性肌紧张，时间一长也是能导致肌肉疼痛的。肌肉紧张究竟要多长时间才能产生肌肉疼痛，是因人而异，视肌紧张程度不同而不一。较快的可以在一二分钟的持续性肌紧张即可引发肌肉疼痛，并且使肌肉发生痛过敏现象。而且肌紧张持久以后，肌肉疼痛过敏可在肌肉收缩停止之后相当长的时间内继续存在。总结以上二点，我们可以得到这样的一个结果：肌肉疼痛禅肌肉紧张。说明肌肉疼痛可以引起肌肉紧张，而肌肉紧张又反过来引起肌肉疼痛，二者联结起来，就得到一个恶性循环的正反馈圈。如果这个恶性循环的正反馈圈不停地运转，可使肌肉疼痛和肌肉紧张不断地相互加强，使疾病症状有所加重。
（三）压痛点的恶性循环学说：在软组织损伤性颈肩腰腿痛症中，上述的一些恶性循环的现象存在是无疑的，但我们注意到，压痛点是长期持续存在的一种痛过敏点。而肌肉疼痛禅肌肉紧张这个循环一般地说不会长期不停地运转。由此可见，压痛点的继续存在与这个循环的继续运转之间并不存在平行的关系。由此推断，对于压痛点的形成来说，重要的不仅是这个恶性循环运转本身，而且它在运转过程中所产生的可以积累而成、持久变化的一些中间产物或33

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副产物，也是导致压痛点形成的要素，是这些产物的积累效应。为了把这一点显示出来，把一些其他因素包括进去，我们可以把肌肉疼痛禅肌肉紧张这个圈加以补充，重新描述成以下图加以说明：

损伤

脊髓中枢兴奋（兴奋性亢进）

、、、、

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