第五章软组织损伤的诊断
第五章软组织损伤的诊断
软组织损伤的诊断主要围绕的是闭合性的各种损伤。包括急性损伤的扭伤、挫伤、挤压伤、撞击伤等。慢性主要指各种慢性积累性损伤的习惯性姿态，某一肢体长期单一姿势劳动等致出现的疼痛酸胀不舒。
第一节临床症状与诊断要点
一、临床症状
（一）急性损伤，跌仆、外伤、扭伤时的姿势，第一时间所发生疼痛的位置，损伤后肢状的动态情况。
（二）局部症状：由于致伤因素，损伤的部位和程度各有不同，软组织损伤后可以出现各种不相同的局部表现。
1 ．疼痛：局部软组织遭到损伤后，疼痛可因损伤程度、部位、受伤组织的不同而出现不同情况的疼痛，损伤范围大、程度深，疼痛也可越重，另外损伤在肌肉、韧带、筋膜等不同组织，疼痛程度又可不一，如同样程度的损伤韧带则较剧，肌肉为次，另外个体对痛的反应差异和精神因素不同，对疼痛反应也可有一定的影”向。
2 ．肿胀：肿胀的大小可因出血、浆液性渗出的多少而大小不同，另外在组织疏松部位肿胀一般较为明显，在致密组织处肿胀则为较小或者不明显。
3 ．疲血：外伤后由于损伤处血管破裂而在局部形成积血，一53
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般在损伤2 日后在皮下出现。呈暗蓝色，随着积血吸收与癖血逐渐消退并为橙色或浅咖啡色，快则数周慢则数月才能消退，在软组织损伤的治疗中极为重要，应尽快尽早予以消除，尤其在关节与关节附近的癖血，消退的早晚、消退的程度对日后软组织症状的恢复有很大关联。
4 ．功能障碍：对于损伤后所出现的功能障碍要区别因疼痛明显人体出现自我保护性反应使肢体活动受限，如急性腰部扭伤卧床不起、跺扭伤不能行走，或者组织本身发生断裂，如肌健断裂、骨折使之活动困难，还有组织损伤后产生粘连、挛缩使肢体活动受到障碍。所以同样的功能障碍其致因各有不同，临床上在检查时应加以区别。
二、诊断要点
软组织损伤疾病有它一定的特殊性，诊断时必须详细询问整个发病的病史，全身的各种反应和局部的症状。对人体软组织损伤来讲，局部的病情检查、观察、分析极为重要。病灶的所在解剖位置、受损是什么组织、损伤程度，因为是闭合性损伤而受损组织在· 人体中深浅各有不同，所以这是必须弄清楚的。这将是决定各种治疗方法可否有效之关键，找准局部损伤的原发病灶，往往使治疗可立竿见影，事半功倍，反之则收效甚微，反复发作或者无效，所以重视软组织损伤的局部病症为非常重要之要点，对于很大一部分的软组织损伤而致的颈肩腰腿痛病人只要正确彻底地消除局部性的病变，则可使症状得到消除或者症状减轻许多。
（一）确定局部损伤的部位：
1 ．急性损伤：急性的扭伤、挫伤和撞击伤需要详细而全面地询问了解致伤部位、受伤的性质、着力的部位、受伤时的体位、外伤力的大小，或者跌仆、扭曲时的姿势。对一些损伤较重或疑有其他并发症者可考虑采用化验、X 线等辅助检查手段来协助，以便进一步明确诊断或鉴别诊断。
另外，根据我们的经验与软组织损伤病症的特殊性，必须突出54
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对局部损伤处的反复而详细的观察、检查，需要正确地了解受伤后第一时间所出现的疼痛部位，因为损伤后往往最早发生疼痛的部位常为原发病灶。只要仔细分析，结合局部肿胀、压痛一般不难明确，但力求对损伤处弄清损伤是什么组织，发生在人体的哪一个层次和什么程度的损伤，这对今后的治疗有十分重要的意义。2 ．慢性损伤：慢性积累性的损伤，病情就比较复杂，从病史上来讲短则可发病几月、几年，长则可达几十年，病人对自己正确主诉在什么部位疼痛分析不清，往往只能指出范围很广的地方，甚至可诉许多地方都痛并伴有拉紧、酸胀不舒、时好时坏的感觉，要医者正确地了解分析在病人主诉区域内，哪些是原发病灶的疼痛，哪些是牵涉性、继发的疼痛现象，是有一定的难度的，这需要我们反复观察、认真分析、详细记录、弄清真伪，医者必须掌握人体各部的特定压痛的发病规律和各处的解剖部位，迅速正确找出原发病灶，使治疗方法能达到消除一个压痛点，解除一片疼痛，收到事半功倍的作用。
另外，由于慢性损伤病程较长，需作各种化验、X 片的检查，以便排除风湿、肿瘤、神经科、内科、妇科等疾病致痛的因素，加强诊断与鉴别诊断。
（二）确定损伤的轻重程度：
1 ．轻度损伤：一般为跌仆、扭伤、撞击的外伤力较小，组织损伤较轻，疼痛反应轻而短暂，有的可自行恢复，但有些则当时症状尚轻未引起重视，若干年之后为慢性损伤留下隐患。
2 ．中度损伤：因受伤组织达到一定程度，血液、血浆、组织液渗出，局部损伤处脱水、缺氧、血肿、水肿等组织反应较为明显，需要及时治疗或治疗后尚能恢复，否则可使症状加重或者留下后遗症，转换成慢性损伤。
3 ．重度损伤：因损伤面积较大或损伤较重，局部及周围出现较大面积皮下出血，形成血肿，功能明显受限，此时应鉴别有无骨折症、神经受损的存在及有无肌膛、韧带等断裂。治疗上应及时彻55
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底地先消退血肿，防止组织枯连使功能丧失或者受损。
（三）确定有无并发症：对一些因从高处坠下、被暴力致伤、挤压伤等，除检查局部伤势之外，还要考虑有否严重并发症如脊柱骨折、神经受损、内脏损伤出血、四肢骨折等，防止误诊造成严重后果。病人虽有软组织损伤，在治疗同时应先治疗这些严重的并发症。
（四）确定有无其他病症：对于慢性软组织损伤的患者，应反复检验有无风湿症、血液的变化，有否胶原疾病、内脏疾病、神经系统疾病等所致的软组织疼痛症，需要详细而细致地加以鉴别诊断。
第二节X 线检查
软组织损伤后的X 线检查，常作为常规的检查方法之一。应取得放射科医师的密切配合。物质对X 线的吸收量同其原子序数成比例，虽然人体各种软组织主要由碳、氢、氧、氮等元素组成，其原子序数相差甚少，因此它们的对比度很小，使有些软组织损伤常常不易在普通平片的X 线片上显示出来，但是软组织损伤后出现钙化、骨化，脂肪层损伤后变化、滑液囊肿胀变态等情况尚能显示，这对诊断有一定帮助。另外，通过X 线检查可示人体脊柱生理弧度的改变、脊柱扭转、椎体间的间隙排列、椎体密度的变化、骨盆的倾斜等体征，发现软组织紧张牵拉、挛缩的程度而获知软组织病变的情况，这对治疗有极大的帮助。通过X 线检查还可以为我们排除如肿瘤、骨折、各种骨病。
一、颈椎X 线检查
软组织疾患在颈椎X 片主要观察：生理弧度的变化、颈椎棘突所在位置、椎体之间的间隙、钩突关节变化、椎间孔大小、项韧带改变、颈椎体的各种骨性变化。
（一）颈椎前后位片：
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1 ．颈椎正常之X 光片人体颈椎棘突在推体横一连线之正中，如棘突处在联线的2 / 3 或1 / 3 处，说明颈部肌肉一侧出现肌紧张，使中线两侧的肌力不平衡，结合临床检查，往往紧张一侧颈肌可出现压痛及肌张力增高。
2 ．椎体之间因颈椎间盘的退变而出现椎间隙狭窄。
3 ．钩突关节有否骨质密度增高和钩突关节的上关节突有否骨质增生而产生肥大性改变。
（二）颈椎侧位片：
1 ．颈椎生理弧度有否变化：生理弧度降低，生理弧度消失变直，甚至反曲。一般来讲，长期患有颈部疼痛酸胀的患者，颈椎的生理弧度均有不同程度的变化。
2 ．椎体的前缘及后缘有否骨质增生，骨质密度增高，椎体的椎间隙有否变窄。
3 ．项韧带可否见钙化影形。
4 ．颈椎椎体有否畸形发育，几个椎体可否有连接一起。有否因肿瘤而见融骨性破坏等的骨性病变。有否骨不连接造成的移位。
（三）颈椎左右斜位片：
1 ．主要观察椎间孔的变化，一般在X 光片见椎间孔小于2 / 3 以上，结合临床症状可定为颈神经根压迫。
2 ．观察椎间孔有否因钩突关节的增生肥大造成椎间孔的缩小。（四）颈椎张口片：观察颈椎的第二椎体（枢椎）的齿状突位置，有否发生颈椎脱位现象。
二、胸椎X 线检查
胸椎X 线检查主要看胸椎的生理弧度，有无骨质增生现象及外伤性骨折错位现象。
（一）胸椎前后位片：胸椎椎体有无骨质增生、肥大，有无骨桥形成。脊椎胸段有无侧弯现象，外伤时有无椎体压缩性骨折存在等。
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（二）胸椎侧位片：观察胸椎生理弧度有否改变，椎体边缘有否骨质增生。椎体之骨质的密度有否骨质疏松，密度降低。椎体有否因外伤而发生压缩性骨折的楔状改变和因外伤产生移位滑脱等症状。类风湿性脊柱炎症有否胸椎出现竹节状的韧带钙化及骨桥形成。
三、腰椎X 线检查
腰椎的X 线检查为我们诊断腰痛之症有很大帮助，常列为常规检查方法之一，主要观察腰椎生理弧度变化、腰椎侧弯、腰椎有否扭转等现象，另外可分析腰椎间隙的变化，腰椎椎体有无增生肥大，椎体有无滑脱移位等症状。
（一）腰椎前后位片：
1 ．首先可观察腰椎有否侧弯以及侧弯程度，腰椎有否扭转，棘突可否在椎体横一连线中点，由于一侧腰痛肌肉痉挛往往可出现腰椎明显侧弯及扭转。另外由于腰椎间盘的病变，可见椎间隙变窄或一宽一窄等改变。
2 ．观察腰椎后关节有否密度增高，间隙模糊、炎症。椎体边缘有无增生肥大甚至骨桥出现及周围韧带有否钙化情况。3 ．观察腰椎椎体骨质密度的情况，有无骨质疏松脱钙以及骨密度增高现象。另外观察椎体有无骨性破坏或者压缩性骨折症状。（二）腰椎侧位片：
1 ．从X 片可分析患者腰椎生理弧度的变化：变直消失，弧度减小，或者反曲等现象。
2 ．观察有无椎间盘病变而出现的椎间隙变化，椎体有无滑脱移位，椎体边缘有无骨质增生肥大的发生。有无外伤所致的椎体压缩性骨折楔状改变及椎体骨质的密度变化等。
3 ．腰椎左右斜位片：
( l ）观察腰椎的椎间孔大小变化，当椎间孔小于2 / 3 以上，结合临床症状可拟诊为腰椎神经根有受压现象。
( 2 ）观察腰椎椎体椎弓有无峡部裂，有无因椎弓峡部裂而造成58
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椎体滑脱、滑脱为几度，一般滑脱为n ”以上，结合临床症状为有意义。
四、骨盆X 线检查
骨盆X 线前后位平片，是诊断及鉴别诊断腰能部疼痛等疾病常使用的检查方法，主要观察骼骨及两侧髓骼关节、两髓关节的骨性变化，此外骨盆的倾斜与腰髓部软组织损伤有很大关系。骨盆前后位平片（包括两髓关节）:
1 ．观察抵骼有无先天性稳性脊柱裂，棘突有无骨岛形成，腰骸关节有否密度增高、腰髓关节炎症状。
2 ．观察两侧低骼关节的间隙是否正常，器骼关节有否出现模糊不清，密度增高，有否能骼关节炎现象及早期类风湿性脊柱炎的症状。
3 ．观察两骸关节的骸臼与股骨头的关节间隙有无变窄、密度有否增高、艘臼周围韧带有否钙化及骨质增生。股骨头是否光滑平整，有无骨性破坏。
4 ．观察整个骨盆有否出现倾斜，如果出现倾斜常与腰能部的骼腰韧带、能骼骨间韧带、能骼后韧带以及能棘肌的损伤有关。以上所述的一些X 线检查与临床软组织损伤性颈肩腰腿痛有很大关系，X 线检查所得同症状有直接联系，有些是需鉴别诊断予以排除的。
五、软组织损伤性钙化与骨化
（一）软组织损伤性钙化：软组织损伤后在其慢性损伤的关节周围的肌健、键鞘、韧带、豁液囊、椎间盘常可发生这些组织钙化的表现。钙化的原子序数高，在X 线片上容易显示出来。1 ．颈部周围钙化：常见于项韧带钙化阴影，一般多见颈5 、6 部的项韧带出现钙化现象。
2 ．肩关节周围钙化：多见于冈上肌健钙化、肩峰下活液囊钙化和肪二头肌长头肌鞘钙化的阴影。
3 ，肘关节周围钙化：多见于肘关节近裸上的周围如肪骨内上59
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裸、外上裸及尺挠关节附近。
4 ．膝关节周围钙化：多见于膝部骸上滑囊、胫骨粗隆突的附近。
5 ．躁关节周围钙化：常见于躁关节的周围韧带如胖骨下距跟关节、内跺附近等地方。
（二）外伤性骨化性肌炎：外伤性骨化性肌炎常同损伤后局部皮下出血或痕血未能及时消退有关，骨化现象经常出现在损伤局部长骨的骨干周围，骨化沿骨干同一方向排列，呈层状形，并出现毛状形致密的骨膜反应，X 片清晰可见。
六、软组织损伤后局部水肿
正常的皮下组织呈均匀透光及可见纤维组织构成细致的网状结构，损伤后局部发生水肿，因水肿积聚在皮下脂肪小叶之间，使X 片见到受伤处出现粗网状结构，损伤的局部皮肤层显得增厚，表皮外形轮廓增大。如果水肿殃及肌肉层或肌肉之间的结缔组织，可见肌层间隔变得模糊不清，与骨之间距增宽，结合临床检查不难诊断如膝部骸上滑液囊水肿，用手即可触及水肿波动。
七、损伤后关节积液和周围软组织肿胀
关节周围的软组织损伤性肿胀和损伤性关节结液常为损伤性炎性渗出，局部出血而形成，X 线常可表现为关节周围软组织阴影增厚或者密度有所增高，关节积液严重时可见关节的间隙增宽，关节囊或者滑膜囊壁出现膨胀隆起。如肘关节出现明显积液，X 片示肘前后方出现透光区，碗关节积液时，关节囊外脂肪透光线可向两侧隆起，离开股骨颈。躁关节积液时，关节囊向后及前方膨出，躁关节外形肿胀。
八、外伤性肌脸断裂
外伤性肌健断裂在X 片不能直接观察到肌膛的断端，可见到受损肌肉之形态及移位情况来判断有否肌健断裂。例如：（一）胧二头肌长头肌腔断裂：X 线片上可见长头的细长肌腹处于无张力状态，移向远端并呈波浪状。
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（二）股四头肌键断裂：大腿下部可出现严重肿胀，股四头肌键凸向腹侧的凸面消失并向上移位。
（三）跟键断裂：X 片见跟膛部有裂痕间隙，小腿排肠肌在皮下隆起突出，似为肿胀。
九、外伤性韧带断裂
外伤性韧带断裂在X 光片上常示有关节活动角度异常和关节间隙的变化等症。
（一）骸韧带断裂：X 线片示有骸骨向上移位，骸骨上缘可见有隆起的股四头肌突起，同时断裂处有肿胀阴影之现象。（二）膝关节内侧副韧带断裂：膝关节内侧X 线片见有明显的软组织肿胀阴影，同时可见膝关节内侧间隙增宽。
（三）膝关节外侧副韧带断裂：膝关节外侧可见有肿胀的软组织阴影，外侧膝关节的间隙变宽。
（四）膝关节十字韧带断裂：在膝关节的侧位片上常见到胫骨向前移位的变化。
（五）踩关节外侧韧带断裂：足极度内翻位摄片，在X 线片上距骨上关节面和胫骨下关节面之间的倾斜角大于10 度时，再结合局部肿胀、疼痛等症状，可以诊为韧带断裂。
（六）躁关节内侧韧带断裂：足外翻位X 片，如示有胫骨下关节面和距骨上关节面的夹角大于10 度即可指为有内侧韧带断裂现象。
十、膝鞘的损伤增厚
X 线片对一些处在骨之茎突，皮下脂肪较薄的部位的症状显示有一定意义，如挠骨茎突部的狭窄性腿鞘炎，在急性期可示皮下肿胀的局部阴影，在慢性的这类键鞘炎则可见该处的软组织阴影较正常有所增厚。
十一、椎间盘退变变化
在出现颈肩腰腿痛症中，椎间盘的退变和纤维环破裂造成对神经根挤压及压迫产生症状十分多见，在X 线片中也有较明显的表6l
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（一）颈椎的椎间盘退变：常在颈椎的正位，侧位片中见到发病之椎间盘的上下椎体的间隙变窄。因变窄可使该处的神经根受挤压。如突出之椎间盘之髓核突向神经根即可造成压迫症状出现颈臂上肢痛，并可诱发钩突关节的增生。
（二）腰椎的椎间盘病变：在X 线片正侧位上示见椎间隙变窄或者间隙可呈一宽一窄的现象。此外如果髓核突向中间的椎体面上的软骨板时，X 片常示见许莫结节的密度增高阴影。
第三节电子计算机断层扫描检查
电子计算机断层扫描（简称CT ) ，在某种程度上来讲较传统的X 线片更能迅速、正确地查出症状，使X 线平片过去难以显示的病症也能显示出来，能较早地发现疾患。目前CT 在颈腰痛症上的应用，主要集中在检查脊柱脊髓系统上较多。
电子计算机断层扫描在检查软组织和骨骼系统上的应用
（一）检查能发现普通X 线片不能发现的骨折现象，如颈椎1 、2 骨折、齿状突骨折，部分较小的椎弓根骨折及第一颈椎半脱位、棘突骨折、横突骨折。
（二）可发现脊髓内出血，呈高密度阴影。脊髓内血肿边缘不清。硬膜血肿的高密度阴影靠近椎管的边缘。
（三）可发现椎间盘病变，当椎间盘有突出时可见突出之髓核阴影大小，浸入的部位以及偏向哪一侧的神经根，显示明确。（四）发现椎管狭窄，能明确显示黄韧带的肥厚、钙化、骨质增生后骨唇侵占的形态大小等。
（五）可显示椎体侧隐窝的病变，可见侧隐窝变小变浅，侧隐窝处密度增高，神经根及神经根管被侵的情况。
（六）发现软组织肿瘤，能显示组织密度的改变以及在横断面62
第五章软组织损伤的诊断
上肿瘤所占的位置，分布扩散的情况等。
第四节核磁共振成像在软组织病变中的应用
核磁共振成像（NMRI ）诊断系统集当代科学技术之精华，使机体组织从单纯的解剖显像发展至解剖学、组织生化学及物理学特性变化相结合的高度，是影像医学诊断划时代的发展。NMRI 主要包括三个系统：磁场、射频场和电子计算机图像重建系统。一、核磁共振影像的特点
（一）NMRI 成像时间较长，只降低空间分辨率，不像X 线和Cf 那样容易使图像失真。
（二）穿过骨质体时无明显衰减。
（三）通过影像的测定，可推算出血流的速度。
（四）成像中没有特定方向的射线束或特别排列的探测器，无需搬动病人，通过磁场的调节即能获得冠状面、矢状面、横断面的各种图像，即为三维成像。
（五）成像可对组织提供驰豫时间值，有助于判断恶性肿瘤。（六）可用顺磁性物质为增强剂、提高图像质量，即通过它们对周围氢核的作用，改变组织中的氢浓度、温度、猫滞度及原子运动方向来增加对比度。
（七）对软组织的对比度可以提高1 一3 个等级，而且避免X 线的照射。
二、核磁共振成像在脊柱及四肢检查
对脊髓的出血、梗塞、水肿、炎症、肿瘤、空洞、坏死、硬化以及外伤等病变成像能很好地显示图像。
对四肢的软组织结构，特别对肌肉的观察，优于X 线和（汗，肌肉肌健的断裂、血肿、脓肿、血管血流情况等均能清晰显示出来，另外对软组织内肿瘤、骨肿瘤的范围大小，关节周围肌肉与脂肪结构等也能清楚显示，但由于该设备价格昂贵，不能广泛使用，63
人体软组织损伤学
所以在对软组织损伤及病变上应用目前极为有限，报道甚少，由于它能显示其他影像方法无可获得的活体多方位的信息，如果今后能更多地应用在软组织损伤的疾病中，相信能使软组织的研究有进一步发展。
第五节B 型超声诊断
